Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозо... Руководство по клиническому психоанализу. Она по праву считается и классическим учебником, и классическим
 Скачать 4.1 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 11* становилась, это было похоже на освобождение. «Я не могу вам описать свое физическое состояние», — обычно говорила она. Характерно, что спазмы, по словам пациентки, локализовались под нижними ребрами (спазм диафрагмы). Ференци отмечал, что многие пациенты, особенно при сопротивлении психоанализу, обнаруживают «снижение гибкости в руках и ногах... порой при обмене приветствиями или прощании у них даже проявляется кататони-ческая ригидность, не всегда подразумевающая шизофрению. С продвижением психоанализа физическое напряжение исчезает по мере разрешения проблем» (410). Мышечное выражение инстинктивного конфликта не всегда имеет гипертоническую природу. Гипотоническая мышечная установка тоже блокирует или тормозит мышечную готовность. Гипер- и гипотонические состояния могут чередоваться, поэтому всю область патологии лучше обозначить как «психогенная дистония» (410). Дистония и сила вытеснения не всегда пропорциональны. Вопрос не только в том, находят ли психические конфликты выражение в изменениях мышечных функций, но также в типе и локализации этих изменений, очень разных в отдельных случаях. Затрагивает ли дистония в большей мере скелетную или гладкую мускулатуру, зависит, вероятно, от конституции индивида и влияния среды в раннем возрасте. Индивидуальные особенности играют решающую роль в последующем «психосоматическом анамнезе». Локализация симптомов зависит как от физиологических, так и от психологических факторов. Один из этих факторов легко узнаваем, он состоит в специфике используемого защитного механизма. У компульсивных невротиков очень важен механизм смещения спазмов сфинктеров, у истериков преобладает блокирование внутреннего восприятия. Исследования должны показать, в каких случаях и при каких обстоятельствах защита и мышечные дисфункции параллельны, а где они значительно расходятся. Спазмы, парализующие скелетную мускулатуру, один из соматических признаков тревоги, они могут появиться как эквивалент тревоги. По рассказам пациентки, преподаватель ритмической гимнастики обычно обращал внимание на крайнюю скованность и напряжение ее шейных мышц. Попытки рас- слабиться только усиливали напряжение, и начиналась тошнота. Психоанализ обнаружил, что, будучи ребенком, пациентка видела голубя со скрученной шеей, а затем наблюдала обезглавленного голубя, бившегося еще некоторое время. Этот опыт придал затяжную форму ее комплексу кастрации. Бессознательно она боялась обезглавливания, что проявлялось также в других симптомах, модусах поведения, направленности интересов. У некоторых индивидов дистоническое поведение является выражением тенденции к анальному задерживанию (505). Не только страх, но и другие аффекты, особенно злоба и подавленный гнев, соматически выражаются в мышечных спазмах. В основе дистонии лежат сексуальные влечения, что часто подтверждается наиболее сильными спазмами именно тазовых мышц. Первоначальная аутоэротическая либиди-низация мышечной системы может регрессивно оживляться. Как вытеснение представляет динамическую борьбу между побуждением и контркатексисом, так дистония представляет борьбу между двигательным возбуждением и тенденцией его заблокировать. Психогенная дистония играет, по-видимому, решающую роль в некоторых органно-невротических гинекологических нарушениях, когда снижение тонуса тазовых мышц имеет неблагоприятные последствия, вовсе не подразумеваемые на бессознательном уровне как таковые (27, 359, 902, 1128, 1139а, 1144, 1306). Психогенная дистония может также быть основным этиологическим фактором в патологических состояниях типа кривошеи (268, 270, 1576). Интересно, что эти мышечные дисфункции, как правило, сопряжены с нарушениями внутренней чувствительности и осознания тела. Если удается восстановить осознание отвергнутых телесных ощущений, функции мышц нормализуются. Действительно, дистонические феномены сопутствуют истерическим нарушениям чувствительности и общей холодности (410). Пациентка с сильными эксгибиционистскими склонностями, которые компенсировались чрезмерной скромностью, должна была подвергнуться обследованию гинеколога. Долгое время она сопротивлялась этому, боясь, что не сможет пережить такое испытание. Когда осмотр стал все-таки неизбежен, случилось нечто странное, она неожиданно совершенно перестала ощущать свое тело. Произошло отчуждение нижней части тела, и тогда пациентка позволила себя осмотреть. У другой пациентки наблюдалась связь между спазмом и отчуждением. В период, когда в психоанализе мобилизовалась ее кастрационная тревога, связанная с мастурбацией в детстве, она претерпела операцию под наркозом. Пациентка очнулась после операции с ощущением скованности рук и одновременно чувством, что руки ей не принадлежат. Это состояние повторялось в психоанализе несколько раз, когда ассоциации касались инфантильной мастурбации. Таким образом, органно-невротические дисфункции мышц тесно переплетаются с соответствующими дисфункциями мышечных ощущений (1311). Психогенная дистония стала отправным пунктом в разных видах «релаксационной терапии» неврозов (334, 839, 1280, 1410). Однако обычно релаксация недостижима, пока ей препятствуют защитные конфликты. Иногда снижение тонуса мышц ошибочно принимается за релаксацию, при этом достигается расщепление психического состояния и его физического выражения, т. е. мышечная установка может измениться без соответствующего изменения психической динамики. Но в некоторых случаях терапевт, несомненно, способен вызвать подлинную мобилизацию психических конфликтов, отраженных в мышечном тонусе, посредством своеобразного «обольщения» релаксацией. Эта возможность оправдывает использование упражнений релаксации как самостоятельного метода или дополнения к катарти-ческому лечению (с. 715). Длительное «злоупотребление » мышцами в целях невротических спазмов непременно приводит к утомлению. И действительно, усталость, характерная для всех актуально-невротических состояний, вероятно, обусловлена «ди-стонической » иннервацией мышц. Эта усталость особенно выражена в случаях торможения агрессивности, часто усталость непосредственный эквивалент депрессии. Психогенные боли в мышцах изучены недостаточно. Иногда такие боли представляют собой конверсионные симптомы. В других случаях они следствие дистонии, что, вероятно,справедливо для определенного типа болей в области поясницы. Ревматоидные заболевания, поражающие, как известно, не только мышечную систему, тоже подвержены пси- хогенным влияниям, по крайней мере, играет роль психическая структура. Дунбар проводит различие между двумя типами. Один из них — экстраверт и «травмофилик », предрасположен к поражению суставов. Другой тип — интроверт, амбивалентный, колеблющийся между активностью и пассивностью, предрасположен к поражениям сердца (343). Немногое известно о роли психогенных факторов в этиологии неревматоидных артритов (1087, 1214, 1534). Имеются указания, что лица, предрасположенные к соматическим заболеваниям, бессознательно подавляя двигательную активность, способствуют не только мышечным спазмам, но и неспецифическим изменениям в тканях суставов. Пациентка, страдавшая бехтеревским артритом, в детстве испытывала огромное наслаждение от движений (и эксгибиционизма). Она собиралась стать танцовщицей и очаровывать зрителей своей красотой. Отец критически относился к фантазиям дочери и убедил девочку, что ее отвергнут из-за отсутствия пениса. В результате она сочла недозволенным танцевать. Протест выразился в развитии агрессивности, которая из опасений усиленно компенсировалась. Давний артрит означал для пациентки наказание и окончательный запрет на «танцевальные» амбиции, эксгибиционизм и реактивные тенденции в связи с «кастрацией». Значение этих факторов в этиологии артрита осталось невыясненным. Респираторная система Дыхание, как и другие связанные с мышцами функции, подвержено дистоническим явлениям. В вариации ритма дыхания, особенно мимолетных приостановках дыхания, несистематическом участии отдельных групп мышц в акте дыхания отражаются малейшие психологические сдвиги (50,54,515). Данные феномены особенно очевидны, когда инициируется новое действие и при каждом переключении внимания (807,1519,1530). Тесная связь между тревогой и дыханием проявляется в том, что даже при незначительном изменении уровня тревоги варьирует дыхание. «Нормальная » респираторная дистония может рассматриваться как тревожный сигнал малой интенсивности. Эго словно осторожно нащупывает тропу всякий раз, когда воспринимает нечто новое, выполняет новое действие или переключает внимание: стоит ли, так сказать, опасаться. «Сигнальная тревога » представляет собой низшую степень «травматическойтревоги». Выраженные изменения респираторной функции играют, конечно, существенную роль в интенсивных приступах тревоги и впоследствии могут использоваться как эквиваленты тревоги. Тот факт, что любая тревога переживается как своего рода удушье, объясняется осознанием важной роли респираторных ощущений в тревожных состояниях (741). Поэтому невротическая тревога, проявляющаяся в респираторных симптомах, не всегда свидетельствует, что отвергнутые побуждения относятся к респираторному эротизму. Скорее, верно обратное: дыхание приобретает эротический оттенок вторично, поскольку тревога становится связанной с сексуальным возбуждением. Иногда страх удушья замещает вытесненную идею кастрации. Пациент фантазировал, что снабжается воздухом, наподобие водолаза, и опасался, чтобы аналитик с помощью ножниц не перекрыл ему дыхание. Эта фантазия прикрывала беспокойство об отрезании ножницами пениса. Связь идеи кастрации с удушьем проявлялась в страхе задохнуться под одеялом во время сна, страх был особенно силен в латентный период. Лежа под одеялом пациент обычно предавался мастурбационным фантазиям. Тем не менее респираторная функция тоже может сек-суализироваться. В младенчестве обоняние и нюханье не только связаны с сосанием (1184), но сами являются источником эротического наслаждения. Это наслаждение и инфантильные конфликты вокруг него могут мобилизоваться в последующем неврозе. Вдыхание и выдыхание воздуха могут символизировать инкорпорацию и проекцию того, что подверглось инкорпорации. В примитивном мышлении респираторная система становится местом расположения инкорпорированных объектов, подобно пищеварительной системе. Примитивные люди, больные психозом и дети считают, что посредством дыхания они вбирают из внешнего мира субстанцию и возвращают некую субстанцию во внешний мир. Инкорпорированная субстанция невидима и поэтому удобна для передачи магических представлений, которые отражаются в уравнивании жизни и души с дыханием (1320). В последующем дыхание используется магически как единственная вегетативная функция, подверженная произвольному регулированию. Вдыхать тот же самый воздух с другим человеком — значит объединять- ся с ним, в то же время выдыхание означает разобщение. «Респираторная интроекция », с одной стороны, тесно связана с «вбиранием запахов », т. е. анальным эротизмом, с другой стороны, с представлением об идентификации с умершими людьми («вдыханием души ») (420). Бронхиальная астма — особое пассивно-рецептивное устремление к матери, выражающееся в патологических изменениях дыхательной функции (531, 535,1190, 1563, 1615). Астматический приступ в первую очередь является эквивалентом тревоги. Это крик о помощи, обращенный к матери, которую пациент пытается интроецировать посредством дыхания, чтобы обеспечить себе постоянную защиту. Такая инкорпорация, как и инстинктивная опасность, против которой она направлена, имеют прегенитальную, главным образом анальную природу. И действительно, характер типичного астматика отличается прегенитальными чертами. Эдипов комплекс пациентов, страдающих астмой, обычно носит прегенитальную окраску. Часто инкорпорация воображается как уже состоявшаяся, и существуют конфликты между эго пациента и его дыхательной системой, репрезентирующей интроецированный объект. Следует добавить, что при астме чисто соматические факторы аллергической природы (1355,1509) и полноценные конверсии (прегенитального типа) тоже играют роль (с. 419). Френч и Александер тщательно изучили бронхиальную астму с психоаналитических позиций (535) и пришли к выводам, полностью согласующимся с приведенным выше описанием: «Во-первых, астматические приступы — реакция на опасность разлучения с матерью; во-вторых, эквивалент заторможенного и вытесненного тревожного крика или гнева; в-третьих, выражение опасений утратить мать, обусловленных некоторыми соблазнами, которым подвержен пациент». Стремление «справиться со страхом оставления в одиночестве определяет всю жизнь пациента» (318). Выше упоминалось, что простуда нередко является непреднамеренным следствием невротических паттернов поведения (1125,1352,1590). Не трудно объяснить, почему именно те, кто боится холода, часто простужаются. Страх таких особ выражает их инсайт в свою предрасположенность к простуде, но, вследствие возвращения вытесненных побуждений, пытаясь избежать простуды, они парадоксальным образом подвергают себя холоду. Разные виды «нервного кашля» можно классифицировать следующим образом (443): 1. Кашель органического происхождения, приводящий к нарушениям ментальной экономики: приспособление пациента к симптому безуспешно в смысле возникновения «патоневроза». 2. Кашель органического происхождения, используемый вторично в целях разрядки вытесненных побуждений, особенно выражающих конфликты вокруг инкорпорации. 3. Нервный кашель как конверсионный симптом: истерическая идентификация с кашляющим индивидом (557) или выражение инфантильных инстинктивных конфликтов через воспоминания об органическом кашле в детстве (1591). 4. Нервный кашель, сходный по природе с тиком, представляющий замещение и эквивалент смущения или враждебности. 5. Нервный кашель как органно-невротический симптом, причиненный простудой в результате патогенного поведения. Сердце и сосудистая система При гневе и сексуальном возбуждении, как и при тревоге, происходит функциональное изменение кровообращения. Сердце считается органом любви, оно бьется быстрее во время гнева и страха и медленнее в период печали. Ваго-и симпатотонические реакции представляют собой самые существенные соматические компоненты аффективных синдромов. Если эмоции подавляются, эти компоненты всегда служат аффективными эквивалентами. Любого рода «бессознательная эмоция » может проявляться ускорением пульса. Некоторые личности, по-видимому, особенно предрасположены именно к такому типу реагирования. У них вовсе не повреждено сердце. Объективно «нервное сердце » часто обладает огромной силой сопротивления. «Соматическая податливость» свойственна не нервному сердцу, а, скорее, вегетативной нервной системе, ее химизму и контролирующим центрам (71). У этих личностей типично содержание основных конфликтов. Под маской сильного сердцебиения выступает по- рой сексуальное возбуждение, но гораздо чаще хроническое раздражение сердца и сосудистой системы обусловлено бессознательной агрессивностью и страхом возмездия за агрессивность. Обычно такие пациенты страдают, тормозя ненависть к родителю одинакового пола, но одновременно боятся утратить его любовь, если бы эта ненависть проявилась открыто. Страх остаться покинутым, привнесенный из детства, принимает форму страха смерти. Очень часто на передний план выступает идентификация с тем, кто в окружении пациента страдает сердечным заболеванием (особенно, если пациент желал смерти этому человеку и в данный момент боится возмездия). Приступ нередко провоцируется обстоятельствами, требующими конкуренции с родителем одинакового пола. Тогда пациент бессознательно пытается занять пассивно-зависимую позицию (344,1129,1150,1608). Таковы типичные бессознательные конфликты в случаях ней-роциркуляторной дистонии (342,1572). Пациент с сердечными симптомами не только идентифицировался со своим отцом, страдавшим заболеванием сердца, но бессознательно интроецировал отца и затем уравнял его со своим сердцем (с. 288-289). Экстрасистолы иногда являются мгновенными реакциями на события, которые стимулируют вытесненные конфликты (728). Но, конечно, не все экстрасистолы имеют осязаемого «ментального ускорителя ». Дойч и Кауф (312) изучали механизмы физиологического и химического влияния психогенных факторов на кровообращение. Тот факт, что индивиды, полностью блокирующие разрядку своих эмоций, предрасположены к реагированию в пределах системы кровообращения, по-видимому, соответствует ее закрытости (неспособности к внешнему поглощению и выбросу) в противоположность системам пищеварения и дыхания. При неврозах очень распространены общие вазомоторные реакции, такие как покраснение, бледность, головокружение и обморок. Это обусловлено тем, что вазомоторные явления выступают на передний план соматической манифестации всех аффектов и вазомоторные реакции — готовые каналы для аварийной разрядки всякий раз, когда мышечная разрядка заблокирована. Вазомоторные изменения в сочетании с дистонически-ми феноменами в мышцах составляют также причину боль- шинства головных болей. В физиологии невротических головных болей еще много неясностей. В психологическом аспекте различаются актуально-невротические головные боли вследствие внутреннего напряжения, органно-невро-тические головные боли, обусловленные специфичным поведением в силу бессознательного конфликта (например, специфичным мышечным напряжением во время сна), и конверсионные головные боли (выражающие, например, фантазии о беременности). Изучение личности пациентов, страдающих от мигрени, показывает, что им присущ невротический характер с чертами эмоциональной нестабильности (1544). Они легко пугаются и расстраиваются, всегда готовы принять вину на себя, сексуально заторможены, сильно привязаны к своим родителям. У исследователей создалось впечатление, что эти пациенты постоянно борются с бессознательной враждебностью (972). Фромм-Райхманн (656) придерживается мнения, что симптомы возникают особенно тогда, когда бессознательная враждебность направляется на деструкцию интеллекта объекта («ментальную кастрацию»), а чувство вины оборачивает этот порыв на собственную голову агрессора. Роль психогенных факторов в таких тяжелых «вегетативных неврозах», как отек Квинке или болезнь Рейно, психоаналитически пока не исследовались. Кровяное давление Психогенная подоплека органно-невротических симптомов иногда очевидна, даже когда их физиологическая основа остается неизвестной. Примером может служить эссемциальная гипертензия, только недавно ставшая предметом психоаналитического изучения (51, 52, 783, 1134, 1353, 1413, 1571, 1572). Случаи эссенциальной ги-пертензии характеризуются очень высоким бессознательным напряжением инстинктов, общей готовностью к проявлению агрессии и одновременно желанием избавиться от агрессивности. Обе тенденции бессознательны и действуют у индивидов, кто при поверхностном взгляде представляется очень спокойным и не допускает разрядки своих побуждений. Нереализованное внутреннее напряжение, обусловленное бессознательными конфликтами, по меньшей мере, один из этиологических факторов эссенциаль- ной гипертензии. Данный фактор способствует выделению гормонов, оказывающих воздействие на тонус сосудов и почки. Дальнейшие исследования должны уточнить физиологические механизмы этого воздействия. Нарастание случаев эссенциальной гипертензии в последнее время, вероятно, связано с особенностями социально-психологической ситуации, когда людям внушается, что агрессия пагубна, но приходится жить в обществе, где востребована сильнейшая агрессивность. Кожа Кожа физиологически тесно связана с эндокринно-ве-гетативной системой, поэтому становится местом аварийной разрядки в состоянии нервного напряжения. Симптомы потливости и дермографизма являются примерами общего вегетативного раздражения кожи в ответ на (осознанные и бессознательные) эмоциональные стимулы. Подобные симптомы могут быть хроническими, свидетельствуя о внутреннем напряжении, или появляться временно в период актуальных неврозов. Они могут принимать форму приступов или разрабатываться в конверсии, когда события затрагивают бессознательные конфликты (676, 1151, 1199, 1387, 1507, 1510). Несомненно, что кожная раздражимость отражает вазомоторную нестабильность. Баринбаум, специально изучавший психологический аспект дерматозов, представил проблему следующим образом: «Хотелось бы узнать, каким образом возбуждение нарушенной экономики либидо влияет на сосуды кожи, поскольку функция и состояние кожи в высшей степени зависят от ее сосудов » (86). Подверженность кожи вазомоторным реакциям, которые в свою очередь вызываются бессознательными побуждениями, следует понимать с позиций физиологии кожи в целом. Кожа как внешний покров организма, граница между организмом и внешним миром, имеет четыре особо важных характеристики: 1. Кожа как покров выполняет прежде всего защитную функцию. Она анализирует поступающие стимулы, при необходимости «притупляет» их или даже отвергает. Защищаясь от внутренних стимулов, организм склонен обходиться с ними, словно они поступают извне (605). Эта закономерность справедлива и для вытесненных побуждений, ищущих разрядки. Вазомоторные функции кожи используются в качестве «панциря» на манер того, как мышцы приобретают неспецифическую ригидность в борьбе с вытесненными побуждениями. Физиология должна объяснить, каким образом вазомоторные изменения приводят к вспышкам дерматоза. 2. Кожа — важная эрогенная зона. Если влечение использовать ее в этом качестве вытесняется, рекуррентные тенденции, способствующие и препятствующие кожной стимуляции, находят проявления в кожных изменениях. Эрогенность кожи не ограничивается осязательными стимулами. Температурные ощущения, важный компонент инфантильной сексуальности, тоже являются источником эрогенного наслаждения. Неудовольствие из-за холода и наслаждение теплом имеют столь же длинную историю, как и соответствующие эмоциональные состояния при голоде и насыщении. На самом деле оральный и температурный эротизм систематически проявляются вместе. Поэтому нарциссические ресурсы, столь желанные при оральной фиксации, мыслятся не только как пища, но и как тепло. В дополнение к осязательным и температурным стимулам, источником кожно-эротического наслаждения может быть боль. В случаях, где сексуальная цель подвергнуться побоям первостепенна, наслаждение от побоев становится представителем сексуальности в целом (с. 469— 470). Действительно, в качестве бессознательной основы дерматозов часто обнаруживаются садомазохистские конфликты. Предполагается, что вспышки псориаза могут репрезентировать садистские побуждения, обернувшиеся против собственного эго (381, 1240). Маловероятно, однако, что псориаз имеет природу конверсионного симптома. Психогенные силы, скорее, один из детерминирующих факторов, и, возможно, садистские устремления, не найдя разрядки, влияют на кожу нейрогуморальным путем. 3. Кожа как поверхность организма является его видимой частью и выражает конфликты вокруг эксгибиционизма. Эти конфликты в свою очередь относятся не только к сексуальному компоненту инстинкта и противодействующим страху и стыду, но и к нарциссическим потребностям в утешении. В основе дерматозов, следовательно, могут лежать те же бессознательные конфликты, что обнаружены в фобиях вокруг красивости и уродливости (с. 264), в случаях эксгибиционизма как перверсии (с. 450), а также при социальном и сценическом страхе (с. 669). 4. Кожные реакции могут являться эквивалентами тревоги. С позиций физиологии тревога — симпатикотоничес-кое состояние, и симпатикотонические реакции сосудов кожи репрезентируют тревогу. Что касается отдельных заболеваний кожи, то мучительный зуд, вероятно, представляет собой при соответствующей предрасположенности органно-невротическое последствие вытесненной сексуальности (341). Зуд заднего прохода и промежности у мужчин, по-видимому, более специфически связан с застойными явлениями, обусловленными нереализованными анально-эротическими (гомосексуальными) склонностями (1351). У некоторых пациентов усиление симптома наблюдается всякий раз при мобилизации латентного гомосексуализма. Создается, однако, впечатление, что зуд не имеет особого «значения », которое переводилось бы на словесный язык. Возможно, бессознательные анальные желания, влияя на химизм, изменяют сосудистые реакции всей области. Данный комментарий относится и к вульве тех женщин, кто не решается мастурбировать и запруживает свое генитальное возбуждение. Крапивница, как хорошо известно, имеет разную этиологию. Она может быть и аллергической реакцией без ментальных коннотаций, и органно-невротическим дерматозом. Саул и Бернстайн придерживаются мнения, что приступы крапивницы случаются в состоянии сильной фрустрации, когда желание не находит другой разрядки (1357; см.. также 1194). В некоторых случаях «эмоциональная крапивница» проявляется как аллергическая реакция на определенные гормоны, мобилизованные эмоциональным возбуждением. Дальнейшие исследования, возможно, позволят разграничить дерматозы, связанные с запруживанием и разрядкой. Зрение Выше упоминалось, что впервые Фрейд описал механизмы образования органно-невротических симптомов на примере нарушений зрения (571, см. также 823). В психоаналитической литературе ведется дискуссия по поводу психогенной миопии. При рассмотрении миопии как конверсионного симптома ставится вопрос: «В чем выгода пациента, не способного видеть отдаленные предметы и спрятавшего лицо за стеклами очков? » (720,860). Такая постановка вопроса, по-видимому, не обоснована. Если психогенный фактор в генезисе миопии играет роль, он должен быть органно-невротической природы. С научной точки зрения, вероятно, полезнее изучить соматические изменения зрительного аппарата в результате его использования в либидных целях, чем интерпретировать неспособность видеть на расстоянии как символ кастрации. Миопия обусловлена удлинением оси глазного яблока. Это удлинение происходит отчасти за счет наружных мышц глаз, отчасти за счет изменений хрусталика, а также вследствие общих вегетативных сдвигов, которые изменяют контур самого глазного яблока. Тогда неспособность видеть отдаленные предметы не имеет специфического психического значения, но является непроизвольным, механическим следствием симпатико-парасимпатических процессов, влияющих либо на наружные зрительные мышцы, либо на вегетативный тонус внутри глазного яблока. Но что детерминирует эти процессы? В любом случае вегетативная нервная система находится под влиянием бессознательного аффективного состояния индивида. Постоянное использование зрения для удовлетворения скопофилических побуждений вынуждает напрягать глаза в целях психической инкорпорации объектов. Понятно, что в конечном итоге может возникнуть растяжение глазного яблока (430). Данная постановка проблемы, конечно, слишком прямолинейна. Необходимо точное знание механизмов такого растяжения, чтобы понять, почему при явной скопофилии нередко отсутствует близорукость, а у многих людей с выраженной близорукостью не обнаруживается бессознательных скопофилических склонностей. Безосновательно полагать, что каждый случай миопии психогенно детерминирован. Растяжение глазного яблока может обусловливаться как стремлением инкорпорировать объекты в угоду скопофилическим побуждениям, так и чисто соматическими причинами. Пациенты с более тяжелыми психосоматическими нарушениями, и те, кто реагирует на любое напряжение соматическими симптомами, обычно имеют выраженную нар-циссическую ориентацию. Они заметно отличаются от конверсионных истериков. Иногда органный невроз оставляет впечатление защитной меры от психоза (его эквива- лента) (1120,1442). Можно предположить, что возрастание катексиса органных репрезентаций, характерное для всех нарциссических состояний, облегчает развитие орган-но-невротических симптомов. Проблемы психогенеза органических заболеваний и патоневрозы Не каждый органический симптом, которому сопутствуют ментальные коннотации, имеет органно-невротичес-кое происхождение. Любой процесс в организме вторично затрагивает психические конфликты индивида. Существование такой связи само по себе не раскрывает генезиса. Наличие у пациентки опухоли и бессознательных идей о беременности или даже психоаналитическое доказательство совпадения развития опухоли с усилением желания забеременеть не должны приводить к необоснованным выводам об этиологии. Если пациентка, не зная о своем заболевании, видит сон, что она беременна, это скорее свидетельствует о бессознательном восприятии опухоли еще до установления диагноза, чем о развитии опухоли вследствие желания забеременеть. Дальнейшее осложнение отношений между органическим симптомом и ментальными конфликтами обусловлено тем, что соматически детерминированные состояния могут вторично изменять психические установки. Адаптация к боли или изменению соматических функций не всегда проста. Пути этой адаптации, ее успешность зависят от структуры личности, анамнеза, скрытой защитной борьбы. Болезненный процесс в органе требует много либидо и ментального внимания, соответственно, другие интересы и объектные отношения обедняются; поэтому болезнь способствует нарастанию нарциссизма (585). Кроме того, болезнь или соматическое изменение могут бессознательно репрезентировать нечто, нарушающее равновесие между вытесненным материалом и вытесняющими силами. Болезнь нередко воспринимается, наподобие травмы, как кастрация или рок, по крайней мере, как угроза кастрации или одиночества. Иногда болезнь служит мазохистским соблазном или мобилизует иные инфантильные латентные желания и тем самым провоцирует невроз. Нарциссический отход заболевшего от внешнего мира и бессознательное истолкование болезни на языке инстинк- тивных конфликтов лежат в основе того факта, что иногда неврозы развиваются вследствие соматических заболеваний, а не наоборот. Ференци назвал невротические расстройства такого происхождения «патоневрозами» (478). Утверждение Фрейда, что заболевший индивид оттягивает свое либидо от объектов и становится нарциссичным (585), сомнительно, ведь сам Фрейд прежде заявлял, что именно это происходит при психозе (574). Можно ли представить, чтобы одинаковый процесс происходил при столь различных состояниях, как ощущение себя нормальным, физически больным и шизофреником? Различие между соматически и психически больными, наверняка, значительно. Но между ними все-таки имеется определенное сходство, которое состоит в утрате внешне направленных интересов, усилении самонаблюдения и интереса к собственной персоне. Соматически больной подвергает малую часть своего либидо, и только на короткое время, той же участи, которой больной психозом подвергает почти все свое либидо. Данная точка зрения находит подтверждение в том, что при патоневрозах часто проявляются психотические по сути реакции. Это позволило Менгу говорить о патопсихо-зах (1120). Верно также, что индивиды со склонностью к нарциссической регрессии предрасположены к патоневро-зам, и патоневрозы развиваются главным образом при повреждении органов, наиболее нарциссически катектирован-ных, таких как гениталии и мозг. Патоневрозы выражают и трудности в приспособлении к реальным (или воображаемым) ограничениям, налагаемым болезнью. В крайних случаях имеют место попытки полного отрицания или сверхкомпенсации последствий болезни, к этой категории принадлежит большинство острых постоперационных психозов (62, 1368, 1628). ференци и Холлос доказали, что многие симптомы общего пареза не являются прямым следствием дегенеративных процессов в мозге, а представляют собой непрямую патоневротическую реакцию пациента при осознании церебрального повреждения (484; см. также 1376). Некоторые психозы, возникающие после «уродующих » операций, предназначены для отрицания неприятной реальности, в клинической картине в таких случаях превалирует борьба между данными перцепции и склонностью к их отрицанию. При других органических болезнях мозга реакция личности на заболевание, т. е. борьба между попытками адаптироваться к органическим симптомам, даже извлечь из них пользу, и попытками отрицать заболевание тоже составляет часть клинической картины (281, 723, 864,1028,1206, 1373, 1379, 1382, 1480,1593). Конфликты очень иллюстративны и даже способствуют пониманию адаптивных функций нормального эго в период его развития. Джелифф в «психоаналитическом» исследовании симптомов энцефалита (861, 862, 865; ср. 801) руководствовался той же логикой и исходил не из веры в психогенез энцефалита, а изучал способы приспособления личности к симптомам. Иногда острый нарциссизм, спровоцированный органическим заболеванием, действует как фактор, ускоряющий обычный психоз. Особую категорию патоневрозов, проявляющихся обычно в сочетании с «обусловленными изменением химизма » нарушениями, представляют собой гормональные патонев-розы. Количественные и качественные сдвиги в источнике инстинктов неизбежно влияют на интенсивность и природу инстинктивных конфликтов, а также их ментальный исход. Исследователи, занимавшиеся этой областью, особо подчеркивают соотношение гормональных и ментальных данных, т. е. тот факт, что невротические симптомы и установки при гормональных расстройствах оказывают влияние на гормональный фон. Например, психогенная идентификация с представителем противоположного пола может изменить гормональное равновесие, а сдвиг в гормональном равновесии порой облегчает такую идентификацию. Бенедек провел психоанализ больных гипертиреозом и показал, что соматически обусловленное усиление тревоги вызывало различные ментальные реакции у пациентов с разной преморбидной структурой личности (98). Тревога была систематически связана с агрессивными устремлениями, иногда выражавшимися в усилении строгости супер-эго, и противодействовала гетеросексуальному либидо {ср. 1061). Кармихель провел психоанализ пациента с евнухоидизмом и выявил аналогичное гормонально-ментальное соотношение (244). В детстве у пациента не имелось никаких особенностей, выходящих за пределы нормы. Органическое нарушение возникло в подростковом возрасте, психические затруднения начались, когда пациент осознал свою дефектность. Бессознательно он истолковывал болезнь как кастрацию. Он развился в «образцового мальчика» с выраженными анальными и компульсивными чертами характера. Многие черты характера представляли попытки отрицать и утрированно компенсировать органическую «неполноценность». Он даже пытался отрицать существование каких-либо сексуальных чувств и демонстрировал полную амнезию сексуальных переживаний инфантильного периода. Сходным образом он отрицал и чрезмерно компенсировал сильную склонность к агрессии, которая коренилась в осознании своего отличия от других. Казанин изучал психоаналитически двоих пациентов с опухолью эндокринных желез (928). У одного пациента имелась опухоль надпочечника, у другого — опухоль шишковидного тела. Ментальная патология пациентов отчасти, по-видимому, определялась попыткой отрицать соматические симптомы, но все же их тревожность и депрессия казались скорее физиологическим синдромом эмоций, чем подлинным переживанием соответствующих чувств. Это могло быть обусловлено как защитой, так и тем, что гормональные сдвиги продуцировали только периферические признаки аффекта, а не центрально детерминированные полноценные эмоции. Даниэльз опубликовал подробный отчет о пациенте с сахарным диабетом (303, 304). Пациент отличался выраженным оральным характером со структурой наркоманического типа. Потребность в инсулине и уровень сахара в моче у него непосредственно зависели от эмоциональных конфликтов. Он испытывал сильную тревогу, которая, наверняка, была отчасти физиологического происхождения, и научился разным способам избавления от этой тревоги путем ее сексуа-лизации. Согласно Данбару (343), «диабетическим личностям» свойственны непоследовательность и нерешительность. У диабетиков повышена склонность к гомосексуализму, по крайней мере, к бисексуальной или прегенитальной ориентации. У них проявляются признаки социальной тревоги и слабости эго, а также черты компульсивного характера (с. 683) и даже предрасположенность к психотическим реакциям циклотимного и параноидного типа. В процессе заболевания часто наблюдается нарастание дезинтеграции личности. Диабет, следовательно, можно назвать «психосоматическим психозом». У неудовлетворенного индивида нарушенный химизм иногда приводит к «эмоциональной глюкозурии». Прогноз в таких случаях благоприятный, физиологические механизмы возникновения подобных состояний неизвестны. Менг и Гроут провели психоанализ пациентов с патологическим истощением (1121). Они не обнаружили ничего специфичного, но показали, что ментальные факторы играют определенную роль в колебаниях выраженности заболевания, т. е. оказывают влияние на гормональный фон. При тяжелой анорексии имеется определенная гормональная патология. В одних случаях, вероятно, первичны гормональные сдвиги, в других случаях первично нарушение ментального развития с фиксацией эго на оральной стадии, а гормональные сдвиги вторичны (361, 1082,1555). Ментальное значение оральной фиксации варьирует, иногда анорексия представляет эквивалент депрессии (с. 232). То же самое справедливо для тучности. Встречаются тяжелые эндокринные нарушения (болезнь Фрейлиха, statusadiposogenitalis), которые влияют на психосексуальное развитие в смысле отставания, оральной фиксации и ослабления генитальности. Имеются и случаи «истинной тучности», которые представляют собой органные неврозы, начинающиеся с психогенных нарушений развития и приводящие к гормональным аномалиям (209, 210, 211, 1327). «Патоизлечение » невроза, т. е. исчезновение невроза при вспышке органического заболевания, — феномен, противоположный патоневрозу. Такое случается у моральных мазохистов, чьи неврозы репрезентируют прежде всего страдание, которым умиротворяется суперэго. Подобные неврозы становятся излишними, когда замещаются другим страданием (с. 709). При связи органического симптома с ментальным конфликтом следует сразу задаться вопросом: «Конфликт продуцировал симптом или наоборот? » Несомненно, иногда имеется порочный круг, симптом и конфликт увековечивают друг друга (182, 242, 317, 343, 858, 1137, 1233, 1414, 1442, 1511, 1573). Ипохондрия Ипохондрия представляет собой органный невроз, физиологическая основа которого пока неизвестна. Можно предположить, что определенные психогенные факторы, а именно состояние запруживания и «нарциссическое изъятие » катексиса (или, точнее, готовность реагировать на состояние запруживания нарциссическим изъятием катексиса) создают органические сдвиги, вызывающие затем ипохондрические ощущения. Теоретически следует различать две возможности, хотя фактически они тесно переплетаются: 1) органические процессы обусловлены недостатком адекватной разрядки, повышающей напряжение в некоторых органах, что и вызывает болезненные ощущения; 2) изъятие объектных катексисов сдвигает ментальную экономику таким образом, что количество либидо, которое в норме связано с представлениями об объектах, интенсифицирует все представления относительно собственных органов (585,1374). Термин «объектный катексис» подразумевает, что все идеи и чувства, относящиеся к другому индивиду, составляют «интропсихическую объектную репрезентацию» (408) и эта репрезентация катектирована особым количеством ментальной энергии. По аналогии, собственное тело индивида и органы тела репрезентируются интропсихически совокупностью воспоминаний об ощущениях и их соотношениях. «Образ тела » (1372), созданный таким путем, имеет огромное значение для становления эго, но образ тела не просто идентичен реальному телу. Одежда, ампутированные конечности, даже собственный автомобиль иногда включаются в образ тела, тогда как «отчужденные» органы исключаются из этого образа. Следовательно, существуют также «интропсихические органные репрезентации». Нарциссическое изъятие катексиса означает перенос либидо от объектных репрезентаций к органным репрезентациям. Бессознательное обхождение с одеждой как частью тела проявляется у пациентов, чье навязчивое беспокойство о своей одежде описательно, структурно и генетически оказывается «одежной ипохондрией». Химические и неврологические реакции на состояние запруживания иногда способствуют интропсихическому сверхкатектированию органных репрезентаций. В других случаях процессы протекают в обратном порядке: регрессия к нарциссизму вторично изменяет физические функции органов. Такова природа ипохондрических ощущений в дебюте шизофрении. Отношение между катексисами органных репрезентаций и физическими процессами в органах проявляется также в нарциссизме больных, что обсуждалось выше. Чтобы осуществить излечение больного органа и повысить его сопротивляемость заболеванию, необходимо, или, по крайней мере, полезно, увеличить катексис органной репрезентации. Таким образом, «телесное либидо» вообще обладает целительной функцией. При ипохондрии возможно не только нарастание органных катексисов, но также их убывание. Самочувствие, вероятно, зависит от количества катексисов в органных репрезентациях. Тоск говорил о «либидном тонусе» всех органов (1531). При ипохондрии, как и при психозах, проявляются последствия патологического повышения либидного тонуса органов. У индивидов, боящихся ощущений своего тела и отвергающих их, может быть патологически снижен либидный тонус органов. Отчуждение органов, выпадение областей тела или ощущений из телесного образа не всегда следует истолковывать как патологическое уменьшение катексиса органных репрезентаций. Органы могут действительно вытесняться, т. е. наделяться катексисом, но одновременно нейтрализоваться и отвращаться от манифестации равносильным контркатексисом (410). Ипохондрия редко проявляется в качестве изолированного невроза (1488), обычно она осложняет картину других патологических состояний, сочетаясь, например, с острым тревожным неврозом или неврастенией. В какой-то мере ипохондрия может осложнять компульсивные неврозы и существенно осложняет все психозы, особенно в их начальной стадии. Ипохондрия в одних случаях вызывается гиперкатексисом органных репрезентаций (при психозах), в других случаях является органической манифестацией состояния запруживания (при актуальных неврозах). Среди побуждений, которые отводятся при ипохондрии от объекта к органным репрезентациям, особо значимы враждебность и садистские устремления. Первоначальная враждебность к объекту оборачивается против эго, и ипохондрия служит удовлетворению чувства вины. Ипохондрические ощущения (ипохондрические обманы чувств) следует отличать от ипохондрической тревоги, хотя эти состояния часто встречаются вместе. Случаи с превалированием тревоги обусловлены преимущественно изолированным гиперкатексисом органных репрезентаций, а случаи с ипохондрическими ощущениями детерминированы действительными органическими изменениями. Иногда психоанализ удивительно ясно раскрывает бессознательное значение имеющейся ипохондрической тревоги. Как правило, эта тревога в замаскированной форме репрезентирует страх кастрации. Так, продолжая психоанализ «человека-волка», Рут Брун-свик обнаружила, что его ипохондрические бредни носят явный отпечаток кастрационной тревоги (1088). Нередко психоанализ обнажает онтогенетические корни смещения кастрационной тревоги в ипохондрическое русло. Некий жизненный опыт может трансформировать кастрационную тревогу в страх заболеть соматически или стать психически неполноценным. В результате возникают выраженные «ипохондрические фобии. Как правило, в таких случаях очень важен механизм интроекции. Когда враждебные побуждения оборачиваются от объекта на собственные органы, этот процесс бессознательно воспринимается как интроекция, обычно оральная, порой анальная, кожная или дыхательная. Следовательно, затронутый ипохондрией орган репрезентирует не только подвергшийся опасности пенис, но одновременно объект, который вместе с его амбивалентным катексисом интроецировался из внешнего мира в собственное тело. Ипохондрия пациента на поверхностных уровнях означала наказание кастрацией, глубже репрезентировала пассивно-сексуальное удовлетворение (беременность); еще глубже затронутый орган уравнивался с интроеци-рованным объектом. В заболевании пациента главную роль играл нос, наружная часть носа и ноздри символизировали соответственно не только подвергшийся опасности пенис и женские половые органы, но и умершую мать пациента, которую он инкорпорировал через дыхательную систему (420). Зиммель особо подчеркивает бессознательное уравнивание затронутого ипохондрией органа и интроецирован-ного объекта. Он пишет: «Интроецированный заместитель родителя становится болезненным материалом, который для выздоровления пациента должен быть устранен», и далее утверждает, что орган может репрезентировать этот болезненный материал (1436,1438). Болезненные ощущения и боязнь соматического заболевания проявляются также соответственно при конверсионной и тревожной истерии. Существуют случаи, которые одинаково справедливо можно отнести и к истерии, и к ипохондрии. Но обычно ипохондрика не трудно отличить от истерика по личностным чертам, обусловленным различиями в либидной организации этих типов. Ипохондрик — нарциссическое, уединенное, мономаническое создание (1380). Ипохондрия, таким образом, переходное состояние между реакциями истерического профиля и бредом. Пациент с тяжелым вазомоторным неврозом страдал от приступов мнимой стенокардии. Впервые приступы появились, когда пациент, сразу после смерти матери, узнал, что его отец тоже тяжело болен. Пациент, человек инфантильно-нарциссического склада, фиксированный на своих родителях и не способный жить без них, неожиданно столкнулся с угрозой одиночества. Мнимые приступы в первую очередь означали для него идентификацию с отцом, страдавшим болезнью сердца. Пациент утратил интерес к родителям, как и к другим объектам, и полностью предался своим приступам и страху умирания. Он боялся, что сердце покинет его (откажет), в точности, как боялся остаться без отца. Предаваясь болезни в пассивно-мазохистской манере, он все же проклинал собственное сердце и тем самым показывал, что перенес на него амбивалентное отношение, которое некогда испытывал к отцу. Сновидения пациента неукоснительно свидетельствовали, что его отношение к болезни совпадает с отношением к отцу в детстве. Однако бессознательное уравнивание: сердце = интроецированный отец, вовсе не обязательно означает, что приступы возникали из-за «интроекции отца в сердце». По происхождению приступы представляли органный невроз, т. е. вызывались некими вазомоторными реакциями, которые в свою очередь были обусловлены вытесненными эмоциями. Здесь уместно упомянуть, что детский кастрационный страх не обязательно выливается в зрелом возрасте в ипохондрию. Иногда психоанализ показывает, что пациент с сильной кастрационной тревогой, напуганный в детстве, перенес более или менее тяжелую ипохондрию относительно пениса, впоследствии же сохранился простой страх. Психоаналитическая терапия органных неврозов В силу огромного разнообразия феноменов, обозначаемых как органно-невротические симптомы, бессмысленно любое общее утверждение относительно эффективности психоаналитического лечения подобной патологии. Существуют состояния, ставшие настолько «органическими », что необходимо немедленное «соматическое»лечение. Но всякий раз, когда симптомы — следствие устойчивых бессознательных установок, психоанализ показан в целях перевода этих установок в сознание, т. е. их преодоления. Фрейд утверждал, что органно-невротические симптомы поддаются психоанализу не прямым, а окольным путем. Если психоанализ устраняет тревогу или другие препятствия, тормозящие адекватную разрядку побуждений, непрямые симптомы исчезают спонтанно. Сдвиг функции нельзя подвергнуть психоанализу, потому что он не имеет бессознательного значения. Однако установка, из-за которой произошел сдвиг, поддается психоанализу, если эта установка преодолевается и устраняется состояние запруживания, последствия тоже исчезают (41,1350,1592). Понятно, что болезненная установка или блокирование разрядки, а не сам симптом, является предметом анализа. Сначала с помощью пробного анализа необходимо оценить относительную этиологическую важность бессознательных факторов и установить динамический диагноз. Истерия с симптоматикой, ограниченной одним органом, конечно, не более трудна для анализа, чем любая другая истерия, но при сближении органного невроза с психозом прогноз становится менее благоприятным. Что касается лечения патоневрозов, то некоторые из них, согласно своей природе, протекают остро и выздоровление наступает спонтанно, когда проходит основное соматическое заболевание. Если соматическое заболевание послужило фактором, спровоцировавшим истинный невроз или психоз, лечение зависит от типа психического расстройства. Ипохондрия подчиняется общему правилу: чем более истероформна клиническая картина (ипохондрия просто репрезентирует кастрационную тревогу), тем благоприятнее прогноз; чем сильнее нарциссизм, тем прогноз неопределеннее. При тяжелом ипохондрическом неврозе способность пациента к переносу столь же мала, как и при психозе. Возможность нормализации экономики либидо определяется готовностью пациента к установлению первичности гениталий. Тот, у кого в процессе развития гениталии не стали приоритетны, при проведении терапии попадает в трудное положение (1267). Решение о применении психоаналитической терапии в таких случаях зависит от способности пациента к развитию переноса и его генитальной зрелости. Эти факторы выясняются только посредством пробного психоанализа. В сомнительных случаях психоанализ скорее показан. Многие пациенты с такими расстройствами не поддаются другим психотерапевтическим методам, а психоанализ оказывает хоть какую-то помощь. Приложение: эпилепсия Соотношение психики и сомы при эпилепсии широко освещалось в научной литературе. Загадочный комплекс эпилептических симптомов, наверняка, предопределен органически. И все-таки проявление эпилептического синдрома зависит от ментальных факторов и в некоторых случаях даже ими обусловливается. Как же психоанализ классифицирует такое заболевание (3,90,267,269,271,272,276, 280, 339, 623, 714а, 765, 857, 863, 997, 1030, 1092, 1123, 1276,1478 и др.)? Эпилептический припадок лучше всего сравнивать с аффективным приступом. Травматический или обычный раздражитель, поступивший в запруженный организм, ускоряет предопределенный синдром разрядки, тем самым ниспровергается господство эго над двигательной сферой. Это определение одинаково справедливо для аффективного приступа и эпилептического припадка. Эпилептический припадок может рассматриваться как вариант аффективного приступа, но происходящего только при наличии органической предрасположенности, которая состоит в готовности реагировать на определенные стимулы или состояние запруженности архаическим синдромом конвульсивной разрядки. Эта предрасположенность отражается в характерных изменениях электроэнцефалограммы. Стимулы, которые провоцируют архаическую реакцию, различны. Приступы симптоматического типа (джексонов-ская эпилепсия) случаются как рефлекторные реакции на чисто физические стимулы: органические повреждения мозга приводят к торможению высших уровней мозговой организации, и тогда возвращаются архаические реакции. Генуинная эпилепсия возникает, вероятно, вследствие менее выраженного мозгового дефекта еще неизвестного типа, но природа провоцирующих стимулов и предшествующее напряжение могут быть более специфичными. В некоторых случаях становится очевидным, что специфические ментальные побуждения вместо реакции на высшем уровне вызывают «короткое замыкание». Такую болезнь нельзя назвать «органным неврозом мозга » в том смысле, как если бы психогенная установка изменила паттерны реагирования, однако ее можно назвать этим термином в том смысле, что вытесненный материал провоцирует архаичный физиологический синдром, использует данную соматическую диспозицию. По словам Фрейда, «механизм анормальной разрядки будто бы заранее органически подготовлен, чтобы мобилизоваться в совершенно разных условиях, как при гистолитических и токсических нарушениях церебральной активности, так и в случаях неадекватного контроля психической энергии »(623). Клинический опыт позволяет выделить следующие особенности эпилептоидных личностей: а) нарциссичес-кую ориентацию и архаические черты эго, всегдашнюю готовность к замещению объектных отношений идентификацией; б) очень сильные деструктивные и садистские влечения, которые длительное время вытесняются, затем находят эксплозивную разрядку в припадке. Вытеснение деструктивных влечений обусловлено страхом возмездия, часто очень явным в клинической картине. Как известно, аура — самый вариативный компонент эпилептического Припадка. Поэтому аура, предшествующая относительно однообразному «синдрому архаической разрядки», должна прояснить специфическую природу провоцирующих ментальных стимулов. Данное предположение обоснованно. Хендрик, проведя в нескольких случаях психоанализ ауры, обнаружил, что перед припадком возрастает тревожность; затем зарождающийся тревожный приступ блокируется и эпилептический припадок замещает тревогу: «центральная нервная система служит разрядке "вегетативного" напряжения »(765). Обстоятельства, спровоцировавшие приступ, оказываются при психоанализе намеком на вытесненные влечения, некогда вызывавшие тревогу, или проективной репрезентацией самой тревоги. Заблокирован- ная тревога — это обычно страх перед тем, что интенсивные и запруженные деструктивные влечения обернутся против собственного эго. Способность центральных конвульсивных феноменов замещать тревогу — чисто физиологическая проблема. Бартемейер привлек внимание к обыденным архаическим разрядкам, которые можно считать прототипом эпилептического припадка: подергиваниям при засыпании, скрежету зубов и сжатию челюстей во время сна, непроизвольным покусам языка, мгновенным нарушениям внимания (90). Всем этим феноменам способствует усталость, регрессия эго, латентный гнев. Эпилептические явления, кроме припадков и ауры, не изучались психоанализом. Тем не менее позволительна гипотеза общего плана об исходе некоторых случаев. Если ментальный аппарат осуществляет проработку и в итоге разрядку поступающих стимулов, то понятно, что принципиальный сдвиг в способах разрядки, т. е. установление эксплозивной и недифференцированной разрядки, может привести к упрощению и снижению дифференциации всего ментального аппарата. Существуют патологические состояния, составляющие переход от генуинной эпилепсии к конверсионной истерии. Так, эпилептиформные припадки обычно выражают некую идею и обладают всеми свойствами истерических моторных симптомов (истероэпилепсия) (368, 647, 714а, 770, 1259, 1335, 1611). Глава XIV ОБСЕССИИ И КОМПУЛЬСИИ Феномен компульсии Во всех психоневрозах контроль со стороны эго ослаблен. В конверсионных симптомах эго просто ниспровергается и происходят незапланированные действия. При обсессиях и компульсиях эго продолжает управлять двигательной сферой, но не властвует полностью и вынуждено действовать вопреки собственным суждениям по чуждым командам более сильной инстанции: эго выполняет определенные действия и размышляет о неких событиях, чтобы не чувствовать себя в опасности. Дериваты отвергнутых побуждений выдают свое происхождение из-за их утрированного характера, т. е. ригидной к ним приверженности индивида и возникновения у него неадекватных эмоций. Обсессивные идеи — это в первую очередь дериваты. Иногда они сохраняют характер побуждений, иногда утрачивают его и остаются только интенсивные идеи, занимающие мышление. Устойчивость таких идей репрезентирует энергию некоей другой импульсивной идеи, ассоциативно связанной с ними и отвернутой. В некоторых случаях наблюдается непосредственный переход фобий в обсессии. Сначала определенная ситуация избегается, затем, чтобы обеспечить необходимое избежание, постоянно напрягается внимание. Позднее это внимание приобретает навязчивый характер или развивается другая «позитивная » обсессивная установка, настолько несовместимая с изначально пугающей ситуацией, что ее избежание гарантировано. Табу прикосновения замещаются ритуалами прикосновения, страхи загрязнения — ком-пульсиями мытья; социальные страхи — социальными ритуалами, страхи засыпания — церемониями подготовки ко сну, торможения ходьбы — манерной ходьбой, фобии животных — компульсиями при обхождении с животными. Некоторые пугающие мысли приобретают навязчивый характер благодаря простой интенсивности: например, мысль о собственной уродливости или дурном запахе тела. Подобные мысли представляют собой обсессии, пока пациент критичен: «Я вынужден чувствовать себя, как если бы случилась неприятность». Но, если пациент убежден в своих заблуждениях и отстаивает их, у него бред. В других случаях обсессии не обеспечивают избежания объектов первоначального страха, а вынуждают пациента делать именно то, чего он изначально опасался. Обсессии этого типа обусловлены не потребностью в поддержании фобий, а скорее борьбой первоначального побуждения или личности против фобий. Такие обсессии — разновидность контрфобических установок (435) (с. 618). Например, навязчивое пристрастие пациента к мореходству и водным видам спорта оказалось следствием инфантильного страха перед спуском воды в туалете. Страх высоты может вытесняться обсес-сивным желанием прыгнуть вниз. Компульсии представляют собой обсессии, которые все еще переживаются как побуждения. Они тоже являются дериватами, и их интенсивность отражает интенсивность отвергнутых побуждений. Встречаются случаи, в которых искажение первоначального инстинктивного побуждения состоит только в том, что оно превращается в компульсивное побуждение. Не столь уж редки обсессивные мысли об инцестных действиях или совершении убийства. Эти мысли появляются, лишенные характера инстинктивных желаний и соответствующего эмоционального качества. Пациенты часто пытаются объяснить, что компульсивные идеи такого рода «оставляют их эмоционально холодными ». На самом деле, поскольку компульсии мучительны, пациенты вовсе не остаются равнодушными (618). Защитные силы в данном случае не способны предотвратить осознание пациентом происходящего в нем, но они могут осуществить трансформацию первоначального влечения в компульсивную форму. Природа подобной трансформации составляет проблему формирования симптомов компульсивного невроза. У пациента, страдавшего от страха, что он производит впечатление гомосексуалиста, всякий раз при знакомстве с мужчиной возникала навязчивая мысль: «С этим мужчиной я мог бы иметь гомосексуальную связь». Пациент не испытывал сексуального возбуждения или влечения и совершенно не осознавал того факта, что обсессивная идея выражала его желание. Другие обсессии и компульсии не выражают искаженное инстинктивное влечение, но, как упоминалось, обеспечивают поддержку защитным силам. Компульсию можно описать как команду изнутри. Представление о «нахождении под командованием » наверняка коренится в детском опыте общения со взрослыми, чьи команды выполнялись. В нашей культуре особенно значим опыт такого общения с отцом. При компульсиях отец командует изнутри. «Внутренняя репрезентация отца» называется «суперэго ». Таким образом, в формировании компульсив-ных симптомов суперэго играет роль, отличную от его роли вконверсиях. Мы, кажется, пришли к противоречию в утверждениях. Сначала утверждалось, что феномен компульсии представляет собой искажение инстинктивных побуждений, теперь говорится, что компульсия якобы дериват прошлых команд отца, направленных на подавление инстинктивных потребностей. Инстинкт и защита в компульсивных симптомах На самом деле феномен компульсии представляет собой конденсацию инстинктивных и антиинстинктивных сил. В клинической картине преобладает то первая, то вторая составная конденсата. Обсессивные мысли об инцесте и совершении убийства — пример преобладания в клинической картине инстинктивных сил. Но чаще симптомы выражают искаженные команды суперэго, при этом защитное или покаянное значение симптомов подчеркивается гораздо сильнее, чем в конверсиях. Опасность, от которой индивид пытается защититься, не столько утрата внешней любви или кастрация, сколько внутренняя угроза. Опасения главным образом касаются утраты самоуважения или даже «аннигиляции ». Другими словами, чувство вины более существенно как мотив патогенной защиты. Это соответствует тому факту, что компульсив-ные неврозы у детей возникают позднее, чем истерия, обычно в латентном периоде. В определенных случаях компульсии явно замещают команды суперэго. Пациент с компульсией мытья, воспринимавший команду «Иди и помойся », просто следовал указаниям, услышанным в детстве. Неважно, что в то время родительская команда относилась к физической чистоплотности, тогда как компульсивный невротик использует ее для защиты от «грязных мыслей». Будучи ребенком, пациент чувствовал, что если родители узнают о его грязных мыслях, то направят мыться. То же самое справедливо для компульсии, которые ис-пытываются скорее как угрозы, а не позитивные команды. У пациента возникают обсессивные идеи о неприятностях, если он поддастся соблазну. Например: «Если ты сделаешь это или что-то не сделаешь, то умрешь» или «Если ты будешь вести себя неким образом, твой отец умрет». В процессе психоанализа оказывается, что действия, которых следует избегать, имеют неприемлемое инстинктивное значение. Как правило, они репрезентируют тенденции эдипова комплекса, правда, очень замаскированно. Грозящие наказания означают опасность, которая некогда считалась связанной с запретным инстинктом (кастрацию, утрату любви), или активное самонаказание, отвращающее (и замещающее) кастрацию или утрату любви. Данная интерпретация не подходит к угрозе смертью отца, которую можно объяснять как неожиданное осознание «тревожногосигнала»: «Твоенамерение — небезобидная вещь, суть в том, что ты собираешься убить своего отца. Если ты поддашься соблазну, результатом будет убийство твоего отца ». Одни компульсивные симптомы представляют собой искажения инстинктивных потребностей, другие выражают направленные против инстинктов угрозы суперэго, имеется еще и третья категория симптомов, явно показывающая борьбу двух тенденций. Большинство симптомов обсессивного сомнения можно описать формулой: «Могу ли я допустить непристойность или должен быть хорошим? » Иногда симптом состоит из двух фаз: одна репрезентирует нежелательное побуждение, другая — защиту от него. Например, фрейдовский «человек-крыса » чувствовал принуждение убрать камень с дороги, чтобы никто не поранился, а затем испытывал не менее сильное принуждение поместить камень обратно (567). В обсуждении механизма «аннулирования »(уничтожения сделанного) случаи такого рода уже упоминались (с. 203).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |