Главная страница
qrcode

описания разделов ИБ, семиотика (11стр). Примеры описания разделов иб и семиотка поражения систем Пример описания данных общего осмотра в истории болезни


Скачать 189.5 Kb.
НазваниеПримеры описания разделов иб и семиотка поражения систем Пример описания данных общего осмотра в истории болезни
Дата01.04.2019
Размер189.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаописания разделов ИБ, семиотика (11стр).doc
ТипДокументы
#44417
Каталог


Примеры описания разделов ИБ и семиотка поражения систем

Пример описания данных общего осмотра в истории болезни:

Состояние больного удовлетворительное (нет жалоб, симптомов интоксикации, нарушения функций органов и систем). Положение активное. Сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. Эмоциональный тонус положительный. Сон, аппетит не нарушены. Умеренно повышен уровень стигматизации (выявлено 9 стигм дизэмбриогенеза:…). Нормальное физическое развитие (показатели роста и массы соответствуют области 4 коридора).

Пример описания исследования кожи и слизистых в истории болезни: Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, теплые, эластичные, умеренной влажности, бархатистые. В области правого плеча рубчик от вакцинации БЦЖ диаметром 5 мм. Дермографизм розовый, нестойкий (скрытый период 5 сек, явный - 1 минута). Слизистые глаз и полости рта обычной окраски, чистые, влажные. Язык обложен у корня и в средней трети беловатым налетом, сочный, с отпечатками зубов по краям. Придатки кожи (волосы, ногти) не изменены.

Пример описания в истории болезни данных исследования кожи, ее придатков, слизистых оболочек, подкожно-жировой клетчатки:









Пример описания в истории болезни исследования лимфатической системы:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфоузлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Пример описания исследования мышечной системы в истории болезни:

Ребенок имеет среднюю степень развития мышц, сила мышц достаточная, мышцы нормотоничны. Двигательная активность не нарушена. Координационные пробы (пальце-носовую, пяточно-коленную) выполняет удовлетворительно, в простой и услож-ненной позе Ромберга устойчив. Симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимос-ти, мышечных атрофий и болезненности при пальпации мышц не выявлено.

Пример описания исследования костно-суставной системы в истории болезни:

Имеет пропорциональное развитие скелета. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Мезокрания, грудная клетка конической формы, симметрична. Конституция нормостеническая. Осанка не нарушена, свод стопы сформирован правильно. Суставы при осмотре нормальной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их болезненности, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах полностью сохранен, гипермобильности суставов нет. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование внутригрудных лимфатических узлов

Симптом Кораньи – де ла Кампа – Медовикова – непосредственная перкуссия III пальцем по остистым отросткам с VII-VIII грудного позвонка (от углов лопаток) снизу вверх.
У здорового ребенка укорочение перкуторного звука на уровне III-IV грудного позвонка (симптом отрицательный).
Симптом положительный при укорочении ниже указанного уровня – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.
Над этими же позвонками аналогично (снизу вверх) аускультацией исследуется бронхофония («кис-кис») – резкое усиление бронхофонии ниже IV грудного позвонка – симптом д’Эспина положительный – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.
Симптом Маслова (симптом «бабочки») – опосредованная паравертебральная перкуссия на уровне IV грудного позвонка.
Если укорочение тона с обеих сторон – симптом положительный - увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.
Симптом чаши Философова – громкая перкуссия в I и II межреберьях по передней поверхности грудной клетки снаружи кнутри по направлению к грудине, расположив палец-плессиметр параллельно ей.
В норме возможно притупление тона на грудине (симптом отрицательный). при увеличении лимфоузлов переднего средостения;
при тимомегалии;
при объемных процессах переднего средостения;
при аневризме аорты у больных с синдромом Марфана.
Симптом Аркавина определяется при опосредованной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх:
нет укорочения (легочный звук) – симптом отрицательный (норма);
укорочение – симптом положительный - увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.
Органы дыхания

Пример описания в истории болезни системы органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, отсутствуют выделения из носовых ходов. Болей у спинки носа, в местах проекции придаточных пазух носа (самостоятельных, а также при пальпации) не отмечается. Голос громкий, чистый. Кашля нет. Частота дыхания – 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Тип дыхания грудной. Одышки нет. Грудная клетка симметрична, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Слегка контурируются ребра, они косо расположены. Межреберные промежутки обычной ширины, симметричны. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия.




Справа
Слева
Спереди
3 см выше уровня ключицы
3 см выше уровня ключицы
Сзади
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка



Топографические линии
Справа
Слева
Среднеключичная
VI ребро
-
Среднеподмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро


Перкуторные симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов (Кораньи-Медовикова, Маслова, Аркавина, чаши Философова) отрицательные.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Бронхофония не изменена.
Семиотика болезней органов дыхания

Острый ринит - нарушение носового дыхания, чихание, слизистые, слизисто-гнойные выделения из носа, ночной кашель (слизь стекает по задней стенке глотки, сухость глотки при дыхании ртом).

Врожденный стридор - вскоре после рождения возникает шумное дыхание, напоминающее

воркование голубей, иногда мурлыкание кошки. Интенсивность шума уменьшается во сне, увеличивается при волнении, нет одышки, сохранен голос, сосание не нарушено. К 2 годам исчезает без лечения.

Аденоиды, аденоидиты.
Хроническое отсутствие носового дыхания. Аденоидное выражение лица. Сон с открытым ртом, похрапывание. Может быть задержка нервно-психического развития, головные боли, снижение памяти вследствие гипоксии.
Частые ОРВИ.
Эпиглоттит – воспаление надгортанника (чаще болеют дети 3-6 лет). Фебрильная лихорадка, интоксикация, трудности при глотании, слюнотечение, выраженная
Ларингит – чаще болеют дети 6 мес. – 3 лет, характеризуется появлением лающего кашля, осип-лости голоса на фоне ОРВИ. Ларингит может осложняться ложным крупом – стенозом гортани.

Признаки стеноза гортани.

-
-
тахикардия, цианоз, рСО2 норма, рО2 снижается.

-
растет, рО2 низкое.

Стеноз 2-3 степени требует оказания неотложной помощи, госпитализации, введения стероидов.

Острый бронхит – диффузное воспаление бронхов чаще вирусной этиологии.
Кашель сухой à влажный.
Небольшое тахипное, нет дыхательной недостаточности.
Жесткое дыхание, жужжащие сухие хрипы à разнокалиберные влажные хрипы.
Нет перкуторных изменений (или коробочный оттенок перкуторного звука).
Обструктивный бронхит – воспаление бронхов сопровождается чрезмерной секрецией слизи, воспалительным отеком слизистой бронхов, бронхоспазмом à развивается БОС.
Кашель сухой, болезненный.
Экспираторная одышка, ЧД не выше 50 – 70 в минуту, ДН.
Коробочный звук перкуторного тона.
Удлинен выдох, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.
Рецидивирующий обструктивный брохит в 45% случаев трансформируется в бронхиальную астму (эпизоды БОС принимают характер типичных приступов, обследование выявляет обратимость обструкции, т.к. в основе ее лежит бронхоспазм).

Бронхиолит – воспалительный отек слизистой бронхиол у детей раннего возраста.
Кашель сухой с высоким спастическим обертоном.
Экспираторная одышка выше 70 в минуту, периоральный цианоз.
Удлинен выдох, жесткое дыхание, обилие мелкопузырчатых влажных хрипов с обеих сторон (на выдохе могут быть сухие свистящие хрипы).
ДН, снижение рО2 и рСО2 (гипервентиляция).
Пневмонии
Интоксикационный синдром – лихорадка выше 38о в течение 3 суток и более, снижение аппетита, вялость, нарушения сна, бледность.
Респираторный синдром – кашель сухой à влажный, одышка смешанного характера выше 60 в минуту у детей младше 2 месяцев жизни, выше 50 – у детей от 2 мес. до 1 года, выше 40 в 1 минуту – у детей 1-5 лет, периоральный цианоз (дыхательная недостаточность и интоксикация – на первом плане).
Локальный бронхолегочный синдром – локальное укорочение перкуторного звука, там же дыхание ослаблено или жесткое, локальные влажные хрипы или крепитация.
Лабораторные признаки воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ более 20 мм/ч.
Рентгенологически инфильтративные изменения в легких (очаговые, сегментарные, сливные).
Система кровообращения

Пример описания в истории болезни сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов шеи в положении пациента лежа отмечается слабая пульсация сонных артерий, слабая пульсация эпигастрия, исчезающая при переходе в вертикальное положение и при глубоком вдохе. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса 86 в минуту. Пульсация на артериях нижних конечностей (бедренной, артерии тыла стопы) отчетливая. Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и силы, нерезистентный.

Границы относительной сердечной тупости
Правая
Правая стернальная линия
Верхняя
III ребро
Левая
Совпадает с верхушечным толчком
Поперечный размер сердца
12 см
Конфигурация сердца
Не изменена
Поперечник сосудистого пучка 4 см.

Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление и непостоянное расщепление II тона над легочной артерией, там же в клиноположении выслушивается тихий, короткий систолический шум дующего тембра, без проведения, исчезающий при переходе в ортоположение. АД на правой руке 110/60 мм рт.ст, на левой – 115/60 мм рт. ст. По центильным таблицам данное АД соответствует 75 центилю, то есть артериальное давление у ребенка соответствует нормальным величинам. АД на ногах 140/65 мм рт.ст.

Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы

Миокардит – воспаление сердечной мышцы.
Снижение сократимости.
Ослабление, глухость сердечных тонов (снижение I тона на верхушке).
Снижение систолического АД.
Компенсаторно повышение ЧСС (на фоне сниженного сердечного выброса).
Пульс частый, слабого наполнения.
Ослабленный и разлитой верхушечный толчок.
Признаки недостаточности кровообращения.
На ЭКГ снижен вольтаж зубцов.
По ЭхоКГ снижение фракции выброса (в норме более 65%).
Нарушение возбудимости – экстрасистолии.
Нарушение проводимости – удлинение PQ на ЭКГ, блокады (ЭКГ изменчива в динамике болезни).
Нарушение автоматизма – синусовая тахикардия.
Расширение границ сердца, больше влево.
Шум относительной недостаточности митрального клапана – мягкий систолический шум на верхушке и в 5-й точке, за пределы сердца не проводится, ослабевает в вертикальном положении, не связан с I тоном, ослабевает на фоне противовоспалительной терапии.
По ЭхоКГ дилатация полости левого желудочка.
Перикардит – воспаление перикарда.
Быстрое расширение границ сердца.
Сердечные тоны приглушены, При большом количестве выпота может развиться одутловатое лицо, набухшие шейные вены.
Признаки надвигающейся тампонады сердца:ЭКГ – резкое снижение вольтажа зубцов, смещение ST вверх от изолинии.
Эндокардит = вальвулит – воспаление эндокарда, поражение клапанов сердца. Встречается при ревматическом поражении клапанов и инфекционном эндокардите, ведет к формированию приобретенных пороков сердца. Подтверждается данными Эхо-КГ (утолщение створок клапанов).

Проявления ревматического вальвулитаЧаще поражается митральный клапан:
дующий, связанный с I тоном систолический шум на верхушке (митральная регургитация) – продолжительный, пансистолический, высокочастотный по ФКГ, усиливающийся при нагрузке, проводится в подмышечную ямку и на спину.
Шум аортальной регургитации.
Убывающий высокочастотный протодиастолический шум вдоль левого края грудины льющегося тембра
Инфекционный (бактериальный = септический) эндокардит. Органический шум - поздний симптом (выслушивается не ранее конца 3 недели болезни).
Заболевание начинается с высокой лихорадки.
Цвет кожи «кофе с молоком».
Тромбоэмболические проявления:
петехиальная сыпь на коже;
инфаркты почек, селезенки, печени, сосудов ЦНС;
тромбоэмболические проявления распространяются в пределах одного круга кровообращения.
При эндокардите митрального клапана и аортального клапана все тромбоэмболические осложнения ограничены большим кругом кровообращения, их не бывает в легких.
При эндокардите трикуспидального клапана – тромбоэмболические осложнения локализуются исключительно в легких.
ВПС – врожденные пороки сердца – у 1 % новорожденных.

Антенатальный анамнез:
заболевания или тератогенные влияния в первом триместре беременности;
ранняя или поздняя беременность (возраст матери);
большая разница в возрасте родителей;
родственные браки;
отягощенная по ВПС наследственность.
Клинические симптомы ВПС.
Утомляемость при кормлении, ранний отказ от груди.
Одышечно-цианотические приступы (при болезни Фалло).
Цианоз или бледность кожи.
Признаки гиперволемии малого круга или гиповолемии (обеднения) малого круга кровообращения (см.ниже).
Изменения АД:
при ОАП повышение систолического, снижение диастолического давления до нуля;
при коарктации аорты высокое АД на руках, АД на ногах равно или ниже АД на руках.
Группировка ВПС:
ВПС со сбросом крови слева направо (артериально-венозный сброс) = пороки с обогащением малого круга кровообращениябелые пороки – бледная кожа.
ДМЖП, ДМПП, ОАП.
Со сбросом крови справа налево (с венозно-артериальным сбросом и артериальной гипоксемией) – с обеднением малого круга = синие пороки (с цианозом).
Тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, гипоплазия левого сердца.
С синдромом шлюза (с препятствием кровотоку) – легочный кровоток не нарушен, нет патологической связи между малым и большим кругом кровообращения.
Стеноз аорты, коарктация аорты.
частые бронхиты и пневмонии, одышка;
бледность кожи;
сердечный горб;
акцент II тона над легочной артерией;
рентгенологическое исследование сердца – усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии, гипертрофия правого желудочка;
ЭхоКГ – признаки легочной гипертензии (давление в легочной артерии более 28 мм рт. ст).
цианоз с рождения или до 3 лет жизни;
одышечно-цианотические приступы с присаживанием на корточки;
пальцы Гиппократа;
ослабление II тона над легочной артерией;
полицитемия;
рентгенологическое исследование сердца – повышение прозрачности легочных полей, западение дуги легочной артерии, увеличение правого желудочка.
боли в области сердца;
систолическое дрожание;
систолический шум над местом сужения;
гипертрофия желудочка, лежащего выше места сужения;
рентгенологическое исследование сердца – выбухание дуги выше места сужения.
Органы пищеварения

Пример описания исследования органов брюшной полости в истории болезни:

Запах изо рта обычный. Слизистая полости рта розовая, чистая, десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Имеет 2 кариозных зуба. Язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, с отпечатками зубов по краям, обложен у корня и в средней трети беловатым налетом, сосочки языка не изменены. Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Видимая перистальтика, ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомов асцита не выявлено. Симптомы Менделя, Лепине отрицательные.

Границы печени по Курлову
Верхняя по правой среднеключичной линии
VI ребро
Нижняя по правой среднеключичной линии
Край реберной дуги
По срединной линии
На 4 см ниже мечевидного отростка
Левая
Не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги
Размеры печени по Курлову: I – 10 см, II- 8 см, III – 7 см.

Размеры селезеночной тупости 4х6 см.

При поверхностной ориентировочной пальпации локальная мышечная защита и болезненность в зоне Шоффара и эпигастрии, в остальных отделах живот при пальпации мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая пальпация кишечника: сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 5 см в виде безболезненного, неурчащего, плотноэластического, подвижного, гладкого цилиндра. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпируется край печени в правом подреберье по правой среднеключичной линии, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация точки Кера безболезненна, симптомы Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси, Боаса отрицательные. Привратник не пальпируется. Методом перкуторной пальпации (определение шума плеска), стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Селезенка, поджелудочная железа и мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация панкреатических точек (Дежардена, Мейо-Робсона, Кача) безболезненна. Симптомы Керте, Бергмана-Калька, Френкеля, френикус-симптом слева, Воскресенского отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Трещин, зияния ануса, выпадения прямой кишки нет. Стул ежедневный, 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

Семиотика заболеваний ЖКТ

Хронические гастриты, гастродуодениты.
Этиологический фактор – helicobacter pilory.
Способствующие факторы – экзо- и эндогенные (ведущие – нарушения в режиме и качестве питания, в меньшей степени – лекарства, стрессы, хронические заболевания других органов).
Ранняя боль – поражение желудка
Поздняя – поражение дуоденум.
Уменьшается после приема молочных продуктов – высокая кислотность.
Усиливается после приема молочных продуктов – низкая кислотность.
тошнота;
отрыжка;
изжога;
нарушение стула.
Понос – при гипацидных состояниях.
Склонность к запорам – при гиперацидности.
давность симптомов более 6 месяцев;
признаки полигиповитаминозов;
обложенность языка.
При наличии таких симптомов необходимо обследование ребенка, проведение ФЭГДС, рН-метрии.
Язвенная болезнь.
Этиология – helicobacter pilory, большое значение боль пилородуоденальной зоне;
тошнота;
изжога;
запоры.
Дисфункция билиарной системы.
Нарушения моторики ЖП и желчных протоков, которое проявляется недостаточным или чрезмерным сокращением мускулатуры ЖП и сфинктеров желчного протока.
Этиология – нарушения вегетативной иннервации ЖВП, нарушения питания (жирная пища), гельминтозы.
По гипокинетическому типу – при повышении тонуса симпатоадреналовой системы отмечается замедление моторной функции ЖП, он растягивается, возникает застой желчи.
Ноющая, тупая продолжительная боль в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, отрыжка, изжога, запор, положительные пузырные симптомы.
По гиперкинетическому типу – при ваготонии.
Эпизоды острой боли в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо или лопатку, положительные пузырные симптомы.
УЗИ, холецистография:
Гипокинетический тип – ЖП после стимуляции почти не меняется в размерах.
Гиперкинетический тип – чрезмерное сокращение ЖП.
Нормальная толщина стенки ЖП по данным УЗИ (ее утолщение – признак холецистита).
Синдром печеночной недостаточности – это комплекс глубоких нарушений функционального состояния печени (при поражении 75-80% паренхимы)
Печеночная недостаточность:
острая;
хроническая.
Этиология.
Заболевания печени.
Экстремальные факторы – травмы, ожоги, значительная кровопотеря, переливания крови.
Отравление гепатотропными ядами (грибы, фосфор), непереносимость лекарств (некоторые антибиотики, сульфаниламиды, аминазин).
Нарушения внутрипеченочной гемодинамики.
Внепеченочный холестаз (ЖКБ, опухоли желчных протоков).
Тяжелые заболевания (сепсис, сердечная недостаточность).
Клинические симптомы печеночной недостаточности.
Адинамия, апатия, иногда возбуждение (параллелизм между выраженностью неврологических расстройств и тяжестью печеночной недостаточности).
«Печеночный» (сладкий) запах пота, мочи, изо рта.
Плохой аппетит.
Постепенное снижение тургора тканей.
Кожа, слизистые, склеры сухие, иктеричные, кровоизлияния и кровотечения.
Размеры печени уменьшаются (или увеличиваются).
Печень болезненна при пальпации.
Спленомегалия.
Асцит, отеки.
Патологические типы дыхания (Куссмауля).
Лабораторные показатели:
общий анализ крови – лейкоцитоз, низкая СОЭ;
биохимический анализ крови:
гипербилирубинемия (в большей степени повышен непрямой билирубин),
снижена сулемовая проба,
повышена тимоловая проба,
высокие трансаминазы,
гипоальбуминемия,
гипергаммаглобулинемия,
гипопротеинемия.
Синдром мальабсорбции.

Это клинический симптомокомплекс, в основе которого лежат нарушения всасывания одного или нескольких пищевых веществ в слизистой оболочке Наследственно обусловленные (первичные) – врожденная недостаточность ферментов (пептидаз, энтерокиназ) или нарушение всасывания аминокислот, витаминов (муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность).
Вторичные (приобретенного генеза) – развиваются при длительном приеме антибиотиков после кишечных инфекций, при хроническом гастроэнтероколите, массивной инвазии лямблиями, после значительной резекции тонкой кишки.
хронический понос с полифекалией, стеатореей;
резкое выпячивание живота (метеоризм и большое количество химуса);
отеки вследствие гипопротеинемии;
гипотрофия, истощение;
гипостатура при длительном течении.

Система почек и органов мочевыделения

Почки могут пальпироваться только у детей раннего возраста, у старших детей - лишь при значительном увеличении (опухоли, гидронефроз) и опущении вниз (при этом необходимо определить подвижность, смещение, консистенцию почек, характер поверхности, болезненность).

Пальпация точек тревоги – болезненность в проекции почек, определяется только у старших детей.
Передние концы Х ребер.
Реберно-позвоночные точки – в углу, образованном XII ребром и позвоночником.
Реберно-поясничные – место пересечения XII ребра и поясничных мышц.
Проникающая пальпация мочеточниковых точек (рис.25) выявляет болезненность мочеточников.
Проводится в положении на спине, средним пальцем, лучше на выдохе.
Рис. 25. Мочеточниковые точки


Пальпация мочевого пузыря – пальпируется у грудных детей (выходит из малого таза), у старших – только при наполненном мочевом пузыре.

Симптом Пастернацкого определяется методом поколачивания или постукивания в области почек. Исследуется только в положении стоя или сидя;
левая ладонь врача располагается горизонтально на области поясницы;
по тыльной поверхности левой ладони проводят поколачивание ребром кулака или ребром ладони правой руки (2 удара, вначале более слабые, если нет реакции - более сильные 2 удара).
Появление боли – симптом положительный, отсутствие боли – симптом отрицательный.
При слабом поражении почек только У детей 2-5 лет применяют штриховое раздражение поясницы ребрами кистей обеих рук, слегка надавливая, снаружи внутрь по задней части талии (в проекции почек). Если ощущается сокращение
Пример описания исследования почек и мочевыделения в истории болезни:

Область почек не изменена, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация точек тревоги, верхних и нижних мочеточниковых точек безболезненна. Перкуторно мочевой пузырь над лонным сочленением не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, цвет мочи соломенно-желтый.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапное резкое нарушение разных видов функций почек.

Причины ОПН
Преренальные:
шок;
спазм почечной артерии при действии лекарств, тромбоэмболии почечной артерии.
Ренальные:
агенезия почек;
некроз почек при отравлении (яды, грибы, соли тяжелых металлов, лекарства);
осложнение на фоне невылеченной преренальной ОПН.
Постренальные:
закупорка или сдавление мочевыделительных путей (мочекаменная болезнь, опухоль, врожденные аномалии).
Стадии ОПН

1 - начальная (шоковая)Снижение диуреза.
Снижение удельного веса мочи.
Повышение азотистых шлаков и калия в крови.
Признаки, связанные с этиологическим фактором (например, гемолиз при переливании несовместимой крови).
2-я - олигоанурическая
Со стороны мочевыделительной системы:
олигурия сменяется анурией;
удельный вес мочи 1005-1008;
коричнево-красная, мутная моча, макрогематурия;
лейкоцитурия, цилиндрурия, много почечного эпителия.
Нарушения водно-солевого обмена:
гипергидратация или дегидратация.
Повышение в крови остаточного азота, мочевины, креатинина.
Клиника азотемии:
повышение температуры, головная боль, анорексия;
беспокойство сменяется сонливостью, заторможенностью;
зуд кожи;
гепатолиенальный синдром.
ЖКТ берет на себя функцию выделения:
боли в животе, тошнота, рвота, понос, метеоризм, эрозии слизистой (стоматит, гастрит, энтероколит).
Электролиты крови:
повышение калия (опасно!)à изменения на ЭКГ (аритмии, остановка сердца);
снижение натрия, повышение магния и фосфора в крови.
На фоне метаболического ацидоза и гиперазотемии поражение всех систем:
кожа – бледность, иктеричность, кровоизлияния;
ССС – тахикардия, затем брадикардия, экстрасистолия, блокады, снижение АД;
ОД – одышка, патологические типы дыхания, отек легких;
кроветворение – угнетение гемопоэза (нормохромная анемия).
3-я – стадия восстановления диуреза.Полиурическая стадия – длится до 1,5 мес. – указывает на восстановление проходимости канальцев:
увеличение диуреза до 600 мл à до 3-4 л, гипоизостенурия;
в ранний период еще высокие остаточный азот и электролиты (высока опасность летального исхода), в поздний – выведение их с мочой à снижение К, Na, Са, Мg;
анемия;
опасны инфекционные осложнения (пневмония, миокардит, пиелонефрит).
4-я – период восстановления.Длится до 2 лет.
Восстановление концентрационной функции почек.
Исчезновение анемии.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

При снижении числа действующих нефронов нарушаются функции почек, развивается ХПН. Критерии ХПН.

Диагноз ХПН ставится, если в течение 3 месяцев у больного сохраняются такие изменения:
мочевина более 10 ммоль/л;
креатинин более 177 мкмоль/л;
клубочковая фильтрация менее 20 мл/мин.
Причины ХПН.
Врожденные аномалии мочевыделительной системы.
Хронический гломерулонефрит, пиелонефрит.
Поражение почек при коллагенозах.
Стадии ХПН.
При гибели 50% нефронов отсутствуют клинические симптомы ХПН.
Гибель 75% нефронов приводит к развитию функционально компенсированной стадии ХПН за счет 25% действующих нефронов. Это полиурическая стадия ХПН. Самочувствие не нарушено, но:
полиурия;
повышено выведение электролитов с мочой;
остаточный азот на верхней границе нормы;
снижена концентрационная способность почек, никтурия;
анемия à бледность;
снижение аппетита, вялость.
Гибель 90% нефронов соответствует стадии декомпенсации. Это терминальная (олигоанурическая) стадия ХПН, продолжительность жизни при этой стадии составляет 3-7 лет. Гемодиализ и трансплантация почек могут продлить жизнь.
Нарушение самочувствия (диспепсические расстройства, отеки (до анасарки), дистрофия всех органов).
Олигоанурия, но удельный вес мочи менее 1010.
Ацидоз.
Гиперазотемия.
Гипергидратация.
Повышение калия крови.
Анемия, геморрагический синдром (петехии на коже, носовые и желудочнокишечные кровотечения).
Артериальная гипертензия.
Остеодистрофия.
Снижение клиренса креатинина на 50% и более.

Пример описания в истории болезни исследования эндокринной системы:

Физическое развитие соответствует возрасту, гармоничное, пропорциональное. Щитовидная железа при осмотре не видна, пальпируется не более дистальной фаланги большого пальца кисти пациента, мягкая, безболезненная, подвижная при глотании. Симптомы Грефе, Дальримпля, Мебиуса, Штельвага, Розенбаха, Брауна отрицательные.

Формула полового развития V1
P
1L0Ax0F0 , что соответствует возрасту ребенка (12 лет).

перейти в каталог файлов


связь с админом