Атлас по стом.хирургии. Стоматологии

АТЛАС
ПО АМБУЛАТОРНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Атлас и практическое руководство
Издание второе
Дэвид О МакГован
Профессор Хирургической Стоматологии
Университета Гласго, Великобритания
MARTIN DUNITZ
© Martin Dunitz Ltd 1 989, 1999
© Атлас тм, ооо Ламанш 2007
First published in the United Kingdom in 1989 by Martin Dunitz Ltd, The Livery House, 7-9 Pratt Street, London NW I OAE
Second edition 1999
All rights reserved.
No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without the prior permission of the publisher or in accordance with the provisions of the Copyright Act
1988 or under the terms of any licence permitting limited copying issued by the
Copyright Licensing Agency, 90 Tottenham Court Road, London W I P
OLP.
A CIP record for this book is available from the British Library.
ISBN 185317 766 0
Distributed in the United States and Canada by:
Thieme New York
333 Seventh Avenue
New York, NY 10001
USA
Tel: 212 760 0888
Composition by Scribe Design, Gillingham, Kent
Printed and bound in Singapore
Все права защищены. Полное или частичное копирование преследуется по закону.

2
АТЛАС ПО АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Содержание
Оставшиеся после удаления зубов корни
Оставшийся корень верхнего латерального резца - 3
Оставшиеся корни после удаления зубов и непрорезавшийся третий большой коренной зуб – 6
Оставшийся корень нижнего большого коренного зуба - 10
Частично прорезавшийся медиально-угловой нижний третий моляр – 14
Медиально-ангулярная ретенция с поворотом – 17
Горизонтальная ретенция – 21
Дистально-угловая ретенция – 25
Удаление ретенированного третьего моляра – 31
Удаление непрорезавшегося верхнего третьего моляра – 37
Эндодонтическая хирургия
Апикэктомия верхнего правого центрального резца – 41
Ортодонтическая хирургия
Удаление уздечки верхней губы – 46
Удаление сверхкомплектного зуба и выделение верхнего латерального резца –
51
Выделение верхнего клыка – 55
Протезирование
Выравнивание альвеолярного отростка челюсти, лишенного зубов – 60
Хирургическое удаление бугристости – 64
Удаление гиперплазии, вызванной зубным протезом – 68
Удаление непрорезавшегося верхнего клыка – 72
Кисты
Удаление множественных дентальных кист – 77
Мукоцеле – 87
Биопсия мягких тканей
Биопсия патологического образования губы – 92
Эксцизия фибро-эпителиального полипа щеки большого размера – 96
Эксцизия фибро-эпителиального небного полипа – 100
Ороантральные свищи
Ороантральный свищ и смещенный корень – 103
Хронический ороантральный свищ – 108

3
ОСТАВШИЕСЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ КОРНИ
Оставшийся корень верхнего латерального резца.
Двадцатичетырехлетний программист был озабочен внешним видом своих верхних передних зубов. Он консультировался по поводу частично прорезавшегося верхнего правого клыка и оставшегося корня верхнего левого латерального резца. По данным панорамной рентгенограммы удалось исключить другие хирургические проблемы, хотя также был обнаружен непрорезавшийся верхний правый третий моляр. После консультации с ортодонтом и протезистом было решено удалить ретенированный корень и полностью выделить частично прорезавшийся зуб с последующим лечением у ортодонта.
Рентгенологическая оценка.
Корень левого верхнего латерального резца небольшого размера и имеет коническую форму; отмечается наличие кариеса на его поверхности. На зуб была наложена корневая пломба.
Имелись некоторые признаки периапикального поражения. Поскольку удаление не должно было пройти с затруднениями, от дальнейшего рентгенологического обследования отказались.

4
Операция
Операционное поле
Визуализируется здоровая десна без признаков поражения слизистой оболочки.
Разрез
После выделения сосочка между клыком и первым малым коренным зубом, разрез проходит по краю десны вокруг клыка к выступу альвеолярного отростка с медиальной стороны.
Затем он проходит по краю дистальной стороны медиального резца. Малый разрез пересекает под небольшим тупым углом прилегающую десну.
Отделение тканей
Отделение лоскута начинается при помощи триммера Митчелла. Этот прием облегчает использование периостального элеватора
Говарда, с помощью которого отделяется слизисто-надкостничный лоскут.
Извлечение зуба из лунки
Так как корень четко виден, то удаление прилежащей кости не является необходимым.
Чтобы ослабить прикрепление корня в медиальных и дистальных отделах и обозначить обращенные к небу и щеке края до наложения щипцов используют долото Коупленда средних размеров.

5
Корень легко удален с надлежащей осторожностью, чтобы избежать разрушения кариозной полости.
Лунка
Видна чистая лунка с гладкими краями.
Закрытие раны
Первый шов накладывают на медиальный угол дефекта, а второй накладывают на разрез малого размера.
Последующее врачебное наблюдение
Неделю спустя швы удалены; заживление проходит удовлетворительно. Наблюдается небольшой локальный зубной налет, поэтому пациенту необходимо объяснить, что надо чистить зубы, не боясь повредить заживающую рану.

6
Оставшиеся корни после удаления зубов и непрорезавшийся третий большой
коренной зуб.
Двадцатишестилетняя женщина, водитель такси, предъявляла жалобы на воспаление лунок нижних правых больших коренных зубов, которые были удалены несколько дней назад. В этой области был обнаружен очаг воспаления с гнойным отделяемым.
Были назначены орошения раствором хлоpгекседина, полоскания горячим солевым раствором, а также прописан пенициллин. Через неделю самочувствие пациентки улучшилось, но признаки воспалительного процесса сохранялись.
Три месяца спустя было принято решение об удаление корней и непрорезавшегося третьего большого коренного зуба.

7
Рентгенологическая оценка
На рентгенограмме определяются оставшиеся корни нижнего правого первого и второго моляров.
Оба корня большие, обыкновенной формы; их легко удалить. Третий большой коренной зуб находится в горизонтальном положении; корень его имеет сужающуюся форму, а верхушка его расположена близко к нижнечелюстному каналу. Как только коронка будет открыта, зуб можно сразу извлечь из канала на место удаленных корней второго моляра.
На обзорной рентгенограмме определяется также кариес и разрушение других больших коренных зубов, а также нижний третий моляр слева, имеющий дистальноугловое расположение.
Пациентка от дальнейшего лечения отказалась.

8
Операция
Операционное поле
Зубчатые края отломанных корней первого и второго больших коренных зубов окружает небольшая зона воспаления; третий моляр полностью покрыт десной. В области корня первого моляра отсутствует ткань десны, следовательно, лоскут будет рыхлым.
Разрез
Разрез проходит впереди от толстой фиброзной ткани, покрывающей третий большой коренной зуб, через дефекты слизистой оболочки в области корней к дистальному краю десны второго премоляра, а, затем, вниз к борозде, формируя передний угол.
Отделение тканей
После отделения тканей со стороны щеки и языка ясно видна область интереса, также возможно использование второго периостального элеватора Говарда в качестве держателя языка. Кровоточащая грануляционная ткань, окружающая корни, была удалена.
Элевация и удаление корней
Четко виден корень второго моляра; его легко удалить, используя элеватор Краера. Когда как корень первого моляра удаляется с помощью долота Коупленда, наложенного медиально.

9
Удаление части кости
После удаления корней и грануляционной ткани ясно видно взаимоотношение коронки третьего большого коренного зуба и кости. Удаление костного выступа было произведено с помощью бора малого размера.
Извлечение зуба из лунки третьего моляра
Зуб расшатан и приподнят с помощью долота
Коупленда.
Лунка
Оставлена чистая лунка.
Закрытие раны
Лоскут фиксирован пятью швами. Первый шов наложен на медиальный угол, а второй на середину разреза. С помощью других швов сближены края зияющей раны. Как и предполагалось, лоскутом нельзя полностью закрыть область корня первого малого коренного зуба. Следовательно, дальнейшее накладывание швов может привести к разрывам тканей щеки.
Последующее врачебное наблюдение
Линия разреза зажила удовлетворительно. Пациент был выписан после удаления швов в течение одной недели.

10
Оставшийся корень нижнего большого коренного зуба.
Пятидесятичетырехлетняя домохозяйка, которая более 30 лет назад лишилась зубов, обратилась по поводу оставшегося корня и подозрения на кисту в области нижних моляров слева. Она страдала от периодической тупой зубной боли больше пяти лет. Появление боли связывает с зубным протезом.
Находилась под наблюдением врача общей практики по поводу ангины.
Было предложено удаление корня и кисты под местной анестезии, а после этого сделать новые зубные протезы.
Рентгенологическая оценка
На панорамной рентгенограмме отмечается отсутствие зубов и наличие корня в области нижних моляров слева. Нарушение в непрерывности верхнего контура четко видно дистальнее корня, который расположен медиально. Дефект предполагает наличие кистовидных изменений и хронической инфекции.
Рентгенологических данных достаточно, чтобы перейти к операции без дополнительных снимков.

11
Операция
Операционное поле
Передняя поверхность корня видна через дефект слизистой оболочки, которая не вовлечена в воспалительный процесс на момент хирургического вмешательства. Изображено исследование окружающих тканей с помощью инструмента.
Разрез
Разрез начинают в ретромолярной области и продолжают кпереди вдоль дефекта костного гребня нижней челюсти со стороны щеки и заканчивают коротким отрезком под углом.
Отгибание
Мягкие ткани подняты от кости вокруг лунки, начинающейся в начале разреза. Лоскут отведен назад с помощью элеваторов
Говарда.

12
Извлечение корня из лунки
Корень с легкостью приподнят с помощью среднего наложения долота Коупленда.
Корень удален. При этом окружающие мягкие ткани фиксированы изогнутыми артериальными щипцами.
Корень зуба и окружающие его мягкие ткани посланы на гистологическую экспертизу.

13
Лунка обследована и кюретажа не требует.
Закрытие раны
Первый шов наложен на передний угол лоскута, а два последующих шва накладывают на дистальную часть раны.
Последующее медицинское наблюдение
Швы были удалены через 7 дней при удовлетворительном заживлении. Область швов была немного воспалена; отмечалось гнойное отделяемое. Пациентка не могла полностью поддерживать гигиену полости рта из-за наличия зубного протеза, который она носила в период заживления. В мягких тканях локализовалась хроническая периапикальная гранулема.
Полное заживление было достигнуто в течение двух недель.

14
Частично прорезавшийся медиально-угловой нижний третий моляр
Семнадцатилетний студент перенес перикоронит, связанный с нижним третьим моляром, который лечили пенициллином и теплыми солевыми полосканиями с положительным результатом. В дальнейшем предполагалось удаление этого зуба и профилактическое удаление других зубов мудрости. Пациент согласился с данным планом лечения: удаление зубов с одной стороны одновременно под местной анестезией. Сначала зубы были удалены с левой стороны, но проиллюстрирована операция удаления зубов с правой стороны.
Рентгенологическая оценка
Нижний третий зуб мудрости справа имеет большую, крепкую коронку; у корней прямой ход с крупным межзубным пространством. Отмечается медиально-угловой наклон; медиальная точка приложения – уровень верхней трети корня второго моляра. Корни второго моляра сужаются; его коронка интактна, за исключением небольшой пломбы со стороны щеки. Нижнечелюстной канал расположен близко к верхушке медиального корня и дистально от кости на уровне шейки третьего моляра. Так как зуб будут удалять с помощью движений вверх и назад, повреждение содержимого канала медиально расположенным корнем маловероятно.

15
Операция
Операционное поле
Частично прорезавшийся третий большой коренной зуб окружен тканями десны различной толщины без признаков воспаления. Средняя часть коронки находится в прямом контакте с дистальной поверхностью коронки второго большого коренного зуба.
Разрез
Первый разрез делит пополам дистальный край десны. Второй начинают напротив дистальной поверхности второго моляра, крестообразно разрезают прилежащие ткани десны, продолжают по борозде и заканчивают на уровне медиальной поверхности второго моляра. Не было попыток сделать разрез вокруг коронки третьего моляра, так как ткани легко отделялись.
Отделение тканей
Лоскут отделен с помощью периостального элеватора Говарда через медиальный разрез. Второй элеватор может быть использован для фиксации лоскута, в то время как нижележащие ткани полностью отделяются от кости. Существенно то, что визуализируется надкостница. Язык должен быть отстранен от зоны операции и фиксирован.
Если это не сделать, то можно повредить язычный нерв.
Удаление костного выступа
Зуб ясно визуализируется, следовательно, уже есть медиальная точка приложения инструмента.
Поэтому необходимо только уменьшить возможность вклинения путем удаления части кости.

16
Извлечение зуба из лунки
Элеватор Уорвика-Джеймса установлен и повернут для приведения зуба в вертикальное положение и его извлечения. Если необходимо, для извлечения можно применять наложение в области раздвоения корней. При данной манипуляции можно применять только умеренную силу. Если при этом нет результата, необходимо удалить часть костной ткани.
Лунка
Лунка чистая; лоскут сформирован.
Закрытие раны
Наложены два шва. Один наложен в медиальном углу поперек лунки, а второй – на дистальную часть разреза.
Последующее врачебное наблюдение
Неделю спустя рана зажила, хотя края её были еще отечны. Пациенту можно посоветовать теплые солевые полоскания, а в случае необходимости ирригации раневой поверхности с помощью шприца.

17
Медиально-ангулярная ретенция с поворотом
Двадцати однолетний ученик столяра, жаловался на снижение чувствительности правой нижней челюсти. Объяснения этому найдено не было, но предположили, что непрорезавшийся зуб оказывает давление на нижний зубной нерв при прорезывании. Пораженные кариесом нижние первые моляры были удалены четыре года назад, но это не предотвратило ретенцию зуба мудрости.
Рентгенологическая оценка
Крупный нижний зуб мудрости с правой стороны имеет корни конической формы с тенденцией к искривлению на концах, которое наиболее выражено в медиальном корне. Определяется медиально-угловой наклон; медиальная точка элевации – уровень средней трети дистального корня второго моляра, единственного прорезавшегося зуба в этом секторе; его корни нормального размера и формы, а кариес не обнаружен. Нижнечелюстной канал ясно не визуализируется, но кажется расположенным на безопасном расстоянии под верхушками корней. Нижний уровень кости – шейка зуба, но наличие в этой области слабой рентгеноконтрастности предполагает наличие широкого, костного выступа вокруг коронки. Это впечатление усиливается при исследовании противоположной стороны.

18
Операция
Операционное поле
Зуб с затрудненным прорезыванием покрыт грубой, волокнистой массой, которая легко отделяется с формированием лоскута. Можно отметить наличие слабо выраженного, дистально расположенного углубления.
Разрез
Разрез проводится по выше описанному углублению через волокнистую подушку к дистальному щечному углу второго моляра.
Второй разрез сделан под прямым углом к первому, затем идет поперек десны и заканчивается короткой кривой.
Отделение тканей
Лоскут отделяется с помощью элеватора
Говарда.
Визуализируется белая гладкая костная поверхность после остановки кровотечения из мягких тканей.

19
Гранулярная ткань была удалена и обнажился костный выступ, который является причудливой особенностью этого случая.
Извлечение зуба из лунки
С помощью элеватора Уорвика-Джеймса зуб с легкостью перемещен вверх.
Удаление зуба продолжено с помощью этого же инструмента, который устанавливался в области бифуркации корня и использовался как рычаг.
Зуб удален посредством захвата мягких тканей артериальными щипцами – удобный способ удалять все разом.

20
Лунка
Часть костной ткани удаляют кусачками; содержимое лунки аспирируется.
Закрытие раны
Угол лоскута обращен в сторону языка.
Единственный шов фиксирует лоскут в нужной позиции.
Последующее врачебное наблюдение
Рана зажила прекрасно. Необычная жалоба на снижение чувствительности прошла к моменту снятия швов.

21
Горизонтальная ретенция
Двадцати девятилетний электрик поступил с воспалением десны над непрорезавшимся нижним зубом мудрости справа.
Верхний зуб мудрости с правой стороны был удален.
Зубодесневой карман промывался 2% водным раствором хлоргекседина. Применялся также водный раствор йода и 5-дневный курс метронидазола (200 мг, три раза в день). Острый период прошел через семь дней, и было предложно удаление нижнего третьего моляра.
Пациент был предупрежден о возможном повреждении зубного нерва.

22
Операция
Операционное поле
Зуб практически разрушен, с острым видимым краем. Дистальный край десны может быть легко разделен надвое разрезом через дистальное возвышение; десневой валик достаточно толстый для формирования лоскута. Дистальная поверхность второго моляра очевидно не поражена кариесом и не пломбирована.

  1   2   3   4