Методичка по психолоии 06 10 10. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских специальностей ббк 88. 4 Удк 616. 89(075. 8) П 86 Авторский коллектив
 Скачать 2.89 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Первое впечатление больного от встречи с врачом Известный психолог Д. Карнеги в своей книге "Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей" отмечал, что "нет ничего приятнее для человека, чем звук его собственного имени", поэтому еще до первой беседы с больным целесообразно знать полное его имя, так как пациенту всегда будет импонировать такая информированность врача. Если имеются условия и позволяет состояние больного, то первую беседу с ним лучше проводить наедине. Перед беседой медицинскому работнику обязательно нужно "посмотреть" на себя в зеркало: какой я иду. Это необходимо, т.к. на лице может оставаться мимика от предыдущего контакта, например, раздраженность, что может серьезно повлиять на первое впечатление. Поскольку контакт с пациентом имеет две стороны — информационную и эмоциональную, то беседу хорошо бы начать тоном, которым мы говорим со старыми знакомыми. Хорошо, когда во время первой встречи имеется возможность не спешить и дать больному выговориться полностью. Первая беседа позволяет оценить ожидания больного о степени директивное™ контакта или наоборот, партнерства, сотрудничества. Первый разговор покажет также предпочитаемый для данного больного контакт — информационные сообщения или же эмоциональные проявления медицинского работника находят больший отклик у больного. Больные, предпочитающие эмоциональный контакт, ищут в первую очередь сочувствия, человечности и никогда не простят отношения к себе, как к "материалу". Информацию такие больные воспринимают без сопротивления только от эмоционально-приятного собеседника. Вторая группа больных предпочитает информационный контакт—лишь врач, показавший свои деловые качества, становится достойным их уважения. Таким образом, обе стороны контакта являются необходимыми для успешного лечения, но очередность информирования врача разная с разными больными. Техники убеждения С необходимостью убеждать больного приходится сталкиваться ежедневно, особенно если принять во внимание, что около половины пациентов, согласно данным зарубежной статистики, не выполняют назначения врача. Поэтому для многих больных выписанный рецепт или рекомендация врача является не более, чем информацией к размышлению. Прямые, лобовые советы (уехать из данного города, уйти с этой работы и прочее), как правило, вызывают сильное сопротивление больного. Любопытно, что явное сопротивление (когда пациент честно отказывается выполнить совет врача), является обычно не таким сильным, как скрытое (когда на словах больной обещает все сделать и ничего не выполняет фактически). Лучше прямых советов работают косвенные приемы убеждения. Психологическое клише: "Я бы на Вашем месте, может быть, сделал бы так..." Эффект косвенного внушения связан с тем, что оно вызывает минимальное сопротивление больного. Однако значимая информация должна исходить от значимого человека. Если контакт с больным формальный, то лучше подыскать референта из окружения больного (друга, родственника), который по совету врача доведет до больного эту необходимую информацию. Быстро и эффективно может помочь найти референта в окружении больного "Цветовой тест отношений" (Эткинд А. М., 1980). В литературе приводится ряд конкретных методов (техник) убеждения.
Вышеприведенные техники прямого убеждения "работают" гораздо лучше при разовых встречах с больным, а при длительных и тесных контактах большее значение приобретает эмпатийная искренность врача. Спор и конфликт Споры нужны и в медицине, и в жизни. В спорах мы становимся умнее и логичнее. Знание, преподнесенное больному в беседе, всего лишь информация к размышлению. Знание, полученное в споре, становится убеждением. Спор — борьба, и побеждает тот, кто лучше вооружен. Однако врачу следует помнить, что нужно различать два вида споров. Есть споры конструктивные (реалистические, предметные), где ищется истина и больной восполняет свой дефицит информации. И есть споры конфликтные, софистические (нереалистические, беспредметные), где не истина важна, а необходима победа любой ценой. В первую группу споров с больным врачу вступать можно и нужно. Во вторую врача, как правило, втягивают насильно. Последний конфликтный спор надо распознавать сразу: он ведь тоже рядится в поиски истины. Признаки конфликтного спора следующие: нежелание и неумение слушать противника, монолог, а не диалог; переход с истины на дискредитацию личности противника; предубежденность; эмоциональная агрессия; демонстрация своей значительности; порицание и осуждение, особенно огульное, всеобщего характера, что является неосознанным стремлением повысить свою самооценку. Этот тип конфликтов нередко обуславливается предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу. Беседа: общая структура Особенности беседы, ее структура зависят от поставленных задач, личности и опыта врача, характера заболевания и этапа лечения. Однако можно выделить и некоторые общие элементы структуры и последовательности каждой беседы. Акценты на том или ином элементе беседы могут быть различными в зависимости от характера болезни и ее этапа, методов лечения и личности больного. Первым ее элементом является установление психологической атмосферы доверия и откровенности в общении терапевта с пациентом. С этой точки зрения ошибочным является чрезмерное "выпытывание" больного при сборе анамнеза. Как правило, такая сверх настойчивость врача вызывает сопротивление, уход и замкнутость пациента. Желательно начинать диалог с уточнения анкетных данных в стиле взаимного знакомства, а не допроса. Это позволит с первых минут задать необходимый тон общения и быстро психологически взаимно адаптироваться. В процессе беседы врач должен проявлять терпимость к человеческим слабостям и категорически избегать роли моралиста. Явно выражаемая врачом моральная оценка негативных поступков больного неизбежно несет в себе элемент осуждения, что затрудняет контакт и толкает больного на сокрытие некоторых эпизодов жизни, которые, возможно, существенны для понимания причины болезни. Это, конечно, не означает того, что врач одобряет негативные поступки больного, но он принимает его таким, какой он есть. Основная задача врача — лечение, и каждый больной, независимо от его личностных особенностей, имеет право на максимально возможную медицинскую помощь. Внешний вид врача, поведение, поза, выражение лица — все должно демонстрировать больному искреннюю заинтересованность беседой и участие в проблемах больного. Не следует, однако, забывать и то, что диалог с больным — это не праздный разговор, а довольно напряженная работа как врача, так и больного. Поэтому следует избегать и другой крайности — выслушивания нецеленаправленного "излияния" больного. Необходимо умелое управление ходом беседы с больным, и инициатива в общении должна принадлежать врачу. Вторым элементом беседы является предоставление больному необходимой и понятной информации относительно болезни и лечения. В беседе не следует употреблять специальную медицинскую терминологию. Несмотря на очевидность этого положения, студенты старших курсов и молодые врачи регулярно его нарушают. Вероятно, это обусловлено характером обучения, необходимостью освоения профессионального языка. Число терминов, которыми должен овладеть студент-медик, по объему эквивалентно изучению трех иностранных языков. Усвоить такой объем информации можно, лишь постоянно используя ее. Все студенты и начинающие врачи вначале испытывает серьезные трудности при общении с больным, который о своем заболевании рассказывает бытовым языком и способен воспринимать только лишенные медицинской терминологии вопросы. Кроме того, не следует забывать, что понятные для больного разъяснения, его просвещение способствуют усилению веры больного в врача как знающего специалиста. Третьим элементом беседы является обсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. Здесь важно согласование с больным поэтапного выполнения лечебных задач, степени и формы участия самого больного в лечебном процессе. Врач активно поддерживает адекватное этапу болезни поведение больного и сдерживает нежелательные поведенческие реакции. Четвертым элементом беседы может быть обсуждение какой-либо проблемы больного, связанной с жизненной ситуацией, межличностным или внутриличностным его конфликтом. Интерпретация обсуждаемой проблемы в случаях неврозов или другой психогенной патологии направляется на осознание пациентом связей между особенностями конфликта, нарушенной системой его отношений, патогенной ситуацией и функциональными болезненными расстройствами. Пятой, заключительной, частью беседы является подведение итогов. В каждой беседе важно точной формулировкой определить достигнутое и наметить дальнейшие задачи лечения. Не следует забывать подчеркивать соответствующее участие самого больного в процессе лечения. Строя общение с больным, целесообразно понимать, что лучше всего усваивается конец беседы, хуже — начало и совсем плохо — середина беседы. Эмоциональный накал в конце беседы приближает ее к внушению в состоянии бодрствования. После первой же беседы больному необходимо хоть приблизительно знать свою лечебную перспективу и иметь надежду. Если невозможно дать надежду, то хорошо бы поставить цель. Это делает больного активным участником своего выздоровления. Познавательный аспект беседы Врач является важнейшим источником сведений, нужных для больного, особенно на первом этапе лечения, уже при первой их встрече. Эти сведения касаются характера болезни, прогноза течения ее, методов лечения и перспектив выздоровления. Для врача важно знать особенности собственной "концепции" пациента о болезни, его представлений о ее причинах, выраженности у него чувства угрозы для жизни и эмоционального стресса на факт заболевания, влияние болезни на социальную ситуацию ("масштаб переживаний" больного). С учетом этих данных и особенностей личности больного врач по уточнении диагноза передает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Устранение дефицита информации — важнейший аспект любой беседы и суть малой повседневной психотерапии лечащего врача, по Б.Е. Вотчалу (1972). Искусство заключается в том, кому и сколько сказать. При этом никогда не следует давать больному оснований уличить врача в обмане. Известные трудности представляет сообщение диагноза больному с тяжелым и малокурабельным заболеванием, объяснение его сущности и прогноза. Больной обычно знает или догадывается об истинной природе заболевания. Однако неуточняющие объяснения врача поддерживают у него механизмы психологической защиты по типу "отрицания", которые и создают двойственную позицию в представлениях больного о диагнозе и тем самым сохраняют надежду на возможность благоприятного исхода. Основное условие, которое следует учитывать при сообщении диагноза, — знание того, что хочет и что боится услышать больной. Главное требование при сообщении диагноза и прогноза — это щажение чувств больного и его родных. Никогда не следует обманывать. Лучше недоговорить, чем обмануть. Надо подбирать слова, чтобы они ободряли и в то же время не давали повода больному и его родным говорить, что врач их обманул или ошибся. Прогнозирование в медицине всегда представляет собой сложную задачу. Очень часто то, что представляется больному и его родным неопасным, нетяжелым, на самом деле вовсе таким не является. Важно умение так отвечать на вопросы о прогнозе, чтобы избежать ятрогенного воздействия. При сообщении прогноза, особенно если он неблагоприятный, надо быть экономным в словах. Не стоит вдаваться в подробности и прибегать к специальным терминам. Там, где это возможно, хорошо бы указать приблизительные сроки в изменениях течения болезни к лучшему. Более подробно описываются лекарства, порядок их приема, каковы они на вид и вкус и как себя вести после приема препаратов. Эмоциональный аспект беседы и самоконтроль врача Наряду с потребностью в разъяснениях, больной всегда испытывает потребность в определенном характере эмоционального общения с врачом. Больному важно видеть в враче не только хорошего специалиста, но и человека, который поймет его переживания, связанные с болезнью и его жизненной ситуацией. Основу такого контакта между врачом и больным составляет доверительность. Обычно речь идет о доверии больного к врачу, и сама ситуация болезни и ее лечения содействует его повышению. Однако немаловажное значение имеет и определенная степень доверия врача к своему больному. Последнее является существенным фактором, определяющим характер эмоциональной дистанции между терапевтом и пациентом. Здесь следует различать жалость ("мне жаль Вас"), симпатию ("я сочувствую Вам") и эмпатию ("я с Вами"). Эмпатический подход необходим врачу прежде всего как человеческое отношение к пациенту, именно он необходим для углубления доверительного контакта. Беседуя с пациентом и наблюдая за ним, врач нередко акцентирует внимание лишь на его реакциях и поведении и значительно реже—на своих собственных чувствах и поведении. Врачу следует помнить, что суть межличностного общения состоит в постоянном действии "обратной связи". Врачу необходимо поддерживать в себе определенный эмоциональный самоконтроль, чтобы сохранить благожелательность даже при раздражительности, неадекватных реакциях и неадекватных установках больного. Скрываемое или недостаточно осознаваемое врачом негативное отношение к пациенту приводит к ухудшению контакта, так как больной улавливает невербальные проявления эмоций (мимика, жесты, интонации голоса) и тем самым получает представление об истинном отношении к нему врача. Невербальное поведение врача особенно обостренно воспринимается мнительными и недоверчивыми пациентами. Они часто больше верят выражению лица врача, чем его словам, и это иногда может послужить источником "немой" ятрогении. В отношении таких пациентов весьма важным является убедительность и уверенность в разъяснении всех вопросов и сомнений больного. Врач также должен понимать, что его собственные чувства и отношения могут, в силу нарушения взаимоотношений с больным, влиять на правильность клинического анализа больных. Основные формы психологического взаимодействия между врачом и больным После установления контакта между врачом и больным процесс общения приводит к созданию определенных форм взаимодействия между врачом и больным, которые устойчиво сохраняются в ходе терапии или изменяются на разных ее этапах. С точки зрения характера активности врача и степени участия больного в лечебном процессе можно выделить две основные формы их взаимоотношения: руководство и сотрудничество (партнерство). Руководство — врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Руководство представляет собой выражение авторитета и власти специалиста, который всю ответственность за основные вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется "магическими" качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были ориентированы на подчинение по типу "врач знает все, больной — ничего". Некоторым больным с относительно незрелой личностью, нуждающимся в руководстве, в авторитетных советах, этот тип контакта был необходим, для них он был эффективен на первом этапе лечения. Недостатком этого типа взаимоотношений является низкая активность больного, а также нередко зависимость от врача по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованы, когда они касаются медицинского аспекта болезни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда затрагиваются морально-ценностные вопросы. В этих случаях неизбежно отражаются собственные ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у больного (например, проблемы брака, выбора профессии или перемены работы). Партнерство — это модель не авторитарного сотрудничества, союза и предполагает активное участие больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Сотрудничество наиболее эффективно у больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожидает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предпринимаемые им действия, оставляя право принятия решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы относительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим. Если на первом этапе лечения врач избирает стиль "руководства", то в последующем он может стремиться к установлению сотрудничества (партнерства) в общении с больным. На разных этапах лечения отношения между больным и врачом выполняют разные функции. На первом этапе лечения доминирует установление взаимопонимания, согласование целей лечения. На втором этапе лечения более определенно структурируется система взаимоотношений между больным и врачом, устанавливается стиль ролевого поведения каждого из них и степень участия в лечебном процессе. Врач использует взаимоотношения с пациентом как лечебный инструмент (эмоциональная поддержка, коррекция межличностного опыта, конфронтация и т.д.). На третьем этапе лечения врач снижает свою активность, способствует углублению самостоятельности и независимости пациента. Наиболее распространенным подходом к пониманию взаимоотношений врача и больного в отечественной медицине является представление об активной позиции врача, который, однако, избегает крайностей директивного и недирективного стилей.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |