МЕТОДИЧКА Microsoft Word. Образовательное учреждение высшего профессионального образования кубанский государственный медицинский университет
 Скачать 170.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ и ПЕРИНАТОЛОГИИ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЕНИТАЛЬНОМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ. Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии для студентов пятого и шестого курсов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинских ВУЗов. КРАСНОДАР 2011 УДК 618.145 ББК 57.1 С 56 Составители: доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, к.м.н. Баширов Э.В., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, к.м.н. Хорольский В.А., ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, к.м.н. Томина О.В. Под редакцией: заведующей кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, профессора, д.м.н. Куценко И.И. Рецензенты: профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, д.м.н. Пономарев В.В. профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, д.м.н. Карахалис Л.Ю. «Современные представления о генитальном эндометриозе»: методические рекомендации. Краснодар, КубГМУ, 2011. – 28 с. Методические рекомендации посвящены одной из наиболее актуальных тем, лежащих в основе изучения дисциплины «Акушерство и гинекология» - генитальному эндометриозу. Составлены в соответствии с Государственным Образовательным Стандартом высшего профессионального образования, примерной программой по дисциплине «Акушерство и гинекология» и в соответствии с рабочей программой, разработанной на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии. Предназначены для студентов пятого и шестого курсов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинских ВУЗов. Рекомендовано к изданию ЦМС КГМУ, протокол от 20 февраля 2012 года Предисловие Данные методические разработки подготовлены с целью ознакомления со сведениями об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении генитального эндометриоза. Методическая разработка содержит теоретический материал, тесты для контроля уровня знаний, ситуационные задачи. Разработки составлены сотрудниками кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России. Сведения, изложенные в методической разработке, необходимы для дальнейшего успешного освоения дисциплины «Акушерство и гинекология». Введение В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает третье место после воспалительных процессов и миомы матки, его частота по данным различных авторов колеблется от 12 до 50%. В последние годы с широким внедрением в практику эндоскопических методов диагностики частота выявления генитального эндометриоза возросла. У каждой второй больной, обследующейся по поводу бесплодия, выявляется эндометриоз, у 70% пациенток, страдающих тазовыми болями, обнаруживается эндометриоз. Наиболее часто генитальный эндометриоз встречается у женщин репродуктивного возраста, преимущественно в возрасте 20-40 лет. По данным разных исследований, частота эндометриоза у этой категории женщин составляет 20 – 27%. Однако эндометриоз диагностируется и у девочек – подростков, и в пременопаузальном периоде (его частота составляет 2 – 5%), наблюдается он и у женщин после менопаузы. В последнее время проблема эндометриоза широко обсуждается в медицинской литературе, на специальных конгрессах и симпозиумах. Но несмотря на разностороннее изучение, многие вопросы остаются неясными и спорными, что продолжает волновать как врачей, так и пациенток. Тема занятия: «Генитальный эндометриоз» Цель занятия: изучить этиологию и патогенез генитального эндометриоза, ознакомиться с основными методами его диагностики и лечения. Студент должен знать: классификацию, клинику, диагностику, методы лечения эндометриоза. Студент должен уметь: собрать анамнез, провести объективное исследование, интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Место проведения занятия: учебная комната, женская консультация, отделение гинекологии, операционная. Оснащение: таблицы, слайды, оборудование операционной. Курируемые пациенты: пациентки женской консультации, гинекологического отделения. Средства обучения: учебная литература, таблицы, компьютер, мультимедийное сопровождение, лекции, истории болезни и амбулаторные карты гинекологических больных, данные результатов дополнительных методов исследования гинекологических больных. Распределение учебного времени: Контроль исходного уровня знаний - 15 мин. Разбор теоретического материала - 60 мин. Работа студентов с пациентами в отделении, обсуждение клинических случаев, просмотр операций - 90 мин. Контроль знаний на выходе - 15 мин. Основная литература: 1. Гинекология. Учебник. Под ред. Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. 3-е изд. М. 2006 г. 2. Гинекология. Учебник. Л.И. Василевская, В.И. Грищенко, Н.А. Щербина, В.П. Юровин. Ростов н/Д. 2002 г. Дополнительная литература: 1. Гинекология: Национальное руководство/ под редакцией В.И. Кулакова – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. 2. Руководство к практическим занятиям по гинекологии/ под редакцией В.Е. Радзинского Москва Медицинское информационное агентство 2005. 3. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Ленинград, 1990. 4. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. М., 2001. КРАТКАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Эндометриоз – патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенного гормонального и иммунного гомеостаза и характеризующийся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функции эндометрию, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки. Термин «эндометриоз» впервые был предложен в 1892 г. Blair Bell. Эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женской половой системы после воспалительных процессов придатков матки и миом матки и поражает около 3% популяции. В настоящее время общеприняты три основные теории возникновения эндометриоза – трансплантационная (Simpson J., 1927), метаплазии целомического эпителия (Meyer R., 1903), эмбрионального происхождения (Recklinghausen F., 1896). Однако Michelle Nisolle et al. (1997) считают, что каждая теория лучше объясняет разные формы эндометриоза – матки, брюшины, яичников и ректовагинальной перегородки, предполагая разную природу их происхождения. Так, согласно теории Simpson, эндометриоз брюшины развивается при ретроградном забросе жизнеспособных клеток эндометрия, способных к трансплантации (адгезии и пролиферации). Брюшина состоит из рыхлой соединительной ткани, покрытой мезотелием с хорошо развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов. Эпителиальные клетки прилипают к базальным мембранам, этому способствует местная деградация внеклеточного матрикса за счет снижения уровня прогестерона в конце каждого менструального цикла и увеличения синтеза матричных протеаз. Теория трансплантации Simpson на сегодняшний день наиболее признана, но эндометриоз яичников был описан у пациенток с синдромом Рокитанского – Кюстнера, при котором отсутствует эндометрий. Поверхностный эпителий яичников (целомический эпителий или мезотелий), а также подлежащая строма легко подвергаются метаплазии. Это подтверждается тем фактом, что все эпителиальные опухоли считаются дериватами целомического эпителия. Согласно теории Meyer целомический эпителий брюшины подвергается метаплазии с формированием желез и стромы, подобных эндометрию и образованием очагов эндометриоза. Кисты яичников образуются путем инвагинации эпителия в корковый слой с последующим накоплением содержимого из кровоточащего очага эндометриоза. Кроме того, кисты могут образоваться в результате вторичного вовлечения функциональных кист (фолликулярной, лютеиновой) в процесс развития эндометриоидного очага. Эндометриоз матки (аденомиоз) большинством авторов рассматривается как результат инвазии клеток базального слоя эндометрия в миометрий. Вследствие этого наблюдается выраженная стромальная реакция и формирование узелков, содержащих кровь. Последние вызывают пролиферацию миометрия и постепенный рост опухоли. Эндометриоз ректовагинальной перегородки одни авторы рассматривают как следствие глубоко инфильтрирующего эндометриоза, другие являются сторонниками предположения, что ректовагинальный эндометриоз является узлом аденомиомы, подобным аденомиозу. Согласно теории эмбрионального происхождения Recklinghausen, возникновение его обусловлено метаплазией Мюллеровых зародышевых остатков, расположенных в области ректовагинальной перегородки, в эндометриоидные железы. Это подтверждается гистологическим исследованием узла ректовагинальной перегородки, который состоит из гладкой мышцы с активным железистым эпителием и скудной эндометриоидной стромой, подобно аденомиозу и отличается от эндометриоза брюшины, состоящего из эпителиальных желез, окруженных стромой эндометриоидного типа. В ректовагинальном узле всегда имеет место пролиферация гладких мышц и фиброз. Предрасполагающими факторами возникновения эндометриоза являются:
Классификация эндометриоза. В настоящее время принято различать генитальный эндометриоз, поражающий половые органы, и экстрагенитальный, локализующийся вне половых органов. Генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний (аденомиоз), при котором эндометриоидная ткань развивается в теле матки, перешейке и шейке матки, и наружный, при котором поражаются брюшина малого таза, яичники, маточные трубы, влагалищно – прямокишечная перегородка (ретроцервикальный эндометриоз), влагалище и наружные половые органы. Экстрагенитальный эндометриоз чаще всего возникает в мочевом пузыре, почках, кишечнике, легких, в ряде послеоперационных рубцов. В гинекологической практике в 92 – 94% встречается генитальный эндометриоз, в 6 – 8% случаев – экстрагенитальный, до 20% случаев встречаются сочетанные формы эндометриоза – генитальный и экстрагенитальный. Основными формами генитального эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников, эндометриоидные гетеротопии брюшины малого таза, ретроцервикальный эндометриоз и различные формы аденомиоза. Некоторые авторы подразделяют наружный генитальный эндометриоз на перитонеальный и экстраперитонеальный. Перитонеальный эндометриоз поражает, в первую очередь, тазовую брюшину, яичники и маточные трубы. Экстраперитонеальный эндометриоз, локализуется в наружных половых органах Его основные формы - эндометриоз влагалища, шейки матки (ее влагалищной части), ректовагинальной перегородки. Большее практическое значение имеет классификация наружного генитального эндометриоза, предложенная С.М.Горбушиным (1998), который выделяет изолированный эндометриоз, ограниченный брюшиной малого таза, и сочетанный, при котором кроме брюшины поражаются яичники, маточные трубы, матка; причем наиболее часто встречаются кисты яичников и очаги эндометриоза на яичниках. Из множества существующих классификаций наружного генитального эндометриоза по степени распространения, стадии, тяжести течения, широкое применение получила классификация Американского общества фертильности R – AFS (1985). В этой классификации степень (тяжесть) отдельных поражений оценивается в баллах от 1 до 6, баллы суммируются, на основании полученного результата определяются 4 стадии заболевания. Несмотря на удобство в применении, возможность сравнивать и прогнозировать результаты лечения, многие авторы указывают на ряд недостатков этой классификации. В классификации не оценивается выраженность экстрагенитального эндометриоза, классификация основывается лишь на визуальной оценке, не учитывается инфильтративный рост, клиническая картина. Несмотря на то, что в настоящее время разрабатываются классификации, включающие в себя параметры активности болезни, пересмотренная классификация Американского общества фертильности является единственным международно-принятым стандартом оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов.
Согласно классификации внутреннего эндометриоза, Б.И.Железнов и А.Н.Стрижаков (1985), а также Л.В.Адамян и В.И.Кулаков (1998) выделяют 4 стадии его распространения в зависимости от глубины инвазии эндометрия в толщу мышечного слоя (стадирование определяется интраоперационно и морфологически): 1 стадия – Поражение слизистой оболочки до миометрия 11 стадия – Поражение до середины толщины миометрия 111 стадия – Поражение миометрия до серозного покрова 1V стадия – Поражение париетальной брюшины малого таза Диагностика эндометриоза. В диагностике эндометриоза как заболевания всего организма значение имеет информация, получаемая как общеклиническими методами обследования (нарушения самочувствия, их длительность, периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа как внутри малого таза, так и в других локализациях), так и специальным гинекологическим обследованием, инструментальными, лабораторными и гистологическими методами. При генитальном эндометриозе патогномонична связь клинических проявлений с менструальным циклом: усиление симптомов перед менструацией и значительное уменьшение или даже исчезновение их после. Среди клинических проявлений наружного генитального эндометриоза первое место занимает синдром тазовых болей. Анализируя болевой синдром у больных наружным генитальным эндометриозом, многие авторы отмечают в 42,2% случаев хронические тазовые боли, в 29,4% - альгоменорею, в 25,6% - диспареунию. Болевой синдром является следствием нарушения органного кровообращения, моторики гладкомышечных структур, обусловленных нарушением локального гомеостаза. Частота бесплодия при эндометриозе варьирует от 25 до 80%, составляя в среднем 47,8%. Бесплодие при эндометриозе обусловлено дисфункцией яичников – ановуляцией или неполноценной лютеиновой фазой, спаечным процессом, повышением уровня простагландинов в перитонеальной жидкости, нарушением секреции гонадотропных и стероидных гормонов, аутоиммунной реакцией организма на эндометриоз, увеличением количества макрофагов в перитонеальной жидкости и фагоцитозом сперматозоидов макрофагами. Третье место среди клинических проявлений наружного генитального эндометриоза занимают нарушения менструальной функции. По данным ряда авторов 19,4% больных страдают меноррагиями, 16,9% - метроррагиями. При внутреннем эндометриозе одним из основных симптомов является нарушение менструальной функции: полименорея (у 50% больных), скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде у 35% больных, длительность менструаций, составляющая 10 - 12 дней. Дисменорея более выражена при узловой форме и встречается у 70% больных внутренним эндомериозом. При ретроцервикальном эндометриозе основная жалоба - это тупые боли в глубине таза и пояснично-крестцовой области, значительно усиливающиеся накануне и во время менструации, а также при половых контактах. Для больных эндометриозом характерны различные психоэмоциональные нарушения: лабильность нервной системы (раздражительность, истерия), фобии (тревожность, бессонница, мнительность), депрессия (ипохондрия, мрачность). Одним из важных этапов диагностики эндометриоза, является бимануальное гинекологическое обследование. Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечного процесса в малом тазу и обеспечивает ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую информацию. Патогномонично изменение размеров и болезненности пораженного органа в динамике менструального цикла. Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистального отдела цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой цервикального канала наиболее ценные данные может дать цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа. Из рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод компьютерной томографии (КТ), позволяющий точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза. Высокоинформативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%. Гистеросалышнгография (ГСГ) — используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости и стенках матки. Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Этот метод не позволяет выявить поверхностные инплантаты, однако обеспечивает точную диагностику эндометриоидных кист яичников. Метод помогает уточнить локализацию кисты, ее динамику под влиянием терапии. Также ультразвуковое исследование высокоинформативно при внутреннем эндометриозе в динамике менструального цикла. Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 80%. Наиболее характерными гистероскопическими критериями аденомиоза являются изменение рельефа полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт. Одним из самых точных методов диагностики наружного генитального эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности. Недостатком метода являются трудности диагностики глубины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки. Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки. Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги; белые очаги, рубцовую ткань с некоторой пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если их наличие подтверждено гистологическим исследованием. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюдения, и эндометриоз диагностируется путем взятия биопсий из областей нормальной брюшины. Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии составляет 98 - 100%. Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7 - 8 см); спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; цвета "сгоревшего пороха" или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием поверхности; дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содержимое. Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться как явные, белесоватые узелки, иногда с небольшим количеством геморрагических вкраплений. Определенное значение в диагностике эндометриоза играет определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА). Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов. Хирургическое лечение генитального эндометриоза. Оперативное удаление очага наружного генитального эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергий (лазера, электро-, криовоздействия) является единственным методом ликвидации патологического процесса. Хирургическое лечение эндометриоза направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов и может быть единственным методом при полном удалении эндометриоидных гетеротопий - кист яичников, имплантатов на брюшине, крестцово-маточных связках и в других локализациях. При подходе к выбору объема вмешательства следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как оперативного, так и медикаментозного лечения. Это особенно важно для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении генеративной функции. Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапароскопии, лапаротомии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией. Основным доступом для хирургического лечения эндометриоза считается лапароскопический (при локализации заболевания в яичниках, по брюшине малого таза, в крестцово-маточных связках, при узловатой форме аденомиоза, ретроцервикальной - стадиях 1 - 2 - 3) и лапаровагинальный - (при распространении ретроцервикального эндометриоза на стенку влагалища, ректовагинальную клетчатку или стенки таза). Целью лапароскопического лечения распространенных форм эндометриоза является удаление всех видимых и пальпируемых очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Преимущества этого лечения для пациента включают выполнение операции под оптическим увеличением с помощью специального набора инструментов и энергий (лазеры, ультразвук, электро- и аргонусиленная коагуляция), позволяющие с минимальной травматичностью произвести практически радикальную операцию. Результатами лапароскопического хирургического лечения являются: значительное уменьшение болевого синдрома, диспареунии, восстановление генеративной функции, избежание большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления и исключение гипоэстрогенного эффекта терапии, направленной на подавление функции яичников, которая препятствует наступлению беременности в период ее проведения и никогда не уничтожает морфологический субстрат эндометриоза, особенно при глубоком инфильтрирующем росте. Лапароскопическое лечение может быть длительным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесообразно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективности и коррекции возникающих нарушений. Таким образом, определяющими факторами для достижения желаемых результатов при лапароскопическом хирургическом лечении эндометриоза считают комбинацию опыта хирурга, наличия адекватного оборудования и в целом технического оснащения операционной, учет особенностей течения заболевания и наличия рецидивирующих форм болезни. При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист и сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения и, что также важно, при отсутствии условий для выполнения адекватной операции при лапароскопии, доступом выбора является лапаротомия. Влагалищный доступ используется для удаления ретроцервикального эндометриоза изолированно или, что, по-видимому, является более целесообразным, в сочетании с лапароскопией. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция, ультразвуковой или гармонический скальпель и т.д. Так, оптимальное лечение эндометриоза шейки матки состоит в иссечении его участков с последующей криодеструкцией или испарением с помощью СО2 лазера. Для иссечения эндометриоза при лапароскопии в настоящее время широко используется СО2-лазер и не только при I - IV стадиях эндометриоза (r-AFS) (инфильтративные формы в данной классификации отсутствуют), но и при глубоком, распространенном эндометриозе с поражением соседних органов малого таза, таких как мочевой пузырь и уретра, при выполнении таких сложных операций, как влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. В последние годы в качестве хирургического инструмента широко используется "Аргоновый плазменный коагулятор", который позволяет осуществлять такие режимы, как аргон-усиленная коагуляция и резание. Преимуществом его является: использование более низких мощностей монополярного тока и отсутствие задымленности монополярного тока, что увеличивает безопасность; отсутствие загрязнения конца инструмента и излишнего его нагревания при бесконтактной коагуляции; более быстрое достижение коагулирующего эффекта, чем при использовании обычной монополярной коагуляции, но без увеличения глубины коагуляционного некроза. Благодаря современным техническим разработкам в арсенале хирургов имеется новый инструмент, предназначенный для проведения рассечения тканей с сопутствующей коагуляцией - гармонический или ультразвуковой скальпель, принцип действия которого основан на энергии ультразвука. Применение гармонического скальпеля приводит к более безопасному рассечению тканей с сопутствующим надежным гемостазом, сокращает время проведения оперативного вмешательства, сопровождается минимальными вторичными повреждениями окружающих тканей, что, по-видимому, должно способствовать сохранению репродуктивной функции женщин. Современный подход к лечению больных наружным генитальным эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I - II степени распространения (по системе r-AFS) при неактивных формах можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования (активный процесс, невозможность адекватной деструкции очагов) необходима комбинация хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Радикальное хирургическое лечение аденомиоза показано в случае прогрессирования заболевания после неэффективного консервативного и консервативно-хирургического (гистерорезектоскопическая аблация) лечения, у пациенток с реализованной репродуктивной функцией, при узловой форме аденомиоза, диффузной форме аденомиоза в сочетании с фибромиомой. Консервативное лечение генитального эндометриоза. Основным методом консервативной терапии генитального эндометриоза является гормональное лечение. При аденомиозе оно может быть использовано в качестве монотерапии. Его необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3 - 9 месяцев в зависимости от степени распространения и тяжести процесса. Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников. На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: медроксипрогестерона ацетат (МПА), норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон), но наиболее часто используется МПА. МПА применяют по 30 - 50 мг в день в течение 3 - 4 мес. При этом происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза. Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые примененный в 1971 г. Даназол - это изоксазоловое производное синтетического стероида 17 альфаэтинилтестостерона. Курс лечения даназолом проводится в течение 6 мес, при этом обеспечивается более существенное уменьшение количества имплантатов. После 1 - 2 месяцев лечения даназолом, как правило, наступает аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через 28 - 35 дней после прекращения лечения. Из группы так называемых антигестагенов при лечении больных эндометриозом испытаны два соединения: мефепристон и гестринон (торговое название - неместран). Чаще применяется неместран, который является производным 19-норстерона и обладает не только антипрогестогенными, но часто также проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и антиэстрогенными свойствами. Форма введения неместрана - пероральная, причем оптимальной считается дозировка 2,5 мг 2 раза в неделю. Нормальный менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 недели после прекращения лечения. Из побочных явлений, которые, как правило, незначительно или умеренно выражены, наиболее часто отмечается: увеличение массы тела, появление акне и себореи, гирсутизм. Реже отмечаются понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические явления, аллергические реакции. На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения эндометриоза считаются аналоги гонадолиберинов (А-ГЛ) (другое часто применяемое название - агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов АГРГ), которые используются в лечении эндометриоза с начала 80-х годов. В настоящее время наиболее изучены и применяются следующие препараты: нафарелин, гозерелин, трипторелин; лейпролерин (торговые названия – бусерилин-депо, диферилин, золадекс, люкрин-депо). Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально, а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантатов. Из отечественных препаратов пролонгированного действия хорошо зарекомендовал себя препарат бусерилин-депо, введение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней. Эндогенные гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя достаточно прочные комплексы. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим выбросам эндогенного пептида. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7 - 10-й день) наступает его десенситизация. Это сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, т.е. соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или в постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, подтверждаемым гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается. Лечение посредством А-ГЛ особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки на фоне лечения, хотя и отмечается значительное подавление симптомов и прекращение циклических кровотечений, но после его прекращения они быстро возвращаются. Таким образом, лечение А-ГЛ, как и другими средствами (в том числе хирургическими), не обеспечивает предотвращение рецидивов, особенно если болезнь с самого начала была тяжелой. Отрицательной стороной А-ГЛ являются побочные эффекты. На сегодняшний день клиническими исследованиями доказана эффективность первого прогестагена, структурно близкого 19-нортестостерону - диеногеста (торговое название - визанна), терапевтическая ценность которого эквивалентна А-ГЛ. При этом отмечается отсутствие значимых гипоэстрогенных побочных эффектов, клинически значимых андрогенных эффектов и негативного влияния на уровень липидов, что определяет особую целесообразность длительного применения у пациенток репродуктивного возраста. Среди других методов консервативного лечения генитального эндометриоза широкое распространение получили иммунотерапия (ронколейкин), молекулярно-биологическая терапия (индинол, эпигаллат), физиотерапия, санаторно-курортное лечение (родон). Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 мес), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, РЕА и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии. Тесты 1 уровня 1. Аденомиоз это: 1) эндометриоз яичников 2) эндометриоз матки 3) эндометриоз влагалища 4) эндометриоз послеоперационного рубца 2. В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает: 1) первое место 2) второе место после миомы матки 3) второе место после воспалительных заболеваний гениталий 4) третье место 3. К экстрагенитальному эндометриозу относится: 1) эндометриоз ректовагинальной перегородки 2) эндометриоз шейки матки 3) эндометриоз влагалища 4) эндометриоз прямой кишки 4. К наружному эндометриозу не относится: 1) эндометриоз яичников 2) эндометриоз матки 3) эндометриоз маточных труб 4) эндометриоз париетальной брюшины малого таза 5. Тяжелая форма эндометриоза по классификации R-AFS: 1) свыше 10 баллов 2) свыше 20 баллов 3) свыше 30 баллов 4) свыше 40 баллов 6. Симптом, не характерный для наружного эндометриоза: 1) боли 2) кровомазанье 3) аменорея 4) бесплодие 7. Для аденомиоза не характерно: 1) аменорея 2) меноррагия 3) метроррагия 4) гиперполименорея 8. Наиболее информативный метод в диагностике наружного эндометриоза: 1) кольпоскопия 2) ультразвуковое исследование 3) лапароскопия 4) бимануальное гинекологическое исследование 9. Кольпоскопия информативна для диагностики: 1) эндометриоза яичников 2) эндометриоза шейки матки 3) эндометриоза маточных труб 4) эндометриоза пупка 10. Анализ крови СА-125 при эндометриоидных кистах яичников: 1) повышен 2) понижен 3) в норме 4) отрицательный 11. Сероза матки, пораженной эндометриозом: 1) мраморной окраски 2) синюшного цвета 3) багровая 4) иньецирована, с очагами некроза 12. Наиболее информативный метод в диагностике аденомиоза: 1) кольпоскопия 2) гистероскопия 3) лапароскопия 4) бимануальное гинекологическое исследование 13. При трудности постановки диагноза эндометриоза при лапароскопии производится: 1) орошение очагов бриллиантовой зеленью 2) тотальная гистерэктомия 3) биопсия очага 4) биопсия большого сальника 14. Метод подтверждения диагноза эндометриоз: 1) компьютерная томография 2) магнитно-резонансная томография 3) цитологический 4) гистологический 15. Содержимое эндометриоидных кист яичников напоминает: 1) жидкий шоколад 2) кефир 3) мед 4) желе 16. Оптимальный доступ для хирургического лечения наружного эндометриоза: 1) лапаротомия 2) лапароскопия 3) влагалищный 4) влагалищный в сочетании с лапароскопией 17. Основная задача хирурга при лапароскопии по поводу эндометриоза: 1) постановка диагноза на основании визуальной картины 2) взятие биопсии яичников 3) взятие биопсии большого сальника 4) удаление всех доступных очагов эндометриоза 18. С какого менструального цикла после операции необходимо начинать гормональное лечение эндометриоза: 1) с 1 2) со 2 3) с 3 4) с 4 19. Длительность гормонотерапии при эндометриозе: 1) 21 день 2) 28 дней 3) 6 месяцев 4) 18 месяцев 20. Наилучшие результаты при лечении эндометриоза: 1) хирургическим методом 2) хирургическим методом в сочетании с гормонотерапией 3) гормонотерапией 4) санаторно курортное лечение Эталоны ответов
Ситуационные задачи: Задача №1. Больная К., 38 лет. Предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли внизу живота, отдающие в поясницу, усиливающиеся при физической нагрузке и перед менструацией; обильные и болезненные менструации, длительные до 10 дней; мажущие темно кровянистые выделения из половых путей до и после менструации; слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна. Данные жалобы беспокоят в течение последних 2-х лет. Из анамнеза: менструации начались с 14 лет, установились сразу, приходили регулярно, были безболезненными, умеренными, по 3-4 дня, через 28 дней. Половой жизнью начала жить с 21 года, в браке. Всего было 5 беременностей, 2 закончились срочными родами и 2 медабортами в сроке 7-8 нед.; последняя беременность в 36 лет; произошел самопроизвольный аборт в сроке 12-13 нед., который осложнился остатками плацентарной ткани с выскабливанием полости матки и проведением курса противовоспалительной терапии. Перенесенные соматические заболевания: желчно-каменная болезнь с холецистэкомией в 1986 г.; аппендэктомия (в детстве); из гинекологических заболеваний - эрозия шейки матки с ДЭК в 1982 г. Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу. Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев - щелевидный. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве. Бимануальное исследование: матка увеличена с ровными контурами до 6-7 нед., плотной консистенции, болезненная при пальпации, подвижная, в области перешейка уплотнений не определяется. Придатки не пальпируются, своды свободные. На основании клинической картины заболевания, данных гинекологического статуса поставьте предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Составьте план обследования и лечения. Задача №2. Больная В. 37 лет. Жалобы на обильные, со сгустками менструации, постоянные тянущие боли внизу живота, отдающие в правую ногу и крестец, слабость, снижение работоспособности, раздражительность. Данные жалобы беспокоят больную в течение 2,5 лет после сильного психоэмоционального стресса. Из анамнеза установлено: менструации начались в возрасте 13 лет, установились через 1 год, были по 6-7 дней, через 29 дней, всегда обильные и болезненные. Половой жизнью начала жить с 18 лет в браке. Всего было 2 беременности, которые закончились срочными оперативными родами путем операции кесарева сечения. Во время второй операции произведена стерилизация маточных труб. Перенесенные соматические заболевания: частые ангины, ОРЗ, гинекологические заболевания отрицает. Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу. Осмотр в зеркалах: шейка матки конической формы, чистая, наружный зев точечный. Выделения из половых путей слизистые, скудные. Бимануальное исследование: матка увеличена до 7-8 нед., плотной консистенции, болезненная при пальпации, ограничена в подвижности. Область перешейка не уплотнена. Придатки с обеих сторон не определяются, своды свободные. Поставьте предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Составьте план обследования. Оглавление Предисловие 3 Введение 4 Краткая теоретическая часть 7 Тесты 1 уровня 24 Эталоны ответов к тестам 26 Ситуационные задачи 27 Оглавление 29  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||