Учебник для вузов Под общей редакцией академика Российской академии медицинских наук
 Скачать 2.6 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Реактивный параноид. У больного возникают ложные суждения и умозаключения по поводу создавшейся для него неблагоприятной ситуации. Его сверхценные, или бредовые, идеи основываются на реальных фактах, но их оценка не только гипертрофируется, но и бывает совсем неадекватной. Например, лицо, выступившее на суде свидетелем по поводу криминального дела, высказывает опасения, что заинтересованные лица ему могут отомстить, ведут за ним слежку сообщников по делу, наемных убийц, хотя реальных оснований к этому нет. Реактивные параноиды при утрате актуальности психотравмирующей ситуации теряют свою выраженность и, как правило, проходят. Индуцированный параноид (бред). Бред также формируется под влиянием психогенных воздействий. Но такие воздействия исходят от другого лица. Человек, страдающий бредовыми идеями, как бы навязывает свои болезненные идеи, взгляды другому. Это бывает, как правило, при тесном общении с ним, причем активный носитель бредовых идей (источник) занимает доминирующее, лидирующее положение по отношению к партнеру с индуцированным бредом. Бред нестоек. К нему предрасположены лица с интеллектуальной недостаточностью, инфантильные, внушаемые и т. д. Острые и транзиторные психотические расстройства Приступы психотических проявлений разнообразны, отличаются крайним полиморфизмом, остротой и неодинаковой продолжительностью (от «транзиторных», длящихся минуты, до 351 Глава 25. Шизофрения растянувшихся на многие недели). Они включают различные виды аффективных расстройств, параноидных и галлюцинаторных проявлений. Выделяются психотические приступы без симптомов шизофрении, шизофреноподобные и приступы с симптомами шизофрении. В этом случае, если продолжительность приступа свыше одного месяца, рекомендуется диагноз сменить на шизофрению. Начало болезни с острыми и транзиторными приступами возможно в детстве, зрелом и позднем возрасте. Шизоаффективные расстройства В психотическом приступе присутствуют аффективные расстройства и психопатологические проявления, свойственные шизофрении. Его продолжительность может быть от нескольких недель до нескольких лет. Число приступов у больных в течение их жизни различно — от 1-3 и более. У некоторых больных каждый приступ провоцируется экзогенным моментом (симптоматическая лабильность). Приступы в целом характеризуются яркой аффективностью, достаточно легко возникает тот или иной вид чувственного бреда, кататонические расстройства. Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений личности больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно все-таки после повторных приступов у больных возникают изменения личности, которые характеризуются следующими проявлениями: астеническими, гиперстеническими, с повышением работоспособности, но с понижением творческой эффективности и легким обеднением эмоциональных проявлений. Обычно эти изменения наблюдаются после третьего-четвертого приступа. Затем активность процесса снижается: приступы становятся все реже, изменения личности как бы застывают на одном уровне. У больных имеется критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию, и они четко разграничивают состояние здоровья и болезни. Работоспособность таких больных обычно не снижается, за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности. Прогноз достаточно благоприятный, однако следует иметь в виду, что у таких больных на Фоне выраженной депрессии нередко отмечаются суицидальные мысли и попытки. Эти больные нуждаются в специальном на- 352 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний блюдении. Если имеются сведения о суицидальных установках больных, то таких больных нужно срочно в обязательном порядке стационировать. Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых психических расстройств Как уже отмечалось, в ряде национальных классификаций все эти психические расстройства ранее рассматривались в основном в рамках шизофрении, так что основные данные получены при изучении биологических основ шизофрении, и с известной коррекцией они могут дать представление о состоянии этой пока не решенной проблемы в целом. Этиология и патогенез шизофрении стали предметом специального изучения вскоре после выделения заболевания в отдельную нозологическую единицу. Э. Крепелин считал, что шизофрения возникает в результате токсикоза и, в частности, нарушения функций половых желез. Идея токсической природы шизофрении получила развитие и в других последующих исследованиях. Так, возникновение шизофрении связывалось с нарушением белкового обмена и накоплением в организме больных азотистых продуктов распада. В сравнительно недавнее время идея о токсической природе шизофрении была представлена попыткой получить в сыворотке крови у больных с этим заболеванием специальное вещество — тораксеин. Однако идея о наличии у больных шизофренией какого-то специфического вещества не получила дальнейшего подтверждения. В сыворотке крови больных шизофренией присутствуют токсические продукты, но они не отличаются особой специфичностью, свойственной только больным шизофренией. Они присутствуют и у других психически больных, и при некоторых состояниях у здоровых лиц. Вместе с тем их выраженность находится в зависимости от злокачественности шизофренического процесса. Эти токсические вещества обладают рядом свойств. Они характеризуются мембранотропным действием, повреждая мембраны клеток. В эксперименте выявляется также тормозящее влияние сыворотки крови больных шизофренией на развитие нервной ткани эмбриона. Нарушение развития центральной нервной системы отмечено и у эмбрионов, получаемых при искусственном прерывании беременности у женщин, страдающих шизофренией. Повреждающее действие так называемого активного фактора 353 Глава 25. Шизофрения при шизофрении клеток нервной системы приводит к образованию мозговых аутоантигенов и аутоантител. Степень присутствия их находится также в соответствии со злокачественностью болезненного процесса. Эти данные свидетельствуют об определенных биологических нарушениях, возникающих в деятельности организма больных шизофренией. Однако нет достаточной ясности в понимании механизмов, формирующих эти нарушения, и условий, способствующих их возникновению. В последние годы были достигнуты определенные успехи в биохимическом изучении шизофрении, позволяющие сформулировать биохимические гипотезы ее развития. Наиболее представительными являются так называемые ка-техоламиновые1 и индоловые гипотезы. Первые основаны на предположении о роли дисфункции норадреналина и дофамина в механизмах нарушения нейробиологических процессов в мозге больных шизофренией. Сторонники индоловых гипотез считают, что поскольку серотонин и его метаболизм, а также другие индоловые производные играют важную роль в механизмах психической деятельности, то дисфункция этих веществ или компонентов их обмена может привести к возникновению шизофрении. По сути близка к описанным выше концепциям и идея о связи шизофренического процесса с нарушением функций ферментных систем, участвующих в обмене биогенных аминов. Установлена роль наследственной патологии в возникновении шизофрении. Заболеваемость шизофренией у людей, отягощенных наследственностью, в несколько раз выше, чем среди обычного населения, причем в характере наследственной отягощенное™ обнаруживается определенная закономерность. При шизофрении у родителей риск заболеть для пробанда шизофренией во много раз выше, чем при наличии этого заболевания у более далеких родственников; достоверна связь развития шизофрении у лиц с их биологическими родителями, а не приемными и т. д. Установлена также определенная связь между типом проявления шизофрении у пробанда и его родственников, включая и родителей. Кроме того, исследованиями последнего времени установлены некоторые общие характеристики обменных процессов и интеллектуальных особенностей больных шизофренией и их близких родственников, особенно родителей. Катехоламины (адреналин, норадреналин) являются биологически активными веществами-медиаторами. 354 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний Однако отсутствие конкретных характеристик, определяющих возникновение и формирование биологических расстройств при шизофрении в сочетании с типичными психопатологическими проявлениями, создает возможность для построения различных умозрительных концепций о природе шизофрении. Шизофрения рассматривается некоторыми авторами как одна из форм неудачного приспособления личности к жизни. Невозможность полноценного приспособления объясняют особой дефектностью личности, сформированной в результате неправильных интерперсональных внутрисемейных отношений в раннем детском возрасте. Такие соображения о природе шизофрении были опровергнуты. Показано, что риск возникновения шизофрении у детей, адаптировавшихся в раннем возрасте в других семьях, обусловлен не особенностями внутрисемейных отношений в них, а наследственной отягощенностью. Настоящие данные позволяют считать шизофрению, а также родственные и сходные психические расстройства полигенными заболеваниями с предрасположением у больных к своеобразной форме нарушений деятельности организма, реализующихся в условиях взаимодействия со средовыми факторами. Диагностика Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстройства, или своеобразные изменения личности больного. К таковым относятся: обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных отношений. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от экзогенных, аффективных психозов и от маниакально-депрессивного психоза. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и чаще зрительных расстройств. 355 Глава 25. Шизофрения При аффективных психозах не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. Отличие шизофрении от стойких бредовых, острых и тран-зиторных психических расстройств определяется отсутствием у последних шизофренического изменения личности больных и общей динамикой заболевания (стабильные бредовые идеи — в одном случае и острые психотические состояния — в другом). При отграничении шизоаффективного варианта психических расстройств от других, рассматриваемых в этом блоке, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией сложных психотических приступов, включающих выраженные эмоциональные расстройства и галлюцинаторно-бредовые переживания (с псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторными нарушениями), типичных для шизофрении. Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других рассмотренных здесь психотических расстройств особых трудностей не представляет, поскольку им не свойственны выраженные психические расстройства — галлюцинаторные, бредовые и т. д. Симптоматика шизотипических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями пограничных состояний. При дифференциальной диагностике больных с шизотипи-ческими расстройствами значительные трудности возникают при отграничении их от больных неврозами и психопатиями. Здесь помогает выявление наличия у первых особых изменений личности, о чем было указано ранее. Психопатологическая симптоматика при психопатиях связана с межличностными отношениями, в то время как психопатоподобная симптоматика определяется прогредиентным процессом. При неврозах имеются определенные психогенные вредности, обусловливающие их возникновение. Лечение Опыт терапии психотропными средствами (являющейся сейчас основным методом лечения в психиатрии) показал, что их лечебный эффект в основном зависит от класса препарата, а также особенностей и структуры психических расстройств у больного и в меньшей степени от причины их происхождения. 356 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики: мажептил, галоперидол, азалептин, аминазин и т. д. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, френолон, эглонил. Учитывая необходимость длительного лечения (шизофрения, стойкие (хронические) бредовые состояния), применяются нейролептики пролонгированного действия: мадетен-депо, галоперидол-деконо-ат (инъекции проводятся раз в 3-4 недели). Следует отметить, что дифференцированной предпочтительности в действии конкретных психотропов и психопатологических синдромов не отмечается. У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, возникают побочные действия — неврологические нарушения — нейролептический синдром, он проявляется общей мышечной скованностью, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают также корректоры: циклодол, норакин. В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять атипичные нейролептики (респиридон — рисполет), оланзапин (зипрекса), нейролептические препараты со стимулирующим действием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует назначать антидепрессанты. При сложных психопатологических синдромах возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и в крайних случаях электросудорожная терапия. Помимо неврологических расстройств при терапии нейролептиками могут наблюдаться осложнения функций и других систем организма: сердечно-сосудистой, печени, крови и т. д. Антидепрессанты приводят к задержке функции кишечника. Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудового и социального воздействия на больных. Подбор видов труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью. 357 Глава 25. Шизофрения Профилактика Вопросы профилактики шизофрении и других психических расстройств составляют одну из важнейших задач психиатрии. Недостаточность знаний об их этиологии не позволяет разработать эффективные меры первичной профилактики заболевания. Первичная профилактика в настоящее время ограничивается в основном пока медико-генетическими консультациями. Специалисты информируют супругов, в роду которых были психически больные или один из супругов страдает психическим расстройством, о риске возникновения заболевания у их будущих детей. Для вторичной и третичной профилактики применяются как медикаментозные, так и реабилитационные средства. При раннем выявлении больного, своевременном его лечении с назначением поддерживающей терапии можно нередко предупредить развитие выраженных психических расстройств, сохранить возможность для больного пребывания в обществе и семье. Для обеспечения стойкости и эффективности социально-профессионального приспособления больного в жизни необходимы меры социальной реабилитации. Подход к реабилитации больных должен быть индивидуальным и дифференцированным. В зависимости от состояния больного реабилитационные мероприятия проводятся в госпитальных или во внебольничных условиях. К вариантам госпитальной реабилитации в первую очередь относят трудовую терапию в больничных мастерских, культте-рапию, внутриотделенческие и общебольничные социальные мероприятия. Дальнейшим возможным шагом в условиях стационарного лечения является перевод больных в отделения с облегченным режимом (типа санаторных) или в дневные стационары. Целесообразно проведение реабилитационных мероприятий по методу единой комплексной программы, особенно в тех случаях, когда больному необходимо привить какие-либо новые трудовые навыки, например производственные или сельскохозяйственные, если речь идет о сельской местности. Большая роль в проведении амбулаторной (внебольничной) реабилитации больных принадлежит врачам районного психоневрологического диспансера. Судебно-психиатрическая экспертиза Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми переживаниями и острыми психотическими расстройствами составляют значительную долю среди испытуемых, проходя- 358 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний щих судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам. Эта проблема наиболее обстоятельно и конкретно может быть рассмотрена на основе данных специального эпидемиологического изучения. Накопленный опыт в эпидемиологических исследованиях создал предпосылки для развития судебно-психиатрической эпидемиологии. С помощью эпидемиологического метода можно определить число психически больных, совершавших общественно опасные действия (ООД), а также и факторы риска их совершения. Объектом изучения стали больные шизофренией, поскольку их доля наиболее велика среди признаваемых невменяемыми больных, совершивших ООД. Исследования и формирование контингентов изучаемых больных полностью отвечали в методическом отношении применяемым при эпидемиологических исследованиях (Н. М. Жариков, В. М. Шумаков). Эпидемиологические многофакторные исследования (сплошные и репрезентативно-выборочные) на разных территориях сочетались с углубленными клинико-психопатологическими и экспериментально-психологическими исследованиями. По медицинской документации диспансеров, а также по результатам непосредственного обследования больных и дополнительным сведениям в большинстве случаев удалось восстановить достаточно полную картину динамики заболевания опосредованного воздействия с учетом различных внутренних и внешних влияний и проследить связь ООД с разнообразными факторами. Общее число больных, совершавших за время болезни ООД, подпадающие под действие уголовного законодательства, составило 18% всех учтенных больных шизофренией в популяции, что в 2,5 раза превышает число больных шизофренией, и привлекавшихся к уголовной ответственности, и подвергшихся судебно-психиатрическому освидетельствованию. Это связано с тем, что после совершения психически больными ООД — убийства, нанесения тяжких телесных повреждений и др. — их нередко помещают в психиатрические больницы в порядке неотложной госпитализации. Часто многое зависит и от отношения к таким больным их родственников, соседей и сослуживцев, которые в силу гуманного отношения к больным стремятся скрыть содеянное. В результате больных не ставят на специальный учет в психоневрологических диспансерах, хотя такие больные нуждаются не только в повышенном внимании психиатров, но и в ме- 359 Глава 25. Шизофрения дикаментозном лечении и социальной помощи. Следствием нередко становятся повторные ООД. ООД не всегда удается предупредить из-за несвоевременного распознавания начальных проявлений болезни. Так, на территориях с давно сложившейся и хорошо организованной вне-больничной психиатрической помощью число больных шизофренией, впервые попавших под наблюдение психиатров уже после совершения ООД, составило 6,1% всех учтенных больных шизофренией (3,8% мужчин и 3,6% женщин). Около 20% всех учтенных больных шизофренией, совершивших ООД во время болезни, впервые попали под наблюдение психиатров уже после совершения ООД (26,6% мужчин и 16,4% женщин), из них только половина — на первом году заболевания, около 1/3 спустя 5 лет и более от начала болезни и около 1/6 через 10 лет (от начала болезни). Сложность диагностики ранних проявлений заболевания нередко обусловлена особенностями его развития, что как раз наиболее характерно для больных, совершающих ООД. На ранней стадии болезни им в большей мере присущи ранние субпсихотические, психопатоподобные, аффективные и паранойяльные расстройства, с которыми связано абсолютное большинство ООД на начальных стадиях шизофрении. В связи с патоморфозом шизофрении ее ранняя диагностика становится все более затруднительной. Этому соответствует число случаев запоздалого выявления заболевших, увеличиваются возрастные дифференциально-диагностические трудности. Результаты исследований также показывают отчетливую тенденцию увеличения средней продолжительности периода от начала заболевания до первичного обращения к психиатру и установления окончательного диагноза. Полученные на эпидемиологическом материале данные показывают существенные отличия больных, совершавших ООД, от остальных учтенных диспансерами больных шизофренией как по особенностям клиники, так и по другим характеристикам (наследственная отягощенность, возрастно-половая структура, преморбид, личностные особенности, социальная адаптация, экзогенные вредности). У больных, совершивших ООД, сравнительно чаще встречайся наследственная отягощенность психической патологией (эндогенные психозы и алкоголизм). В связи с патоморфозом шизофрении и широким распространением мер по социальной реадаптации больных в последние 360 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний десятилетия наметилась тенденция к увеличению потомства в семьях таких больных. Среди больных, совершивших ООД, преобладают мужчины (2 : 1). Их доля в разных возрастных группах учтенных больных шизофренией в популяции колеблется: с возрастом она нарастает, достигая максимума в 35-39 лет, затем постепенно снижается; такая же тенденция наблюдается и у женщин, но пик у них приходится на 50-59 лет. «Криминальных» больных в целом отличает более раннее начало заболевания, атипия клиники с полиморфизмом ее проявлений, преобладанием на разных этапах психопатоподобных и различных бредовых состояний при непрерывном и приступообразном течении болезни. Нередко развиваются смешанные психотические состояния с признаками реактивных или интоксикационно-органических психозов, часто с затяжным течением. На отдаленных этапах часты случаи с выраженной прогредиентностью (утяжеление галлюцинаторно-бредовых расстройств, тенденция к ранней парафренизации, выраженные изменения личности). Прослеживается связь указанных особенностей клиники со спецификой «почвы», на которой возникает и протекает процесс. Это своеобразные препсихотические характерологические отклонения с преобладанием возбудимости, неустойчивостью интересов и настроения, расторможенностью влечений, травмы головы, резидуальные явления различных поражений центральной нервной системы, алкоголизация и другие факторы. В таких случаях сравнительно чаще встречаются неблагоприятные влияния социальной микросреды. Как опосредованный результат у таких больных оказывается сравнительно сниженной профессиональная и особенно семейно-бытовая адаптация как до, так и во время болезни. Это коррелирует со сниженной социальной адаптацией у родителей больных. С годами у больных нарастают психопатоподобные проявления. Кроме того, отмечается злоупотребление алкоголем (особенно у больных с черепно-мозговыми травмами). Все это затрудняет дифференциальную диагностику шизофрении у рассматриваемых больных. Полученные в результате эпидемиологических исследований на крупных административных территориях данные выявили определенные закономерные связи частоты разного вида ООД с различными клиническими состояниями и другими признаками. Эти материалы положены в основу типового вероятностного прогноза общественной опасности больных (табл. 10). 361 Глава 25. Шизофрения Таблица 10 Частота психопатологических синдромов у всех учтенных больных шизофренией в популяции и у больных, совершивших ООД, %
Наиболее часто больные шизофренией совершают ООД при Доминирующих психопатоподобных расстройствах. Эта связь 362 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний наиболее выражена у мужчин. Ко времени совершения ООД на долю психопатоподобных расстройств приходится 52,2% случаев, тогда как на состояния с преобладанием бредовых и галлю-цинаторно-бредовых расстройств — только 32%. Если сопоставить связь частоты ООД больных с различными по структуре психопатоподобными синдромами, то на первом месте оказываются полиморфные («мозаичные») синдромы — 21,9%; следующими по «криминогенности» будут синдромы с повышенной возбудимостью и патологией влечений — 16,3%, с доминированием аффективных расстройств — 9,4%, с преобладанием сверхценных образований — 2,9% (см. табл. 10). При синдромах с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами наиболее выражена связь между ООД и острыми состояниями с галлюцинациями и бредом — 14,8%, на втором месте находятся паранойяльные состояния — 8,3% (табл. 11). Частота ООД в зависимости от преобладающего синдрома существенно различается у мужчин и женщин (см. табл. 11). Таблица 11 Доля различных психопатоподобных синдромов к моменту совершения больными общественно опасных действий
С психопатоподобными состояниями связано совершение большинства ООД, особенно нарушений общественного порядка (табл. 12). При наличии у больных психопатоподобных расстройств антисоциальные формы поведения наиболее устойчивы, часто бывают повторные ООД, в том числе многократные. Насильственные ООД чаще совершают больные в галлюцинаторно-бредовых состояниях. Суицидальные попытки наиболее часты при выраженном аффективном компоненте с преобладанием депрессивных расстройств при приступообразно протекающей 363 Глава 25. Шизофрения шизофрении (рекуррентная или шубообразная, приближающаяся к рекуррентной) с небольшой прогредиентностью и, следовательно, невыраженными изменениями личности. Таблица 12 Соотношение психопатологических синдромов с различными видами ООД
Меньшая доля ООД приходится на острые состояния различной структуры с выраженным аффективным компонентом — 7,6% (см. табл. 10). Обусловленность антисоциального поведения клиническими проявлениями — только один из аспектов сложного генеза общественной опасности больных шизофренией, в котором большое значение имеют и преморбидные свойства личности заболевшего, его возрастно-половые особенности, разного рода экзогенные влияния, которые, в частности, привносят в структуру психоза новые психопатологические образования (опосредованные). Вместе с тем зависимость ООД от отдельных неблагоприятных факторов слабо выражена (коэффициент корреляции r = 0,1-0,2), большое значение имеют их сочетания. Наиболее выражена опосредованная связь ООД с комплексами неблагоприятных внутри-семейных факторов, особенно на ранних этапах онтогенеза. При шизофрении эта связь заметна при периодической и вялотекущей Формах (коэффициент корреляции r = 0,4-0,6), в меньшей степени — при приступообразно-прогредиентной и параноидной шизофрении, а при злокачественном течении процесса эта зависимость статистически не подтверждается. Полученные данные положены в основу расчетов типовых вероятностных прогнозов. 364 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний Эпидемиологические исследования позволили выделить для специального психопатологического и экспериментально-психологического изучения репрезентативные группы больных с разными формами поведения. Чем менее остро и менее прогреди-ентно протекает болезнь, тем более отчетливо видна роль социально-психологических факторов в генезе ООД. Широкий диапазон ООД, соотносящихся с различными синдромами, имеет под собой также относительно широкий спектр личностных особенностей, предрасполагающих к совершению того или иного вида ООД. На основе экспериментально-психологических исследований выделены соответствующие «личностные профили» [3] и построены обобщенные модели личности [1], типичные для больных с разными устойчивыми формами поведения. Соотнесение результатов обследования конкретного больного с тем или иным типом «личностного профиля» или усредненной модели личности имеет значение для объективного социального прогноза, а также позволяет индивидуализировать социально-реадаптационную работу. Данные эпидемиологических исследований показывают, что стойкие личностные аномалии у таких больных закладываются в ранние периоды жизни, чаще всего в условиях неблагоприятного воспитания, связанного с социальной дезорганизацией родительских семей (нарушение взаимоотношений, распад семьи, асоциальные и антисоциальные тенденции и др.). На основе сравнительных эпидемиологических исследований в разных регионах страны выделены некоторые особенности совершивших ООД больных шизофренией, характерные для того или иного региона страны. Несмотря на то что в целом для больных, совершивших в период болезни ООД, их структура приблизительно одинаковая для всей России, однако на крайнем северо-востоке отмечена относительно большая распространенность ООД, типичных для больных с психопатоподобными состояниями. Это можно связать с преобладанием там шизофрении, характеризующейся психопатоподобными состояниями. Кроме того, нельзя не учитывать и процесс миграции, обусловливающий некоторое накопление в нем молодых лиц, отличающихся специфическими характерологическими особенностями, среди них со временем выявляется повышенный процент заболевших шизофренией с медленным психопатоподобным развитием; больные с выражен- 365 Глава 25. Шизофрения ными психотическими проявлениями шизофрении сравнительно редко оказываются в указанных районах. Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми идеями и острыми психотическими состояниями в момент совершения преступлений признаются, как правило, невменяемыми в связи с неспособностью осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных действий и руководить ими и направляются в психиатрическую больницу на принудительное лечение (ст. 21 УК РФ). К разряду исключений относятся случаи шизофрении, где речь идет о формировании после перенесенного приступа стойкой глубокой ремиссии с полной трудовой адаптацией и отсутствием или нерезкой выраженностью изменений личности. В таких случаях возможно признание больного вменяемым. Существенные трудности могут возникнуть при определении ответственности за уголовно наказуемые деяния больных с шизотипическими расстройствами (вялотекущая шизофрения). У больных может наблюдаться снижение способности осознания социальных последствий своих действий и ослабление волевого контроля за их выполнением (ст. 22). Судебно-психиатрическая экспертиза в своей оценке и решении суда об уголовной ответственности при таких случаях должна определяться в соответствии со ст. 22 УК РФ, т. е. с учетом комплекса факторов (характера психических расстройств, социально опасного действия и т. д.), в связи с чем возможно снижение меры наказания, назначение принудительного лечения. Оценка дееспособности больных шизофренией, а также больных с выраженными острыми и хронически текущими психическими расстройствами определяется психическим состоянием больного, обусловливающим его возможность понимать (не понимать) значение своих действий или руководить ими. Гражданские акты, совершенные больным в психотическом или приравненном к нему состоянии (например, выраженные изменения личности), юридической силы не имеют. Однако признание этих же больных недееспособными с наложением опеки требует большой взвешенности и осторожности, следует учитывать социальные позиции больного, прогноз его заболевания. Известно, что многие из этой группы больных, несмотря на имеющиеся выраженные психические расстройства, продолжали работать и поддерживать установившийся стереотип семейных взаимоотношений. 366 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||