Практикум по оперативной технике методическая разработка для студентов III-IV курса
 Скачать 366.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
10 11 12 13 14 15 Рис. 16. Инструменты для ампутации конечностей: 1 — ампутационные ножи; 2 — распаторы Фарабефа; 3 — проволочная пила Джильи с ручками; 4 — резиновый жгут; 5 — пила листовая; 6 — пила дуговая; 7 — костодержатель Оллье; 8 — кусачки Люэра; 9 — кусачки Листона; 10 — долото; 11 — молоток; 12 — linteum fissum; 13 — linteum bifissum; 14 — оттягивание мягких тканей с помощью linteum bifissum; 15 — ретрактор ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НАЛОЖЕНИЕМ РУЧНЫХ ШВОВ 1. Хирургические иглы. Назначение. Проведение лигатуры сквозь толщу ткани. Устройство. Прямые и изогнутые стальные стержни, заостренные с одного конца, имеющие на другом ушко особой конструкции для автоматического введения нити. Иглы различают (рис. 17):
   Рис. 17. Иглы хирургические: 1 — режущие; 2, 3 — колющие изогнутые и прямые; 4 — атравматические Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные — 2 мм в диаметре и 90 мм в длину. Иглы классифицируются по номерам и типам, соответственно им и подбирается шовный материал. 2. Иглодержатели Гегара. Назначение. Фиксация иглы для удобства шитья в глубине раны или полости и исключения прикасания пальцами к тканям. Устройство. Различной длины, близки по конструкции к кровоостанавливающим зажимам — но губки более массивные и короткие, на поверхности имеют мелкие перекрещивающиеся нарезки или алмазные крошки для увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации иглы (рис. 18).  Рис. 18. Иглодержатель Гегара Подготовка инструмента к работе 1. Захват иглы производят губками иглодержателя на расстоянии 2—3 мм от его кончика — наиболее узкой части губок (захват иглы более широкой частью иглодержателя — ближе к винту — может привести к поломке иглы). При этом 2/3 длины иглы от острия должны быть свободны и находиться слева от иглодержателя (для правшей), острие иглы направляется в сторону заряжающего. 2. Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя одной рукой, а другой натягивают ее короткий конец вдоль иглодержателя, заводят за иглу слева от иглодержателя и, используя иглу как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити расправляют, соединяют вместе и направляют вдоль иглодержателя со стороны ушка иглы: один конец лигатуры должен быть в три раза длиннее другого (рис. 19).  Рис. 19. Вдевание шовной нити в иглу Позиция в руке и манипуляции
Придерживая иглу пинцетом, захватывают ее губками иглодержателя так же, как в исходной позиции. Подводят иглу острием к точке прокола противоположного края сшиваемых тканей и повторяют супинирующее движение кисти. Затем, зафиксировав ткани пинцетом, коротким резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Хирург (или ассистент) придерживает длинный конец лигатуры и тянет иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из иглы. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ В настоящее время используют более 30 видов шовного материала. По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся. По происхождению — на натуральные и искусственные. По структуре нити — на мононити (однородная структура в сечении с гладкой поверхностью), полинити (в сечении состоящие из множества нитей — крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без). Приводим характеристики наиболее часто используемых нитей. Кетгут — рассасывающаяся мононить натурального происхождения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. Применяется кетгут 9 номеров (NN 000,00, 0, 1—6). Толщина нитей — от 0,2 до 0,75 мм. Кетгут № 000 — 2 применяют для перевязки мелких сосудов, № 3—4 — для погружных швов мягких тканей, № 5—6 — для сшивания крупных мышц и т.д. Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный кетгут). Отрицательными свойствами кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К тому же он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва. Специальная технология изготовления позволяет уменьшить отрицательные качества кетгута, поэтому кетгут достаточно широко применяется в хирургии. Окцелон, кацелон — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы. Викрил, дексон, полисорб — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов. Полиуретан — рассасывающаяся полинить искусственного происхождения. Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не обладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута. Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки рассасывания и потери прочности, а также эластичность. Шелк — нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей — 0,3—0,7 мм. Удобен при накладывании шва и завязывании узла (достаточно лишь 2-х узлов). Однако очень реактогенен, обладает выраженной сорб-ционной способностью и фитильными свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с помощью специального покрытия. Нейлон, капрон, лавсан и др. нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных, крученых или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, находящихся длительный срок под натяжением (апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие из них затрудняют манипуляции хирурга — требуется завязывание 3-х узлов. Металл используется в качестве шовного материала относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для соединения костей, например, для шва грудины. Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для механического шва (сосуда, бронха, кишки и пр.). ЗАВЯЗЫВАНИЕ ЛИГАТУРНЫХ УЗЛОВ Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут при перевязке сосудов или затянут до сближения краев мягких тканей при наложении швов. Второй узел закрепляет первый, т.е. предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывается при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, т.к. эти нити очень эластичны, а поверхность их скользкая.  Рис. 20. Хирургические узлы: 1 — простой; 2 — морской; 3 — хирургический В хирургии различают три вида узлов: простой, морской и хирургический (рис. 20). Приводим классический способ завязывания простого узла (рис. 21). Концы нити захватывают руками, как захватывают вожжи (рис. 21,1). При формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках — левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый — в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагается поверх нити, фиксированной правой рукой), рис. 21,2. Этот перекрест фиксируют между вторым и первым пальцами левой руки (второй палец сверху, перекрест прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности), рис. 21,3. Натягивают правой рукой фиксированный ею конец нити и подводят его под выступающий конец ногтевой фаланги второго пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить средним пальцем правой руки (рис. 21,4). Далее поворотом левой руки, кивательным движением второго пальца конец нити проводят в щель (рис. 21,5). Узел затягивают (рис. 21,6). Простой узел недостаточно прочен, он скользит и может быть растянут путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого. Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивается вокруг левого конца. При затягивании такого первого узла он более прочно фиксирован и не расслабляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым. Для успешного завязывания узла необходимо, чтобы концы нитей были постоянно натянуты. Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого шовного материала. Кроме описанного классического способа вязания узла в хирургической практике существуют многочисленные способы вязания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из трех видов описанных выше узлов.  Рис. 21. Этапы формирования первого узла при вязании простого узла При формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание. Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывается аналогично первому, однако второй этап — перекладывание концов лигатур — не производится. ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ РАССЕЧЕНИЕ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ Инструменты: скальпель (брюшистый или остроконечный). Разрез обычно проводится слева направо "на себя", поэтому хирург и ассистент должны занять удобную позицию по отношению к операционному полю. Разрез надо начинать от наиболее удаленной точки, в противном случае кисть не будет иметь опоры и движения будут неуверенными. Скальпель укрепляют в правой руке в позиции столового ножа. Необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку — от ее толщины будет зависеть угол наклона скальпеля.  Рис. 22. Позиция скальпеля в руке и фиксация кожи при проведении разреза Для того чтобы кожа не смещалась, надо зафиксировать ее большим и указательным пальцами левой руки в начале разреза, и если нужно, перемещать пальцы по ходу его проведения (рис. 22). Для достижения равномерной глубины рассечения толстого слоя подкожной жировой клетчатки в начале разреза устанавливают скальпель под углом 90° к поверхности кожи и прокалывают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Не извлекая скальпеля, переводят его в позицию под углом 45° и продолжают разрез на той же глубине. В конце разреза вновь устанавливают скальпель под углом 90° и извлекают его из операционной раны. В случае слабо развитой клетчатки скатьпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться. При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, глубже расположенные образования (собственная фасция и пр.) не повреждены. ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Инструменты: зубчатые острые крючки Фолькманна, хирургический пинцет, марлевые салфетки и тампоны, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера. Расширение краев раны производят при помощи зубчатых крючков, заводя их поочередно в рану и располагая друг против друга. Скопившуюся в ране кровь осушают марлевыми салфетками или тампонами, зажатыми в зажим Кохера (промокать, но не протирать.'). По мере осушения раны и выявления в подкожной клетчатке просветов кровоточащих сосудов (в виде увеличивающейся кайли крови на срезе подкожной клетчатки) следует зажать их кровоостанавливающими зажимами, т.е. осуществить временную остановку кровотечения. Зажимы следует устанавливать перпендикулярно к стенке операционной раны, захватывая кровоточащий сосуд и, как можно меньше, околососудистую клетчатку. Размозжение большого объема тканей может привести к их некрозу (рис. 23а). Как правило, хирург и ассистент накладывают зажимы на кровоточащие сосуды противоположного края операционной раны, при необходимости выворачивая его пинцетом. При правильном выполнении оперативного приема кровоостанавливающие зажимы прочно фиксированы на сосудах, окружающая клетчатка захвачена минимально, кровотечение остановлено. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Инструменты: шовный материал (кетгут № 000 — I или синтетические рассасывающиеся нити длиной 20—25 см), ножницы Купера. Для перевязки сосуда, фиксированного зажимом, ассистент подтягивает и поворачивает ручки зажима так, чтобы стал виден конец его губок ("носик"). Хирург обводит лигатуру вокруг сосуда так, чтобы завязать узел под "носиком". При затягивании первого (основного) узла двумя указательными или большими пальцами скользят по концам лигатуры до узла, подводя его под "носик" (рис. 236).  Рис. 236 Во время затягивания этого узла под "носиком" ассистент плавно раскрывает замок зажима и разводит его бранши: окончательное затягивание узла должно совпасть с удалением зажима с сосуда. Затем, не ослабляя натяжения, завязывают второй, закрепляющий узел (рис. 23в).   Рис. 23а Рис. 23в При использовании синтетических нитей или кетгута следует завязать и третий узел. Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко, оставляя 0,2—0,3 см (на ширину кончика лезвия ножниц). При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел может попасть "носик" зажима, и сосуд не будет перевязан. Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскакивает с сосуда. В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочно фиксирована на сосуде и окружающих его тканях, кровотечение остановлено. РАССЕЧЕНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ И АПОНЕВРОЗА Инструменты: скальпель, ножницы Купера, анатомические пинцеты, желобоватый зонд. При рассечении фасций и апоневрозов всегда существует опасность повреждения образований, к которым они могут тесно прилегать, например, мышц, сосудисто-нервных образований и пр. Во избежание этого фасции и апоневрозы следует рассекать на подведенном под них желобоватом зонде или замещающем его инструменте (например, на анатомическом пинцете).  Рис. 24  Рис. 25 Участок фасции или апоневроза по линии будущего разреза в любом удобном месте прокалывают скальпелем (рис. 24). В отверстие вводят желобоватый зонд по направлению будущего разреза и приподнимают на нем фасцию. По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя (рис. 25). Рассечение фа  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |