Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозо... Руководство по клиническому психоанализу. Она по праву считается и классическим учебником, и классическим
 Скачать 4.1 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| (121, 642, 1604). В детстве пациентка очень любила отца, женоненавистника, вовсе не скрывавшего от дочери неприязнь к женщинам. Пациентка имела старшую сестру, которой отец отдавал явное предпочтение. Отец строго запрещал всяческие анально-эротические привычки. Итак, пациентка столкнулась со следующими проблемами: любить отца (как требовал ее инстинкт) и игнорировать отсутствие пениса (основу ее неприятностей, причину неприязни к ней отца). Кроме того, необходимо было исключить проявление сильных анальных желаний, как и месть сестре. Пациентка научилась терпеть презрение и суровость отца, не переставая любить его. Она стала мазохисткой с сек- суальной целью получать побои и заместила обидный пенис бьющей рукой, а столь же обидный анус — поверхностью кожи ягодиц. Бессознательно пациентка считала, что побоям подвергается не она, а ее сестра, и наказание только вторично отводится на нее. Реальное поведение отца тогда сохраняло способность удовлетворять ее искаженные эдиповы желания. Часто мазохистский сюжет составляет только половину фантазии, вторая половина вытесняется, и ее интерпретация раскрывает связь с эдиповым комплексом. Сексуальная цель подвергнуться избиению прослеживалась у пациентки к двум эпизодам детства. Она вспомнила маленького мальчика, которого часто избивали, и маленькую девочку, любившую выставлять ягодицы и гениталии. Пациентка обычно фантазировала, что эту девочку избивают за плохое поведение, как в действительности избивали мальчика. Она идентифицировала себя с маленькой девочкой, и ее бессознательную фантазию можно сформулировать следующим образом: «Я хочу выставлять себя наподобие маленькой девочки и быть за это избитой, как маленький мальчик». Наслаждение от демонстрации себя — рельефная тема психоанализа. Сначала эксгибиционизм имел женский характер и проявлялся, например, в гордости заболеванием или кровотечением, что конденсировалось в фантазиях о деторождении. Впоследствии гордость кровотечением служила гиперкомпенсацией сильнейшего страха кастрации. Наконец, стало понятно, что весь женский эксгибиционизм пациентки был относительно поздним замещением первоначально фаллического эксгибиционизма, заторможенного тревогой. Из разных сновидений напрашивался вывод, что маленькая девочка-эксгибиционистка и маленький мальчик, действительно подвергавшийся избиениям, демонстрировали себя перед пациенткой во время мочеиспускания. Следовательно, полный текст сексуальной фантазии, в которой избиение составляло только малую часть, таков: «Мне хочется быть способной выставить пенис, подобно маленькому мальчику, чтобы отец полюбил меня. Я отказываюсь верить, что меня кастрировали (или кастрировали бы) за такой поступок. Нет, они только отшлепают меня, я видела, что мальчик, которого отшлепали, все еще имеет пенис (ср. 326,1008). Связь между мазохизмом и эксгибиционизмом, столь °чевидная в этом случае, по-видимому, типична. Этой связью объясняется демонстративный и провоцирующий характер некоторых мазохистских манипуляций (1297, 1299). Не только эксгибиционизм, но также другие перверсии, подобные фетишизму и копрофилии, часто конденсируются с мазохизмом или скрываются за ним. Индивиды с мазохистским характером обычно получают удовольствие от демонстрации своих страданий. «Посмотрите, какой я несчастный!» Данный паттерн поведения часто подразумевает: «Посмотрите, каким несчастным вы меня сделали!» Мазохистское поведение имеет обвиняющий, шантажирующий оттенок. Садизм, обращенный против эго в мазохизме, возвращается в способе, которым пациенты пытаются принудить объекты к любви и привязанности. Кожный эротизм, представляющий основу фантазии о побоях, выражает стремление к теплому отношению со стороны объектов, и, если ничего не получается, давление осуществляется посредством самоистязания. В этом типе мазохизма проявляется конфликт, характерный для всех индивидов с рецептивной ориентацией, собственно конфликт между садистской деструкцией отвергающего объекта и полным подчинением объекту, в надежде, что объект потом утратит способность к сопротивлению. Такой мазохизм — компромисс между двумя установками: полное подчинение используется в садистских целях (1277). С этим типом мазохизма связан прежде упомянутый «эксгибиционизм уродства » (эксгибиционизм неполноценности и негативных особенностей). Девушка, страдавшая сексофобией, обезображивала себя, чтобы не привлекать внимания мужчин. При проведении психоанализа она согласилась, что испытывала парадоксальное мазохистское удовлетворение от своей непривлекательности. Она проявляла мазохизм и другими способами. Вырывала, например, волосы на лобке до возникновения боли и дерматита. Когда она была ребенком, отец обычно припудривал ей гениталии и область ануса. Несомненно, что провокация дерматита представляла собой бессознательную попытку соблазнить отца на повторение процедур. Однако обхождение отца не было приятным. Отец отличался строгостью, побуждая тем самым дочь к мазохизму, и у нее сложилось впечатление о лечении как наказании за мастурбацию. Страх пациентки перед сексуальностью представлял собой страх перед обнаружением воображаемой ущербности ее тела. Но попытка предотвратить разоб- лачение с помощью обезображивания внешности отличалась парадоксальностью: демонстрировалась ущербность. На глубинном уровне пациентка была исполнена мстительных идей, фантазий об «активной» кастрации. Обезображивание себя означало: а) принуждение отца к неким сексуальным действиям; б) досаждение отцу мастурбацией перед его глазами (обезображивание себя = самоповреждению = мастурбации); в) нанесение повреждение отцу зрелищем ущербности. К той же категории относится психология аскетизма. У аскетов, стремящихся умертвить свою плоть, сам акт умерщвления становится искаженным выражением заблокированной сексуальности и доставляет мазохистское наслаждение. Этот тип мазохизма, как правило, более анальный, характеризуется сдержанностью и способностью к напряжению. Родственная ему «гордость страданием» выставляется многими детьми в попытке отрицать свою неспособность выдерживать напряжение. При «моральном » мазохизме происходит явный поиск не физической боли, а унижений и неудач, иногда ради сексуального наслаждения, иногда вне видимой связи с сексуальностью. Удовольствие от унижений доказывает, что идея о пребывании сексуальным объектом отца первоначально трансформируется в идею об избиении отцом, а в дальнейшем в идею об избиении Богом или судьбой. Нравственные понятия, генетически происходящие от эдипова комплекса, в данном случае снова регрессируют к эдипову комплексу (613). Более тяжелые случаи морального мазохизма, в которых связь с сексуальностью не очевидна или пациенты даже не сознают, что мучают себя, нельзя отнести к сексуальным перверсиям. На бессознательном уровне черты характера этого рода, конечно, не развиваются независимо от сексуальности. Они репрезентируют попытки эго бороться с суровым суперэго. В моральном мазохизме конденсируются два противоположных полюса измерения таких попыток — подобострастие и бунтарство. Собственные страдания индивида считаются демонстрацией степени угодливости и унижений, которые он готов претерпеть, чтобы получить прощение отца. В то же время мазохистское поведение выражает бунт, демонстрацию во враждебной манере, какие ужасные поступки этот отец способен совершить (с. 520-521). Действительно, серьезное саморазрушение нельзя объяснить как «меньшее зло». Однако оно бывает «актив- ным предвосхищением того, что могло бы случиться при пассивности». На самом деле саморазрушение не находится «по ту сторону принципа удовольствия » (605), поскольку представляет нежелательные последствия чего-то желанного. Саморазрушение может быть субъективно направлено на разрушение объекта, который после интро-екции репрезентируется эго, и это разрушение объекта может конденсироваться с желанием завоевать его расположение. Попытка избавиться от давления суперэго — цель любого саморазрушения. Данное положение особенно понятно в случаях, в которых саморазрушение связано с некоей аскетической гордостью. Психоанализ аскетической гордости систематически выявляет идеи самопожертвования в целях возобновления сопричастности к всемогуществу, гордость означает триумф при достижении сопричастности: «Я жертвую собой ради великого дела и тем самым приобщаюсь к величию ». Таков модус поведения священнослужителей, кто кастрирует себя, чтобы служить Богу. Их самокастрация — средство вхождения в великий защищающий союз (436). Тогда как ритуалы посвящения обещают привилегии и защиту при условии послушания и утверждают это условие символической кастрацией (1284), мазохисты этого типа домогаются своих привилегий и защиты от всемогущих особ, более или менее реально кастрируя себя. После такой жертвы всемогущие особы должны даровать обещания (523, 1481). Если одна крайность в целях восстановления сопричастности к всемогуществу состоит в убийстве всемогущей особы, то другая крайность состоит в самокастрации, символизирующей отказ от всякой активности во имя достижения пассивно-рецептивного слияния с всемогущей особой. Парадоксальным образом за второй установкой может скрываться первая установка (с. 504). Вполне возможно, что любое саморазрушение в конечном анализе репрезентирует остатки архаической реакции по образцу аутотомии: напряжение преодолевается отказом от катектированного органа (1242). Фрейд подчеркивает, что перверсные склонности проявляются как антитетические пары с активными и пассивными целями (555). Изучение садизма и мазохизма показывает, почему тому же самому индивиду неизбежно свойственны оба устремления. Сочетание неврозов с перверсиями и дифференциальная этиология перверсий Перверсии иногда сочетаются с неврозами, особенно часто с компульсивными неврозами и психозами, вследствие общности прегенитальной фиксации. Встречаются все возможные варианты: 1) перверсия и невроз развиваются параллельно; 2) невроз осложняет первоначально возникшую перверсию; 3) перверсия добавляется к первоначально возникшему неврозу. Эго перверта в борьбе с эдиповым конфликтом одобряет присутствие компонента инфантильной сексуальности. Это, однако, не исключает одновременного использования иного защитного механизма, что может формировать основу невроза, тогда перверсия и невроз сосуществуют. Случается также, что индивид с выраженной перверсией сталкивается с обстоятельствами, которые весьма приближаются к эдиповой ситуации или усиливают страх кастрации, такие обстоятельства взывают к дальнейшим защитным мерам, благоприятствуя развитию невроза. Внезапный истерический страх или параноидные реакции могут осложнить давнишнюю перверсию. Гомосексуализм иногда осложняется импотенцией, т. е. утратой эрекции. Существует также третья возможность: симптомы застарелого компульсивного невроза доставляют такое удовольствие, что принимают форму вторичной перверсии (475). Что касается дифференциальной этиологии перверсий, то их развитие становится возможным при следующих условиях: 1) Наличие конституциональной предрасположенности, что подразумевает исследование гормонального фона. В принципе органический фактор состоит в относительном повышении эрогенности определенных эрогенных зон. Садизм и мазохизм,вероятно, обусловливаются не только особым опытом переживаний (особыми фрустрациями), но и изначально повышенной оральной, анальной, кожной или мышечной эрогенностью (549,1630). 2) Переживания должны привести к решающей патогенной фиксации. Фиксации, лежащие в основе перверсий и неврозов, отличаются, поскольку перверсии, как правило, основываются на одновременности сексуального удовлетворения и чувства безопасности или обретения уверенности вопреки сдерживающему страху. Психоаналитическая терапия перверсий Рассмотрение показаний к психоаналитическому лечению перверсий осложняется в сравнении с неврозами одним фактором. Симптомы перверсий приятны или, по крайней мере, обещают быть приятными. Лечение угрожает не только возобновлением конфликтов, от которых пациент уклонился посредством заболевания, но также нарушением удовольствия, сексуального удовольствия, фактически единственно известного пациенту. Нормальное сексуальное удовлетворение, обещанное психоаналитиком, представляет для пациента «журавля в небе ». Следовательно, едва ли возможно проводить психоанализ индивидов, внутренне согласных со своими перверсиями (604). Прогноз зависит в первую очередь и главным образом от решимости пациента выздороветь и от того, в какой мере эту решимость удастся пробудить. Установка на выздоровление обусловливается, конечно, многими мотивами. Помимо собственной неудовлетворенности своим состоянием, пациента могут побудить к лечению доводы близких ему людей. Основная задача предварительного психоанализа в таких случаях состоит в оценивании воли пациента к выздоровлению. Поэтому, как ни парадоксально, терапевтический прогноз будет тем лучше, чем хуже чувствует себя пациент, т. е. в случаях сочетания перверсии с неврозом. Время от времени приходится сталкиваться с пациентами, которые утверждают, что хотят избавиться от невроза, но предпочли бы сохранить перверсию. Понятно, что сама сущность психоанализа не позволяет обещать такой результат. Конечно, если у гомосексуалиста в качестве вторичного симптома возникает тревога, с помощью психоанализа ее можно устранить, не затрагивая гомосексуальность. Однако нельзя заранее предвидеть эффект лечения. Более вероятно, что перед пациентом встанет альтернатива: все или ничего. Помимо этой особой проблемы, психоанализ перверсий в целом не труднее, чем прегенитально обусловленных неврозов. Конституциональные факторы присутствуют и в этиологии неврозов. У гомосексуалистов с женственной внешностью, т. е. в случаях, биологически переходных к псевдогермафродитизму, психоанализ соответственно труднее. Но даже при предусмотрительном отсеве особ с такими характеристиками остается множество пациентов, кому психоанализ показан. Несколько авторов отмечают, что прогноз психоаналитического лечения гомосексуалис- тов лучше, чем принято считать (742,1516). Необходимы только модификации техники, аналогичные предложенным Фрейдом при тревожной истерии (600). На определенном этапе психоанализа пациенту рекомендуется активный поиск обычных сексуальных ситуаций, перед которыми у него возникает страх (742). Потребность в утешении, выраженная при развитии перверсий, часто обусловливается повышением нарциссичес-ких нужд, а способность к «утешающим отрицаниям» соответствует нестабильности функции оценивания реальности. Следовательно, у многих пациентов с перверсиями в реакциях переноса и вообще в поведении проявляются патологические особенности нарциссического типа или даже наблюдается состояние, близкое к психотическому (1215). В таких случаях психоаналитическое лечение, конечно, сталкивается с теми же трудностями, что и при нарцисси-ческих нарушениях или психозах. Общие свойства импульсивных неврозов Еще один вид импульсивных действий, которые синтон-ны эго, но не сексуальны, схожим образом служит бегству от опасности, отрицанию опасности и гарантированию от опасности. (Данная формулировка, правда, справедлива только при отнесении к «опасностям » депрессивных состояний.) Цель преодолеть опасность иногда достигается, а порой терпит неудачу. Защитная направленность патологических побуждений не исключает того, что в искаженной форме они одновременно приносят инстинктивное удовлетворение сексуальной или агрессивной природы. Непреодолимые побуждения характеризуются способом, которым стремления к безопасности и инстинктивному удовлетворению конденсируются друг с другом. Эти побуждения не переживаются как компульсии. Они синтонны эго и совсем не чужды ему. Но от нормальных инстинктивных влечений их отличает особая непреодолимость, обусловленная конденсацией инстинктивного позыва и защитного устремления (99). «Непреодолимость » означает неспособность таких пациентов переносить напряжение. Всякую потребность они Должны удовлетворить немедленно. Младенец, пока он ведет себя согласно принципу удовольствия (575), пытается разрядить напряжение сразу, и любое возбуждение воспринимает как травму, на которую реагирует беспорядочными движениями. Преодоление этого состояния основывается на двух факторах развития: а) физиологической способности управлять двигательной сферой, т. е. замене беспорядочной двигательной разрядки целенаправленными действиями; б) способности отсрочивать непосредственные реакции. Импульсивные невротики как бы успешно проходят первый из двух этапов, но застревают на втором. Они действуют, вместо того чтобы размышлять, и не способны к ожиданию. Следовательно, они так и не овладевают полностью принципом реальности и ошибочно интерпретируют реальность в понятиях прошлого опыта. Поведение импульсивных невротиков таково, как будто напряжение все еще представляет для них опасную травму. Они стремятся не к достижению позитивных целей, а скорее преследуют негативную цель избавления от напряжения, их цель не удовольствие, а избежание боли. Любое напряжение ис-пытывается ими наподобие переживания ребенком голода, т. е. угроза самому существованию. Что делает этих пациентов нетерпимыми к напряжению и какова природа эго-синтонных побуждений, направленных на преодоление нетерпимого напряжения? Что касается первого вопроса, то такие пациенты отличаются оральной и кожно-эротической фиксациями, основанными на конституциональных факторах или раннем травматическом опыте, который усиливает страх перед болезненным напряжением и тоже играет предрасполагающую роль. Для избавления от напряжения выбираются разного рода действия. В одних случаях эти действия близки к перверсиям, например, пиромания, в других случаях на передний план выступает механизм защиты. Вообще в импульсивных неврозах, как ни в одном другом невротическом феномене, проявляется диалектическая связь удовлетворения инстинкта и защиты от инстинкта. Насыщение молоком в самом раннем возрасте одновременно приносит младенцу пищевое удовлетворение и безопасность. Последующие инстинктивные потребности представляют собой дериваты младенческого голода, но впоследствии существуют также пот-ребность в безопасности и нарциссические нужды. Пациенты, боящиеся инстинктивной угрозы, могут стремиться к безопасности, в которой находились у материнской груди, но у них возникает серьезная дилемма, если они воспринимают само это устремление как опасное инстинк- тивное напряжение. Их импульсивные действия тогда означают стремление к цели, которую они одновременно стараются избежать, потому что боятся ее. Они возлагают на объекты ответственность за неспособность обеспечить им необходимую релаксацию и чувствуют вину за агрессивность, с которой провоцируют свои объекты. Отпор со стороны объекта облегчает чувство вины благодаря представлению о несправедливом обращении, оправдывающем мстительно-садистские установки (рационализация). Импульсивность этих оральных пациентов, следовательно, означает либо: «Я не дам ничего, поскольку никто не давал мне», либо: «Я облагодетельствую всех, чтобы показать большую щедрость, чем мои родители проявляли ко мне » (104, 106,110). Как правило, данные конфликты сначала выражаются в борьбе вокруг мастурбации, а впоследствии мастурбация замещается болезненными страстями (1440). Импульсивные невротики фиксированы на часто упоминаемой ранней фазе развития, в которой стремление к сексуальному удовлетворению и безопасности еще не дифференцированы. Любовь, одобрение и почитание со стороны других людей имеют для них жизненную важность, поэтому они столь интенсивно борются за соответствующие «ресурсы. Фиксированные на оральной фазе, они склонны реагировать на фрустрацию насилием. Основной конфликт разворачивается у них между предрасположенностью к насилию и тенденцией полностью вытеснять агрессивность из-за страха утратить любовь, т. е. получить еще меньше любви в будущем. Любовные объекты для них — не индивидуальности, а всего лишь источники «снабжения » и, следовательно, взаимозаменяемы. Такая же фиксация характерна и в случаях депрессии (с. 504-505). Тот факт, что базовая предрасположенность к патологическим влечениям и депрессии одинакова, объясняет, почему большинство импульсивных действий служит избежанию депрессии. Существует, конечно, большое различие, требуются ли ресурсы от реального объекта или пациент с нарциссической регрессией обращается с подобными требованиями к собственному суперэго. Дромомания Дромомания (85,1083,1310,1471,1482,1483) означает: а) бегство от предполагаемой опасности или соблазна; б) бегство к успокоению или удовлетворению. Опасность  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |