Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
 Скачать 0.86 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ВЕДЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов Одобрены: Союзом педиатров России Авторский коллектив: Аверин Андрей Петрович, г. Челябинск Антонов Альберт Григорьевич г. Москва Байбарина Елена Николаевна, г. Москва Гребенников Владимир Алексеевич, г. Москва Дегтярев Дмитрий Николаевич, г. Москва Дегтярева Марина Васильевна, г. Москва Иванов Дмитрий Олегович, г. С-Петербург Ионов Олег Вадимович, г. Москва Киртбая Анна Ревазиевна, г. Москва Ленюшкина Анна Алексеевна, г. Москва Мостовой Алексей Валерьевич, г. С-Петербург Мухаметшин Фарид Галимович, г. Екатеринбург Панкратов Леонид Геннадьевич, г. С-Петербург Петренко Юрий Валентинович, г. С-Петербург Пруткин Марк Евгеньевич, г. Екатеринбург Романенко Константин Владиславович, г. Челябинск Рындин Андрей Юрьевич, г. Москва Солдатова Ирина Геннадьевна, г. Москва При участии: Бабак Ольги Алексеевны, г. Москва Верещинского Андрея Мироновича, г. Нижневартовск Воронцовой Юлии Николаевны, г. Москва Горелика Константина Давидовича, г. С-Петербург Ефимова Михаила Сергеевича, г. Москва Иванова Сергея Львовича, г. С-Петербург Карповой Анны Львовны, г. Ярославль Любименко Вячеслава Андреевича, г. С-Петербург Обельчак Елены Вадимовны, г. Балашиха Панкратьевой Людмилы Леонидовны, г. Москва Романенко Владислава Александровича, г. Челябинск Русанова Сергея Юрьевича, г. Екатеринбург Шведова Константина Станиславовича, г. Нижневартовск Эверстовой Татьяны Николаевны, г. Москва Список сокращений – режим ИВЛ assist control IMV – режим принудительной ИВЛ Peep – пиковое давление в конце выдоха Pip – пиковое давление на вдохе – режим синхронизированной перемежающейся принудительной ИВЛ SpO2 – сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии Vt – дыхательный объем ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ИВЛ – искусственная вентиляция легких МАР – среднее давление вдыхательных путях НЭК – некротизирующий энтероколит ОНМТ – очень низкая масса тела РДС - респираторный дистресс-синдром СРАР – continuous positive airway pressure / метод респираторной терапии - постоянное давление вдыхательных путях ТсСO2 и ТсО2 – транскутанное измерение уровня углекислого газа и кислорода в крови ЧСС - частота сердечных сокращений ЭНМТ - экстремально низкая масса тела ЭТТ – эндотрахеальная трубка СОДЕРЖАНИЕ Введение 1 2 3 Особенности оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным из группы высокого риска по развитию РДС 5 Методы респираторной терапии (стабилизация дыхания) 6 Особенности проведения ИВЛ в родильном зале у недоношенных новорожденных 7 Оксигенотерапия и пульсоксиметрия унедоношенных новорожденных в родильном зале Правила транспортировки из родильного зала на пост интенсивной терапии 9 10 Основные методы респираторной терапии РДСН 12 Литература, рекомендованная для чтения 7 ВВЕДЕНИЕ Первые методические рекомендации и протоколы лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом были разработаны членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) более 15 лет назад. Учитывая быстрые темпы развития медицинской науки и техники в нашей стране и за рубежом, эти рекомендации периодически обновлялись. Основные подходы к первичной реанимации новорожденных, включая детей с ОНМТ и ЭНМТ, изложены в методическом письме Минздрава России ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204, носящем рекомендательный характер. Однако к настоящему времени усовершенствовался ряд технологий оказания помощи недоношенным, позволяющих улучшить качество выхаживания пациентов с РДС, что диктует необходимость пересмотра методического письма Минздрава. Переход на новые медицинские критерии рождения, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 н, определил необходимость пересмотра действующих на тот момент методических рекомендаций РАСПМ поведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. В 2013 году проект обновленных клинических рекомендаций Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» был подготовлен и представлен на открытое обсуждение в рамках (Х) Всемирного Конгресса специалистов перинатальной медицины (июнь 2013), (VIII) Ежегодного Конгресса Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, (V) Всероссийского образовательного конгресса Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (ноябрь 2013 г. Проект клинических рекомендаций также прошел обсуждения на Совещаниях главных специалистов-неонатологов субъектов Российской Федерации в 2013 г. (Санкт-Петербург) и 2014 г. (Москва Уровни доказательности рекомендаций: ⨳ Класс (A) большие двойные слепые контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований. ⨳ Класс (B) небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных. ⨳ Класс (C) нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов. ⨳ Класс (D) выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного представляет расстройство дыхания у детей впервые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. В соответствии с МКБ-10 эта нозология имеет код P22.0. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возрасти масса тела ребенка при рождении. Основными причинами развития РДС у новорожденных являются: 1) нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами го типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани; 2) врожденный качественный дефект структуры сурфактанта, что является крайне редкой причиной 2. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Лечение новорожденных с РДС, особенно родившихся сочень низкой и экстремально низкой массой тела, требует высокой квалификации специалистов и соответствующего уровня технического оснащения. В связи с этим при угрозе преждевременных родов беременных следует транспортировать в акушерские стационары II – III уровня, где имеются отделения реанимации новорожденных. При угрозе преждевременных родов на 32 неделе гестации и менее транспортировка беременных должна осуществляться в стационар III уровняв перинатальный центр. (СВ областях, где перинатальные центры находятся на удаленном расстоянии, и транспортировка женщин в учреждения III уровня затруднена, следует организовать современные условия для выхаживания недоношенных новорожденных в тех лечебных учреждениях, где происходят преждевременные роды. Беременным женщинам на сроке гестации 23-34 недели при угрозе преждевременных родов следует назначать курс кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений таких, как ВЖК и НЭК (А) Могут быть использованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС: ⨳ Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс ⨳ Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс Максимальный эффект терапии стероидами развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается. Второй курс профилактики РДС кортикостероидами показан спустя 2-3 недели после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке гестации менее 33 недель (А). Целесообразно также назначение кортикостероидной терапии женщинам при сроке гестации 3536 недель в случае запланированного кесарева сечения при отсутствии у женщины родовой деятельности. Назначение курса кортикостероидов женщинам этой категории не влияет на исходы у новорожденных, однако снижает у детей риск развития дыхательных нарушений и, как следствие, поступление в отделение реанимации новорожденных (В) При угрозе преждевременных родов на ранних сроках целесообразно использовать коротким курсом токолитики для задержки наступления родов с целью транспортировки беременных в перинатальный центра также для завершения полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами и наступления полного терапевтического эффекта (В. Антибактериальная терапия показана женщинам при преждевременном разрыве плодных оболочек (преждевременном излитии околоплодных вод, поскольку снижает риск наступления преждевременных родов (А) [4]. Однако следует избегать назначения амоксициллина/клавулоната в связи с повышенным риском развития у недоношенных НЭК. Следует также избегать широкого назначения цефалоспоринов III поколения в связи с выраженным их влиянием на формирование полирезистентных госпитальных штаммов в стационаре (С). Назначение сульфата магния (магнезии) женщинам при угрозе преждевременных родов снижает частоту развития детского церебрального паралича При наличии в анамнезе у женщины преждевременных родов, атак же при короткой шейке матки у беременных, следует рассмотреть вопрос о назначении прогестерона, поскольку последний снижает риск наступления преждевременных родов [6]. 11 ДИАГНОСТИКА РДС Факторы риска Предрасполагающими факторами развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или впервые минуты жизни, являются: 1. Развитие РДС у сибсов; 2. Гестационный диабет и сахарный диабет го типа у матери; 3. Гемолитическая болезнь плода; 4. Преждевременная отслойка плаценты; 5. Преждевременные роды; 6. Мужской пол плода при преждевременных родах 7. Кесарево сечение до начала родовой деятельности; 8. Асфиксия новорожденного. Клиническая картина ⨳ Одышка, возникающая впервые минуты – первые часы жизни; ⨳ Экспираторные шумы (стонущее дыхание, обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе; ⨳ Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»); ⨳ Цианоз придыхании воздухом; ⨳ Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации; ⨳ Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) у недоношенных и по шкале Доунс (Downes) у доношенных новорожденных не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может являться критерием для изменения тактики лечения. Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания - от небольшого уменьшения пневматизации до белых легких. Характерными признаками являются диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при раннем неонатальном сепсисе, врожденной пневмонии. Рентгенологическое исследование впервые сутки жизни показано всем новорожденным с дыхательными нарушениями. Лабораторные исследования Всем новорожденным с дыхательными нарушениями впервые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кис- лотноосновное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется также проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений: ⨳ Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса; ⨳ Определение уровня С-реактивного белка в крови; ⨳ Микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 часов); ⨳ При проведении дифференциального диагноза с тяжелым течением раннего неонатального сепсиса у пациентов, нуждающихся в жестких режимах инвазивной искусственной вентиляции легких, при непродолжительном эффекте от повторных введений экзогенного сурфактанта рекомендуется определение уровня прокальцитонина в крови. Определение уровня С-реактивного белка и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если впервые сутки жизни ребенка диагноз РДС выставить затруднительно. РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводится со следующими состояниями: ⨳ Транзиторное тахипноэ новорожденных. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путем кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта. В отличие от РДС при транзиторном тахипноэ на рентгеновском снимке органов грудной клетки характерно усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях, и/или плевральных синусах Ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония. Начало заболевания может протекать клинически идентично РДС. Характерны положительные маркеры воспаления, определяемые в динамике впервые часа жизни. Рентгенологически при однородном процессе в легких ранний неонатальный сепсис/пневмония неотличимы от РДС. Однако, если процесс в легких очаговый (инфильтративные тени, то это признак характерен для инфекционного процесса и нехарактерен для РДС. ⨳ Синдром мекониальной аспирации. Заболевание характерно для доношенных и переношенных новорожденных. Наличие мекониальных вод, доношенность или переношенность, наличие дыхательных нарушений с рождения, их прогрессирование, отсутствие лабораторных признаков инфекции, атак же характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами, возможны пневмомедиастинум и пневмоторакс) говорит в пользу диагноза синдром мекониальной аспирации» ⨳ Синдром утечки воздуха, пневмоторакс. Диагноз ставится на основании характерной рентгенологической картины в легких. ⨳ Персистирующая легочная гипертензия новорожденных. На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для РДС изменения. При эхокардиографическом исследовании выявляется право-левый сброс и признаки легочной гипертензии. ⨳ Аплазия/гипоплазия легких. Диагноз, как правило, ставится пренатально. Постнатально диагноз выставляется на основании характерной рентгенологической картины в легких. Для уточнения диагноза возможно проведение компьютерной томографии легких. ⨳ Врождённая диафрагмальная грыжа. Рентгенологические признаки транслокации органов брюшной полости в грудную свидетельствует в пользу диагноза врожденная диафрагмальная грыжа ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ РДС В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ Для повышения эффективности мероприятий, направленных на профилактику и лечение РДС родильные залы и отделения новорожденных любого акушерского стационара, где происходят преждевременные роды необходимо оборудовать по списку, представленному в таблице Таблица Рекомендованный список оборудования родильных залов Источник медицинского воздуха (компрессор, баллон, центральный компрессор) и кислорода кислородный концентратор, баллон, центральная кислородная станция) Аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором При отсутствии центральной разводки медицинского воздуха в родильном зале необходимо использование механических и ручных аппаратов ИВЛ с Т-коннектором со встроенным воздушным компрессором или турбиной Кислородный смеситель, позволяющий регулировать кислород в диапазоне от 21% до 100% с точностью не менее 5%, если нет встроенного смесителя в аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором Саморасправляющийся дыхательный мешок с возможностью подключения манометра и установки клапана положительного давления в конце выдоха Клапан для установки положительного давления на выдохе для дыхательного мешка Стерильный пакет или одноразовую пленку для предупреждения тепловых потерь у детей, родившихся с ЭНМТ в процессе реанимационных мероприятий Пульсоксиметр Препараты натурального экзогенного сурфактанта Шприцевой дозатор Индикатор СО в выдыхаемом воздухе для быстрой верификации положения интубационной трубки Транспортный инкубатор для транспортировки новорожденных из родового зала в палату интенсивной терапии, оборудованный аппаратом ИВЛ/СРАР Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания больных и глубоко недоношенных новорожденных. При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26-28 С. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся впервые секунд жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорожденному. Объем мероприятий профилактики гипотермии различается у недоношенных детей с массой тела более 1000 г (срок гестации 28 недель и более) и у детей с массой тела менее 1000 г. (срок гестации менее 28 недель). У недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и более, также как и у доношенных новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий обсушивание кожи и обертывание в теплые сухие пеленки. Поверхность головы ребенка  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |