Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что, вероятно, злокачественная юношеская шизофрения в последние десятилетия стала встречаться реже, чем прежде. В 40-х годах Г. В. Морозов (1950) нашел, что кататоно-гебефренический синдром является вторым по частоте после ипохондрического при шизофрении в возрасте 16—18 лет. В 60-х годах М. Я- Цуцульковская и Т. А. Дружинина (1966) установили, что злокачественная шизофрения составляет 28 % от числа всех случаев непрерывнотекущих форм.
Среди всех случаев шизофрении злокачественная форма составила по данным, опубликованным в 1972 г.,—6,5 % [Жариков Н. М., 1972], а в 1983 г.—4,5 % [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983].
В 63 % злокачественная форма начинается в возрасте 10— 19 лет [Жариков Н. М., 1972]; особенно уязвим возраст от 15 до 19 лет. После 30 лет дебюты этой формы представляют большую редкость, на детство также падает лишь 7 %. Именно поэтому данная форма получила название злокачественной юношеской.
Клиническая картина и течение. Злокачественная шизофрения, быстро приводящая к дефекту, была названа «шизокарной» [Mauz F., 1930]. Р. А. Наджаровым (1965) была выделена как особая форма злокачественная юношеская шизофрения. Им же (1972) были сформулированы 6 основных признаков этой формы:
Начало в пре- и пубертатном периоде.
Появление негативных признаков, в частности «падения энергетического потенциала», эмоциональных изменений и т. п. еще до того, как произошла бурная манифестация процесса.
Быстрота развития болезни.
«Синдромальная незавершенность» во время манифестации, т. е. психотическая картина включает симптомы из разных синдромов.
Резистентность к терапии.
Тяжесть конечных состояний, т. е. образование выраженного дефекта.
С нашей точки зрения, среди перечисленных признаков наибольшее диагностическое значение имеют появление негативных признаков до манифестации и резистентность к терапии антипсихотическими нейролептиками.
Были описаны также три варианта злокачественной юношеской шизофрении в зависимости от преобладающей симптоматики: 1) гебефрения, при которой выражены не только гебефренические, но и кататонические расстройства; 2) злокачественная параноидная форма; 3) злокачественная простая форма. При гебефрении дефект формируется за год-полтора с момента манифестации, при злокачественной параноидной форме — медленнее, за 2—4 года. На простую форму существует взгляд, что это —«злокачественная шизофрения, остановившаяся на инициальном этапе» [Цуцульковская М. Я., Дружинина Т. А., 1966].
Инвалидность устанавливается у 70 % больных, в том числе у 23 % — инвалидность I группы и у 41 % — II группы [Жариков Н. М., 1972]. Таким образом, около четверти больных нуждаются в неусыпном профессиональном надзоре и уходе и обычно становятся постоянными обитателями психиатрических больниц.
По нашим данным, гебефрения является не только самой частой среди злокачественных форм, но и при других вариантах злокачественной юношеской шизофрении (параноидной, простой форме) в большинстве случаев бывают достаточно представлены гебефренические симптомы. Появление этих симптомов на фоне апатоабулических, кататонических, инкогерентных (острый полиморфный синдром), параноидных и даже психопатоподобных расстройств служит прогностически неблагоприятным признаком.
На фоне апатоабулического синдрома в этих случаях можно видеть не только падение активности, инициативы, растущую замкнутость и отгороженность от окружения, эмоциональное оскудение с бедностью мимики и лишенным эмоциональных модуляций голосом, но и сочетающиеся с ними нелепые бессмысленные поступки. Например, 17-летний подросток испражнился в ботинок и привязал его в комнате к люстре, когда уборная, по его словам, была слишком долго занята. Замкнутость, нежелание вступить в беседу сопровождаются нецензурной циничной бранью или выкрикиванием отдельных фраз. Бедность мимических реакций не исключает нелепых вычурных гримас. Монотонный «деревянный» голос вдруг прерывается неестественными напыщенно-патетическими возгласами.
На фоне параноидных расстройств гебефреническая симптоматика проявляется прежде всего резким несоответствием мимических реакций, интонации голоса,, манеры вести себя, содержанию бредовых высказываний. Нелепо хихикая и гримасничая, подросток заявляет, что «слышал, как ребята договаривались, чтобы ночью отрезать ему половой член». Другой подросток с презрительной миной на лице и величественно-горделивым виде заявляет, что разведка одной из иностранных держав его отравляет, подкладывает яд в его пищу, от которой он чувствует «химический запах и вкус», что, однако, не мешает ему с. жадностью эту пищу поглощать.
По данным М. Я. Цуцульковской и соавт. (1982), в 57 % в преморбиде при злокачественной юношеской шизофрении встречается тип личности, названный «образцовым» [Пекунова Л. Г., 1974]. Еще Е. Kraepelin (1912) отметил, что о заболевших гебефренией их родители отзывались как об «образцовых детях». Отсюда, видимо, было взято название для преморбидного типа подростков и юношей. Однако вряд ли данный тип подростков заслуживает такого наименования. Это были «домашние дети», послушные и никаких особых беспокойств не доставлявшие. Став подростками, они отличались всегда «правильным» поведением, покладистостью. Однако интересы их были ограничены, они были лишены творческой активности, инициативы. С нашей точки зрения, в таких случаях правильнее говорить о «конформном типе акцентуации характера» [Личко А. Е., 1977, 1983]. Их «образцовость»— результат пассивного усвоения модуса поведения в непосредственном привычном окружении, в собственной семье прежде всего. В неблагоприятном окружении они способны усвоить все манеры асоциального поведения. Возможно, что повышенная конформность к непосредственному окружению в какой-то степени генетически обусловлена. Среди родственников больных злокачественной юношеской шизофренией нередко встречаются лица «без выраженных стигматизированных черт» характера, что их резко отличает от родственников больных малопрогредиентной шизофренией [Шендерова В. Л., 1974].
|
Глава 9. Формы шизофрении в подростковом возрасте. Сопоставление описанных форм подростковой шизофрении с распространенными клас
|
Шизофрения у подростков
Личко А.Е.
|
|
Представляется целесообразным описанные в настоящей монографии формы шизофрении в том виде, как они. предстают в подростковом возрасте, сопоставить с известными современными систематиками, в частности с Международной классификацией болезней (9-й пересмотр в адаптированном для использования в СССР виде), с новым проектом этой же классификации (10-й пересмотр), которая в ближайшее время, видимо, вступит в действие, а также с широко используемой в нашей стране систематикой шизофрении, разработанной А. В. Снежневским (1955, 1969) и его школой, которая представлена Р. А. Наджаровым и А. Б. Смулевичем в «Руководстве по психиатрии (1983).
Таблица 15. Вялотекущая шизофрения у подростков в сопоставлении с различными классификациями
1Описанные формы у подростков
|
Классификация «Руководства по психиатрии» (1983)
|
Международная классификация болезней
|
Американская классификация DSM-111 (1980)
|
|
9-й пересмотр, адаптированный для СССР
|
10-й пересмотр (проект, 1987)
|
Вялотекущая психопатоподобная,
|
Малопрогредиентная (вялотекущая)
|
295.51. Вялотекущая с психопатоподобной симптоматикой (варианты не выделяются)
|
F 21.0. Шизотипическое расстройство или F 60. Расстройства личности:
|
Как форма шизофрении не признается. Ее заменяют: 301. Расстройства личности:
|
|
включая синдромы: нарастающей шизоидизации
|
С нарастающей шизоидизацией
|
—
|
F 60.1. Шизоидное
|
301.22. Шизотипическое
|
|
эпилептоидный
|
С гебоидным синдромом
|
—
|
F 60.3. Импульсивное
|
301.83. Пограничное
|
|
неустойчивого поведения
|
С гебоидным синдромом
|
—
|
F 60.2. Диссоциальное
|
301.70. Антисоциальное
|
|
истероидный
|
С истерическими проявлениями
|
—
|
F 60.4. Гистрионическое
|
301.50. Гистрионическое
|
|
Постпроцессуальная псевдопсихопатия
|
Не выделяется
|
295.8. Остаточная шизофрения
|
F 20.5. Резидуальная шизофрения
|
295.6. Резидуальная шизофрения
|
|
Психопатоподобные ремиссии (при непрерывно- и приступообразно-прогредиентной шизофрении)
|
Не выделяются
|
295.8. Остаточная шизофрения
|
F 20.5. Резидуальная шизофрения•;
|
295.6. Резидуальная шизофрения
|
|
Вялотекущая неврозоподобная,
|
Малопрогредиентная (вялотекущая)
|
295.51. Вялотекущая с неврозо-подобной симптоматикой (варианты не выделяются)
|
Не выделяется
|
Как форма шизофрении не признается. Ее заменяют:
|
|
включая синдромы: дисморфоманический
|
С синдромом дисморфофобий
|
|
F 45.2. Ипохондрический синдром
|
300.23. Социальная фобия
|
|
метафизической интоксикации
|
Специально не выделяется
|
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
|
аноректический
|
С синдромом anorexia nervosa
|
|
F 50.0. Anorexia nervosa F 50.1. Булимия
|
307.10. Anorexia nervosa
|
|
астеноанергический
|
Специально не выделяется
|
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
|
обсессивно-фобический
|
Малопрогредиентная с явлениями навязчивости
|
|
F 42.0 — F 42.2. Обсессивно-компульсивное расстройство
|
300.30. Обсессивно-компульсивное расстройство
|
|
астеноипохондрический
|
Ипохондрическая шизофрения
|
|
F 45.2. Ипохондрический синдром
|
300.70. Ипохондрия
|
|
деперсонализационно-дереализационный
|
С явлениями деперсонализации
|
|
F48.1. Деперсонализационно-дереализационный синдром
|
300.60. Деперсонализационное расстройство
|
Астеническая неврозоподобная ремиссия (при непрерывно- и приступообразно-прогредиентной шизофрении)
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
Таблица 16. Шизоаффективный психоз у подростков в различных классификациях
Описанные формы у подростков
|
Классификация «Руководства по психиатрии» (1983)
|
Международная классификация болезней
|
Американская классификация DSM-II1 (1980)
|
9-й пересмотр, адаптированный для СССР
|
10-й пересмотр (проект, 1987)
|
Шизоаффективный психоз
|
Рекуррентная шизофрения
|
295.71. Острые психозы при рекуррентной шизофрении
|
F 36. Шизоаффективные расстройства
|
295.70. Шизоаффективное расстройство
|
Синдромы:
|
|
|
|
|
маниакальные
|
Специально не выделяются
|
Не выделяются
|
F 36.0. Шизоманическое расстройство
|
Разновидности не выделяются
|
депрессивные
|
|
|
F36.1. Шизодепрессивное расстройство
|
—
|
смешанные состояния
|
-
|
—
|
Специально не выделяются
|
-
|
онейроидные состояния (ступор, субступор)
|
Онейроидная кататония
|
295.23. Кататоно-онейроидный приступ
|
F 20.2. Кататоническая шизофрения
|
295.2. Кататоническая шизофрения
|
Тимопатический тип ремиссии
|
Тимопатический тип ремиссии
|
295.72. Ремиссия при рекуррентной шизофрении
|
F 20.5. Резидуальная шизофрения
|
295.6. Резидуальная шизофрения
|
Таблица 17. Непрерывно- и приступообразно-прогредиентная шизофрения у подростков в сопоставлении с различными классификациями
Описанные формы у подростков
|
Классификация «Руководства по психиатрии» (1983)
|
Международная классификация болезней
|
Американская классификация DSM-III (1980)
|
9-й пересмотр, адаптированный для СССР
|
10-й пересмотр (проект, 1987)
|
Непрерывно- прогредиентная шизофрения
|
|
|
|
|
Паранойяльный дебют параноидной формы
|
Паранойяльная шизофрения (особая форма)
|
295.53. Вялотекущая паранойяльная шизофрения
|
F 22.0. Бредовое расстройство (паранойя)
|
297.1. Паранойя
|
Параноидная форма
|
Прогредиентная (параноидная) шизофрения
|
295.31. Параноидная форма (неблагоприятный вариант)295.32. То же (благоприятный вариант)
|
F 20.0. Параноидная шизофрения
|
295.3. Параноидная шизофрения
|
Параноидный тип ремиссии
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
F 20.5. Резидуальная шизофрения
|
295.6. Резидуальная шизофрения
|
Параноидный тип дефекта
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
F 20.5. Резидуальная шизофрения
|
295.6. Резидуальная шизофрения
|
Приступообразно-прогредиентная шизофрения
|
Прогредиентная шубообразная шизофрения
|
Специально не выделяется
|
F 20.3. Недифференцированная шизофрения
|
295.4. Шизофреноформное расстройство (при длительности приступа до 6 мес)
|
Синдромы: острый гипертоксический
|
Фебрильная шизофрения (особая форма)
|
295.82. Острая недифференцированная шизофрения
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
аментивный и астеническая спутанность
|
Шубообразная шизофрения, синдромальная незавершенность
|
294.41. Острые приступы шубообразной шизофрении
|
Специально не выделяются
|
Специально не выделяется
|
острый полиморфный
|
Шизоаффективная («полиморфная») шубообразная шизофрения
|
295.42. Транзиторные психозы галлюцинаторно-бредовой и аффективно-бредовой структуры при шубообразной шизофрении
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
острый параноидный
|
Прогредиентная шубообразная шизофрения
|
295.33. Параноидная форма (приступообразно- прогредиентное течение)
|
F 20.0. Параноидная шизофрения
|
298.3. Острое параноидное расстройство (при длительности до 6 мес)
|
Одноприступная шизофрения
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
F 20х.4. Однократный приступ шизофрении с неполной ремиссией
F20x.5. Однократный приступ шизофрении с полной ремиссией
|
Специально не выделяется
|
Пубертатный тип приступообразной шизофрении
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
Специально не выделяется
|
Простая форма шизофрении
|
Бедная симптомами шизофрения
|
295.0. Простой тип шизофрении
|
F 21.1. Простая шизофрения
|
301.22. Шизотипическое расстройство личности
|
|
|
295.52. Вялотекущая простая шизофрения
|
|
|
Апатоабулический тип ремиссии
|
Специально не выделяется
|
295.8. Остаточная шизофрения
|
F 20.5. Резидуальная шизофрения
|
295.6. Резидуальная шизофрения (если ранее был психоз более 6 мес)
|
Апатоабулический тип дефекта
|
Специально не выделяется
|
295.8. Остаточная шизофрения
|
F 20.5. Резидуальная шизофрения
|
То же
|
Злокачественная юношеская шизофрения
|
Злокачественная непрерывнотекущая шизофрения
|
295.1. Гебефренический тип шизофрении
|
F 20. 1. Гебефреническая шизофрения
|
295.1. Шизофрения. Дезорганизованный тип
|
Гебефренический тип дефекта
|
Специально не выделяется
|
295.8. Остаточная шизофрения
|
F 20.5. Резидуальная шизофрения
|
295.6. Резидуальная шизофрения
|
Кататония люцидная
|
Злокачественная приступообразно- прогредиентная шизофрения
|
295.21. Кататония люцидная как вариант злокачественной шизофрении295.22. То же, как вариант шубообразной шизофрении
|
F 20.2. Кататоническая шизофрения
|
295.2. Кататоническая шизофрения
|
Определенный интерес может иметь также сравнение с современной классификацией, официально принятой Американской психиатрической ассоциацией —«Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам» (3-е изд., 1980) — DSM-III, так как влияние американской психиатрии в мире становится все большим в сравнении с психиатрией других западных стран.
Сопоставления, касающиеся вялотекущей шизофрении, необходимо осуществлять по синдромам (табл. 15), так как в других систематиках в зависимости от синдрома квалификация случаев может быть различной. В отношении шизоаффективных психозов возможно более общее разделение на маниакальные, депрессивные и онейроидные состояния (табл. 16). Непрерывно-прогредиентная и приступообразно-прогредиентная шизофрения опять же требует более детального сопоставления с учетом вариантов и преобладающих синдромов (табл. 17).
В итоге можно считать очевидным, что ни одна из существующих систематик шизофрении не может быть признана вполне удовлетворительной. Строго научная классификация форм шизофрении должна была бы основываться на глубоком знании этиологии и патогенеза данного заболевания, которых пока еще нет. Поэтому на каждом этапе развития психиатрической науки в зависимости от накопленных знаний и открывающихся терапевтических возможностей создаются новые рабочие систематики. Удачные из них наиболее полно удовлетворяют задачам практики — определению прогноза, выбору наиболее эффективного лечения и реабилитационных мероприятий.
|
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 1.45 Mb.