8 этапов общего осмотра пациента в пропедевтике внутренних болезней

Общий осмотр больного всегда проводят с головы до ног независимо от предполагаемой локализации болезни. Процедуру выполняют в самом начале объективного исследования, строго до перехода к детальному изучению отдельных органов и систем.

Условия для проведения объективного исследования

До начала пальпации, перкуссии и аускультации нужно правильно подготовить рабочее место.

• Обеспечьте хорошее рассеянное дневное или искусственное освещение.
• Поддерживайте в кабинете температуру, при которой раздетому человеку будет тепло.
• Подготовьте ростомер, медицинские весы и сантиметровую ленту.
• Заранее продумайте план беседы, чтобы сохранить систематичный и последовательный подход.

8 этапов визуальной и пальпаторной оценки

Врач или медицинская сестра фиксируют объективные данные строго по алгоритму, не пропуская ни одной системы.

1. Оцените общее состояние и проверьте уровень сознания больного.
2. Зафиксируйте положение, которое человек принимает в постели или на стуле.
3. Определите тип телосложения, измерьте точный рост и вес.
4. Осмотрите лицо и шею для поиска характерных патологических признаков.
5. Изучите цвет кожи, состояние видимых слизистых оболочек и толщину подкожной жировой клетчатки.
6. Прощупайте периферические лимфоузлы по всем доступным группам.
7. Оцените степень развития мышц, проверьте их тонус и симметричность.
8. Осмотрите кости, крупные суставы и конечности для исключения деформаций.

Частые ошибки при визуальной оценке статуса

Начинающие специалисты часто нарушают последовательность действий. Они сразу переходят к беспокоящему органу, забывая про базовые правила пропедевтики. Это грубая ошибка. Упускаются системные проявления болезни.

Иногда осмотр проводят при тусклом свете. Из-за этого невозможно заметить легкую желтушность склер или бледность слизистых оболочек. Желтуха лучше всего видна при естественном дневном освещении. Искусственный свет сильно искажает оттенки кожи.

Студенты часто забывают оценить подкожную жировую клетчатку и лимфоузлы. Они сразу переходят от кожи к мышцам. Пропуск даже одной группы лимфоузлов делает клиническую картину неполной. Обязательно пальпируют затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые узлы.

Неправильная оценка положения тела тоже искажает диагноз. Положение бывает активным, пассивным и вынужденным. Активное положение означает, что человек легко меняет позу без посторонней помощи. При пассивном больной неподвижен. Вынужденное положение человек принимает для облегчения боли или одышки. Например, при приступе удушья пациент сидит, опираясь руками о край кровати.

Телосложение нужно классифицировать правильно. Выделяют нормостенический, астенический и гиперстенический типы. Астеники имеют вытянутую грудную клетку и узкие плечи. Гиперстеники отличаются широкой грудной клеткой и относительно короткими конечностями.

Лицо больного дает огромное количество информации. Существуют классические маски болезней. Лицо сердечного больного часто выглядит отечным, желтовато-бледным с синюшным оттенком губ. Лицо больного с перитонитом имеет заостренные черты, запавшие глаза и покрыто каплями холодного пота. Пропуск этих признаков удлиняет путь к верному диагнозу.

Оценка уровня сознания и кожных покровов

Сознание бывает ясным или нарушенным. Выделяют несколько стадий угнетения центральной нервной системы. Ступор означает оглушение. Человек отвечает на вопросы с задержкой и плохо ориентируется в обстановке. Сопор — это глубокий патологический сон. Реакция сохраняется только на сильные болевые раздражители. Кома характеризуется полным отсутствием сознания и рефлексов.

Кожа отражает работу всех внутренних органов. Врачи обращают внимание на окраску, влажность, тургор и высыпания. Бледность говорит об анемии или спазме периферических сосудов. Покраснение часто сопровождает лихорадку. Синюшность указывает на недостаток кислорода в крови.

Влажность кожи меняется при эндокринных сбоях. Сухая кожа характерна для снижения функции щитовидной железы. Повышенная потливость встречается при ее гиперфункции.

Тургор проверяют, собирая кожу в складку. У здорового человека складка расправляется мгновенно. При сильном обезвоживании она держится долго.

Обязательно фиксируют наличие отеков. Сначала они появляются на стопах и голенях. У лежачих больных отеки скапливаются на пояснице. Надавите пальцем на кожу над большеберцовой костью. Если после надавливания осталась ямка, отек точно есть.

Слизистые оболочки осматривают вместе с кожей. Проверяют конъюнктиву глаз, полость рта и зев. Специфическая пигментация слизистой рта может указывать на хроническую надпочечниковую недостаточность.

Исследование мышечной и костно-суставной систем

Осмотр мышц дает представление о физическом развитии. Сравнивают симметричные участки тела на правой и левой половине. Атрофия мышц развивается вследствие неврологических нарушений или длительного голодания. Гипертрофия встречается у спортсменов или людей тяжелого физического труда. Тонус определяют при пассивных сгибаниях и разгибаниях в суставах.

Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей осматривают на предмет деформаций. Искривление позвоночника бывает нескольких видов. Сколиоз — боковое искривление. Кифоз — изгиб назад. Лордоз — изгиб вперед. Эти изменения напрямую влияют на работу внутренних органов.

Суставы требуют пристального внимания. Здоровые суставы имеют ровную конфигурацию, а кожа над ними не изменена. При воспалении сустав опухает. Его контуры сглаживаются. Кожа краснеет и становится горячей на ощупь. Подвижность резко ограничивается из-за сильной боли.

Ответы на вопросы по методике осмотра

Зачем нужен полный осмотр, если пациент жалуется только на боль в колене?

Организм работает как единая целостная система. Боль в суставе может выступать симптомом системного заболевания крови, скрытой инфекции или тяжелого аутоиммунного процесса. Систематичное обследование помогает найти первопричину, а не просто лечить локальный симптом.

Как правильно пальпировать лимфатические узлы?

Пальпацию проводят подушечками пальцев. Движения должны быть легкими, скользящими и круговыми. Узлы аккуратно прижимают к подлежащим костям или мышцам. Врач оценивает их размер, форму, плотность, спаянность с тканями и болезненность.

Что делать, если больной не может встать для измерения роста и веса?

В тяжелых ситуациях точные измерения откладывают. Осмотр проводят прямо в постели. Положение тела фиксируют в карте как пассивное или вынужденное. Оценку конституции делают исключительно визуально, не заставляя человека подниматься.

В какой последовательности обследуют конечности?

Сначала визуально оценивают симметричность рук и ног. Затем переходят к суставам, выявляя припухлости и покраснения. В конце оценивают состояние костей и мышечную силу, поочередно сравнивая правую и левую стороны тела.

Читайте также

• Пропедевтика внутренних болезней: что это за дисциплина и как устроен учебник