Инфекционный эндокардит. Учебное пособие для студентов лечебных факультетов медицинских вузов

сердца. Объективное исследование выявляет изменение границ сердца, глухость тонов, появляется картина сердечной недостаточности.
3.
У части больных
ИЭ развивается инфаркт
миокарда, причиной которого является коронарит или эмболия коронарных артерий. Клинические признаки соответствуют картине острого инфаркта миокарда.
4.
Абсцесс створок, фиброзного клапанного кольца и абсцесс миокарда часто являются находками при ЭХОКГ - исследовании или во время аутопсии. Только при деструкции створок и фиброзного кольца возникает картина выраженной клапанной регургитации, нередко с проявлениями также и острой сердечной недостаточности.
5.
Отрыв хорд,отрыв папиллярных мышц - в клинической картине преобладают признаки клапанной регургитации и выраженные симптомы острой сердечной недостаточности, появляющиеся сразу после отрыва указанных внутрисердечных структур.
6.
Признаки перикардита. Перикардит у больных ИЭ может быть фибринозным, выпотным; реже выпот может носить гнойный характер
Внесердечные проявления ИЭ
Поражение почек при инфекционном эндокардите.
Поражение почек - от гломерулонефрита (ГН) до абсцесса почки — считается классическим при ИЭ и нередко является первым клиническим проявлением заболевания. В «доантибиотическую эру» ГН встречался часто, почти в 75% случаев ИЭ, являясь нередко и непосредственной причиной смерти больных. Во второй половине прошлого века отмечена тенденция к уменьшению частоты ГН, которую большинство авторов оценивают в настоящее время, как 24-48% случаев.
Проявления почечной патологии практически однотипны: протеинурия, гематурия, нефритический синдром, реже нефротический синдром и артериальная гипертензия. Наиболее часто патология почек проявляется умеренным мочевым синдромом с широкой вариабельностью выраженности протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии. Стойкие изменения в анализах мочи, позволяющие диагностировать ГН - сочетание микрогематурии с протеинурией и цилиндрурией отмечаются в 33,1% всех наблюдений. «Почечные маски» - нефритический и нефротический синдромы, макрогематурия, азотемия в дебюте заболевания наблюдаются редко, но могут затруднять диагностику ИЭ, так как ошибочно расцениваются, как проявления хронического
ГН, хронического пиелонефрита, геморрагической лихорадки с почечным синдромом. О
«почечной маске» можно говорить примерно в 4-5% случаев ИЭ: макрогематурия наблюдается примерно в 4-9%, нефротический синдром - у 1
-2% больных ИЭ.
Почечная недостаточность при ИЭ обычно возникает вследствие иммунокомплексного диффузного ГН, реже относится к проявлениям нарушенной гемодинамики или токсичности, связанной с

антибиотикотерапией (интерстициальный нефрит или повреждение, индуцированное аминогликозидами).
Частота развития почечной недостаточности при ИЭ оценивается довольно противоречиво - от 5% до
50% в разных группах больных. По данным S.Mouli и соавт., почечная недостаточность занимает второе по частоте место среди осложнений ИЭ после сердечной недостаточности. В большинстве исследований, анализирующих исходы ИЭ, почечная недостаточность рассматривается, как один из предикторов неблагоприятного исхода и внутрибольничной летальности. Наиболее высокая летальность от почечной недостаточности отмечается у больных с септическим синдромом или после сердечно- сосудистой хирургии.
Клинически ГН при ИЭ диагностируется реже, чем на секции.
Вторичный амилоидоз почек - редкое осложнение современного ИЭ - следует подозревать у больных с длительно текущим ИЭ с выраженной протеинурией, ухудшением функции почек, особенно в случаях увеличения размеров почек, для диагностики рекомендуется биопсия почек.
У больных ИЭ также могут наблюдаться лекарственные нефропатии, вызванные антибиотикотерапией, особенно аминогликозидами.
Антибактериальная терапия при ИЭ с поражением почек предполагает исключение нефротоксических антибиотиков, а при почечной недостаточности - уменьшение доз и кратности их введения.
При ИЭ довольно часто наблюдаются эмболии почечных сосудов с развитием инфарктов почек, микотических аневризм почечных артерий, абсцессов почек. Тромбоэмболии артерий почек возникают у 5—17% больных. Внезапные односторонние боли в пояснице и животе, макрогематурия, болезненность при поколачивании по пояснице становятся нередко причиной ошибочного диагноза почечной колики или пиелонефрита при наличии лихорадки. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография почек выявляют инфаркты почек. Поражение почек в настоящее время не является главной причиной смертности больных ИЭ, но имеет неблагоприятное прогностическое значение. Причиной уменьшения частоты поражения почек следует считать раннее антибактериальное лечение и сокращение вследствие этого длительности заболевания.
Поражения кожи при инфекционном эндокардите.
Характерный в прошлом при sepsis lenta цвет кожи «кофе с молоком» встречается исключительно редко, лишь в запущенных случаях
ИЭ.
Васкулит периферических артерий, проявляющийся петехиальной мелкоточечной геморрагической сыпью, локализованной преимущественно на голенях, предплечьях и боковых поверхностях туловища, обнаруживается довольно часто - у 11 - 62,2% больных ИЭ.
Узелки Ослера, в большей степени обусловленные микрососудистыми септическими эмболами, что убедительно доказано результатами биопсии и микробиологическими исследованиями аспирата из узелков у больных стафилококковым ИЭ, наблюдающиеся у 9-48,8% больных, считаются классическими признаками ИЭ. Однако они характерны только для

левостороннего ИЭ и уже не рассматриваются, как патогномоничные признаки эндокардита, так как встречаются и при других инфекциях Крупная геморрагическая сыпь и кровоизлияния в кожу пальцев рук и стоп с некрозом характерны для острого стафилококкового ИЭ.
Поражения глаза при инфекционном эндокардите.
Типично включают точечные конъюнктивальные кровоизлияния (пятна
Лукина), которые наблюдаются у 24-76,8% больных ИЭ, обычно в первую неделю госпитализация, пятна Рота - ретинальные кровоизлияния, выявляющиеся при фундоскопии у 2,5—5,5% больных.
Костно-мышечные проявления при инфекционном эндокардите.
Симптомы поражения костно-мышечной системы, наблюдающиеся по разным данным у 15-62,8% больных, типичны для ИЭ. Артралгии и реже встречающиеся моно-, олигоартриты (преимущественно голеностопных и коленных суставов), единичные случаи сакроилеита, являются преимущественно иммунными проявлениями заболевания. Артралгии быстро проходят на фоне адекватной антибактериальной терапии ИЭ и не требуют, как правило, дополнительного лечения.
Тромбогеморрагические осложнения инфекционного эндокардита
По данным отечественных и зарубежных исследователей, частота возникновения тромбогеморрагических осложнений у больных ИЭ значительно варьирует - от 20 до 70%. Сюда включены как инфаркты и кровоизлияния во внутренние органы, так и различные «периферические» симптомы - геморрагические проявления на коже и слизистых.
Тромбоэмболии (ТЭ), как и кровоизлияния, прежде всего в центральную нервную систему, оказывают значительное влияние на прогноз заболевания.
На частоту тромбоэмболических осложнений оказывают влияние три
группы факторов:
1.
этиология ИЭ;
2.
локализация инфекционного очага на клапанах сердца;
3.
размеры и подвижность вегетации.
Чаще всего ТЭ наблюдаются при стафилококковом ИЭ (44,7-55%).
Поражение нервной системы при ИЭ.
Неврологические осложнения при ПИЭ встречаются у 18 - 45% больных. Среди всех тромботических/тромбоэмболических проявлений на долю поражения центральной нервной системы приходится до 52-72%. Если анализировать структуру неврологических осложнений, опираясь на результаты многочисленных исследований, основную их часть составляют ишемические повреждения (до 90%), меньшую - кровоизлияния различного характера (до 10-20%). Неврологические осложнения могут быть первым проявлением ИЭ в 10-15% случаев.
Поражение селезенки.
Частота развития инфарктов селезенки колеблется от 12,7 до 46%, а ее абсцессов - до 6%. Редко инфаркт селезенки, как и ее разрыв, может быть первым клиническим проявлением ИЭ. Эмболии в артерии конечностей

возникают в 8,9-16,3% случаев, эмболический инфаркт миокарда диагностируют у 3-6,9% больных. В последние годы отмечается возрастание.
Частота развития инфарктов селезенки колеблется от 12,7 до 46%, а ее абсцессов - до 6%. Редко инфаркт селезенки, как и ее разрыв, может быть первым клиническим проявлением ПИЭ. эмболический инфаркт миокарда диагностируют у 3-6,9% больных. В последние годы отмечается возрастание частоты легочно-плевральные осложнений не только при правосторонней локализации ИЭ, но и при левосторонней.
Микотическая аневризма редкое осложнение ИЭ, развивающееся в результате прямой инвазии стенки артерии микроорганизмами с инфицированных эмболов, эмболической окклюзии vasa vasoru mили отложения иммунных комплексов в сосудистой стенке с развитием локального иммунного воспаления и ослабления артериальной стенки.
Различают внутричерепную и экстракраниальную локализацию микотических аневризм. Чаще микотическая аневризма развивается в артериях головного мозга, преимущественно в дистальных ветвях средней мозговой артерии. Экстракраниальные микотические аневризмы выявляют в
2-5% случаев ИЭ, чаще в артериях конечностей.
Возможности диагностики микотической аневризмы определяются ее локализацией и размерами: внечерепное расположение облегчает обнаружение при пальпации, ультразвуковом и ангиографическом исследованиях. Нередко первым проявлением аневризмы бывает кровотечение из-за разрыва. При лечении антибиотиками примерно в трети случаев микотические аневризмы исчезают. В последние годы стало возможным превентивное хирургическое лечение церебральных и экстрацеребральных микотических аневризм, ведущее к снижению летальности.
Периферические абсцессы.
Чаще возникают у больных ИЭ с положительной гемокультурой.
Острый стафилококковый ИЭ часто осложняется метастатической инфекцией - центральной нервной системы, сердца, легких, почек, суставов и другой локализации.
Проявления собственно инфекции и системного воспаления в клинике современного ИЭ сохраняют диагностическое значение независимо от формы болезни. Повышение температуры до фебрильных цифр, ознобы наряду с кардиальными проявлениями ИЭ относятся к наиболее чувствительным признакам заболевания. Часто наблюдаются спленомегалия
(21-77,5%) и нормохромная анемия (70—87,5%). При значительной лихорадке и выраженных инфекционно-токсических проявлениях заметна потеря массы тела больных, что в сочетании с анемией, повышением СОЭ нередко направляет на ложный путь поиска онкологической патологии (хотя у пожилых больных мы неоднократно наблюдали сочетание ИЭ с онкологическими и лимфопролиферативными заболеваниями).
В современных диагностических критериях ИЭ при несомненной ведущей диагностической значимости признаков клапанной патологии и

бактериемии внесердечные проявления (лихорадка от 38°С, сосудистые феномены, включая крупные артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна
Лукина, пятна Джейнуэя (при переводе с французского языка русская транскрипция фамилии автора будет звучать - Жаневье) и иммунологические феномены - ГН, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор) сохраняют свое значение, как малые клинические критерии ИЭ.
Неправильная оценка внееердечных симптомов ИЭ, весьма часто имитирующих другие заболевания, может вести к диагностическим ошибкам и задерживает установление диагноза, а с другой стороны, при должной настороженности врача внесердечные проявления могут быть первым
«ключом» к диагнозу ИЭ. Своевременное распознавание и лечение внесердечных осложнений нередко требует включения в план обследования специальных методов лучевой и изотопной диагностики, иммунологических и гистологических исследований, а также мультидисциплинарного ведения больных.
В качестве справочной информации ниже приведена частота встречаемости основных клинических симптомов
ИЭ
(Е.
Braunwald,Heartdisease, 5-thEd. 1997):
Симптом частота встречаемости %
Лихорадка 80-85
Озноб 42-75
Потливость 25
Анорексия 25-55
Потеря веса 25-35
Недомогание 25-40
Одышка 20-40
Кашель 25
Паралич 13-20
Головная боль 15-40
Тошнота/рвота 15-20
Миалгия/артралгия 15-30
Боли в груди 8-35
Боли в животе 5-15
Боли в спине 7-10
Спутанность сознания 10-20
Шум при аускультации 80-85
Изменения/новый шум 10-40
Неврологические расстройства 30-40
Эпизоды эмболии 20 - 40
Спленомегалия 15-50
Сердцебиение 10-20
Периферические симптомы
Узелки Ослера 7-10
Геморрагии Сплинтера 5-15

Петехии 10-40
Пятна Джейнуэя 6-10
Пятна Рота 4-10
Особенности клинических проявлений у больных с различными этиологическими вариантами ИЭ:
1. Стрептококковый ИЭ
ИЭ, вызванный зеленящим стрептококком, часто имеет незаметное начало, иногда, первыми признаками, заставляющими пациента обратиться к врачу, являются нефрит или эмболические осложнения. В ряде случаев заболевание проявляется внезапно в виде пароксизмов суправентрикулярных аритмий, субстратом для возникновения которых служит миокардит.
Температура тела у больных со стрептококковым ИЭ обычно фебрильная.
Летальность около 10 %. ИЭ, вызванным бычьим стрептококком, отличается тем что у 45 - 50 % больных в анамнезе имеют указания на предсуществовавшую патологию желудочно - кишечного тракта: полипоз, рак, язвы. Летальность более высокая - до 27%. ИЭ, вызванный гноеродным стрептококком (Str. Pyogenes), отличается более острым началом, высокой лихорадкой и ранней деструкцией клапанов. В анамнезе у этих больных нередки указания на полостные операции. Летальность составляет в среднем
20 %.
2. Стафилококковый ИЭ
Одной из наиболее частых причин возникновения стафилококового ИЭ является внутригоспитальная стафилококковая инфекция (от 14 до 46 % случаев). Более часты эмболические осложнения, нередки деструкция клапанов и абсцессы. Летальность высокая (до 50%).
3. Энтерококковый ИЭ
Возникновению энтерококкового
ИЭ нередко предшествуют лечебные и диагностические вмешательства на органах мочеполовой системы, желудочного кишечного тракта.
Среди заболевших преобладают мужчины пожилого возраста.
Клиническая картина сходна со стрептококковым ИЭ, но эмболические осложнения развиваются чаще, преобладает поражение митрального клапана.
Летальность составляет до 25 %.
4. Пневмококковый ИЭ
Распространенность в настоящее время от 1 до 3 % всех случаев ИЭ, но до применения антибиотиков пневмококковая этиология ИЭ подтверждалась в 15% случаев. В анамнезе у больных типично указание на инфекцию дыхательных путей и/или ЛОР - органов. Наиболее часто поражается аортальный клапан. Характерно ранее развитие деструкции клапанов.
Летальность составляет до 43%.
В качестве исторической справки интересен тот факт, что пневмококковый ИЭ был впервые описан W.Osierв 1881 году, когда был открыт пневмококк; причем автором была описана типичная триада: пневмония, эндокардит, менингит. Позднее при анализе случаев

пневмококкового ИЭ было замечено, что среди больных 28% лиц страдали ранее хроническим алкоголизмом.
5. ИЭ, вызваный грибками
Грибковый ИЭ имеет те же признаки, что и бактериальный эндокардит.
Часто встречаются эмболические осложнения, при офтальмологическом исследовании нередко диагностируется хориоретинит и эндофтальмит.
Характерны крупные вегетации, выявляемые при эхокардиографическом исследовании, причем их локализация нередко бывает внеклапанной.
Поскольку грибковый ИЭ не имеет специфических признаков, а гемокультура зачастую может быть отрицательной, к сожалению, в ряде случаев имеет место поздняя диагностика заболевания. Летальность составляет 50% даже при своевременно начатой терапии противогрибковыми антибиотиками.
Особые формы ИЭ
Инфекционный эндокардит протезированного клапана.
Инфекционный эндокардит у больных с имплантированными клапанами несколько чаще встречается у больных с механическими клапанными протезами. Принято выделять ранний ИЭ протезированного клапана, который развился не позднее 2-х месяцев после операции протезирования клапана и поздний ИЭ протезированного клапана, развившегося в более поздние сроки. В структуре заболеваемости преобладают случаи раннего ИЭ, при этом обращает на себя внимание высокая частота встречаемости грамотрицательных возбудителей, коагулазонегативных стафилококков и грибков в качестве возбудителей раннего ИЭ протезированного клапана (ИЭПК). Ранний ИЭПК отличается яркими клиническими проявлениями, выражен интоксикационный синдром; быстро возникают и прогрессируют признаки сердечной недостаточности.
При объективном исследовании нередко отмечается изменение аускультативной картины сердца, связанное с появлением новых или изменением характера уже имеющихся шумов. В основе этих изменений лежит как правило формирование парапротезной фистулы или шунтов между камерами сердца в результате деструкции межжелудочковой перегородки, фиброзных колец.
Поздний ИЭПК имеет более стертую клиническую картину, но чаще встречаются иммунообусловленные поражения: васкулит, спленит, гломерулонефрит. Разумеется, ИЭПК является показанием к оперативному лечению, но все же летальность при этом остается высокой и составляет по данным разных авторов от 23 до 48 %.
Инфекционный эндокардит наркоманов
Наркоманы составляют особую группу риска возникновения ИЭ. Среди заболевших преобладают лица молодого возраста (до 30 лет), злоупотребляющие внутривенными инъекциями. В качестве возбудителей преобладают золотистый стафилококк, стрептококки, синегнойная палочка,

грамотрицательные бактерии и грибки. Отмечено также, что среди этой категории больных примерно 25% заражены ВИЧ - инфекцией. Типично поражение трикуспидального клапана и клапана легочной артерии. В клинической картине часто наблюдается тромбоэмболия легочной артерии, правожелудочковая сердечная недостаточность.

перейти в каталог файлов