Учебник для вузов Под общей редакцией академика Российской академии медицинских наук
 Скачать 2.6 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Гебефреническая форма шизофрении начинается чаще в подростковом возрасте с падения психической активности, энергетического потенциала или появления эмоциональной дефицитар-ности. На фоне изменений личности возникает острое психотическое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, Дурашливым, нелепым поведением, настроение характеризуется пустой эйфорией с возможными переходами в злобное и агрессивное поведение. В дальнейшем наблюдается нарастание апатии, вялости с переходом в конечное состояние с рудиментарными кататоническими, бредовыми и галлюцинаторными проявлениями. 342 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний Кататоническая форма шизофрении также характеризуется ранним началом. Ведущими психопатологическими проявлениями являются двигательно-волевые расстройства: наблюдаются субступорозные и ступорозные состояния (люцидный, онероид-ный), которые могут чередоваться с импульсивными поступками и кататоническим возбуждением. У больных выявляются также бредовые и галлюцинаторные переживания. Конечное состояние обычно характеризуется глубоким вялоапатическим дефектом и кататонической симптоматикой. Эта форма шизофрении в развитых странах встречается редко. Параноидная форма шизофрении также начинается с изменения личности, свойственного больным шизофренией. Однако до появления явно психотических расстройств у больных нередко может наблюдаться неврозоподобная, нестойкая, паранойяльная или психопатоподобная симптоматика. Неврозоподобная симптоматика проявляется в виде навязчивостей, фобий, вычурных сеностопатий и т. д. Психопатоподобные расстройства в виде неадекватной возбудимости, агрессивности, враждебности к близким, лживости, склонности к алкоголизации, употреблению наркотических веществ и т. д. Впоследствии у больных этой группы возникают паранойяльный и параноидный синдромы, синдром Кандинского-Клерамбо с нестойкой кататонической симптоматикой. В итоге развивается конечное состояние, характеризующееся речевой разорванностью, — шизофрения с элементами кататонии. В некоторых случаях в динамике параноидной шизофрении, возникающей обычно во взрослом возрасте, выявляются последовательно этапы ее развития: паранойяльный, параноидный, парафренный и этап конечного состояния. Представленная динамика схематична, так как параноидная шизофрения может остановиться в своем развитии на любом из этапов. В начале развития бредового варианта параноидной шизофрении возникает паранойяльное состояние со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда. Появлению параноидного этапа — развитию синдрома Кандинского-Клерамбо — предшествуют кратковременные островозникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского-Клерамбо. В ряде случаев фабула 343 Глава 25. Шизофрения параноидного бреда является продолжением фабулы паранойяльного бреда. Синдром Кандинского-Клерамбо в структуре этапа параноидного бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострения) также характеризуются состояниями тревожно-боязливого возбуждения. Иногда в своей динамике синдром Кандинского— Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Через некоторое время возможно появление нового состояния — так называемого инвертированного психотического состояния автоматизма. Больные «внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окружающих, заставлять совершать их те или иные поступки. Появление инвертированного психического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у больных возможно развитие экспансивной, псевдогаллюцинаторной и конфабулярной парафрении, а также переход форм парафрении в другие. Конечное состояние характеризуется речевой разорванностью, неологизмами, в речи больных часто проскальзывают обрывки прошлого парафренного бреда, возможны и кататонические проявления. Ниже приводится клиническое наблюдение. Испытуемый X., 43 года, обвиняемый в убийстве гражданина Т. Изанамнеза: мать страдала каким-то душевным заболеванием. В детстве развивался нормально, ничем не болел. Рано лишился родителей, воспитывался родственниками. По характеру всегда был замкнутым, молчаливым, одиноким, друзей не имел. В армии не служил, говорит, что освобожден по болезни, но по какой не знает. До последнего времени в качестве ремесла делал детские кроватки. Женился в 25 лет, имеет 7 детей, взаимоотношения с женой всегда были хорошими. Когда больному был 41 год, семья переселилась в новый дом. Вскоре испытуемый стал замечать, что одна из соседок о чем-то подолгу шепчется с женой у забора и никогда не заходит к ним в дом, что показалось ему подозрительным. Через некоторое время он почувствовал половую слабость и пожаловался об этом мачехе, а жене сказал, что «тело стало чужим, ноги синеют и сохнут», «белье чем-то пахнет». В это же время появились бессонница, головные боли, перестал работать в мастерской, был тревожен, подавлен, говорил, что «пришел конец», подолгу си-Аел взявшись руками за голову, тяжело вздыхая, иногда плакал. 344 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний Решил, что все это происходит в результате колдовства со стороны жены и соседки. Как-то заявил, что жена ему изменяет и последний сын не от него. Иногда уходил из дому и подолгу где-то пропадал. Возвращаясь домой, перепрыгивал через забор, так как калитку считал заколдованной. Родственники отвели X. к цыганке, которая «лечила» его тем, что давала пить кислое молоко, а затем вызывала рвоту. Испытуемый решил, что цыганка тоже его «околдовывает». Состояние оставалось прежним, и он обратился в психоневрологический диспансер. С диагнозом «параноидный синдром» был направлен на стационарное лечение, но в больницу его не приняли якобы из-за высокой температуры. Дома был замкнутым, печальным, молчаливым, тревожным, подозрительным, высказывал мысли о «колдовстве». Идти к врачу второй раз отказался. Каких-либо проявлений соматического заболевания в этот период никто из родственников и сам больной не отмечают. Однажды он незаметно ушел из дома, перелез через забор, явился к соседке и, обвиняя ее в колдовстве, стал наносить удары ножом, отчего та вскоре скончалась. Домой он не вернулся, а пошел к родственникам, где сказал, что убил «плохого человека». Был привлечен к уголовной ответственности и проходил амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу. Там он жаловался на головную боль, бессонницу, о случившемся не сожалел, был совершенно безразличен и безучастен к своему будущему, высказывал бред отравления, настроение было подавленное, тоскливое, ни с кем не общался. Говорил, что жена и соседка подсыпают ему в пищу какой-то порошок, в результате чего у него появилась половая слабость. Был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение, где находился 334 дня. В истории болезни отмечено, что испытуемый был замкнут, неопрятен, целыми днями сидел в одной позе на кровати, ничем не интересовался, что-то про себя шептал, отказывался ходить на работу. Настроение было тревожное, пониженное, высказывал бред отравления, слышал голоса цыган. Иногда он видел цыган по ночам, они к нему приходили и приказывали: «Убей», о чем сообщал крайне неохотно. Все время оставался подавленным, угнетенным, мрачным, иногда плакал. К своему состоянию и правонарушению был некритичен. В процессе лечения состояние больного постепенно улучшилось, исчезли бредовые идеи и галлюцинации, он стал посещать трудовые мастерские, следил за своей внешностью, начал общаться с больными, активно интересовался своей дальнейшей судьбой. 345 Глава 25. Шизофрения Впоследствии у больного появилась критика к отдельным болезненным переживаниям. После выписки дома чувствовал себя удовлетворительно, продолжал изготовление детских кроваток и никто из родных странностей за ним в этот период не замечал. Так прошло около года. В возрасте 43 лет он поссорился с дядей, переживал это. Стал плохо спать, ухудшилось настроение, сделался тревожным, подозрительным, бил себя по голове, искал нож, чтобы зарезаться. По словам испытуемого, его беспокоила мысль о том, что родственники отравили его куриным супом, который он ел у них незадолго до этого. Выйдя однажды из дома, он встретил соседа, которого почти не знал, и внезапно ударом ножа убил его. Со слов очевидцев, у испытуемого в то время был «страшный вид». Домой он не вернулся, а ушел в пригород к родственникам. Был растерян, о себе ничего не рассказывал. Во время пребывания на амбулаторной экспертизе был замкнут, необщителен, безынициативен, «чего-то не договаривал», был подавлен, временами что-то про себя шептал. Рассказал, что его заставляет говорить «голос из живота», что к нему приходит человек в узбекском халате и заставляет его говорить, а если испытуемый отказывается, то у него «сжимается сердце». В этот период был депрессивным, тревожным, высказывал опасения в отношении семьи, считал, что ее хотят отравить. Пришедшему на свидание сыну сказал, чтобы дома ничего не брали от дяди, так как последний «дает отравленную пищу». При стационарной судебно-психиатрической экспертизе со стороны соматического и неврологического статусов патологических изменений выявлено не было. Психическоесостояние: испытуемый малодоступен, на вопросы отвечает крайне неохотно, односложно, уклончиво, часто не по существу или переходя с одной темы на другую. О первом правонарушении рассказывает, что его тогда заколдовала соседка, подсыпала какой-то порошок в пищу. О наличии у него в то время заболевания говорит предположительно, крайне неуверенно, в основном исходя из того, что его признали больным и лечили. О пребывании в больнице говорит также неохотно, сообщает, что тогда слышал голос, приказывавший ему кого-то убить. При этом волнуется, дрожит, на глазах появляются слезы, говорит о том, что у него 7 детей, которые остались одни, просит помочь ему, говорит, что ни в чем не виноват. Заявляет, что его отравили брат с женой, угостив его заколдованным супом, что после этого он почувствовал себя плохо: сильно потел, мысли путались, не находил себе места, все перемеша- 346 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний лось, ничего не мог сообразить. Говорит, что ему жаль убитого, называет его «хорошим человеком», который никогда не делал ему зла. В отделении испытуемый замкнут, молчалив, заметно подавлен, ни с кем не общается, совершенно безынициативен, не проявляет никакого интереса к окружающему. Выражение лица скорбное. Часто тяжело вздыхает, легко без видимого-повода начинает плакать, при этом громко причитает, ударяет себя кулаками в грудь и по голове. Целыми днями сидит или лежит в постели, укрывшись халатом с головой. Жалуется на головную боль, плохой сон. Дважды рассказывал врачу о том, что ночью к нему приходил старик в узбекском халате и говорил что-то неприятное. Сообщает, что и сейчас чувствует колдовство в своем теле. По-своему истолковывает введение лекарства, считая, что врачи хотят сделать ему «смертельный укол». Стал плакать, просил не убивать его. На амитал-кофеиновом растормаживании был тревожен, напряжен, плакал, высказывал опасения за свою жизнь. На вопросы отвечал не по существу. В последующие два дня оставался тревожным, говорил, что его отравили, что мать тоже умерла, отказывался от еды, плохо спал, что-то шептал про себя, сидя на койке; на вопросы не отвечал. Затем его состояние стало прежним. На протяжении всего периода пребывания в институте был заторможенным, подавленным, временами тоскливым, тревожным. Суждения испытуемого конкретны, не всегда логичны и понятны, непоследовательны. Критическая оценка своего состояния и правонарушения отсутствует. Диагноз: параноидная шизофрения. Больной признан невменяемым; учитывая тяжесть психических расстройств и тенденцию к повторности общественно опасных действий, он направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу специального типа. Выше были описаны основные формы шизофрении, в отношении которых было единство взглядов среди психиатров различных психиатрических школ и согласие между национальными психиатрическими классификациями. Включение в шизофрению ее клинических форм, отличающихся неблагоприятным течением, как уже отмечалось, можно считать компромиссом между психиатрами, придерживающимися различных принципов ее диагностики. Утяжелению, если так можно сказать, критериев диагноза шизофрении способствовали и социально-прагматические соображения об устранении у многих больных с эндогенными психическими расстройствами диагноза шизофре- 347 Глава 25. Шизофрения нии, являющейся в глазах общества ярлыком тяжелого и неизлечимого душевного заболевания. Другие психические расстройства, включенные в этот блок, могут иметь генетическую общность с шизофренией, обнаруживать сходную с ней психопатологическую симптоматику. Тем не менее клиника каждого из них имеет свои особенности. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения). Для клинической картины шизотипического расстройства характерны: неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность истранность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т. д. Указанные расстройства наступают более медленно, чем при шизофрении, и не столь выражены; продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном виде. В круг этих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические, астеносенестопати-ческие расстройства, возможны паранойяльные проявления. При наличии обсессий (навязчивостей) в постановке диагноза «шизотипическое расстройство» следует учитывать два момента: появление обсессий у больного, структура личности которого нехарактерна для этих расстройств, и возникновение обсессий без видимой причины и быстрое расширение их круга. Имеет также значение внезапное, внешне не спровоцированное возникновение истерических проявлений, ранее больному несвойственных. При наличии провоцирующих факторов обращает на себя внимание явное несоответствие причин и силы болезненных реакций. Психопатоподобный вариант шизотипических расстройств по своим клиническим проявлениям сходен с психопатией. Однако у этих больных помимо патохарактерологических нарушений отмечаются также невыраженные изменения личности: эмоциональные нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения), интеллектуальные расстройства (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные вычурные интересы и т. д.). В процессе развития болезни происходит усложнение симптоматики — появление довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Подростки и юноши с такими психическими расстройствами (болезнь начинается часто в молодом возрасте) нередко вовлекаются в компании лиц с асоциальным поведением. 348 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств, например: стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет. Иногда шизо-типическое расстройство предшествует развитию психопатологических состояний, характерных для параноидной шизофрении. В целом прогностически шизотипические психические расстройства (вялотекущая шизофрения) достаточно благоприятны. Большинство больных сохраняют свою работоспособность. Хронические бредовые расстройства К этой же группе психических расстройств относятся психические расстройства, клиника которых в основном представлена различными бредовыми психопатологическими проявлениями, отличающиеся длительным течением. Паранойя — стойкий бред, с отсутствием явной динамики, систематизирован, монотематичен, например: преследования, ревности, ипохондрия, ложные (бредовые)-убеждения в наличии физического недостатка, уродства и т. д. У больных с таким бредом эмоционально-волевого дефекта личности не наблюдается. Инволюционный параноид — этот психоз, часто встречающийся особенно у женщин, характеризуется развитием систематизированных бредовых идей. Бредовые идеи, как правило, сочетаются с тревожно-подавленным настроением. Они касаются угрозы благополучию, здоровью и жизни больных, а также их близких. Содержание бредовых идей связано с конкретными событиями обыденной жизни и не является чем-то необычным, фантастическим. Так, больные заявляют, что их соседи или какие-то другие лица проникают в их отсутствие в комнату, квартиру больных, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд и т. д. Иногда высказывания больных выглядят правдоподобными и вводят в заблуждение окружающих. Так, одна больная жаловалась своим близким, что соседи, подобрав ключи к ее квартире, крадут продукты, вещи и т. д. Родственники больной вместе с ней обращались в милицию с тем, чтобы было начато расследование. Но однажды, когда больная в очередной раз сообщила о проникновении соседей в ее квартиру и при этом заметила, что соседи, чтобы навредить больной, постригли даже ее ковер, родственники поняли, что она больна. Вместе с бредовыми переживаниями у больных часто наблюдаются и галлюцинаторные проявления, чаще всего слуховые. Больные слышат шум за стеной, угрожающие им голоса, осуждающие их действия и поступки. Часты также случаи включения 349 Глава 25. Шизофрения в общую картину психопатологических проявлений и различных ипохондрических ощущений. Больные испытывают неприятные ощущения в различных частях тела, часто в области половых органов. По-бредовому оценивают наличие этих ощущений, связывая их с последствиями отравления или другого воздействия со стороны преследователей или враждебно настроенных лиц. Ниже приводится наблюдение. Больная В., 60 лет. Изанамнеза: мать страдала психическим заболеванием, неоднократно обращалась в психиатрическую больницу. Больная росла и развивалась правильно. Окончила 8 классов. Большую часть трудовой жизни проработала на заводе рабочей, контролером ОТК. По характеру была доброй, общительной, имела много подруг. Замужем, имеет двух взрослых детей. В возрасте 48 лет стала жаловаться мужу, что соседи по квартире к ней плохо относятся. Хотят ее выжить, чтобы занять квартиру, приводила факты преследования. В последнее время стала замечать, что в ее отсутствие кто-то проникает в квартиру, переставляет мебель, портит вещи. Обнаружила не принадлежащий ей отрез материи, который якобы подложили ей с целью обвинить больную в воровстве. По этому поводу обратилась в милицию, где потребовала «призвать к порядку преследователей». В дальнейшем неоднократно меняла замки во входной двери, посыпала пол пылью, чтобы «изловить преступников». Психическоесостояние: при беседе с врачом в первое время держалась несколько настороженно. При настойчивом расспросе удалось выяснить, что больную «травят» и «преследуют» соседи. Уже более года, по словам больной, соседи постоянно порочат и клевещут на нее с целью добиться выселения. Намекают ей на скорое выселение «подмигиванием и переглядыванием». Организатором такого преследования считала соседку, проживающую в смежной квартире. С тем чтобы прекратить это преследование, решила «припугнуть» эту соседку. Встретив ее на лестничной площадке, пригрозила ножом расправиться с ней. В завязавшейся борьбе поранила соседку. Была привлечена суголовной ответственности. Диагноз: у больной имеется хронический, систематизированный параноид. По содержанию он связан с бытовой тематикой, обыденными отношениями. Здесь нет изменений личности по шизоорганичес-кому типу, отсутствуют также признаки органического поражения головного мозга. Эта форма бреда рассматривается также как инволюционный параноид. Принимая во внимание наличие у больной выраженных психических расстройств, в силу чего она не могла осознавать своих действий и руководить ими, была признана судебно-психиатрической комиссией невменяемой. 350 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний Прогноз инволюционного параноида малоблагоприятен. Бредовые переживания длительно сохраняются у больных. Инертности и стойкости этих психопатологических проявлений способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга. Со временем тревожные и бредовые проявления у больных приобретают однообразный характер. Больные сообщают в однотипных выражениях о своих жалобах, тревогах и бредовых опасениях. Возможны также значительные ослабления болезненных проявлений и достаточно критическое отношение к своим прежним переживаниям. Однако полного выздоровления, как правило, не отмечается. У больных обнаруживаются своеобразные изменения личности: сужение круга интересов, монотонность проявлений, повышенная тревожность и подозрительность. Нередко встречается также реактивный параноид и индуцированный бред. Оба эти психические расстройства имеют психогенную природу, хотя возникают при разных обстоятельствах.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |