Военно-медицинский журнал, 9 2011 организация медицинского обеспечения вооруженных сил коллектив авторов, 2011
 Скачать 162.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| «Военно-медицинский журнал, 9’2011 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011 УДК [616.137+616.147]-001.4-083 Догоспитальная помощь при ранениях магистральных сосудов конечностей САМОХВАЛОВ ИМ, заслуженный врач РФ, профессор, полковник медицинской службы запаса РЕВА В. А, старший лейтенант медицинской службы ПРОНЧЕНКО А. А, кандидат медицинских наук СЕЛЕЗНЕВ А. Б, кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург Samokhvalov I.M., Reva V.A., Pronchenko A.A., Seleznev A.B. – Prehospital care in extremity major vascular injuries. The problem of temporary hemorrhage control is one of the most important issues of modern war surgery and surgery of trauma. It is a review of literature devoted to prehospital care in extremity major vascular injuries, embraced up-to-date domestic materials as well as the modern foreign papers in this area. The most important historical landmarks of temporary hemorrhage control system are considered. We paid special attention to the most usable methods and means of hemorrhage control which are utilized at the modern time: pressure bandages, tourniquets, local haemostatic agents. The comprehensive analysis of the contamporary haemostatic means concerning U.S. Army has done. The experience of foreign colleagues in development of prehospital care for the injured, creation and progress of new haemostatic methods, application of temporary hemorrhage control system is analyzed. K e y w o r d s: prehospital care, tourniquet, hemorrhage control, haemostatic agents, injury, temporary Рассмотрим временные или провизорные кровоостанавливающие способы, играющие в военно-полевой хирургии еще ив наше время немаловажную роль...… Н.И.Пирогов, Исторические аспекты временной остановки наружного кровотечения. Лечение ранений и травм – одна из наиболее актуальных проблем в области медицины в истории развития общества. Еще до выделения медицины в отдельную специальность для временной остановки кровотечений использовались различные способы и приемы от бинтования поврежденной конечности льняной тканью до тугой тампонады раны куском сырого мяса По некоторым данным, первые приспособления для остановки наружного кровотечения появились еще в Древней Греции [26]. В Древнем Риме для остановки кровотечения при ранениях конечностей на поле боя применялись специальные устройства из бронзы и кожи В Древней Руси времен князя Ярослава Мудрого воины для остановки кровотечения использовали веревку Спустя несколько веков из-за нарастания числа кровопролитных войн, появления новых материалов и развития хирургии как таковой стали появляться новые устройства для временного гемостаза. Французский врач Гиде Шольяк в г. описал стягивающую ленту, которую он использовал при ампутациях Несколько позже Амбруаз Паре применял прочную веревку для обескровливания конечности [16, Использование обычной палки (пе- лота) для закручивания сжимающего бандажа, те. устройства, которое в настоящее время называют «жгутом-закрут- кой, предложил в 1593 г. немецкий врач 5 «Военно-медицинский журнал, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ Вильгельм Фабри, которого часто называют отцом немецкой хирургии. В городе, где родился ученый (Хильден, Германия, на рыночной площади ему установлен бронзовый бюст. Однако в литературе в качестве создателя жгута чаще упоминается французский военный врач Этьен Морель, который предложил использовать жгут-закрутку непосредственно на поле боя [9, 16, 18, Позднее стали появляться более сложные конструкции, осуществляющие локальное сдавление конечности в зоне прохождения сосудистого пучка – винтовые компрессории. Сначала подобные устройства изготавливались из дерева, а в последующем – из-за их недолговечности из латуни Изображение компрессория впервые появилось в работе немецкого врача Иоганна Скультетуса в XVII в, однако дизайн и некоторые технические погрешности устройства не позволили широко применить его на практике [26]. Эти недостатки были учтены Жаном Луи Пти, который в 1718 г. описал свое винтовое устройство, позволявшее более точно распределить давление на магистральные сосуды конечности. Он также впервые употребил термин турникет (от франц – вращать, который используется ив современной зарубежной литературе, Несмотря на множество различных способов временного гемостаза, уже существовавших кв, НИ. Пирогов очень важное место отводил простому пальцевому прижатию артерий в ране. Преимущество компрессориев перед турникетами он находил в меньшем повреждающем действии на ткани [7]. Различные виды компрессориев оставались в употреблении до конца XIX в. Следующий скачок в проблеме временного гемостаза при ранениях магистральных сосудов конечностей произошел в 1873 г, когда Фридрих Эсмарх (на 2-м Международном съезде хирургов) предложил обматывать натянутый эластичный материал вокруг конечности для ее обескровливания [1, 9, 10, 18, 26]. Несмотря на то что этот год считается годом создания кровоостанавливающего жгута, Эсмарх прежде всего явился популяризатором идеи, воспринятой им от других европейских врачей. Оригинальный жгут Эсмарха представляет собой эластическую трубку толщиной с палец Современный, хорошо знакомый всем табельный ленточный жгут, принятый на снабжение в Вооруженных Силах России, используется в усовершенствованном виде, предложенном Бернгардом Лангенбеком, те. фактически – это жгут Лангенбека Со времени начала использования жгута выявилось множество данных о его неблагоприятном влиянии как на ткани конечности под жгутом, таки на организм человека в целом [1, 9]. Из-за высокой частоты развития парезов после длительного пребывания жгута на конечности, трудностей его перекладывания в г. Гарвей Кушинг предложил использовать в хирургии конечностей пневматическую манжету [18]. Однако в условиях ведения боевых действий были нужны максимально простые, удобные и надежные средства, в связи с чем комп- рессории и пневматические устройства не нашли широкого применения. С давних времен отношение к использованию жгутов и турникетов было двояким вовремя операций на конечностях более снисходительным, вовремя войн – вплоть до полного отрицания их роли. Последнее было связано стем, что смерть раненого с повреждением магистральной артерии конечности зачастую наступала раньше оказания помощи, которая была возможна только после окончания битвы, а обучение солдат мероприятиям первой помощи отсутствовало. С другой стороны, часто неправильное использование турникета или его применение не по показаниям приводило к гангрене, что вовремя Гражданской войны в США 1861–1865 гг. заставило полностью отказаться от жгута гораздо безопаснее предоставить рану природе без каких-либо попыток остановить продолжающееся кровотечение, чем рассчитывать на турникет При внедрении системы оказания помощи раненым на поле боя, ранней эвакуации применение жгута стало одним из основных видов остановки кровотечения. Вовремя Первой мировой вой «Военно-медицинский журнал, 9’2011 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ ны (1914–1918) жгут использовался значительно чаще, чем ранее [9]. Однако указывалось, что применение эластического жгута нельзя признать идеальным средством остановки кровотечения, и при поступлении такого раненого жгут должен быть тотчас заменен медицинским работником на более щадящий метод гемостаза. В американском пособии 1927 г., предназначенном для военных медиков, выдвинуты следующие требования к применению турникета 1) ничем не закрывать сверху наложенный турникет) указать на медицинской бирке слово «турникет»; 3) если раненый в сознании, то он должен быть проинструктирован об уведомлении каждого встретившегося ему медика о наложенном ему турникете. Эти правила остаются незыблемыми ив наши дни. В отечественных руководствах х годов XX в. применение жгута рассматривалось как основной и единственный способ остановки кровотечения на догоспитальном этапе [9]. Среди кровоостанавливающих средств в период Второй мировой войны (1939–1945) наложение жгута также занимало главное место [9, 10]. Отношение к жгуту в то время можно выразить словами известного английского хирурга Гамильтона Бейли: «...относиться к турникету нужно с уважением из-за повреждений, которые он может нанести, и с почтением из-за жизней, которые он, безусловно, спасает. Он не должен использоваться с легкостью в каждом случае кровотечения из раны, но применяться отважно, когда жизнь под угрозой В труде Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне указывается, что для раненого с повреждением магистрального сосуда конечности и наружным кровотечением решающим является наложение жгута [6]. Остановка кровотечения при помощи стандартного жгута была наиболее частым пособием при кровотечениях у таких раненых более 90% при ранениях артерий конечностей. Помимо резиновых жгутов, накладывался матерчатый жгут системы НИИСИ РККА, предложенный в 1934 г. Матерчатый жгут имел преимущество перед резиновым, т. к. давление под ним до некоторой степени могло быть регулировано. С другой стороны, он обладали рядом недостатков, связанных с ненадежной фиксацией пряжки и трудностью в применении Лишь у незначительного числа раненых первичное кровотечение было остановлено путем применения турникетов и импровизированных жгутов, при этом чаще из ран дистальных отделов конечностей. Давящая повязка на поле боя применялась, как правило, тем раненым, у которых к моменту оказания им помощи первичное кровотечение остановилось самостоятельно. Тампонада с целью остановки кровотечения, производившаяся на медицинских пунктах при оказании первой врачебной помощи, занимала незначительное место и применялась чаще при венозных кровотечениях. Пальцевое пережатие артерий выше места ранения использовалось крайне редко из-за особенностей боевой обстановки. После Второй мировой войны за рубежом произошла переоценка результатов боевого применения жгута. Входе войны в Корее (1950–1953) число использованных турникетов было сокращено. Американские военные хирурги осудили злоупотребление турникетом на поле боя [12]. В результате вплоть до последнего десятилетия в вооруженных силах стран НАТО табельные жгуты отсутствовали, при сильном кровотечении или отрывах конечностей рекомендовалось применение жгута-закрутки. В СССР, как показал опыт войны в Афганистане (1979–1989), коренного изменения в оказании догоспитальной помощи раненым с продолжающимся кровотечением, по сравнению с периодом Великой Отечественной войны (не произошло. Кровоостанавливающий жгут накладывался более чем в половине случаев ранений артерий конечностей. Несколько чаще (47%) стала накладываться давящая повязка В настоящее время, несмотря на появление более совершенных средств гемостаза и разработку новых концепций лечения пострадавших с массивной кровопотерей, входе последних военных конфликтов, равно как и при оказании по 7 «Военно-медицинский журнал, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ мощи в условиях гражданского здравоохранения, жгут и давящая повязка по- прежнему остаются основными средствами временной остановки кровотечения. Базовые принципы временной остановки наружного кровотечения. Основной задачей догоспитального этапа оказания помощи является надежная остановка кровотечения. Во всех современных руководствах по оказанию скорой медицинской помощи этот момент является ключевым. По-прежнему актуальным остается вопрос, чем останавливать кровотечение в той или иной ситуации. Описанные в литературе основные методы остановки кровотечения [5] несколько дополнились к нашему времени. В арсенал средств и способов временной остановки кровотечения на настоящий момент входят) кровоостанавливающий жгут (турникет): а) эластический жгут (по типу Эсмарха); б) жгут-закрутка (различные модификации турникетов); в) пневматический жгут (в т. ч. манжета от тонометра для остановки кровотечения при ранении верхней конеч- ности); г) импровизированный жгут) давящая повязка) эластический бандаж) местные гемостатические средства) пальцевое прижатие артерии выше места ранения) прямое прижатие раны) наложение кровоостанавливающих зажимов) тугая тампонада раны) баллонная окклюзия раны) MAST ТМ (военные противошо- ковые брюки) или противошоковый костюм Каштан – только при ранениях нижних конечностей. Основными принципами, которыми необходимо руководствоваться в выборе любого из указанных методов, являются скорость остановки кровотечения, надежность гемостаза на все время эвакуации и минимальное повреждающее действие на ткани. Сохранение коллатерального кровотока в конечности приостановленном артериальном кровотечении также является одним из ключевых аспектов, заставляющих изыскивать все новые средства гемостаза для продления тепловой ишемии конечности. Кровоостанавливающие жгуты и давящие повязки. Вопрос применения кровоостанавливающего жгута является одним из важнейших в истории проблемы временной остановки наружного кровотечения и до сих пор не решен однозначно. Несмотря на то что разные ученые различно относятся к использованию жгута, большинство из них справедливо считают, что турникет, безусловно, спасает жизни раненых, но применять его надо только по строгим показаниям [1, 5, Различия в применении жгута и давящей повязки сводятся к развитию абсолютной (полной) ишемии в случае применения жгута или относительной (неполной) ишемии – в случае давящей повязки. Несмотря на то что проведены многочисленные исследования, посвященные допустимому времени ишемии конечности под жгутом, проспективные рандо- мизированные исследования, определяющие оптимальную длительность турникетной ишемии, не проводились. Продолжительность ишемии, когда изменения в тканях еще могут быть обратимыми, до сих пор остается дискутабельной. Хотя периодически в литературе появляются примеры успешного лечения раненых с длительно наложенными жгутами, относительно безопасным сроком ишемии, по-прежнему считаются 2 ч [16, 18, Особого упоминания требуют показания к применению жгута, которые значительно различаются среди военных и гражданских специалистов. Например, в консенсусе Национальной ассоциации врачей неотложной медицины) указано, что турникет может применяться только при отрывах конечностей. К.Г.Суон и соавт. полагают, что все турникеты с успехом могут быть применены на любом сегменте конечности [27]. По оценкам Д.Лакш- тейна и соавт., полевая эластическая повязка (производство США–Израиль) сопоставима с эффективностью жгута в остановке кровотечений при ранениях «Военно-медицинский журнал, 9’2011 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ конечностей: 94% при ранениях верхних конечностей и 71% – нижних конечностей. С.А.Неймер и соавт. указывают, что в 81% случаев массивное кровотечение может быть остановлено с помощью эластической давящей повязки. Таким образом, щадящие методы гемостаза составляют неотъемлемую альтернативу жгуту в остановке наружного кровотечения. Показания к наложению жгута ура- неных на поле боя в вооруженных силах США значительно расширились ввиду значительного числа минно-взрывных ранений с отрывами конечностей в Афганистане и Ираке (2001 г. – наст. время. В последние годы зарубежными военными медиками было разработано большое количество различных модификаций жгутов CAT™ – Combat Application Tourniquet (North American Rescue Products Inc., США, SOFTT™ – Special Operations Forces Tactical Tourniquet (Tactical Medical США, MAT™ – Mechanical Advantage Tourniquet (Pyng Medical, Канада, EMT™ – Emergency Military Tourniquet (Delfi Medical Innov. Inc., Канада) и многие другие [20, Одним из турникетов CAT или снабжен каждый американский военнослужащий, участвующий в боевых действиях в Афганистане и Ираке. Т.Уолтерс и соавт. сообщают о 100% эффективности этих жгутов по результатам испытаний на добровольцах С другой стороны, некоторые жгуты оказались вовсе непригодными в реальных условиях [20]. Появление жгута САТ (являющегося, по сути, изготовленным из современных материалов клоном советского жгута НИИСИ РККА) привело к двадцатикратному увеличению частоты использования турникета за период боевых действий в Афганистане и Ираке В России за последнее время также появилось несколько моделей жгутов, входящих в комплекты автомобильных аптечек и различных медицинских укладок. Многие из них по дизайну и качеству материала изготовления незначительно лучше резинового жгута Эсмарха, а по некоторым характеристикам даже уступают ему. Местные гемостатические средства. Проблема локального применения различных препаратов для остановки кровотечения также не является новой. Н.И. Пирогов использовал так называемую «гемостатическую воду Нелю- бина», травяные порошки дубящего действия В 2002 г. Федеральное управление по контролю за качеством продуктов питания и медикаментов США одобрило применение первого местного гемоста- тического агента на основе синтетического цеолита QuikClot™, предназначенного для остановки наружных массивных кровотечений [23]. В испытаниях, проводимых на животных, этот препарат показал 100% эффективность. Указанный препарат сразу был принят на снабжение как перспективное средство остановки кровотечений вовремя боевых действий в Ираке. В 2002 г. был одобрен к применению другой гемостатик Hemcon™, изготовленный на основе хитозана. Данный препарат принят на снабжение из расчета один пакет каждому солдату, 3 пакета каждому санитару и 5 пакетов каждому фельдшеру или врачу [23]. Исследование, в котором сравнивался гемостатический эффект QuikClot™ и Hemcon™, показали, что летальность после их применения составила и 28,6% соответственно Основной отрицательный эффект применения препаратов на основе синтетического цеолита связывают с интенсивным нагреванием окружающих мягких тканей до 70°C вследствие экзотермической реакции [2, 3]. При использовании Hemcon™ подобных реакций отмечено не было. Помимо указанных средств, на снабжение американской армии пытались принять еще один препарат – на основе гранулированного смектита), однако вследствие негативного действия на мягкие ткани и возможной дистальной эмболии сосудов его производство было прекращено [23, Кроме того, зарубежные ученые, в поиске идеального средства гемостаза, разработали другие формы применения пропитанные салфетки, марли, губки, суспензии. В виде повязки, пропитанной каолином, создан современный препарат 9 «Военно-медицинский журнал, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ Gauze™, сменивший в передовых частях вооруженных сил США отозванный. Эффективность препарата сравнима с действием к тому же он не обладает выраженным повреждающим действием на окружающие ткани и применяется также для остановки полостных кровотечений. Из уже разработанных гемостатиков, по оценкам экспертов, перспективным является применение Self-Expanding Hemostatic Polymer™, работающего по принципу применили забыл. После засыпания препарата в рану не требуется наружная компрессия. Он адсорбирует жидкую часть крови и локально концентрирует факторы свертывания без местного подъема температуры. Данный саморасши- ряющийся полимер успешно прошел экспериментальную часть исследования, но пока не разрешен к применению на человеке Разработано также множество других гемостатических средств на основе цеолитов, хитозана, смектита, полисахаридов, тромбина и фибриногена. Из них разрешены к применению TraumaDex™, Celox™, TraumaStat™, хотя на снабжение вооруженных сил стран НАТО приняты в настоящее время только 4: QuikClot™, QuikClot ACS+™, Hemcon™, Combat Gauze™. При этом в алгоритме помощи раненым с продолжающимся кровотечением указано, что целесообразно использовать в случае невизуализи- руемого источника кровотечения, а если удалось идентифицировать источник Отечественными учеными [2] разработан препарат «Гемостоп»™ на основе смеси синтетических цеолитов (патент РФ на изобретение № 2009145652 от г, который введен в состав индивидуальных медицинских аптечек в ВС РФ. Механизм его действия аналогичен препарату QuikClot™. Эффективность средства «Гемостоп»™ в сериях испытаний на лабораторных животных оценена авторами как абсолютная [3]. Из отрицательных моментов отмечены развитие термических ожогов кожи й степеней после применения препарата, атак- же увеличение частоты местных инфекционных осложнений [2, Однако, несмотря на большое количество новых гемостатических средств, не найдено препарата, отвечающего всем требованиям эффективности и безопасности. Исследователи, занимающиеся разработкой средств остановки кровотечения, предъявляют к идеальному гемоста- тику требование остановить кровотечение из крупной артерии и вены в течение двух минут применения в ране в условиях продолжающегося кровотечения в луже крови Алгоритм оказания догоспитальной помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Отечественными учены- ми-хирургами входе войны в Афганистане была сделана попытка апробации системы оказания помощи раненым с повреждениями магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе, исходя из того, что имеющийся на снабжении резиновый кровоостанавливающий жгут обладает рядом отрицательных свойств и, главное, выраженным повреждающим действием на ткани. Была предложена следующая система оказания помощи при ранениях магистральных артерий при оказании первой помощи предполагалось применять жгут-закрутку, предварительно вшитую в военную форму одежды, при оказании доврачебной помощи – жгут с дозированным сжатием. На этапе оказания первой врачебной помощи предлагалось использовать чрескожное прошивание со- судисто-нервного пучка на бедре [8]. Однако эти интересные разработки не вошли в арсенал средств догоспитальной помощи из-за несовершенства технических решений и малого числа наблюдений их практического применения. В вооруженных силах США безусловный приоритет в остановке кровотечений сегодня принадлежит турникету. Институтом хирургических исследований вооруженных сил США во главе с Джоном Холкомбом вначале войны в Афганистане и Ираке была активно внедрена концепция раннего применения жгутов на поле боя и немедленной воздушной эвакуации раненых в госпиталь. В Ираке подавляющее большинство раненых с наложенными турникетами (91%) были доставлены в госпитали боевой поддер- «Военно-медицинский журнал, 9’2011 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ жки» менее чем через 2 ч после ранения, что несколько облегчало принятие решения о применении жгута При этом принципы применения различных модификаций турникетов аналогичны предшествующим отечественным разработкам. Совсем недавно американскими разработчиками были добавлены жгуты-закрутки, вшитые в ткань военной формы не только на бедре и плече, но также и на голени и предплечье. Такой комплект получил название Tourniquet System™ [14]. Идея эластических кровоостанавливающих жгутов с дозированным сжатием была реализована при создании жгута SWAT™ (Remote Med. Int., Франция). Развитие системы оказания догоспи- тальной помощи в вооруженных силах США привело к созданию алгоритма Combat Casualty Care (TCCC) [19], предназначенного для систематизации оказания помощи в боевых условиях. В нем догоспитальная помощь подразделена натри этапа. Помощь подогнем. В этот период чрезвычайно высока вероятность получения дополнительных ранений. Возможности оказания помощи и время резко ограничены. Помощь в полевых условиях. Опасность вражеского огня ликвидирована. Медицинское оснащение все еще ограничено. Время на оказание помощи – от нескольких минут до нескольких часов. Помощь вовремя эвакуации. Медицинская помощь в пути эвакуации. Имеются бьльшие возможности для оказания помощи и дополнительный подготовленный медицинский персонал. Применительно к этим этапам выделяют и концепцию использования жгута. Тактический турникет. Применяется только на время выноса раненого из-под огня. В этом случае, при наличии выраженного кровотечения из раны (без попытки уточнить его источник, накладывается турникет. Пробный турникет. Используется при большом расстоянии до госпиталя, задержке эвакуации. При этом жгут расслабляется через 2 ч, когда высока вероятность спонтанной остановки кровотечения. Турникет как средство последней надежды. Используется для сохранения жизни раненого при наличии явной угрозы потери конечности вследствие задержки эвакуации. Применяется при сохраняющемся артериальном кровотечении. Ключевое место в алгоритме оказания помощи раненым с продолжающимся наружным кровотечением принадлежит турникету CAT™, и только в случае неудачной попытки его применения показано использование местных гемостатических средств. В случае наличия раны смежной области (подмышечная, паховая) изначально рекомендовано применение прямого сдавления раны, эластической повязки или местных гемостатиков. Заключение. Очевидно, что вооруженные конфликты последних лет (особенно в Ираке и Афганистане) придали импульс развитию системы временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей. Создание большого числа различных средств и способов временного гемостаза подтверждает отсутствие единственного, универсального для всех видов кровотечений. Так, каждый из указанных способов обладает своими преимуществами и недостатками. Наложение жгута часто приводит к опасным осложнениям. Применение местных гемостатичес- ких средств, несмотря на их доказанную эффективность, также сопровождается рядом нежелательных последствий. В целом система оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов конечностей в настоящее время базируется на ранее известных принципах и подходах, незаслуженно забытых и открытых заново, на применении устройств, разработанных еще в XIX в., но модернизированных в соответствии с требованиями нашего времени. Одним из перспективных направлений является применение портативных ультразвуковых устройств для остановки кровотечения, разработанных агентством по передовым исследовательским проектам вооруженных сил США (DARPA) Цель программы Deep Bleeder Acoustic Coagulation – развитие неинвазивной автоматической системы для распознавания 11 «Военно-медицинский журнал, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ локализации и коагуляции поврежденных глубоких кровеносных сосудов. Несмотря на то что в данный момент разработка этого проекта продолжается и сведений об успешном применении этой системы пока нет, подобные стратегические разработки заставляют вспомнить слова великого НИ. Пирогова о том, что для хирургии настала бы новая эра, если бы удалось скоро и верно останавливать кровообращение в большой артерии, не обнажая и не перевязывая ее Литература. Беркутов АН, Долинин В.А., Корнилов ВАК 100-летию применения кровоостанавливающего жгута // Хирургия. – 1973. – № 5. С. 3–7. 2. Бояринцев В.В., Самойлов АС, Юдин А.Б., Коваленко Р.А. Особенности течения раневого процесса при использовании местных гемо- статических средств на основе гранулированного цеолита // Инфекции в хирургии. – 2011. – № 2. – С. 43–50. 3. Коваленко Р.А. Разработка и оценка эффективности местного гемостатического средства на основе синтетического цеолита для остановки массивных наружных кровотечений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб. – 2010. – 22 с. Марчукова СМ. Медицина в зеркале истории. – СПб: Изд-во Европейский Дом. – 272 с. Нгуен Хань Зы. Ранения крупных периферических кровеносных сосудов и их последствия М Медицина, 1985. – С. 100–109. 6. Николаев Г.Ф. Общие принципы этапного лечения кровотечений у раненых // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. – М, 1953. – Т. 3. С. 175–191. 7. Пирогов НИ. Собрание сочинений в восьми томах – М Медгиз, 1961. – Т. VI. – 467 c. 8. Попов В.А. Физиологические основы военно-полевой и неотложной хирургии. – СПб: Элби-СПб, 2003. – 304 с. Самохвалов ИМ. Боевые повреждения магистральных сосудов диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации Дис. ... д-ра мед. наук. – СПб, 1994. – 389 с. Тогонидзе АР. К проблеме применения в медицине кровоостанавливающих жгутов Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Тбилиси. – 29 с. Alam H.B., Chen Z., Jaskille A. et al. Application of a zeolite hemostatic agent achieves 100% survival in a lethal model of complex groin injury in swine // J. Trauma. – 2004. – Vol. 56. – P. 974–983. 12. Bowers W.F., Hughes C.W. Surgical Philosophy in Mass Casualty Management // Springfield, IL: Charles C Thomas, 1960. 13. Brodie S., Hodgetts T.J., Ollerton J. et al. Tourniquet use in combat trauma: UK military experience // J. Royal Army Med. Corps. – 2008. – Vol. 153. – P. 310–313. 14. Chirinos F.S. Local doctor creates clothing with tourniquets for troops // Tex Med. – 2008. – Vol. 104 (2) – P. 47–49. 15. Defense Advanced Research Project. Deep Bleeder Acoustic Coagulation. – 2011. – URL: https://www.darpa.mil/Our_Work/DSO/ Programs/Deep_Bleeder_Acoustic_Coagulation_ (DBAC) (дата обращения 18.08.2011). 16. Doyle G.S., Taillac P.P. Tourniquets: a review of current use with proposals for expanded prehospital use // Prehosp. Emerg. Care, 2008. – Vol. 12 (2). – P. 241–256. 17. Goth P., Garnett G. Clinical guidelines for delayed or prolonged transport: IV wounds. Rural Affairs Committee, National Association of Emergency Medical Services Physicians // Prehosp. Disaster med. – 1993. – Vol. 8 (3). – P. 253–255. 18. Klenerman L. The Tourniquet Manual – Princi ples and Practice. – London: Springer, 2003. – 106 p. 19. Kotwal R.S., Montgomery H.R., Mechler K.K. A prehospital trauma registry for tactical combat casualty care // U.S. Army Med. Dep. Journ. – 2011. – Vol. 2. – P. 15–17. 20. Kragh J.F., Walters T.J., Baer D.G. et al. Practical Use of Emergency Tourniquets to Stop Bleeding in Major Limb Trauma // J. Trauma. – 2008. – Vol. 64. – Suppl. 2. – P. 38–50. 21. Kragh J.F. Jr. Use of tourniquets and their effects on limb function in the modern combat environment // Foot Ankle Clin. – 2010. – Vol. 15 (1). – P. 23–40. 22. Lakstein D., Blumenfeld A., Sokolov T. et al. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience // J. Trauma. – 2003. – Vol. 54. – Suppl. 5. – P. 221–225. 23. Lawton G., Granvill-Chapman J., Parker P.J. Novel haemostatic dressings // J. Royal Army Med. Corps. – 2009. – Vol. 155 (4). – P. 309–314. 24. Naimer S.A, Tanami M., Malichi A. et al. Control of traumatic wound bleeding by com- pression with a compact elastic adhesive dressing // Mil. Med. – 2006. – Vol. 171 (7). – P. 644–647. 25. Noordin S., McEwen J.A., Kragh J.F. Jr. et al. Surgical tourniquets in orthopaedics // J. Bone Joint Surg. Am. – 2009. – Vol. 91 (12). – P. 2958–2967. 26. Richey S.L. Tourniquets for the control of traumatic hemorrhage: a review of the literature // World J. Emerg. Surg. – 2007. – Vol. 24. – P. 2–28. 27. Swan K.G. Jr., Wright D.S., Barbagiovan- ni S.S. et al. Tourniquets revisited // J. Trauma. – 2009. – Vol. 66 (3). – P. 672–675. 28. US Army Medical Materiel Agency. Traumacure / WoundStat™ / Immediate permanent suspension / DSCP 09-217 [letter]. All Army Activity Message 29.07.2009. 29. Velmahos G., Tabbara M., Spaniolas K. et al. Self-expanding hemostatic polymer for control of exsanguinating extremity bleeding // J. Trauma. – 2009. – Vol. 66. – P. 984–988. 30. Walters T.J., Wenke J.C., Kauvar D.S. et al. Effectiveness of self-applied tourniquets in human volunteers // Prehosp. Emerg. Care – 2005. – Vol. 9 (4) – P. 416–422.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |