Травматический шок Современные методы диагностики, степени тяжести и хирургическое лечение синдрома длительного раздавливания
 Скачать 237.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИПО  МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА лекции по ВПХ Лекция №14 Тема: Травматический шок Современные методы диагностики, степени тяжести и хирургическое лечение синдрома длительного раздавливания Иметь представление об условиях и факторах, способствующих развитию шока, сдр. Владеть терминологией, Уметь произвести полноценную первую медицинскую помощь, Выполнить сортировку на поле боя, Своевременно диагностировать степень нарушения сознания, Своевременно поставить диагноз при развитии ОПН при СДР Назначить адекватное лечение Диагностировать СДР Определить показания для хирургического метода лечения Знать профилактику столбняка Определение шока - нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму. Частота: ВОВ - 10% всех раненых в МСБ, 25% - Хиросима и Нагасаки. Мирное время: изолированные переломы - 4,7%, множественные переломы - 30,4%, сочетанные повреждения - 34,8%. Причины шока: Шок полиэтилогичен - помимо патологической эфферентной импульсации из места повреждения, важную роль играет кровопотеря, а так же нарушение функций всех органов и систем, а также спецефические повреждения отдельных органов. Шок вызывает механические и термические нарушения. Возникновению и развитию шока способствуют: - кровопотеря (быстрая); - переутомление (физическое, психологическое); - охлаждение (перегревание); - голодание (жажда, гиповитаминоз); - интоксикация (инфекция, медикаменты); - повторные травмы (ранения, операция, транспортировка); - комбинированные поражения; - сочетанные повреждения (политравмы, полифактуры); - возраст (старики, дети); - недостаточность кислорода (состав воздуха, расстройства вентиляции легких - переломы ребер, пневмогематоракс, пневмонии, отек легких, ОВ); - психическая травма. Маскируют шок: - повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, кровоизлияние); - радиационной поражение; - опьянение; - наркотики; - нейроплегики; - отравление (ОВ, угарный газ); Особенности шока, зависящие от локализации повреждения: - Мозг (череп) - маскировка шока ! - Спиной мозг - параличи, анестезия. - Грудь - расстройства дыхания. - Живот - перитонит, кровопотеря. - Множественные переломы - жировая эмболия! Обширные размозжения мышц - токсемия. - Ожоги - токсемия. Патогенез шока. Изменения в системе кровообращения. Травма приводит к возбуждению симпатической нервной системы, выбросу катехоламинов, следствием чего является спазм артериол, открытие шунтов т централизация кровообращения. Вместе с кровопотерей это приводит к уменьшению массы циркулирующей крови и ишемии тканей. В дальнейшем происходит угнетение симпатической нервной системы, тонус артериол уменьшается, а спазм венул сохраняется. Капилляры переполняются кровью (патологическое депонирование). В капиллярах увеличивается вязкость крови, наступает агрегация форменных элементов, наступает внутрисосудистая коагуляция. Патологическое депонирование еще больше уменьшает венозный возврат к сердцу, еще в большей степени уменьшается минутный объем сердца. Наступает декомпенсация кровообращения, которая проявляется медленным или быстрым падением АД. Когда АД падает ниже 70 мм кровоток в сосудах печени, почках и кишечнике резко снижается. Если гипотония продолжается более 1-2 часов, то в печени, почках и кишечнике развиваются множественные очаги некроза - токсины и микроорганизмы из кишечника проходят ишемизированную ткань печени - тяжесть шока усугубляется токсемией. Изменения дыхания при шоке М.Б. первичного характера: - травма грудной клетки или головного мозга; - повреждения головного мозга. М. Б. вторичного характера: - артериальная гипоксия (нарушение кровообращения в малом круге); - циркулярная гипоксия; - тканевая гипоксия. Нарушение функций почек: - вследствие расстройства регионарного кровообращения и микроциркуляции; - ишемия и токсическое влияние гемоглобина и миоглобина, а также других токсических продуктов приводит к повреждению почечной паренхимы - возникает токсический тубулярный некроз в канальцах нефронов - нефрон погибает. Изменения функций печени: - тканевая гипоксия приводит к метаболическому ацидозу; - компенсаторная гемодилюция вместе с водой из клеток уносит калий и хлор - гиперкалиемия и гиперхлоремия. Натрий заменяет калий в клетках - гипонатриемия. Нарушение функций эндокринных органов: - усиление функций симпатико-адреналиновой системы и расстройства координации функции гипофиза и коры надпочечников. Критерии тяжести шока: АД, пульс, ЦВД, ОЦК, диурез. Критическое АД - почки перестают фильтровать мочу (60-70 мм рт. ст.) Раненного можно транспортировать если: - АД больше 100 мм рт. ст. - пульс реже 100 в минуту; - ЦВД больше 100 мм водн. ст.; - диурез больше 50 мл в час. Фазы шока: Фаза возбуждения (эректальная) - возбуждение, эйфория, учащение дыхания, пульса, АД нормальное или пониженное. Торпидная фаза - пассивность, безучастность, заторможенность, учащение дыхания, бледность кожи, холодный пот, АД снижено или не определяется. “ С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает не в чем участие и не чего не требует. Тело его холодное, лицо бледное, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нить, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы или вообще не отвечает или только про себя чуть слышно шепотом. Дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет возбужден, то больной одним сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувства...” - писал Н.И.Пирогов (1865). Степени тяжести шока: АГОНИЯ - расстройство дыхания. КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ - с момента последнего вздоха. Из-за компенсаторной централизации кровообращения ( обеспечение достаточного кровоснабжения мозга, печени, почек, сердца и кишечника) АД может оставаться выше 100 мм рт. ст. или даже быть на нормальных цифрах. Поэтому диагноз легкого шока выставляется значительно реже, чем он есть на самом деле. Признаками легкого шока при “ нормальном” АД являются: - наличие у больного множественной или сочетанной травмы; - изолированный перелом бедра, голени (особенно при недостаточной транспортной иммобилизации); - возможность большой кровопотери ( перелом таза, бедра); - признаки расстройства периферического кровообращения: бледность кожи, западение периферических вен, похолодание дистальных отделов конечности, различие температур прямой кишки и тыла первого пальца стопы более чем на 50 С. Понятие “легкий шок” не мобилизирует хирурга на необходимую полноценную инфузионную терапию. Целесообразно в торпидной фазе шока выделить два периода: - период скрытой декомпенсации - АД нормальное, пульс хорошего наполнения, диурез достаточный, имеются нарушения микроциркуляции, но мы их определять пока не можем; - период явной декомпенсации - АД начинает падать. В этом периоде: шок средней тяжести, шок тяжелый, шок терминальный. Особенности диагностики повреждений в состоянии шока: В течение первых минут контакта с больным выявляют опасные для жизни нарушения в следующем порядке: - оценка качества дыхания и проходимость дыхательных путей, - наличие и качество пульса, - оценка сознания, - измерение АД, - диагностика наружного или внутреннего кровотечения, - катетеризация мочевого пузыря. Прогноз при шоке: I степень - нужна терапия, возможно самоизлечение. II степень - необходима срочная терапия, III степень - необходима интенсивная терапия. IV степень - необходима реанимация. Профилактика шока: - остановка кровотечения (жгут), - иммобилизация области повреждения, - обезболивание (местное, блокада, наркоз), - анальгетики, - покой, - согревание (зимой), - горячие питье, - водка (100,0) - моральный фактор, - сытость перед боем, - отдых. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА - при тяжелом шоке основой лечения является трансфузионная терапия. Вливание следует производить не через иглы, а через канюли, катетеры, введенные в вену; - необходимо введенение постоянного катетера в мочевой пузырь - для контроля за диурезом, для суждения о критическом АД и эффективности проводимой терапии. - лечение шока должно быть патогенетическим, дифференцированным, комплексным и соотвествующим фазе, степени, динамике; - нет специфических противошоковых средств; - все лечение проводить до стабилизации гемодинамики (от 2 до 48 часов). Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, обмена веществ, эндокринных расстройств. Лечение боли: - надежная транспортная иммобилизация, - бережная транспортировка. В клинике исключение перекладываний - транспортировка на щите, покрытом матрацем, простыней, одеялом: - местная и проводниковая анестезия, - анальгетики (промедол с антигистаминными препаратами), наркоз закисью азота, ГОМК (80-100 мг на кг) - при стабильном общем состоянии. В терминальных стадиях шока и острой кровопотере нельзя начинать лечение с обезболивания до тех пор, пока не будет восполнен объем циркулирующей крови. При тяжелом шоке исключить ненужные диагностические манипуляции (например, рентгенографию таза, контрастирование мочевого пузыря): - простая первичная лечебная иммобилизация (аппаратами для чрезкостного остеосинтеза, наложенными по типу модуля; гипсовыми лонгетами при переломе плеча, предплечья, голени; на шине Белера гипсовыми пластами при переломе бедра). Лечение расстройств гемодинамики: - проведение заместителей инфузионной терапии для: - ликвидация гиповолемии, - повышения АД выше критического уровня и выше, - увеличение числа эритроцитов, - повышения осмотического давления плазмы, - Объем трансфузии (по Неговскому): шок легкий и средней тяжести - 1,5 - 2,4 л; шок тяжелый - 3 - 4 л; шок терминальный - до 8 л. Кровь - не менее 40% трансфузионных средств. Объем и скорость трансфузии - в 2-3 вены через канюли до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70%. Контроль за фиксацией мочи и ЦВД. Если АД не поднимается, а ЦВД растет - показаны внутриартериальные трансфузии. Фармакологическая симуляция сосудистого тонуса допустима лишь после восполнения кровопотери. Начинать трансфузию надо с 5% глюкозы до 1 литра, альбумин 5-10% с физраствором 1 : 3. Лечение расстройств дыхания: - устранение механической окклюзии (освобождение ротовой полости, вставление воздуховода, трахеостомия), - искусственная вентиляция легких, - ингаляция кислорода через носовые катетеры (всем больным), - дыхательные анальгетики не применяются. Лечение расстройств метаболизма: - новокаин 1/4% с полиглюкином в/ (после восполнения кровопотери), - сода 4% в/в - витамины С, В, В - антигистаминные препараты, - глюкоза в/в, - хлористый кальций 10% - 10-20 мл (лечение гиперкалиемии). - охлаждение поврежденной конечности. Коррекция нарушений эндокринной системы: АКТГ - 10-15 ед. 3-4 раза в сутки, Гидрокартизон (100 мг в/в). Преднидазол 60 мг в/в. ОПЕРАЦИИ ПРИ ШОКЕ 1. Срочная для остановки кровотечения - начало операции гемостаз, - прекращение операции - ликвидация гиповолемии, - продолжение операции, ее окончание. 2. После выведения из шока при поврежденной конечности ( в последние годы этот взгляд пересматривается в сторону более раннего выполнения операции на фоне интенсивной противошоковой терапии). ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА Первая помощь. Доврачебная помощь: - остановка кровотечения (жгут, давящая повязка), - защитная повязка, - анальгетики из шприца-тюбика, - герметичная повязка при открытом пневматораксе, - обеспечение проходимости дыхательных путей, - иммобилизация транспортная подручными средствами, - вынос с поля боя. Первая врачебная помощь: - проверка правильности наложения жгутов, шин, - окклюзионная повязка при открытом пневматораксе, - пункция плевры при клапаном пневматраксе, - новокаиновая блокада зоны повреждения (футлярная проводниковая) и окружности ран с добавлением антибиотиков, - анальгетики трансфузионная терапия (полиглюкин, противошоковые растворы, консервированная кровь в единичных случаях, когда транспортировка раненых а ОМБ сопряжена с риском для жизни), - при нарушении внешнего дыхания введение воздуховода в рот и выполнение искусственного дыхания. Квалификационная хирургическая помощь: - ОМБ - первый этап, на котором осуществляется полноценное лечение шока в сочетании с оказанием квалифицированной хирургической помощи. Противошоковое отделение разворачивается в двух 40-местных палатках: одна - совместно с операционной, вторая - ближе к госпитальному отделению ( для раненых с ожоговым шоком и для тех, кому не нужна срочная операция). Штат отделения - два врача, шесть фельдшеров, два санитара. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (СДР) СДР - синдромокомплекс общих и местных расстройств, развивающихся после длительного сдавливания конечностей. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА: Землетрясение (Мессина, 1908; Ашхабад, 1948; Ташкент, 1966). Обвалы в шахтах, взрывные и строительные работы, валка леса, дорожные аварии. Сдавливание рук при сильном опьянении. Бомбардировки (Хиросима, Нагасаки - 1945). ЧАСТОТА: 3,7% пострадавших (Байутерс, Лондон, 1940; Кузин М.Н., Ашхабад, 1948). 15-20% пострадавших (Хиросима - 1945). ТЕРМИНОЛОГИЯ (Наименования отражают этиологию, симптоматику, патогенез) Литература основная. Дополнительная литература Нигамедзянов И.Э. Билялов А.Р. Минасов Т.Б. профессор Б.Ш. Минасов доцент И.Э. Нигамедзянов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
перейти в каталог файлов