Заболевания печени актуальность темы
 Скачать 54 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Актуальность темы: Заболевания печени в хирургической клинике занимают значительный удельный вес. Если учесть хотя бы то, что, например, цирроз печени при вскрытиях встречается до 4%, а из всех случаев закрытой травмы живота повреждение этого органа наблюдается от 13,2% до 24,3%, пиогенный абсцесс печени выявляется - у 0,2 - 1,5% с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Даже эти краткие статистические данные свидетельствуют о актуальности изучаемой темы.
11. Из предыдущих курсов студент должен знать: - анатомию печени / курс анатомии/. -.топографическую анатомию печени / курс топографической анатомии/. -гистологическую структуру печени / курс гистологии/. -нормальную физиологию печени/ курс нормальной физиологии/. - патологическую анатомию и патологическую физиологию заболеваний печени / патологическая анатомия, патологическая физиология/. - пальпация и перкуссия печени /пропедевтика внутренних болезней/. - данные биохимических исследований крови / курс биохимии/. ПОСЛЕ изучения темы студент должен знать: - анатомические, топографические и физиологические сведения о печени. - этиологию и патогенез заболеваний печени - основные заболевания печени, при которых показано оперативное лечение. - методы лабораторно - инструментальной диагностики заболеваний печени. - клиническую диагностику заболеваний печени. - клиническую интерпретацию заболеваний печени. - оказания и выбор способа операции при заболеваниях печени. - результаты хирургического лечения при заболеваниях печени.
- выявлять жалобы у больных с заболеваниями печени, собирать правильно анамнез (кафедра общей и факультетской хирургии); - оценивать общие симптомы заболеваний печени: внешний вид больного, его поведение, цвет кожи, наличие сыпи (кафедры пропедевтики внутренних болезней, общей и факультетской хирургии); - выявить местные признаки заболеваний и повреждений печени: вид передней брюшной стенки, напряжение брюшной стенки, метеоризм, симптомы раздражения брюшины, отсутствие перистальтики кишечника, притупление в отлогих местах живота (кафедры общей и факультетской хирургии). Изучив тему студент должен уметь:
1У. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ. Этиология и патогенез. Каждое заболевание печени имеет свою этиологию и патогенез. Определенное значение в развитии того или иного заболевания имеют: особенности анатомического строения желчевыводящих путей, кровеносных сосудов, жирового обмена, перенесенные вирусные заболевания и прочие факторы. В последнее время особое внимание уделяется аутоиммунным заболевания печени. Классификация заболеваний печени. В зависимости от этиологии и патогенеза заболевания их различают следующим образом:
Классификация повреждений печени. Повреждения печени подразделяют по механизму и по объему повреждения. А. По механизму повреждения:
Б. По объему повреждения: а) размозжение, б) подкапсульные (неполные) разрывы, в) повреждение капсулы, г) полные (одновременно повреждены и паренхима и капсула печени)
Хирургическая тактика при повреждениях печени. В настоящее время оперативное лечение при повреждения печени проводится после предварительного проведения УЗИ контроля и лапароскопии. Если в брюшной полости объем крови не превышает 350 мл, то под контролем лапароскопа провидится дренирование брюшной полости (к зоне повреждения подводится дренажная трубка и прядь сальника). Консервативное лечение предусматривает также использование тахакомба для заклеивания незначительных повреждений капсулы печени. Имеются сообщения о применении водорастворимой полимерной сетки при повреждении левой доли печени - она окутывают вначале этой сеткой, а затем и большим сальником. Однако в подавляющем большинстве наблюдений повреждений печени выполняется лапаротомия с закрытием ран этого органа и дренированием брюшной полости. Обычно накладываются П- образные швы, при этом если рана глубокая и больших размеров, то предварительно в нее заводится питающаяся прядь сальника, которая выполняет тампонирующую функцию. Если сохраняется кровоточивость раны или велика опасность рецидива кровотечения, то рану тампонируют марлевой салфеткой. При размозжении левой или правой доли печени осуществляется удаление фрагментов паренхимы методом дигитоклазии (раздавливание пальцами хирурга паренхимы органа по линии резекции с перевязкой сосудов тонкой нитью). В настоящее время гирляндный шов по И.Л. Брегадзе (1964), который усовершенствовал способ М.М. Кузнецова и Ю.Р. Пенскова (1894), применяется редко, так как он не обеспечивает надежный гемостаз травмированной печени. После закрытия раны печени подпеченочное, а иногда и надпеченочное пространства дренируются Доступ к печени определяется характером и локализацией ее повреждения, а также и конституцией человека Наиболее часто используются следующие доступы:
Диагностическая программа. Ориентировочно программа обследования больных с заболеваниями печени следующая:
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ заболеваний и повреждений печени. А. Симптомы при травме печени: - бледность кожных покровов, - явления гемоперитонеума и перитонита, - обморочное состояние, - выраженная болезненность при пальпации в правой половине живота и ригидность брюшной стенки (при разрывах печени), - притупление в отлогих местах живота (при кровотечении в брюшную полость), - гипотония, тахикардия, анемия (при разрыве печени с кровотечением в брюшную полость), - высокое стояние правого купола диафрагмы, нечеткость контуров органов брюшной полости, множественные мелкие чаши Клойбера (данные обзорной рентгенографии брюшной полости), - нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом ее исследовании (кровотечение в брюшную полость), - нависание заднего свода влагалища (при наличии крови и желчи в брюшной полости), - наличие крови в брюшной полости при лапароцентезе по Беркутову с применением шарящего катетера и при лапароскопии, - визуальный осмотр печени при лапаротомии. Б. Наиболее важные симптомы и лабораторные тесты при заболеваниях печени: -кожные проявления - кровоизлияния (сосудистые звездочки), гиперемия и мра- морность ладоней, подошв, малиновая окраска языка), - изменение формы пальцев (барабанные палочки), - изменение конфигурации живота ( увеличение его объема с наличием расширен ных подкожных вен в области передней его стенки ), - желтушность склер и кожных покровов, - боль и тяжесть в правом подреберье, - увеличение в размерах печени, - наличие эхогенных образований в печени при УЗИ - обследовании, - данные лабораторного исследования крови (высокий уровень или прямого, или непрямого, или прямого и непрямого билирубина; или щелочной, или кислой фо сфатазы, падение уровня общего белка, альбумина и фибрина, увеличение транса миназ и др.), - данные лабораторного исследования мочи и кала (отсутствие в моче уробилина, а в кале- стеркобилина и др.), - данные УЗИ - обследования ( увеличение в размерах всего органа, или какой-то его одной части, наличие полостного или объемного образования и др.). - данные рентгенологического обследования, в том числе: - обзорной рентгенографии ( можно определить размера органа и характер изменений его внутренней структуры и др.), - целиакографии (путем изучения строения этого сосуда можно судить о наличии у больного той или иной патологии), - селективной ангиографии чревной артерии ( обеднение рисунка внутриорганной артериальной сети, смещение сосудов, сужение их просвета, общая деформация нормального сосудистого рисунка, хаотическое расположение сосудов, бессосудистые «немые» зоны и р.), - спленопортографии (расширение воротной вены, деформация угла ее впадения, обеднение сосудистого рисунка и др.), - кавографии ( сужение нижней полой вены на уровне печеночных вен ), - трансумбиликальная портогепатография ( имеет важное значение у боль ных, у которых невозможно бывает выполнить другие методы рентгенологического исследования), - компьютерная томография ( определить характер патологического процесса), - данные радионуклеидного сканирования печени (определяют неравномерное накоп- ление радиоактивного препарата, наличие «холодных» зон, и др.), - данные лапароскопии ( наличие опухоли или другого патологического процесса), - данные эзофагогастроскопии ( наличие расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка и др.), - данные получаемые во время операции ( включая срочную биопсию печени). Клиническая картина при каждом заболевании печени специфична. К обязательным методам обследования относятся пальпация и перкуссия правой подреберной области. В норме печень не пальпируется. Этот орган может быть увеличен во всех направлениях, или только какой-то его части. При аускультации можно определить шум волчка ( при варикозно расширенных венах). Однако в диагностике заболеваний печени решающее значение имеют все перечисленные выше лабораторно- инструментальное методы обследования. Виды хирургических вмешательств:
Воспалительные заболевания: Пиогенный абсцесс - это ограниченное (осумкованное) нагноение паренхимы органа. Он обычно возникает по причине заноса инфекции из первичного очага брюшной полости ( деструктивный аппендицит, язвенный колит, воспаление придатков матки и др.) по системе воротной вены. Другой путь заноса инфекции связан с желчными протоками, при этом вначале развивается холангит, а затем абсцедирующий гнойный холангит. Сравнительно редко гнойник образуется по причине паразитарного поражения желчных путей. Абсцессы могут быть единичными и множественными. Чаще гнойник локализуется в правой доли печени. Чаще всего абсцесс печени наблюдается у мужчин в возрасте 30-45 лет. Диагностика. В начальном периоде развития заболевания наблюдаются ознобы, гектическая температура, слабость, потливость, тупая боль в области печени. С прогрессированием патологического процесса эти симптомы нарастают, развивается желтуха, а боль принимает четко локализованную форму - правое подреберье. Появляется чувство тяжести, что происходит на фоне увеличения размеров печени. При пальпации она болезненная. При обследовании можно обнаружить отечность по задней и боковой поверхности нижней половины грудной клетки. При обзорной рентгенографии грудной клетки обнаруживают выпот (содружественный) в правой плевральной полости, что может явиться причиной диагностической ошибки (причину ухудшения состояния больного ошибочно связывают с экссудативным плевритом).. Наблюдается и высокое стояние правого купола диафрагмы. Решающее значение в ранней диагностике пиогенного абсцесса печени имеют УЗИ и компьютерная томография (обнаруживается полостное образование). При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом. Лечение. Различают два способа хирургического лечения - открытый и миниинвазивный, при этом второму отдают предпочтение. При этом способе под контролем УЗИ и компьютерной томографией осуществляют вначале пункцию абсцесса , а затем и его дренирование специальной пластмассовой трубкой. Эту трубку в дальнейшем используют для промывания полости гнойника антисептическими жидкостями . Эта методика резко уменьшает травматичность операции. При открытом методе предложено два доступа к печени - передний и задний. При том и другом методе после вскрытия гнойника печени и эвакуации содержимого полость дренируется марлевыми тампонами и трубками. Для подавления микрофлоры всем больным назначаются антибиотики ( цефалоспорины 4-го поколения, карбапинемы и др.) метроджил. Проводится общеукрепляющая терапия. Амебный абсцесс. Наиболее часто встречается в странах с жарким климатом и у лиц, которые перенесли амебную дизентерию. Клиническая картина этого заболевания своеобразна (пигментация лица и передней поверхности шеи, живота; иктеричность склер) и характеризуется длительным бессимптомным периодом. Только достигнув больших размеров амебный абсцесс начинает проявлять себя путем появления боли в правом подреберье чувства тяжести. При пальпации определяют увеличенную болезненную печень, которая нередко выпячивается из под реберной дуги. Отмечается сглаженность У111 - Х межреберий и болезненность при надавливании . Температура обычно субфебрильная, но при присоединении вторичной инфекции - становится гектической. У каждого 6-7 пациента наблюдается желтуха. В диагностике заболевания большое значение имеют УЗИ и компьютерная томография. Лечение специфично и в обязательном порядке включает в себя эметин (1,5 -2% раствор). Хирургическая тактика сводится к пункции абсцесса с эвакуацией гноя и дренированием полости двумя трубками, одну из которых используют для постоянного введения препаратов подавляющих рост амеб, а вторая - для эвакуации тканевого детрита. Цирроз. Этот патологический процесс может являться как конечной фазой любого вида хронического гепатита ( в настоящее время их число доходит до семидесяти), так и хронических токсических поражений печени различной природы. Под влиянием патогенного фактора происходит перерождение паренхимы и стромы печени с дистрофией печеночных клеток, узловой и диффузной ее регенерацией и развитием соединительной ткани. В патологический процесс вовлекаются и сосуды печени. Эти патологические процессы вызывают сдавление и перерождение внутрипеченочный ветвей воротной вены, что сопровождается варикозным расширением внепеченочных ее стволов ( желудка, пищевода, внутренних геморроидальных вен и др.) Прогрессирующий венозный стаз приводит к истончению стенки варикозно расширенных узлов, что неизбежно заканчивается их разрывом. Кровотечение может носить профузный характер. Особенно велика опасность ошибочного лечебного мероприятия при так называемом вторичном геморроидальном кровотечении, которое является следствием не хронического колостаза ( как при первичном геморроидальном кровотечении), а следствием портальной гипертензии. В поле зрения хирурга попадают только те больные у которых имеется симптом портальной гипертензии, или которым требуется трансплантация сегмента печени ( донорами являются ближайшие родственники). Лечебная тактика при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода начинается с консервативных мероприятий, главной составной частью из которых является остановка кровотечения при помощи зонда Блекмора. Одновременно больным переливается кровь, плазма, аминокапроновая кислота и другие препараты повышающие свертываемость крови. После стабилизации гемодинамики приступают к подготовке больного к одному из видов портокавального анастомоза. Лечение хронического гепатита осуществляется терапевтами с назначением гепатопротекторов и других специфических препаратов. Эхинококк печени. Гидативный паразит имеет два слоя: наружный - хитиновый и внутренний - зародышевый. Киста окружена фиброзной капсулой. В зависимости от зоны локализации и ее размеров киста может вызывать те или иные нарушения функции печени, например, при сдавлении желчных путей развивается механическая желтуха, а кровеносных сосудов - застой в системе портальной вены. Содержимое кисты содержит сколексы и дочерние пузыри и обычно бывает прозрачным, но при нагноении становится мутным. Ее капсула может подвергаться кальцинозу. На протяжении нескольких лет небольшие по размерам эхинококковые кисты протекают бессимптомно. Клиническая симптоматика развивается у тех больных, у которых паразит достигает больших размеров. Больные начинают ощущать чувство тяжести, тупую и ноющую боль в правом подреберье, недомогание, тошноту, плохой аппетит, похудание. Особенно часто заболевание проявляется в виде аллергической реакции - крапивницы. Печень увеличивается в размерах и становится уплотненной. При пальпации на ее поверхности определяется гладкая, эластическая сферическая опухоль. Может наблюдаться желтуха. При нагноении эхинококка состояние больных резко ухудшается. Появляется озноб, гектическая температура, резко усиливается боль в области печени. Возможен прорыв нагноившейся эхинококковой кисты в желчный пузырь, внутрипеченочные желчные протоки , брюшную полость, что сопровождается развитием септического шока. Прорыв же неинфицированной кисты в брюшную полость обычно сопровождается симптомами, характерными для анафилактического шока (зуд, тошнота, рвота, понос, разлитая боль в животе, цианоз, тахикардия, судороги, иногда коллапс). Правильная интерпретация причины ухудшения состояния пациента имеет решающее значение в оказании ему патогенетической терапии (ликвидацию явлений анафилактического шока начинают с введения адреналина!). Существенная роль в диагностике эхинококка печени принадлежит кожной реакции Казони и реакции латекс- агглютинации. Характерна также и эозинофилия. Ведущее значение в диагностике данного заболевания отводится УЗИ, а в начальных стадиях - компьютерной томографии. Лечение эхинококка печени только хирургическое. В начальных стадиях развития эхинококка, когда киста небольших размеров, рекомендуют производить пункцию кисты под контролем УЗИ с эвакуацией содержимого и с введением глицерина. Это приводит к гибели паразита. В дальнейшем в зоне локализации кисты образуется рубцовая ткань. При неосложненном эхинококке осуществляют или закрытую эхиноккоккэктомию (паразит удаляется единым блоком вместе с фиброзной капсулой), или открытым способом, но с удалением только хитиновой оболочки и дочерних пузырей с обработкой полости раствором формалина или этилового эфира. Открытая эхинококктомия по принципу марсупиализации осуществляется при нагноении кисты. В таких наблюдениях содержимое кисты удаляется с соблюдением тщательной изоляции зоны операции от свободной брюшной полости ( с целю предотвращения попадания в нее дочерних пузырей). Полость затем обрабатывается раствором формалина и дренируется салфетками. Края фиброзной капсулы подшиваются к кожной ране. После операции тампоны не извлекают до полного их ослизьнения, так как отрыв тампона от ткани печени может привести к тяжелому кровотечению и желчеистечению. Обычно ослизьнение тампонов завершается к 7-9 дню после операции. Тампоны постепенно подтягиваются, а после их удаления, оставшаяся полость вновь тампонируется. Альвеококкоз печени вызывается альвеолярным эхиноккоком и представляется в виде плотной опухоли, состоящей из воспалительно измененной ткани, пронизанной большим количеством мельчайших паразитарных пузырьков, которые плотно внедрились в ткань. Характерен инфильтративный рост патологического процесса. Часто узлы альвеококка, лежащие на поверхности печени, прорастают в соседние органы и ткани. Диагностика. Главным признаком заболевания является увеличение в размерах печени, которая при пальпации представляется бугристой. Однако функция органа страдает мало. Определенное значение в диагностике заболевания имеют эозинофилия, реакция Казони и латекс агглютинации. С целью уточнения диагноза прибегают к лапароскопии с биопсией печени, а также к УЗИ, компьютерной томографии. Лечение - резекция печени методом дигитоклазии. Доброкачественные опухоли печени (аденома, гемангиома, лимфангиома, фиброма, липома и др.) встречаются сравнительно редко и обычно выявляются или при аутопсии, или как случайная находка при различных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Все эти опухоли протекают как правило бессимптомно. Если же опухоль сдавливает желчный проток, то может развиться механическая желтуха. Лечение только хирургическое. При небольших опухолях осуществляют вылущение опухоли, а при больших - резекцию печени. Рак печени. Предраковым заболеванием является цирроз печени. Первичный рак печени представляет собою плотный узел или конгломерат. Различают злокачественные опухоли, которые развиваются из самой паренхимы органа (гепатоцелюлярный рак, паренхимоклеточный рак, злокачественная гепатома, злокачественная аденома) или из стенки желчных протоков ( холангиоцелюлярный рак). Наиболее информативными методами диагностики являются лапароскопия с биопсией печени, радиоизотопное сканирование печени, сонография, комньютерная томография, . Лечение осуществляется с учетом гистологического строения опухоли, ее размеров, и наличия метастазов, и может быть: хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим, комбинированным. Хирургическое вмешательство предусматривает выполнение гемигепатэктомии, если опухоль небольших размеров и метастазы отсутствуют. Вторичные (метастатические) опухоли печени. Метастазы в печень дают почти все злокачественные новообразования (рак, саркомы, меланомы т.д.). Они могут быть одиночными и множественными. Диагностика на ранних этапах затруднительная. Только при достижении объема больше 1 см метастаз можно распознать или пальпаторно (во время выполнения операции на первично пораженном органе), или при УЗИ, или при компьютерной томографии, или при при использовании изотопов. В терминальной стадии стадии появляются асцит, желтуха, опухолевая интоксикация. Лечение. При одиночном метастазе прибегают к резекции печени. При множественных метастазах применяются различные цитостатические препараты. Хронические специфические воспалительные заболевания печени. К этим заболеваниям относится сифилис, туберкулез и актиномикоз печени. Все они встречаются редко и характеризуются неравномерным увеличением печени в размерах. При сифилисе решающее значение имеют серологические реакции. Это заболевание лечится медикаментозно. При туберкулезе печени наблюдается слияние туберкулезных бугорков в узлы-гранулемы с казеозным распадом в центре. Такие полости могут прорываться в брюшную полость с развитием туберкулезного перитонита Обнаруженные при УЗИ казеозные полости дренируются закрытым способом. При больших полостях выполняют резекцию пораженного участка печени. Наружное дренирование полости при помощи тампонов эффекта не дает. При купировании патологического процесса применяются противотуберкулезные препараты. Диагноз актиномикоза печени очен затруднен. Только применение лапароскопии с биопсией пораженного участка позволяет распознать природу заболевания. Лечение актиномикоза печен консервативное (йодистые и препараты против лучистого грибка, а также рентгенотерапия) У. Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация больных. Реабилитация больных с заболеваниями печени довольно сложная и во многом зависит от вида заболевания. После постановки диагноза или сразу выполняется операция, или вначале проводится консервативное лечение, а при его безуспешности - оперативное. От своевременности проведения операции во многом зависит и прогноз лечения. Средние сроки нетрудоспособности составляют от 2 до 4 месяцев. Если за это время регрессии патологического процесса нет, то больных направляют на ВТЭК для определения группы инвалидности. Больные с заболеваниями печени подлежат диспансерному наблюдению. В первый год после выписки из стационара осмотр проводится хирургом и терапевтом 4 раза в год. Рекомендуется соответствующая диета, через 6-12 месяцев санаторно-курортное лечение. У1. Контрольные вопросы:
У11. Темы для УИРС.
У111. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ.
Каков ваш предварительный диагноз?
Ваш диагноз и тактика лечения?
При осмотре пальпируется крайпечени на 3 см ниже реберной дуги. Температура нормальная. При обзорной рентгенографии печени выявляется в области правой доли печени полусферическое образование. Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования могут помочь в постановке диагноза?
печени размером 14х14 см у диафрагмальной поверхности органа. В чем будет заключаться оперативное лечение у этого больного?
Ваш диагноз? Способ остановки кровотечения? 6. У больной 58 лет во время операции по поводу рака желудка выявлен одиночный метастаз в левую долю печени. Ваша тактика лечения? 1Х. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
ЛИТЕРАТУРА
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |