Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозо... Руководство по клиническому психоанализу. Она по праву считается и классическим учебником, и классическим
 Скачать 4.1 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава XVII ДЕПРЕССИЯ И МАНИЯ_________ Депрессия и самоуважение Понимание импульсивных неврозов и наркомании служит предпосылкой к изучению формирования депрессии, наиболее частого и проблематичного расстройства. В легкой степени депрессия встречается почти при каждом неврозе, по крайней мере, в форме невротического чувства неполноценности. Выраженная депрессия — самый ужасный симптом меланхолического психоза. Факторы, которые предрасполагают к депресси, те же самые, что способствуют наркомании и патологическим влечениям. Индивиды, фиксированные на состоянии, в котором самоуважение регулируется снабжением извне, те, чье чувство вины мотивирует регрессию к этому состоянию, чрезмерно нуждаются во внешних ресурсах. Всю жизнь они ненасытны. Если нарциссические потребности не удовлетворяются, то их самоуважение падает до опасного уровня. Они готовы ко всему, чтобы этого избежать, и пытаются всеми средствами добиться участия в приписываемом окружающим могуществе. С одной стороны, преге-нитальная фиксация таких индивидов проявляется в тенденции реагировать на фрустрацию насилием. С другой стороны, оральная зависимость вынуждает их пытаться получить то, в чем они нуждаются, путем подобострастия и подчинения. Конфликт между этими противоположными тактиками весьма характерен при предрасположенности к депрессии. Подобострастие, как показывает психоанализ, зачастую является способом бунтарства. Жертвенность и молитва, классические виды подобострастия, нередко мыслятся как своеобразное магическое принуждение Бога к предоставлению необходимого. Многие депрессивные установки представляют собой конденсаты подобострастия и агрессивности. Индивиды с постоянной потребностью в благах, которые одновременно доставляют сексуальное удовлетворение и повышают самоуважение, являются «любовными наркоманами », не способными к активной любви, но испытывающими потребность быть любимыми. Кроме того, они характеризуются зависимостью и выбором объекта по нар-циссическому типу. Объектные отношения у них имеют черты идентификации, они склонны к частой смене объектов, поскольку ни один из объектов не может обеспечить им необходимого удовлетворения. Эти индивиды требуют от объектов поведения, которое допускает или поощряет их соучастие, позволяет чувствовать единство с партнером (с. 657—658). Стремление к согласию с людьми вынуждает их отрицать у себя всякую враждебность. В соответствии с ранней фиксацией таких индивидов личность объекта не имеет для них большого значения. Они нуждаются в снабжении, и им безразличен источник. Это необязательно должен быть человек, иногда довольствуются наркотиком или навязчивым хобби. Некоторые особы этого типа находятся в худшем положении, чем остальные, они нуждаются в снабжении и одновременно испытывают страх, потому что бессознательно считают блага опасными. Как и в случае обычных наркоманов, «любовные наркоманы » тоже не способны получить желанное удовлетворение. При удовлетворении их наркомания только усиливается. Причина явной неспособности к удовлетворению — крайняя амбивалентность, связанная с оральной ориентацией (1238). Понимание этого архаичного типа регуляции самоуважения упрощается при знакомстве со стадиями развития чувства вины (с. 179-181). В жизни младенца голод и насыщение чередуются. Голодный младенец вспоминает о предшествующей удовлетворенности и пытается силой вернуть бывшее состояние, утверждая свое «всемогущество» криком и жестикуляцией. Позднее младенец теряет веру в собственное всемогущество, но пытается восстановить это всемогущество путем проекции его на родителей и участия в их всемогуществе. Он нуждается в соучастии и любви, как прежде нуждался в молоке. Последовательность голода и насыщения замещается другой последовательностью: со- стояние одиночества и самоумаления (аннигиляции) сменяется состоянием, в котором обретается любовь и восстанавливается самоуважение. Еще позднее эго становится способным предвосхищать будущее. Тогда создаются (или скорее используются) в качестве предупреждения состояния «малой аннигиляции, чтобы уберечься от подлинной утраты нарциссических ресурсов. Наконец, развивается суперэго и берет на себя внутреннюю регуляцию самоуважения. Обретение любви больше не является единственной предпосылкой благополучия, необходимо уже ощущение правильности сделанного. Совесть начинает выполнять предостерегающую функцию. «Нечистая совесть» создает состояние малой аннигиляции, чтобы предостеречь от опасности реальной утраты нарциссических ресурсов, получаемых уже от суперэго. В определенных обстоятельствах предупреждающий сигнал совести может потерпеть неудачу и вызвать меланхолическую аннигиляцию, подобно тому, как при тревожной истерии предупреждающий сигнал тревоги порой неожиданно приводит к панике. Объяснение такой неудачи совести было отложено. При рассмотрении депрессии уместно вернуться к этому вопросу. Выраженная депрессия представляет собой состояние, в которое впадает орально зависимый индивид при недостатке жизненных благ, легкая депрессия является предупреждающей антиципацией этого состояния. Тревога и чувство вины — мотивы защиты от инстинктивных влечений. Тем не менее тревога манифестируется при тревожной истерии, а чувство вины — в случаях простой депрессии. После длительной депривации (фрустрации) каждый человек склонен к апатии, снижению интеллектуальной активности, утрате интересов. Вероятно, даже нормальные индивиды нуждаются в некоей подпитке нарциссизма извне, и, если эта подпитка полностью прекращается, они оказываются в положении младенца, обделенного заботой. Подобные состояния представляют собой модели «простой депрессии». Существуют переходные состояния между такой депрессией и регрессией к галлюцинаторному выполнению желаний, когда обращение во внешний мир замещается бесцельным вегетативным существованием, как это случается при кататонических состояниях (с. 166-167). Невротическая депрессия представляет собой отчаянную попытку вынудить объект предоставить жизненно не- обходимые ресурсы, тогда как при психотической депрессии эти ресурсы окончательно утрачиваются, и регулятор-ные усилия адресованы исключительно суперэго (597,668, 1238). Данное различие, однако, не абсолютно. При невротической депрессии чувство вины и страх оказаться покинутым суперэго тоже играют важную роль, любовь со стороны внешних объектов тогда необходима, чтобы противодействовать обвинениям суперэго. При психотической депрессии, когда борьба разворачивается на нарцис-сическом уровне, все еще сохраняется амбивалентное отношение к внешним объектам. Орапы-юсть и депрессия Прегенитальность депрессивных пациентов прежде всего выражается в их анальной ориентации. Абрахам показал, что в периоды, свободные от приступов, личностные особенности маниакально-депрессивных пациентов в значительной степени схожи с чертами компульсивных невротиков (5, 26). Компульсивный невроз и депрессия нередко сочетаются. Важную роль в клинической картине депрессии обычно играют деньги (страх потери денег и обнищания). За этой анальной ориентацией всегда видны элементы оральной фиксации. Отказ от пищи не только обычный симптом меланхолической депрессии, но и сопутствует любой депрессии. Иногда этот симптом чередуется с булимией. В главе об органном неврозе упоминалась невротическая депрессия, обострению которой сопутствовала булимия, а в фазе хорошего самочувствия пациенты ограничивали себя в пище (с. 315-316). При меланхолическом бреде наглядны каннибальские фантазии, в случаях менее выраженной депрессии они обнаруживаются в сновидениях или в качестве бессознательного значения симптомов. Депрессивные пациенты нередко возвращаются к эротической оральной активности детства, например, сосут палец. В дополнение, у них проявляются различные черты орального характера (5, 13, 26, 597) (с 629). Бессознательные идеи, а зачастую и сознательные мысли депрессивных пациентов исполнены фантазиями о съедении людей и частей их тела. Для тех, кто не имеет опыта в психоанализе, нельзя излишне подчеркивать, насколько буквально понимание этой оральной инкорпорации как пожирания (153). В предыдущей главе шла речь о пациентке, которая не могла употреблять в пищу рыбные блюда, потому что рыба имеет «душу». Рыба символизировала отца пациентки, умершего, когда она была в годовалом возрасте. У пациентки имелись желудочно-кишечные симптомы, она жаловалась на боли в «диафрагме». Эти симптомы предотвращали эдипово желание, принявшее форму желания съесть умершего отца. Оказалось, что в используемом ею диалекте немецкого языка слово «диафрагма», Zwerchfell, произносится как Zwergfell (Zwergозначает карлик); она воображала, что гул в ее животе производит прыгающий карлик. Zwerchfellбыл съеденным отцом или, точнее, пенисом отца. Дети довольно часто показывают, что эмоционально верят в возможность съедения кого-то или кем-то, даже после отвержения этой идеи на интеллектуальном уровне (ср. 177). «Рецептивная оральность » как свойство характера сопряжена с рецептивным кожным эротизмом, т. е. желанием успокоения от тепла. Тревожная пациентка не ложилась спать, потому что не могла достичь необходимой релаксации и бессознательно рассматривала свой отказ от сна как способ заставить судьбу удовлетворить ее потребности. Относительного отдыха и расслабления она достигала двумя действиями: а) употребляла алкоголь; б) садилась на радиатор, чтобы насладиться теплом. При анальности депрессивных пациентов и анальности компульсивных невротиков цели инкорпорации заметно различаются. В первом случае отсутствует попытка задержать объект, цель скорее в инкорпорации, если даже объект должен подвергнуться разрушению. Абрахам продемонстрировал, что этот тип анальности соответствует началу анально-садистской стадии. Регрессия на ранний анальный уровень представляет, по-видимому, решающий сдвиг. Частично утрачивая объекты, присутствующие на анальной стадии, пациент освобождается от всех ограничений, и его либидо продолжает регрессию к оральности и нарциссизму (26). О сложности механизмов депрессии Обстоятельства, провоцирующие депрессию, подразумевают либо утрату самоуважения, либо утрату ресурсов, с помощью которых пациент надеялся сохранить или повысить самоуважение. Сюда относятся события, снижающие самоуважение и у нормального индивида: постоянные неудачи, утрата престижа, потеря денег, угрызения совести. Самоуважение снижается при утрате источников его поддержания: разочаровании в любви, смерти любимого человека. Играют роль задачи, которые пациент собирался решить, вынудившие его, по объективным или субъективным причинам, осознать свою «неполноценность » и нар-циссические нужды. Парадоксально, но даже события, в норме повышающие самоуважение, при патологии могут способствовать депрессии. Успех, например, может ассоциироваться с наказанием или возмездием, восприниматься как предпосылка возложения новых обязанностей, требующих дополнительных ресурсов. Пациенты, впадающие в тяжелую депрессию при любовных разочарованиях, всегда те, кому любовный объект приносит не только сексуальное, но и нарциссическое удовлетворение. Вместе с любовью они утрачивают само существование. Они боятся такой утраты и обычно очень ревнивы. Сила ревности у них не соответствует силе любви. Самые большие ревнивцы — это лица, не способные к любви, но в ней нуждающиеся. После любовной утраты они сразу пытаются найти замену утраченному партнеру, например, пьянствуя или ища другого партнера. Этот поиск может усилить ревность на основе механизма проекции. Жажда другого партнера проецируется, и пациент думает, что бывший любовник ищет новый объект (с. 560-561, 660-661). В феноменологии депрессии на передний план выступает большая или меньшая утрата самоуважения. Если утрата самоуважения обусловлена главным образом утратой внешних ресурсов, то субъективная формула такова: «Я потерял все, теперь мир пуст». Если же в основном утрачиваются блага от суперэго, то формула иная: «Я потерял все, потому что ничего не заслуживаю ». Пациенты, чтобы восстановить самоуважение, пытаются влиять на окружающих. Нередко они стараются очаровать объекты характерным для мазохистов способом, демонстрируя свои страдания и обвиняя в них объекты. Объекты принуждаются к любви и в целях ее завоевания даже шантажируются по методам вышеупомянутого прусского короля Фредерика Вильяма (с. 465). Все это проще наблюдать при невротической депрессии, чем при меланхолии, потому что лесть невротика распространяется тогда в основном на внешние объекты. Подобное поведение очевидно при простом невротическом чувстве неполноценности и «плохом настроении» (1617), которое очень часто принимает форму: «Я не хорош ». Латентное чувство вины весьма свойственно невротикам, поскольку они чувствуют, что в них все еще действенны отвернутые «плохие » побуждения. Невротическое чувство неполноценности коренится в неудаче эдипова комплекса. Это чувство означает: «Поскольку моя инфантильная сексуальность потерпела неудачу, я склонен считать, что всегда буду неудачником» (585). Чувство неполноценности тесно связано и с комплексом кастрации: сравнивая себя с другими, пациент бессознательно сравнивает гениталии. Но не только эти комплексы определяют чувство неполноценности. Его подлинный источник — осознание обнищания эго вследствие бессознательных невротических конфликтов (585). Во многих случаях невротическая депрессия обусловлена расходом энергии на бессознательные конфликты и ее недостачей на жизненные функции и нормальное наслаждение жизнью. Другая причина невротической неполноценности — латентное чувство вины из-за активности отвергнутых побуждений. Индивиды, склонные впадать в депрессию, пытаются избавиться от чувства вины, влияя на объекты в целях получения любви. Если это влияние приобретает садистский оттенок, то возникает новое чувство вины и образуется порочный круг. Даже пациенты с психотической депрессией склонны обвинять объекты в нелюбви к ним и относиться к внешним объектам садистским образом. Некоторые модусы поведения таких пациентов явно противоречат их сознательному представлению, что они наихудшие создания. Депрессивный пациент, кажущийся очень покорным, зачастую успешно доминирует над окружающими. Согласно психоанализу, в этом проявляется оральный садизм. В одной из своих пьес Нестрой меланхолично заявляет: «Если я не смогу надоедать людям своей меланхолией, она перестанет приносить мне радость». Снова отметим размытость границы, разделяющей невротическую депрессию, при которой пациент ведет амбивалентную борьбу с объектами за нарциссические ресурсы, и психотическую депрессию, при которой конфликт интернализован. Конфликт суперэго с эго имеется у всех, кто испытывает нарциссические нужды. И при тяжелой психотической депрессии может сохраниться надежда на внешнюю помощь (1383). Поскольку депрессия всегда начинается с увеличения нарциссических потребностей, т. е. представления об отсутствии любви со стороны окружающих («никто меня не любит»), напрашивается предположение, что пациент чувствует всеобщую ненависть к себе. Бред такого рода действительно встречается. Однако в ненависти к ним окружающих чаще убеждены пациенты в состоянии, переходном к бреду преследования. Пациенты с классической депрессией склонны чувствовать, что они заслуживают большей ненависти и их порочность недостаточно очевидна для других. Характерная позиция выражается не столько утверждением: «Все ненавидят меня», сколько утверждением: «Я себя ненавижу». Депрессивные пациенты не могут любить себя больше, чем они любят внешние объекты. Они столь же амбивалентны к себе, как и к внешним объектам. Но два компоненты амбивалентности различно стратифицированы. В отношении к объекту (по крайней мере, к любимому объекту) любовные побуждения проявляются относительно открыто, а ненависть скрывается. В отношении к собственному эго ненависть очевидна, первичная нарциссическая переоценка эго, напротив, остается скрытой. Только психоанализ обнаруживает, что депрессивные пациенты ведут себя очень высокомерно и навязываются объектам. Враждебность к фрустрирующим объектам оборачивается враждебностью к собственному эго. Ненависть к себе проявляется в форме чувства вины, т. е. разлада эго и супер-эго. О существовании психического посредника, известного как суперэго, впервые заговорили при изучении депрессии (597, 608). Действенность суперэго становится очевидна только при его разногласиях с эго, явным образом в состоянии нечистой совести и в крайней степени при Депрессии. Смещение враждебности с объектов на эго приводит к патологическим конфликтам внутри личности и встречается не только при депрессии. При ипохондрии и некоторых прегенитальных конверсионных симптомах конфликты индивида с внешними объектами тоже смещаются внутрь личности, где продолжаются в форме конфликтов эго с суперэго или эго с определенными органами. Некоторые компульсивные симптомы возникают вследствие атаки эго на суперэго (с. 380-382). Интернализация исходного внешнего конфликта при депрессии осуществляется тем же путем, как при указанных феноменах: посредством интроек-ции, т. е. фантазии, что амбивалентно любимый объект поглощен и теперь находится внутри тела. Эта интроекция одновременно представляет собой сексуально-оральную фантазию пациента. Характерные при депрессии, особенно при психотической депрессии, попытки путем интроекции объектов восстановить прежний нарциссический баланс терпят неудачу. Интроекция в силу своей садистской природы воспринимается как угроза или виновность, и борьба, осуществляемая первоначально с внешним объектом, продолжается с интроецированным объектом в «животе» пациента. Тот факт, что в суперэго уже присутствует и вовлекается в борьбу другой интроецированный объект, осложняет картину. Депрессивный пациент, интроециро-вав объект, не испытывает больше гнев типа: «Я хочу убить его (себя)», а скорее предается чувству: «Я заслуживаю быть убитым ». Как правило, суперэго обрушивается на эго с тем же гневом, что эго испытывало в борьбе с объектом. В свою очередь, эго относится к суперэго, как прежде относилось к объекту. В результате борьба  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |