ОХ ОТВЕТЫ НОВОЕ. Общая хирургия Основные этапы развития хирургии в историческом аспекте
 Скачать 1.14 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет 150 000-200 000 ME в сутки (по 50 000 ME сыворотки каждого вида), ее рекомендуется вводить в 3 приема. Сыворотку (100 мл), предварительно разбавленную изотоническим раствором хлорида натрия, вводят в/в капельно по 1 мл в минуту. Оксигенотерапия
4 сеанса по 2 часа при 3-х Атм. в первые сутки; 2 сеанса во вторые
Парапроктит – заболевание, характеризующееся воспалением и нагноением окружающих прямую кишку тканей в результате проникновения бактериальной инфекции из просвета прямой кишки через анальные железы дна морганиевых крипт в глубокие слои параректальной области. Парапроктит разделяют на острый (впервые выявленный) и хронический (длительно существующий, рецидивирующий). Хронический парапроктит является результатом недостаточного или неправильного лечения острого парапроктита. Возбудителем инфекции в случае парапроктита чаще всего является смешанная флора: стафилококки и стрептококки, кишечная палочка. В некоторых случаях может отмечаться специфическая инфекция: клостридии, актиномикоз, туберкулез. Специфический парапроктит встречается не чаще, чем у 1-2 % больных. Хронический парапроктит обычно охватывает морганиевую крипту, пространство между внутренним и внешним сфинктерами и околопрямокишечную клетчатку. Результатом длительно существующего хронического парапроктита такого масштаба может быть параректальные свищи прямой кишки (патологические каналы, соединяющие прямую кишку с кожей или близлежащими полыми органами). Выявление параректального свища говорит об имевшем место остром парапроктите. Классификация острого парапроктита.
Факторы риска развития парапроктита Развитию парапроктита способствует снижение иммунных свойств организма, общее истощение, хронические заболевания органов и систем, острая или хроническая инфекция пищеварительного тракта, специфические инфекционные заболевания, расстройства стула (запоры или поносы), проктологические патологии (проктит, геморрой, анальная трещина, криптит, папиллит). Симптомы острого парапроктита Острый парапроктит проявляется характерными для местного гнойного воспаления симптомами, болью, гиперемией, гипертермией и отеком тканей, гноетечением. В отличие от неспецифической аэробной флоры, анаэробные микроорганизмы способствуют не гнойному расплавлению, а некротической деструкции тканей. Преобладание гнилостное анаэробной флоры способствует развитию гнилостного парапроктита, который характеризуется масштабным поражением, высокой скоростью деструкции тканей и выраженной интоксикацией. При неклостридиальном анаэробном парапроктите зачастую в патологический гнойный процесс вовлекаются мышцы и фасциальные структуры. Симптомы хронического парапроктита Хронический парапроктит является результатом недолеченного острого парапроктита, поэтому симптоматика его чаще всего повторяет таковую острого парапроктита, однако их выраженность обычно меньше. При хроническом парапроктите зачастую развивается параректальный свищ, который проявляется выделениями в область промежности сукровицы или гноя. Постоянные выделения способствуют раздражению кожи промежности и возникновению зуда. Хорошо дренируемый (имеющий свободный выход для гноя) параректальный свищ обычно не беспокоит пациента болью или дискомфортом. Болевой симптом характерен для неполного внутреннего свища. При этом боль усиливается во время дефекации и стихает после нее (это связано с улучшением дренирования свища в момент растяжения анального клапана). Клинические признаки параректального свища проявляются волнообразно, стихая и вновь обостряясь. Это связано с периодической закупоркой свищевого просвета, формированием гнойного абсцесса, после вскрытия которого наступает облегчение. Самостоятельно свищ не заживает, гнойные процессы в нем продолжаются. Если в гнойном отделяемом появились примеси крови, необходимо произвести исследования на предмет злокачественного образования. Диагностика острого парапроктита Для предварительной диагностики проктологу достаточно данных опроса, осмотра и физикального обследования. Характерные клинические признаки: лихорадка, местная болезненность, симптомы гнойного воспаления. Ввиду крайней болезненности процедур, пальцевое исследование заднего прохода и методы инструментальной диагностики проктологических заболевания (аноскопия, ректороманоскопия) не производятся. При исследовании крови отмечаются признаки гнойного воспаления: лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ. Диагностика хронического парапроктита Хронический парапроктит диагностируют, осматривая промежность, задний проход, производя пальцевое исследование анального канала. При обнаружении свища производят зондирование его хода. В качестве инструментальной диагностики применяется ректороманоскопия, аноскопия, фистулография - если свищ расположен высоко, имеются обильные выделения и происходит баллотирование (колебание) зонда в канале. Применяется также ультрасонография. Осложнения острого парапроктита Наиболее опасным осложнением острого парапроктита является проникновение гнойного процесса в заполненные клетчаткой пространства малого таза, а также гнойное расплавление всех слоев кишечной стенки выше аноректальной линии. При этом происходит выход каловых масс в параректальную клетчатку, поражая близлежащие органы и угрожая выходом инфекции в кровяное русло (развитием сепсиса). Анатомическая близость тазовой брюшины делает возможным распространение инфекции с развитием перитонита. Соседство тазовой клетчатки с забрюшинной позволяет прорваться гною в забрюшинное пространство. Осложнения хронического парапроктита Продолжительное существование свища прямой кишки, тем более имеющего сложную структуру канала (участки инфильтрации, гнойные полости), способствует значительному ухудшению общего состояния больного. Хроническое течение гнойного процесса ведет к рубцовым изменениям, деформации области анального канала, прямой кишки. Деформация сфинктеров приводит к их тонической недостаточности, неполному смыканию анального прохода, подтеканию кишечного содержимого. Другим частым осложнением хронического парапроктита является патологическое рубцевание (пектеноз) стенок анального канала и снижение их эластичности, что приводит к нарушениям опорожнения кишечника. Продолжительно существующий свищ (более 5 лет) может озлокачествляться. Лечение парапроктита Парапроктит требует хирургического лечения. Сразу после установления диагноза острого парапроктита необходимо произвести операцию по вскрытию и дренированию гнойного очага. Поскольку расслабление мышц и качественное обезболивание являются немаловажными факторами, необходима полная анестезия операционной зоны. Операцию проводят в настоящее время под перидуральной или сакральной анестезией, в некоторых случаях (при поражении брюшной полости) дают общий наркоз. Местную анестезию при вскрытии параректальных абсцессов не производят. Во время операции находят и вскрывают скопление гноя, откачивают содержимое, после чего находят крипту, являющуюся источником инфекции, и иссекают ее вместе с гнойным ходом. После полного удаления очага инфекции и качественного дренирования полости абсцесса можно рассчитывать на выздоровление. При хроническом парапроктите сформировавшийся свищ необходимо иссекать. Однако оперирование по поводу удаления свища в период активного гнойного воспаления невозможно. Сначала производят вскрытие имеющихся абсцессов, производят тщательное дренирование, только после этого можно удалять свищ. В случае имеющихся в канале инфильтрированных областей, в качестве предоперационной подготовки назначают курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, нередко сочетающийся с методами физиотерапевтического воздействия. Оперативное вмешательство для удаления свищевого хода желательно провести как можно быстрее, поскольку рецидив воспаления и нагноения может произойти достаточно быстро. Оперировать целесообразно, когда имеется хорошо визуализируемый ориентир – открытый свищевой ход. Прогноз при парапроктите После своевременного полного хирургического лечения острого парапроктита (с иссечением пораженной крипты и гнойного хода в прямую кишку) наступает выздоровление. При отсутствии лечения или недостаточном дренировании, неудалении источника инфицирования, происходит хронизация парапроктита и формирование свищевого хода. Иссечение свищей, располагающихся в нижних частях околокишечного пространства, как правило, также ведет к полному выздоровлению. Обширный продолжительный гнойный процесс может спровоцировать рубцовые изменения в стенках анального канала, сфинктерах, а также спаечные процессы в малом тазу.
Перитонитом называется воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелой эндогенной интоксикацией. В зависимости от тяжести заболевания, распространенности процесса летальность составляет от 3% (при местном перитоните) до 48% (при разлитом перитоните). Классификация В подавляющем большинстве случаев воспаление брюшины развивается как осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости (например, острого аппендицита, перфоративной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита и др.), проникающих ранений и закрытых повреждений живота, оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В соответствии с источником и причиной развития различают
По распространенности процесса выделяют
Под местным перитонитом понимают поражение брюшины в пределах одной анатомической области живота. Если воспалительный процесс отграничен от свободной брюшной полости сращениями, спайками, внутренними органами или их брыжейками, то такой местный перитонит называют ограниченным. При вовлечении в процесс брюшинного покрова двух или трех этажей брюшной полости говорят о разлитом перитоните; эта форма перитонита протекает наиболее тяжело. По характеру экссудата различают
Этиология Воспаление брюшины может быть вызвано механическим, термическим или химическим воздействиями, которые наблюдаются при закрытых повреждениях живота, во время оперативного вмешательства и при некоторых заболеваниях (например, при остром панкреатите, когда происходит пропотевание в брюшную полость секрета поджелудочной железы с высокой протеолитической активностью). В зависимости от вида возбудителя выделяют перитониты стафилококковые, стрептококковые, колибациллярные, анаэробные и т.д. Следует заметить, что чаще идентифицируется смешанная микрофлора, и можно говорить о полимикробной этиологии перитонита при ведущей роли какого-либо микроорганизма. Этиология перитонита во многом определяется источником его развития. Характер микрофлоры влияет на некоторые особенности течения гнойного перитонита. Так, стрептококковые и анаэробные перитониты обычно не склонны к отграничению, гной легко распространяется по всей брюшной полости. При колибациллярных и пневмококковых перитонитах экссудат содержит большое количество фибрина, и очаг воспаления чаще отграничивается. Патогенез Существует несколько путей инфицирования брюшины. Экзогенное инфицирование происходит при проникающих ранениях живота либо во время оперативного вмешательства вследствие нарушения асептики. Эндогенная инфекция развивается по одному из нескольких механизмов. При нарушении целости стенки полого органа в брюшную полость в короткий срок изливается значительное количество богатого полимикробной флорой содержимого, вызывая развитие тяжелого гнойного разлитого перитонита. Этот механизм возможен при различных патологических процессах (проникающие ранения или закрытые травмы живота с повреждением внутренних органов; прободение стенки желудка или кишки инородным телом, например, костью, иглой; перфорация язв различного происхождения; некроз стенки полого органа с образованием макро- или микроперфорации вследствие гнойно-деструктивного воспаления или тромбоза сосудов; распад опухоли; несостоятельность анастомоза или шва стенки полого органа в послеоперационном периоде), при вскрытии просвета полого органа во время оперативного вмешательства. Следует отметить, что брюшина обладает определенными бактерицидными свойствами, и самого факта микробного обсеменения еще недостаточно для развития перитонита. Известно, что обсеменение брюшины в той или иной степени всегда происходит во время оперативного вмешательства со вскрытием просвета полого органа, однако далеко не у каждого больного послеоперационный период осложняется перитонитом. Для развития перитонита имеет значение сочетание нескольких факторов, снижающих бактерицидность брюшины и критический уровень микробной обсемененности (механические и химические повреждения мезотелия, тяжесть травмы, степень кровопотери, тяжесть и длительность развития первичного заболевания, состояние иммунобиологической резистентности и т. д.). Воспаление брюшины проходит в своем развитии те же стадии, что и воспаление других тканей. В начальной, серозно-инфильтративной, стадии воспаления развивается гиперемия брюшины и пропитывание ее воспалительным экссудатом. Серозный экссудат, содержащий микроорганизмы, лейкоциты и фибрин, скапливается между листками брюшины. Преобладание фибринозного воспаления приводит к слипанию листков брюшины и отграничению перитонита. При высокой вирулентности и большом количестве микроорганизмов воспаление быстро прогрессирует, переходит в гнойную стадию, гнойный экссудат распространяется по всей брюшной полости. Характер экссудата зависит от фазы воспаления, источника перитонита, вида микрофлоры. При перитоните, развившемся вследствие нарушения кровоснабжения кишки, образуется геморрагический и гнойно-геморрагический экссудат. Омертвение или прободение стенки кишки сопровождается экссудатом серого или коричневого цвета, имеющим зловонный запах. Эти признаки наряду с газообразованием в брюшной полости обусловлены чаще всего развитием анаэробной микрофлоры. При перфорации полого органа экссудат содержит также содержимое этого органа, например, примесь пищи и слизи — при перфорации желудка, примесь желчи — при прободении двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря. В поздней стадии разлитого перитонита процесс гнойного воспаления распространяется с висцеральной брюшины вглубь, на подлежащую рыхлую клетчатку и ткани покрытых ею органов. Результатом гнойного поражения мышечного и подслизистого слоев кишечной стенки может быть развитие поздней, ретроградной перфорации. Клиническая картина и диагностика Перитонит является вторичным заболеванием, поэтому его клиническая картина присоединяется («наслаивается») к симптомам первичного заболевания. При выраженной картине общего перитонита его симптоматика настолько преобладает, что клинические проявления первичного заболевания обычно нивелируются, и их не удается объединить в достоверный симптомокомплекс. Больные жалуются на боли в животе, тошноту, нередко — рвоту, вздутие живота; их беспокоит также слабость, жажда, одышка. Боли в животе — один из основных симптомов воспаления брюшины. В начале заболевания боль локализуется в области органа, являющегося источником перитонита, и достаточно выражена. По мере распространения воспалительного процесса интенсивность боли может снижаться, но она становится постоянной и приобретает разлитой характер. Боль может быть слабой или отсутствовать у больных пожилого возраста или при молниеносной (септической) форме перитонита. Тошнота и рвота наблюдаются во всех фазах течения болезни. Они носят рефлекторный характер. Вначале рвотные массы представляют собой содержимое желудка. По мере прогрессирования пареза кишечника в рвотных массах появляется примесь желчи и содержимого тонкой кишки. Эпизоды рвоты становятся чаще, она приобретает упорный характер, не принося больному облегчения, и усугубляет обезвоживание организма и электролитные расстройства. Общие симптомы перитонита выявляются уже при осмотре больного. Обычно больной лежит на спине, бедра несколько приведены к животу для расслабления мышц брюшной стенки. Обращают на себя внимание заостренные черты лица, запавшие глаза, бледность кожи с серо-землистым и несколько синюшным оттенком, сухие губы, акроцианоз. Желтушная окраска кожи и склер свидетельствует о запущенном перитоните (печеночная недостаточность). Сознание сохранено во всех фазах перитонита. Вначале отмечаются беспокойство, чувство страха, которые сменяются заторможенностью, апатией. В терминальной фазе развития перитонита возможны возбуждение, эйфория. Температура тела повышается до 38—39° С, но по мере прогрессирования болезни иногда снижается до 36° С и менее. Разница между кожной и внутриректальной температурой достигает 2—4° (у здорового человека она не превышает 1°). Постоянно выявляется тахикардия до 120—140 ударов в минуту, пульс низкий, слабый. Тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено. При клиническом исследовании крови выявляются анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При тяжелом течении перитонита нередко определяется лейкопения, что является неблагоприятным признаком. Фазы течения перитонита В течении перитонита выделяют
Первая (реактивная) фаза продолжается в течение суток от начала заболевания и клинически характеризуется сильными болями в животе, значительно выраженными в области источника перитонита, тошнотой, рвотой, напряжением мышц брюшной стенки. Начало развития гнойной интоксикации проявляется возбуждением, беспокойством, повышением температуры, учащением пульса, лейкоцитозом. Токсической фазе соответствуют обычно второй - третий дни заболевания. В этот период в воспалительный процесс вовлекается большая часть брюшины, и клиника определяется тяжелой интоксикацией не только в результате гнойного процесса в полости брюшины, но и всасывания продуктов гнилостного разложения содержимого желудочно-кишечного тракта. Кроме отчетливых признаков воспаления брюшины и тяжелой интоксикации выявляются симптомы недостаточности компенсаторных реакций и жизненно важных функций. Общее состояние больного тяжелое. Прогрессивно снижается артериальное давление, пульс учащается до 120—140 в минуту, становится слабым. Упорная рвота приводит к обезвоживанию. Боли в животе носят разлитой характер, отмечается резко выраженное вздутие живота, симптом Щеткина—Блюмберга выявляется по всему животу. Перкуторно в отлогих местах живота определяется экссудат. Лейкоцитоз достигает 25—30, а нейтрофилез — 85—90%. В терминальной фазе общее состояние больного непрерывно ухудшается, сознание путается или появляется эйфория, пульс становится нитевидным, артериальное давление снижается. Рвота и срыгивание становятся постоянными. Живот резко вздут, но раздражение брюшины и боли в животе ослабевают. Наступает декомпенсация сердечно-сосудистой системы, функций печени, почек, ухудшается состав крови, и больные быстро погибают. Лечение Диагноз перитонита даже при сомнениях в его правильности означает немедленную госпитализацию больного. До уточнения диагноза противопоказаны наркотики, тепло (грелка на живот), клизмы и мероприятия, усиливающие перистальтику, — эти меры могут исказить клиническую картину, затруднить диагностику перитонита и ухудшить состояние больного. Комплексное лечение перитонита включает неотложное хирургическое вмешательство и консервативные методы. Перитонит — абсолютное показание к операции. Отказ от операции возможен только в исключительных случаях (агональное или предагональное состояние). Предоперационная подготовка, направленная на уменьшение интоксикации и нормализацию жизненно важных функций, включает опорожнение желудка через зонд, инфузию 1—2 литров кровезаменителей с учетом выявленных электролитных нарушений, введение сердечных гликозидов, антибиотиков широкого спектра действия. При тяжелой интоксикации показано переливание 1—2 доз плазмы, введение кортикостероидов. Операция проводится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). Цель операции состоит в устранении источника перитонита, удалении гноя и санации брюшной полости, создании надежного оттока экссудата из брюшной полости (дренирование). Оперативным доступом является, как правило, срединная лапаротомия. Только при местном перитоните возможны другие доступы, обеспечивающие кратчайший подход к очагу воспаления и возможность тщательного удаления гноя. Оперативный прием состоит из трех этапов: выявление и устранение источника перитонита, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости. Источник перитонита может быть устранен путем удаления пораженного органа (например, червеобразного отростка, желчного пузыря, участка кишки), ушивания перфоративного отверстия (желудка, кишки). Если источник перитонита не может быть устранен одномоментно и радикально, обеспечивается его отграничение от остальной брюшной полости путем подведения отграничивающих тампонов. Санация брюшной полости заключается в эвакуации экссудата и многократном промывании брюшной полости большим количеством (до 10 л) теплых растворов антисептиков (хлоргексидина биглюконат, диоксидин, фурацилин и др.). Недопустимы значительные эвентерации петель кишечника, «энергичные» вытирания брюшины, иссечение фибринозных наложений: такие грубые манипуляции увеличивают интоксикацию и могут привести к развитию септического шока. Дренирование брюшной полости осуществляется несколькими полимерными трубками диаметром 0,5—1,5 см, которые подводятся к области источника перитонита, в отлогие места живота (малый таз, боковые фланки) и обеспечивают эвакуацию экссудата в послеоперационном периоде, а также орошение брюшной полости растворами антисептиков и введение антибиотиков. Рана брюшной стенки, как правило, ушивается наглухо. Дренирование тампонами проводят при невозможности удаления или надежного закрытия первичного источника перитонита, и тогда рана ушивается до тампонов. При тяжелом прогрессирующем перитоните в токсической или терминальной стадии операция может быть закончена наложением лапаростомы. Показаниями к ней считают токсическую и терминальную стадии перитонита при полиорганной недостаточности или сниженной реактивности (декомпенсированный сахарный диабет, раковая интоксикация), поздние релапаротомии при послеоперационном перитоните, эвентерацию при гнойном перитоните через гнойную рану. Метод заключается во временном закрытии брюшной полости застежкой-«молнией», что позволяет в послеоперационном периоде производить неоднократные перевязки с ревизией и санацией брюшной полости без повторной травмы тканей передней брюшной стенки. Существенным этапом операции, направленным на снижение интоксикации, является интубация тонкой кишки. Совместными действиями анестезиолога и хирурга через нос в желудок проводится специальный зонд, который продвигают в тонкую кишку на длину не менее 1,5 метров. Реже тонкую кишку интубируют зондом, вводимым через гастростому или илеостому. В течение 3—4 дней после операции по этому зонду эвакуируется значительное количество застойного кишечного содержимого. Эту лечебную процедуру трудно переоценить: удаление токсинов и ликвидация перерастяжения стенки кишечной трубки позволяют прервать порочные круги в патогенезе пареза кишечника, улучшить результаты детоксикационной терапии. Интубация тонкой кишки не имеет альтернативы среди консервативных методов лечения. Консервативное лечение перитонита, проводимое в послеоперационном периоде, направлено на борьбу с инфекцией и интоксикацией, увеличение иммунобиологических сил больного, нормализацию нарушенных функций органов и систем. Оно включает антибактериальную, трансфузионно-инфузионную, иммунокорригирующую терапию. Результаты лечения существенно улучшаются при проведении экстракорпоральной детоксикации (гемо-, плазмо- или лимфосорбция, плазмообмен) и гипербарической оксигенации.
Эмпиема плевры — воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплениями гнойного экссудата в плевральной полости Классификация острого гнойного плеврита Классификация эмпием плевры (Н. В. Пугов, И. С. Колесников, 1988). 1. По этиологии: гнойные неспецифические; гнилостные; туберкулезные; смешанные. 2. По происхождению: спонтанные; раневые; послеоперационные; осложняющие течение пневмонии. 3. По протяженности: тотальные; субтотальные; ограниченные: верхушечные; парамедиальные; междолевые и др. 4. По сообщению с внешней средой: закрытые; открытые: с плеврокожным свищом; с бронхоплевральным свищом; с решетчатым легким; сообщающиеся с другими полыми органами. Этиология острого плеврита Эмпиема является полиэтилогичным заболеванием. Возбудителями эмпиемы могут быть различные микроорганизмы. Поэтому в зависимости от этиологии различают:
Из неклостридиальной микрофлоры отмечают бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. Патогенез острого гнойного плеврита. Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиемы.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |