Случай дивертикулярной болезни тонкой кишки, осложнившейся перфорацией дивертикула с образованием межкишечного абсцесса и развитием острой кишечной непроходимости

ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 4/2016 Р. В. Мяконький, КО. Каплунов
Волгоградский государственный университет Кафедра общей хирургии с урологией Кафедра детских инфекционных болезней СЛУЧАЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОНКОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ ДИВЕРТИКУЛА С ОБРАЗОВАНИЕМ МЕЖКИШЕЧНОГО АБСЦЕССА И РАЗВИТИЕМ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
УДК 616.341-007.64:616.381-002 В статье рассматривается клинический случай дивертикулярной болезни тонкого кишечника, осложненной перфорацией дивертикула, вызвавшего образование межкишечного инфильтрата с абсцедированием, что стало причиной развития острой тонкокишечной непроходимости. Даны клинико-диагностические особенности заболевания, закончившегося благополучно. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки является редко встречающейся патологией, диагностируется, как правило, лишь при развитии осложнений, в связи с чем представляет интерес для хирургов. Ключевые слова дивертикулы тонкого кишечника, дивертикулит, острая тонкокишечная непроходимость, абсцесс, перфорация.
R. V. Myakonky, K.O. Kaplunov
A CASE OF DIVERTICULAR DISEASE OF THE SMALL INTESTINE COMPLICATED
BY PERFORATION OF THE DIVERTICULUM, INTERINTESTINAL ABSCESS
AND ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION
The article describes a clinical case of diverticular illness of the small intestine complicated by perforation of the diverticulum which caused interintestinal infiltrate accompanied by abscess and resulted in acute intestinal obstruction. We described clinical and diagnostic features of the disease. Diverticular disease of the small intestine is a rare disorder which is diagnosed because of complications, and therefore, is of utmost interest to surgeons.
Key words: diverticulum of the small intestine, diverticulitis, acute intestinal obstruction, abscess, perforation. Тонкая кишка длительное время считалась достаточно однообразным органом с относительно редкой встречаемостью в нем патологических процессов. Такое отношение к тонкой кишке не способствует настороженности врачей, что приводит к диагностике на поздних стадиях заболевания ив половине случаев – при госпитализации в экстренном порядке в связи с развитием осложнений [1, 3, 6]. Диагностика заболеваний тонкой кишки считается одной из наиболее сложных в клинике внутренних болезней, не менее простой является эта задача в дооперационный период в хирургической практике. Проблема кроется в трудностях визуализации тонкого кишечника рутинными методами диагностики. Основным в повседневной практике продолжает оставаться рентгенологический метод. Поданным современных источников, распределение дивертикулов по отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) поданным рентгенологического исследования пищевод –
8,9 %, желудок – 2,2 %, тонкая кишка – 33,3 %, толстая кишка – 55,6 % [2]. Появление новых лучевых и эндоскопических методов исследования, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), одно- и двухбаллонная энтероскопия, видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ), сделало доступными визуализации все отделы кишечника [5], ноне разрешило многих диагностических проблем из-за сходства патологической картины при различных нозологических формах энтеропатий [9], кроме того, данные методы диагностики внедрены не повсеместно, остаются экономически дорогими, а при развитии осложнений заболевания, требующих оперативного лечения, на них не остается времени. Поданным аутопсий, приводимым различными авторами, частота дивертикулов всех отделов тонкой кишки составляет от 0,06 дои диагностируется в основном как случайные находки, поданным компьютерной томографии, энтерографии или вовремя операции
[4, 7]. Дивертикулы тонкой кишки локализуются в двенадцатиперстной кишке в 60–70 % случаев, в тощей кишке – в 20–25 %, ив случаев – в подвздошной кишке, они бывают еди-

ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 4/2016
56
ничными и множественными (дивертикулез)
[8]. Размеры дивертикулов варьируют от 3–
5 мм до 4–5 см, наиболее часто эта патология встречается у больных пожилого возраста, при этом болеют преимущественно мужчины. Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки и расположены обычно на противобрыжеечной стороне, приобретенные (ложные) – не имеют мышечной оболочки и чаще всего расположены на брыжеечной стороне кишки, где проходят сосуды как ив толстой кишке. К осложнениям дивертикулов тонкого кишечника относят
- кровотечение, которое приводит к развитию хронической анемии
- лихорадка, связанная с воспалением – дивертикулит;
- кишечная непроходимость, сопровождающая схваткообразными болями в животе, запором, тошнотой и рвотой
- перфорация и локализованный абсцесс.
Дивертикулез тонкого кишечника в любой момент может спровоцировать появление непроходимости, вызвать массовое внутреннее кровотечение или перфорацию с развитием перитонита. Любое из этих осложнений может закончиться летальным исходом. Летальность у больных с дивертикулярной болезнью, при развитии осложнений, может достигать 50 % [10]. Как правило, дивертикулез не имеет четкой клинической картины, проявляясь лишь диспепсическими расстройствами и диагностируется, как правило, только при развитии осложнений, которые отмечаются в 10–30 % случаев [11]. Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в результате бактериальной контаминации не развиваются воспаление (дивертикулит) и последующие осложнения, наблюдающиеся у 6–10 % больных [12]. В качестве примера приводим собственное наблюдение – клинический случай трудной диагностики дивертикулярной болезни тощей кишки, осложнившейся дивертикулитом с перфорацией дивертикула, образованием межкишечного инфильтрата с абсцедированием и развитием острой тонкокишечной непроходимости и местного серозного перитонита. Больной Слет, с 07.06.2016 г. по
14.06.2016 г. находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении
ГУЗ Городская клиническая больница № 3» г. Волгоград с диагнозом Состояние после холецистэктомии по поводу острого гангренозного бескаменного холецистита, эмпиемы желчного пузыря от 06.05.2016 г. В связи с ухудшением состояния болью в левой половине живота, отсутствием стула на протяжении трех суток пациент 14.06.2016 г. был направленна консультацию хирурга с диагнозом Спаечная кишечная непроходимость
Межкишечный абсцесс. Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница № 3» г. Волгоград. Из анамнеза заболевания, известно, что больной с 05.05.2016 г. по 17.05.2016 г. находился на стационарном лечении в ГБУЗ «Калачевская центральная районная больница г. Калач-на-Дону был госпитализирован в срочном порядке с жалобами на боль в верхних отделах живота. 06.05.2016 г. оперирован, выполнена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко. С 07.06.2016 г. по 14.06.2016 г. пациент находился в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ Городская клиническая больница
№ 3» г. Волгоград, где 13.06.2016 г. отметил ухудшение состояния, появились боли в животе, отсутствие стула, задержка газов, осматривался лечащим врачом, было отмечено напряжение передней брюшной стенки, вздутие живота, положительные симптомы раздражения брюшины. 14.06.2016 г. выполнена обзорная рентгенография брюшной полости свободного газа под диафрагмой не выявлено. Слева в мезогастрии пневмотизированные петли тонкой кишки, единичные узкие уровни жидкости – формирующаяся чаша Клойбера. Анамнез жизни без особенностей туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена, вредные привычки отрицает, травм, гемотрансфузий не было, из оперативных вмешательств – холецистэктомия, аппендэктомия. Лекарственная непереносимость не выявлена, аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей. При первичном объективном обследовании состояние расценено как средней степени тяжести. Кожа бледная, нормальной влажности. Язык обложен беловато-серым налетом, подсыхает. Температура тела 37,1 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/70 мм рт. ст. Пульс
82 уд./мин, ритмичный. Живот подвздут, асимметричный за счет вздутия в левом подреберье. При пальпации живот напряжен и болезненный в левом подреберье и полевому флангу. Симптом Щеткина–Блюмберга сомнительный. Пальпация печении селезенки из-за напряжения передней брюшной стенки затруднена. При аускультации живота перистальтика кишечника вялая.

ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 4/2016 Газы не отходят. Дефекация 11.06.2016 г. При ректальном обследовании на длину пальца патологии не выявлено. На основании жалоб пациента, анамнестических данных, объективного исследования был выставлен предварительный диагноз Острая кишечная непроходимость. Назначено обследование в объеме общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимическое исследование крови, коагулограмма, кал на яйца гельминтов, кровь на вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, сифилис, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (ОБП). В результатах анализов от 16.06.2016 г
ОАК – воспалительные изменения бактериального характера нейтрофильный лейкоцитоз х л, (палочкоядерные нейтрофилы – 3 %, сегментоядерные нейтрофилы –
77 %, лимфоциты – 15 %, моноциты – 5 %), ускорение СОЭ до 20 мм/ч.
ОАМ – воспалительные изменения в виде лейкоцитурии (10–15 в поле зрения, протеинурия (белок 0,1 гл, слизь – большое количество в поле зрения.
Коагулограмма: протромбиновое время
18,1 с – без изменений, протромбиновый индекс
83 % – незначительные изменения в сторону гипокоагуляции, международное нормализованное время 1,23 – без значимых изменений, активированное частичное тромбопластиновое время
27,5 с – незначительные изменения в сторону гипокоагуляции, фибриноген 6,21 гл – признаки воспалительной реакции, фибрин-мономерные комплексы до 8,5 мг мл – признаки активации внутрисосудистого свертывания крови. В результатах анализов от 14.06.2016 г
С-реактивный белок 1,0 – явления воспалительной реакции. Биохимическое исследование крови от
14.06.2016 г. – без изменений, за исключением незначительного повышения общего билирубина – 26,7 мкмоль/л (за счет прямой фракции –
19,0 мкмоль/л), повышения показателей уровня щелочной фосфатазы – 320 ел (норма 258 ели почечных проб мочевина – 8,4 ммоль/л (норма 2,8–7,2 ммоль/л), креатинин – 165 мкмоль/л норма для мужчин 80–115 мкмоль/л). Серологические маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса – отрицательно. Результаты инструментальных методов обследования от 16.06.2016 г ЭКГ – без патологии синусовый ритм.
ЧСС 83 в мин ЭОС нормальная. Проведена повторная обзорная рентгенография брюшной полости (через 6 часов от аналогичного исследования, выполненного в гастроэнтерологическом отделении) – выявлена неравномерная пневмотизация петель толстой кишки с единичными горизонтальными уровнями – чаши Клойбера. УЗИ ОБП – в проекции селезеночного угла толстой кишки визуализируется утолщение стенок до 5 мм, петли кишечника не расширены, перистальтика с маятникообразным движением, походу нисходящего и сигмовидного отдела толстого кишечника в межпетлевом пространстве отмечается небольшое количество свободной жидкости, толщиной до 7 мм. В тазу свободной жидкости не визуализируется. Пациент был осмотрен терапевтом, выставлен диагноз Ишемическая болезнь сердца
(ИБС). Кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1. Функциональный класс (ФК) 2. Гипертоническая болезнь (ГБ) III ст.
3. Артериальная гипертензия (АГ) 2 ст, риск
4. Хронический бронхит, вне обострения. Выставлен предоперационный диагноз Острая кишечная непроходимость. Учитывая данные проведенного обследования, не исключалась острая обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевой природы. Пациенту предложено оперативное лечение пожизненным показаниям, от предложенного оперативного вмешательства пациент воздержался, ссылаясь на недавно перенесенную холецистэктомию, наличие проблем с сердцем, для принятия решения пациент изъявил желания посоветоваться с родственниками. До приезда родственников с больного взят письменный отказ от оперативного лечения, продолжена предоперационная консервативная терапия. После консультаций согласие на оперативное лечение было получено. Из протокола операции При пальпации живота в левом подреберье в проекции селезеночного угла ободочной кишки (?) определялось подвижное опухолевидное образование, располагающееся в брюшной полости размерами 10,0 х 10,0 см, плотной консистенции. После выполнения верхнесрединной лапаротомии произведена ревизия брюшной полости. Выявлено до 100 мл мутного выпота без запаха, последний был взят на бак. посев и чувствительность к антибиотикам (в пришедшем анализе E. Coli – 10 5
КОЕ/г). В правом подреберье, подпеченочно выявлен плотный инфильтрат, образованный ложем желчного пузыря, прядью большого сальника, петлей тонкой кишки на расстоянии 105 см от связки
Трейца (результат ранее выполненной холецистэктомии, см. анамнез. Тупо и остро выполнено отделение петли тонкой кишки из инфильтрата. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости в левом подреберье на расстоянии 40 см от связки