Инфекционный эндокардит. Учебное пособие для студентов лечебных факультетов медицинских вузов

Профилактика ИЭ
Пероральный прием препарата возможен
1. амоксициллин 3,0 г за 1 час до манипуляции и 1,5 г спустя 6 часов после 1-й дозы,
или
2. эритромицина этосукцинат 800 мг за 2 часа до манипуляции и половина дозы через 6 часов после первой дозы,
или
3. клиндамицин 300 мг за 1 час до манипуляции и 150 мг спустя
6 часов после первого приема.
Пероральный прием препарата невозможен
1.
ампициллин 2,0 г в/в или в/м за 30 мин до манипуляции и 1,0 г спустя 6 часов после первой дозы,
или
2. клиндамицин 300 мг в/в за 30 мин до манипуляции и 150 мг спустя 6 часов после первой дозы,
или
3.
гентамицин 1,5 мг/кг в/в/или в/м за 30 мин до манипуляции в сочетании с ампициллином в ранее указанной дозе для парентерального введения,
или
4.
гентамицин в вышеуказанной дозе в сочетании с ванкомицином
1,0 г в/в за 1 час до манипуляции.
Прогноз заболевания
Прогноз остается тяжелым, поскольку, несмотря на применение современных антибактериальных средств и развитие хирургических техник сохраняются:

высокая летальность;

часто возникают серьезные осложнения;

заболевание нередко приводит к инвалидизации пациента;

после успешного лечения у этих больных сохраняется значительный риск рецидива.
Клинические примеры
1. Больной З., 53 года, поступил в клинику 03.04.2000 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,4С с ознобом, повышенную потливость, слабость.
Из анамнеза известно, что за 3 нед. до начала заболевания больному была произведена экстракция зуба в связи с пульпитом и начинающимся

периодонтитом. В возрасте 10 лет после ангины перенес ревматическую атаку, после которой у больного был диагностирован митрально - аортальный порок сердца порок сердца с преобладанием клапанного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. В последующие годы пациент состоял на учете у ревматолога поликлиники, по назначению специалиста проводилась вторичная профилактика ревматизма. Самочувствие пациента в дальнейшем было удовлетворительным, лишь при высоких физических нагрузках больной отмечал слабость, сердцебиение и одышку.
При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, заметны точечные кровоизлияния под конъюнктивой, при аускультации сердца отмечен «ритм перепела», систолический и диастолический шумы в точке митрального клапана, легкий диастолический убывающий шум в точке аортального клапана. Пульс 88 в минуту, ритм правильный, АД 120/60 мм.рт.ст. Отмечено также увеличение перкуторных размеров селезенки до 12X8 см.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 3.04.00.: Гемоглобин 111 г/л, эритроциты 3,75 х 10 12 /л, лейкоциты 11,9 х 10 9 /л, палочкоядерные 12 %, сегментоядерные
61%, лимфоциты 20%, эозинофилы 1%, моноциты 7%, СОЭ 50 мм/час.
Биохимический анализ крови от 3.04.00.: билирубин 6,9 мкмоль/л, креатинин 100 мкмоль/л, мочевина 8,2 ммоль/л, С-реактивный белок +++.
Анализ мочи: относительная плотность 1018, белок 0,05 г/л эритроциты 5-10 в поле зрения, лейкоциты 6-12 в поле зрения.
Учитывая экстракцию зуба у больного с ревматическим пороком сердца, после которой отмечена лихорадка, интоксикационный синдром, а также появление периферических признаков ИЭ и воспалительных изменений в анализах крови, пациенту было проведено эхокардиографическое исследование 04.04.00.: выявлено наличие вегетации на створках аортального и митрального клапанов, признаки умеренного (площадь митрального клапана 1,95 см
2
) клапанного стеноза левого атривонтрикулярного отверстия и значительной (3-й степени) недостаточности митрального клапана, отмечены также признаки умеренной недостаточности аортального клапана. Левое предсердие умеренно увеличено - его передне-задний размер составлял 4,8 см (при норме 2,0 - 4,0 см), среднее давление в легочной артерии составляло 33 мм.рт.ст., (в норме
12 - 18 мм.рт.ст.), признаков застоя в нижней полой вене не обнаружено.
3.04.00. серийно были взяты посевы пробы на высоте лихорадки - роста флоры не получено.
Учитывая клинические, лабораторные и эхокардиографические данные больному был поставлен диагноз:
Острый вторичный инфекционный эндокардит с локализацией на
митральном и аортальном клапанах.
Лечение: бензилпенициллин натриевая соль 18 млн. ед./сут разделенный на 6 равных доз, внутримышечно каждые 4 часа, гентамицин 80 мг внутримышечно каждые 8 часов.

На фоне проводимой антибактериальной терапии отмечен постепенный регресс ранее указанных симптомов, через 6 недель после госпитализации пациент выписан из стационара на амбулаторное лечение в относительно удовлетворительном состоянии.
2. Больная Ж. 71 год, поступила в клинику 21.04.2001 года с жалобами на повышение температуры тела до 39,5 гр. С, с ознобом, повышенную потливость, слабость, недомогание, боли в мышцах, крупных суставах.
Из анамнеза известно, что за 9 нед. до начала заболевания больная простудилась, во время того, как мыла окна в своей квартире, врачом поликлиники была диагностирована ОРВИ. По назначению врача больная принимала анальгин, бисептол. Несмотря на проводимое лечение, температура тела оставалась 37,5 - 38,2 гр.С, через 10 дней появились слабость, недомогание, снизился аппетит. В течение последующего месяца указанные симптомы усиливались; за неделю до госпитализации появились ознобы, сопровождавшиеся выраженной потливостью. Ранее заболеваний сердца не отмечалось.
При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, «оттенок кофе с молоком», при аускультации сердца слышен систолический шум в точке митрального клапана. Пульс 96 в минуту, ритм правильный, АД 90/65 мм.рт.ст. Селезенка увеличена: перкуторные размеры до 11X7 см. Печень выступает из под края правой реберной дуги на 4 см.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 21.04.01.: Гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,05 х
10 12 /л, лейкоциты 3,8 х 10 9 /л, палочкоядерные 2 %, сегментоядерные 50%, лимфоциты 34%, эозинофилы 4%, моноциты 10%, СОЭ 77 мм/час.
Биохимический анализ крови от 21.04.01.: билирубин 27,1 мкмоль/л, креатинин 159 мкмоль/л, мочевина 17,2 ммоль/л, С-реактивный белок ++.
Анализ мочи: относительная плотность 1012, белок 0,15 г/л эритроциты
10-35 в поле зрения, лейкоциты 4-10 в поле зрения.
Учитывая анамнез, данные объективного исследования пациентке было проведено эхокардиографическое исследование 24.04.01.: выявлено наличие вегетации на створках митрального клапана и признаки значительной (3-й степени) недостаточности митрального клапана, Левое предсердие увеличено
- его передне-задний размер составлял 4,4 см (при норме 2,0 - 4,0 см), среднее давление в легочной артерии составляло 39 мм.рт.ст., (в норме 12 -18 мм.рт.ст.), признаков застоя в нижней полой вене не обнаружено. Помимо этого обнаружены признаки выпотного перикардита без наличия синдрома тампонады; примерное количество жидкости по данным ЭХОКГ 285 мл.
21.04.01. были серийно были взяты посевы крови - роста флоры не обнаружено.
Учитывая клинические, лабораторные и эхокардиографические данные больной был поставлен диагноз:

Подострый первичный инфекционный эндокардит с локализацией
на митральном клапане. Экссудативный перикардит.
Лечение: бензилпенициллин натриевая соль 18 млн. ед./сут разделенный на 6 равных доз, внутримышечно каждые 4 часа, Цефтираксон 2 гр/ сут внутримышечно.
Несмотря на проводимое лечение, состояние больной прогрессивно ухудшалось, и на 5-е сутки пребывания в стационаре наступил летальный исход при явлениях нарастающей интоксикации и отека легких.
При проведении патлогоанатомического исследования диагноз полностью подтвердился.
Тестовые задания для самоконтроля
Ответить по системе:
А-верно 1,2,4 Б-верно 1,3 В - верно 2,4 Г - верно 4 Д - верно все
1) наиболее часто возбудителем инфекционного эндокардита
является:
1.
менингококк;
2.
синегнойная палочка;
3.
пневмококк;
4.
зеленящий стрептококк.
2) среди больных инфекционным эндокардитом преобладают:
1.
дети до 6 лет;
2.
лица младше 20 лет;
3.
лица в возрасте 20-30 лет;
4.
лица старше 30 лет.
3) согласно классификации ВОЗ принято выделять:
1.
персистирующий эндокардит;
2.
первичный эндокардит;
3.
возвратный эндокардит;
4.
вторичный эндокардит.
4) течение инфекционного эндокардита может быть:
1.
острым;
2.
хроническим;
3.
подострим;
4 интермиттирующим.
5)
принято
выделять
следующие
патогенетические
фазы
инфекционного эндокардита:
1.
инфекционно - токсическую;
2.
иммуно - воспалительную;
3.
эмболическую;
4.
дистрофическую.

6) основными патогенетическими звеньями, необходимыми для
возникновения инфекционного эндокардита являются:
1.
наличие очага инфекции;
2.
волна бактериемии;
3.
фиксация возбудителя на клапане;
4.
формирование вторичного очага инфекции.
7) характерными для инфекционного морфологическими изменениями
клапанов, при аутопсии являются:
1.
изъязвление створок;
2.
вегетации на створках;
3.
миксоматозная дегенерация концов створок;
4.
отрыв створок, хорд.
8) к особым формам инфекционного эндокардита относятся:
1.
ИЭ протезированных клапанов;
2.
ИЭ наркоманов;
3.
Нозокомиалъный ( внутрибольничный ) ИЭ;
4.
ИЭ лиц старческого возраста.
9) к наиболее частым клиническим проявлениям инфекционного
эндокардита отсносятся:
1.
лихорадка;
2.
шум клапанной недостаточности при аускультации сердца;
3.
кольцевидная эритема;
4.
спленомегалия.
10)
К
основным
сердечным
проявлениям
инфекционного
эндокардита относятся:
1.
возникновение картины клапанного порока;
2.
инфаркт миокарда;
3.
абсцессы створок, фиброзных колец, миокарда;
4.
признаки перикардита.
11) К
основным
внесердечным
проявлениям инфекционного
эндокардита относятся:
1.
поражение почек (гломерулонефрит, абсцессы, инфаркты);
2.
кожные проявления (периферические симптомы);
3.
дегенеративные изменения суставных хрящей крупных суставов;
4.
эмболические инсульты.
12) К периферическим симптомам инфекционного эндокардита
относятся:

1.
узелки Ослера;
2.
ломкость ногтей;
3.
пятна Джейнуэя (Жаневье);
4.
изменения пальцев рук по типу «барабанных палочек».
13) Из периферических симптомов инфекционного эндокардита
результатом бактериальных микроэмболий являются:
1.
пятна Лукина;
2.
пятна Рота;
3.
пятна Джейнуэя (Жаневье);
4.
узелки Ослера.
14) К большим критериям диагноза ИЭ принято относить:
1.
лихорадку гектического типа продолжительностью более
10 дней;
2.
положительные результаты посева 2-х и более проб крови;
3.
наличие у пациента 2-х и более периферических симптомов
ИЭ;
4.
эхокардиографические находки (вегетации, деструкция створок).
15) Для определенного (достоверного) диагноза ИЭ необходимо
наличие:
1. 2-х больших критериев;
2.
1-го большого критерия и 3-х малых;
3.
4-х малых критериев;
4.
5 малых критериев.
16) В отношнении ИЭ вызванного золотистым стафилококком
верны утверждения:
1.
стафилококковый ИЭ часто возникает внутригоспитально;
2.
отличается высокой частотой эмболических осложнений;
3.
характерен для лиц, страдающих алкоголизмом;
4.
отличается высокой летальностью.
/ 7) Наиболее часто ИЭ необходимо дифференцировать от:
1.
ревматизма;
2.
системных дисмезенхимозов;
3.
малярии;
4.
вирусного гепатита С.
18) Средствами выбора при антибактериальной терапии ИЭ
являются:
1.
антибиотики с бактериостатическим механизмом действия;

2.
комбинация антибактериальных средств бактериостатического и бактерицидного действия;
3.
добавление к комбинации антибиотиков, описанной в пункте 2 препаратов сульфаниламидного ряда;
4.
антибиотики с бактерицидным механизмом действия.
19) К основным принципам антибактериальной терапии ИЭ
относятся:
1.
использование высоких доз антибиотиков;
2.
парентеральное введение антибиотиков;
3.
длительная терапия (не менее 4-6 недель);
4.
использование антибиотиков с бактерицидным механизмом действия.
20) Абсолютными показаниями к хирургическому лечению ИЭ
являются:
1.
вторичный ИЭ;
2.
дисфункция протеза;
3.
нозокомиальный ИЭ;
4.
неконтролируемая антибактериальными препаратами инфекция.
Ответы к заданиям
1-Г 6-Д 11 А 16-А
2-Г 7-А 12-Б 17-Б
3-В 8-Д 13-Г 18-Г
4-Б 9-А 14-В 19-Д
5-А 10-Д 15-А 20-В
Список литературы
Основная литература:
Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты, - М.: Геотар - Мед,- 2002. -
222 с.
Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. -
СПб.: Наука , 1995. - 230 с.
Е. Braunwald Heart disease, - 5
th
Ed. - Philadelphia W В Saunders company,
1997,-p. 1077-1104.
Дополнительная литература:

1.
Буткевич
О.М.,
Виноградова
Т.Л.
Инфекционный эндокардит. - М.: Медицина, 1997.- 94 с.
2.
Тюрин В.П., Дубинина СВ. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста. - Клин. Мед. - 2000. - №4. - с. 53-
56 3.
Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. - СПб.: Наука, 1996. - 170 с.
4.
Oakley CM. The medical treatement of culture - negative infective endocarditis. - Eur. Heart J. - 1995. -V. 16. -Suppl. B. -p 90 - 93.
5.
Simmons N.A., Ball A.P., Eykyn SJ. Antibiotic treatement of
Streptococcal, enterococcal and staphylococcal endocarditis. - Heart. -
1998.-V. 79.-с.209-210.
Список использованных сокращений:
ИЭ - инфекционный эндокардит
ИЭПК - инфекционный эндокардит протезированных клапанов
АБ - антибиотики
ПМ - папиллярные мышцы
ТЭ - тромбоэмболия
ГН - гломерулонефрит

1   2   3   4