Основы ивл горячев А. С

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19

Основы
ИВЛ
Горячев А.С.
Савин И. А.
издание 3-е
ООО «МД»
Москва 2013

Эта книга посвящается
Алексею Зиновьевичу Маневичу,
создававшему наше отделение и нашу специальность.
Александру Юрьевичу Островскому,
учившему нас основам ИВЛ.
Мы решились сделать это посвящение после того, как разошлись первое и второе издание и нам стало ясно, что книга хорошо принята читателями, нашими уважаемыми коллегами.
Авторы.
Маневич А.З.
Островский А.Ю.

Аннотация
Если Вы врач-реаниматолог, не можете ответить, что значат:
«паттерн ИВЛ», «способ согласования вдохов», «способ управления вдохом», «управляемый параметр», «временные интервалы дыхательного цикла», «фазы дыхательного цикла», «фазовые переменные», «условные переменные» и «принцип управления», как работает триггер аппарата ИВЛ и как происходит переключение с вдоха на выдох – эта книга для Вас. Мы постоянно сталкиваемся с тем, что одинаковые режимы ИВЛ на разных аппаратах имеют разные названия и, нередко разные режимы ИВЛ названы одинаково или почти одинаково.
Горячев А.С.
Савин И.А.
Отделение реанимации
и интенсивной терапии
НИИ нейрохирургии
им. академика Н.Н. Бурденко
www.nsicu.ru
УДК 616-073.75
ББК 53.6
Г71
А. С. Горячев, И. А. Савин
Основы ИВЛ издание 3-е: – М., ООО «МД», 2013
ISBN 978-5-905887-02-4
Отделение реанимации
НИИ им. Н.Н. Бурденко
НИИ Нейрохирургии им. Бурденко РАМН

Цель этой книги – рассказать, как наши коллеги, врачи-реаниматологи, во всём мире договорились классифицировать режимы
ИВЛ. Автором классификации является профессор Кливлендского университета Роберт Чатбурн (Robert L. Chatburn).
Эта классификация режимов ИВЛ утверждена на согласительной конференции по аппаратам ИВЛ (Consensus statement on the essentials of mechanical ventilators) Американской ассоциации по респираторной терапии и опубликована в 2001 году в 46 томе журнала
«Respiratory Care» на стр. 604-621 под заголовком «A new system for understanding modes of mechanical ventilation».
Книга поможет понять, чем отличаются 6 вариантов режима
«IMV» на аппаратах фирмы Dräger. Являются ли синонимами названия режимов: «BIPAP», «Duo-PAP», «ARPV/Biphasic», «BiVENT», «Bilevel», «SPAP», «APRV», «Intermittent CPAP», «CPAP with release»? В книге описано 28 режимов созданных на основе способа согласования вдохов
CMV. Как лаконично описать режим ИВЛ,
чтобы его нельзя было спутать с другим и Вас поняли коллеги во всём мире? Авторы книги приводят описание всех известных им режимов ИВЛ – более шестидесяти.
Книга богато иллюстрирована и сопровождена англо-русским словарем респираторных терминов, что поможет Вам читать научную литературу и инструкции к аппаратам ИВЛ в оригинале.
Книгу написали А.С. Горячев и И.А. Савин – врачи-реаниматологи высшей категории отделения реанимации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
Электронная книга «Основы ИВЛ» и полный текст в формате PDF
в свободном доступе на сайте www.nsicu.ru.
1_7_bxod_ax_new.qxp:Layout 1 16.09.2009 14:55 Page 4

В течение одного вдоха нет места сомнению,
– есть только путь!
Ямамото Цунетомо
(«Сокрытое в листве»)
Введение
Сколько в мире режимов ИВЛ? Можно ли разобраться в этом многообразии? Кажется, вот, выучил все режимы, а фирмы в погоне за коммерческим успехом создали новое поколение аппаратов и опять назвали одно и то же разными терминами. Не волнуйтесь коллеги
, у нас есть вдох и выдох, а остальное – частности. Разберёмся.
Прежде всего, о терминах: нам кажется бессмысленным выдумывать переводные русскоязычные термины, когда есть оригинальные, – английские. Более того, всегда есть опасность, что кто-нибудь решит, что он точнее раскрыл смысл термина, например,
вместо привычного РЕЕР или ПДКВ вдруг возникает «положительное конечное экспираторное давление». Вот на флоте никому ведь не придет в голову переводить такие термины как мичман (midshipman – средний корабельный человек) или боцман (boat’s man – корабельный человек), я думаю, большинство боцманоKв даже и не догадываются, как переводится на великий и могучий русский язык их непростая должность, а служба идет. Итак, режимы мы будем называть английскими именами.
В мире много разных аппаратов ИВЛ и у каждого аппарата несколько режимов вентиляции. Производители этой замечательной техники весьма часто одни и те же режимы называют по-разному, но случается, что разные вещи называют почти одинаково.
Цель этой книги, – рассказать, как наши коллеги, врачи-реаниматологи, во всём мире договорились классифицировать режимы
ИВЛ. Автором этой классификации является профессор Кливлендского университета Роберт Чатбурн (Robert L. Chatburn).
Эта классификация режимов ИВЛ впервые опубликована в 1991 [Respir Care; 36(9):1123-1155], затем, повторно, 1992 году в 37 томе того
Введение
5
А. Г
ОРЯЧЕВ
И. С
АВИН
1_7_bxod_ax_new.qxp:Layout 1 16.09.2009 14:55 Page 5

же журнала «Respiratory Care» в рамках результатов согласительной конференции по аппаратам ИВЛ (Consensus statement on the essentials of mechanical ventilators) Американской ассоциации по респираторной терапии (American Association for Respiratory Care)
стр.1026-1044. В 2001 году в 46 томе того же журнала на стр. 604-621
под заголовком «A new system for understanding modes of mechanical ventilation» опубликован финальный вариант этой классификации.
Эта классификация режимов ИВЛ подробно описана и разобрана в трёх книгах из списка литературы [2, 4, 7].
Другие авторы, являющиеся признанными авторитетами в вопросах ИВЛ [1, 3, 5, 6], в своих руководствах применяют эту классификацию, отсылая читателя к первоисточнику.
В нашей книге мы используем общепринятую английскую терминологию, чтобы избежать путаницы, неизбежно возникающей при переводе. Мы надеемся, что книга поможет нашим коллегам читать медицинскую литературу в оригинале. Все английские термины мы перевели, объяснили и прокомментировали. Для затравки скажем,
чтобы описать режим ИВЛ нужно:
1. назвать паттерн дыхания
2. указать принцип управления
3. описать особенности вентиляционной стратегии.
Как это сделать, вы узнаете из книги.
6
WWW
NSICU
RU
Введение
1_7_bxod_ax_new.qxp:Layout 1 16.09.2009 14:55 Page 6

Часть I
Основа взаимопонимания авторов и читателей
8_36_part1_1.qxp:real_part2 16.09.2009 14:57 Page 8

1.1. Самая простая классификация аппаратов ИВЛ
(или о чём speech)
NPV аппараты ИВЛ, создающие отрицательное давление вокруг
грудной клетки пациента для обеспечения вдоха.
HFV аппараты ИВЛ, вдувающие воздух в легкие с частотой более
60 циклов в минуту.
PPV аппараты ИВЛ, вдувающие воздух в легкие с частотой не
более 60 циклов в минуту.
PPV(positive pressure ventilation), NPV(negative pressure ven-
tilation) и вообще откуда дует ветер
В английском языке слова, обозначающие дыхание и ветер, звучат почти одинаково это
breeze (бриз) и breathe (дышать). В обоих случаях воздух из зоны высокого давления перемещается в зону низкого давления. Учёные, изучающие дыхание, договорись принять атмосферное давление
(pressure) за ноль (0 – zero). Если ниже атмосферного, – отрицательное (
negative), а если выше, – положительное
(positive). Когда мы дышим самостоятельно, вдыхая, мы создаём отрицательное давление в дыхательных путях, а выдыхая, –
положительное. Кто не понял, сделайте несколько дыхательных упражнений. Полость грудной клетки расширяется, давление воздуха в дыхательных путях становится ниже атмосферного, – происходит вдох, при выдохе – наоборот. Таким образом, самостоятельное дыхание, – это
NPV (negative pressure ventilation) поскольку на вдохе давление воздуха в дыхательных путях ниже атмосферного.
Существуют аппараты ИВЛ
NPV. Это большой герметичный сундук,
из которого торчит голова пациента. Чтобы состоялся вдох, давление в сундуке должно упасть ниже атмосферного, вызвав расширение грудной клетки. Довольно физиологично, но весьма громоздко.
Часть I
Основа взаимопонимания авторов и читателей
9
А. Г
ОРЯЧЕВ
И. С
АВИН
8_36_part1_1.qxp:real_part2 16.09.2009 14:57 Page 9

Аппараты ИВЛ
NPV типа «Iron lung»
HFV (high frequency ventilation) – высокочастотная ИВЛ в природе используется хищниками, которые не умеют потеть, например, собаками. При этом типе дыхания объем одного вдоха меньше мёртвого пространства. Этот тип дыхания по-английски называется
panting. Газообмен происходит за счет непрерывного перемешивания воздуха. Легкие выполняют роль радиатора и испарителя, позволяя хищнику, одетому в меховую шубу, не погибнуть от теплового шока. По мере того, как технические задачи,
связанные с адекватным увлажнением и согреванием дыхательной смеси аппаратов ВЧИВЛ
(HFV), находят решение, эти замечательные машины занимают достойное место в клинике.
Более к аппаратам ИВЛ
HFV на страницах этого руководства мы не вернёмся.
Те аппараты ИВЛ, которые мы применяем в операционной и в реанимационном зале, используют принцип
PPV (positive pressure
ventilation), поскольку давление воздуха в дыхательных путях пациента на вдохе выше атмосферного. Если в конце выдоха давление снижается до уровня атмосферного, – это
ZEEP (zero end expiratory
10
WWW
NSICU
RU
Самая простая классификация аппаратов ИВЛ
§1.2
8_36_part1_1.qxp:real_part2 16.09.2009 14:57 Page 10

pressure или нулевое давление конца выдоха). Если в конце выдоха давление не снижается до уровня атмосферного, – это
PEEP (positive
end expiratory pressure) или ПДКВ (положительное давление конца выдоха). Кстати, давление в дыхательных путях измеряют в сантиметрах водного столба (см Н
2
О) и в миллибарах (mbar или мбар).
1 миллибар=0,9806379 см водного столба.
Часть I
Основа взаимопонимания авторов и читателей
11
А. Г
ОРЯЧЕВ
И. С
АВИН
8_36_part1_1.qxp:real_part2 16.09.2009 14:57 Page 11

1.2. Респираторная механика – необходимый минимум
–
Какие параметры вдоха и выдоха измеряет аппарат ИВЛ?
Время (time),
объём (volume),
поток (flow),
давление (pressure).
Время (time)
–
Что такое ВРЕМЯ?
Время – это мера длительности и последовательно-
сти явлений
На графиках давления, потока и объёма время бежит по горизонтальной оси «Х». Измеряется в секундах, минутах, часах. С позиций респираторной механики нас интересует длительность вдоха и выдоха, поскольку произведение потокового времени вдоха (
Inspi-
ratory flow time) на поток равно объёму вдоха, а произведение потокового времени выдоха (
Expiratory flow time) на поток равно объёму выдоха.
Временные интервалы дыхательного цикла (их че-
тыре)
Что такое «вдох – inspiration» и «выдох – expiration»?
Вдох это вход воздуха в легкие. Длится до начала выдоха.
Выдох – это выход воздуха из легких. Длится до начала вдоха.
Иными словами, вдох считается с момента начала поступления воздуха в дыхательные пути и длится до начала выдоха, а выдох – с момента начала изгнания воздуха из дыхательных путей и длится до начала вдоха.
Эксперты делят вдох на две части.
12
WWW
NSICU
RU
§1.2
Респираторная механика – необходимый минимум
8_36_part1_1.qxp:real_part2 16.09.2009 14:57 Page 12

Inspiratory time = Inspiratory flow time + Inspiratory
pause
Inspiratory flow time – временной интервал, когда в легкие поступает воздух.
Что такое «инспираторная пауза»
(inspiratory pause или in-
spiratory hold)?
Это временной интервал, когда клапан вдоха уже закрыт, а клапан выдоха еще не открыт. Хотя в это время поступления воздуха в легкие не происходит, инспираторная пауза является частью времени вдоха. Так договорились. Инспираторная пауза возникает, когда заданный объём уже доставлен, а время вдоха ещё не истекло. Для спонтанного дыхания – это задержка дыхания на высоте вдоха. Задержка дыхания на высоте вдоха широко практикуется индийскими йогами и другими специалистами по дыхательной гимнастике. В некоторых режимах ИВЛ инспираторная пауза отсутствует.
Для аппарата ИВЛ PPV выдох
expiratory time – это временной интервал от момента открытия клапана выдоха до начала следующего вдоха. Эксперты делят выдох на две части.
Expiratory time = Expiratory flow time + Expiratory
pause
Expiratory flow time – временной интервал, когда воздух выходит из легких.
Что такое «экспираторная пауза»
(expiratory pause или expi-
ratory hold)?
Это временной интервал, когда поток воздуха из легких уже не поступает, а вдох ещё не начался. Если мы имеем дело с «умным»
аппаратом ИВЛ, мы обязаны сообщить ему сколько времени, по нашему мнению, может длиться экспираторная пауза. Если время экспираторной паузы истекло, а вдох не начался, «умный» аппарат ИВЛ
объявляет тревогу
(alarm) и начинает спасать пациента, поскольку считает, что произошло апноэ
(apnoe). Включается опция Apnoe ven-
Часть I
Основа взаимопонимания авторов и читателей
13
А. Г
ОРЯЧЕВ
И. С
АВИН
8_36_part1_1.qxp:real_part2 16.09.2009 14:57 Page 13

tilation. В некоторых режимах ИВЛ экспираторная пауза отсутствует.
Total cycle time – время дыхательного цикла складывается из времени вдоха и времени выдоха.
Total cycle time (Ventilatory period) = Inspiratory time +
Expiratory time
или
Total cycle time = Inspiratory flow time + Inspiratory pause
+
Expiratory flow time + Expiratory pause
Этот фрагмент убедительно демонстрирует трудности перевода:
1. Expiratory pause и Inspiratory pause вообще не переводят, а про-
сто пишут эти термины кириллицей. Мы используем буквальный пе-
рево, – задержка вдоха и выдоха.
2. Для Inspiratory flow time и Expiratory flow time в русском языке
нет удобных терминов.
3. Когда мы говорим «вдох» – приходится уточнять: – это Inspira-
tory time или Inspiratory flow time.
Для обозначения Inspiratory flow time и Expiratory flow time мы будем
14
WWW
NSICU
RU
§1.2
Респираторная механика – необходимый минимум
8_36_part1_1.qxp:real_part2 16.09.2009 14:57 Page 14

использовать термины потоковое время вдоха и выдоха.
Инспираторная и/или экспираторная паузы могут отсутствовать.
Объём (volume)
–
Что такое ОБЪЁМ?
Некоторые наши курсанты отвечают: «Объём
–
это количество вещества».
Для несжимаемых (твердых и жидких) веществ это верно, а для газов не всегда.
Пример:
Вам принесли баллон с кислородом, емкостью (объёмом) 3л,
– а сколько в нём кислорода? Ну конечно, нужно измерить давление,
и тогда, оценив степень сжатия газа и ожидаемый расход, можно сказать, надолго ли его хватит.
Часть I
Основа взаимопонимания авторов и читателей
15
А. Г
ОРЯЧЕВ
И. С
АВИН
8_36_part1_1.qxp:real_part2 16.09.2009 14:57 Page 15

Механика – наука точная, поэтому прежде всего,
Объём – это мера пространства.
И, тем не менее, в условиях спонтанного дыхания и ИВЛ при нормальном атмосферном давлении мы используем единицы объема для оценки количества газа. Сжатием можно пренебречь.
* В респираторной механике объёмы измеряют в литрах или миллилитрах.
Для описания объёмов используются три слова
1. Пространство
(space).
2. Ёмкость
(capacity).
3. Объём
(volume).
Объёмы и пространства в респираторной механике.
Дыхательный объём (V
T
) по-английски
Tidal volume – это величина одного обычного вдоха или выдоха.
Минутный объём (MV) – по-английски Minute volume – это сумма дыхательных объёмов за минуту. Если все дыхательные объемы в течение минуты равны, можно просто умножить дыхательный объём на частоту дыханий.
Мертвое пространство (DS) по-английски Dead** space – это суммарный объём воздухоносных путей (зона дыхательной системы,
где нет газообмена).
*
Когда дыхание происходит под давлением выше атмосферного (барокамера, глобоководные аквалангисты и т.д.), сжатием газов пренебрегать нельзя, поскольку меняются их физические свойства, в частности растворимость в воде. В
результате
–
кислородное опьянение и кесонная болезнь.
В высокогорных условиях при низком атмосферном давлении здоровый спортсмен-альпинист с нормальным уровнем гемоглобина в крови испытывает гипоксию, несмотря на то, что дышит глубже и чаще (дыхательный и минутный объёмы увеличены).
**второе значение слова dead – бездыханный
16
WWW
NSICU
RU
§1.2
Респираторная механика – необходимый минимум
8_36_part1_1.qxp:real_part2 16.09.2009 14:57 Page 16

Объемы, исследуемые при спирометрии
Дыхательный объём (V
T
) по-английски
Tidal volume – это величина одного обычного вдоха или выдоха.
Резервный объём вдоха – РОвд (IRV) по-английски Inspired re-
serve volume – это объём максимального вдоха по завершении обычного вдоха.
Ёмкость вдоха – ЕВ (IC) по-английски Inspiratory capacity – это объём максимального вдоха после обычного выдоха.
IC = TLC – FRC
или
IC = V
T
+ IRV
Общая ёмкость лёгких – ОЕЛ (TLC) по-английски Total lung ca-
pacity – это объём воздуха в лёгких по завершении максимального вдоха.
Остаточный объём – ОО (RV) по-английски Residual volume – это объём воздуха в лёгких по завершении максимального выдоха.
Жизненная ёмкость лёгких – ЖЕЛ (VC) по-английски Volume ca-
pacity – это объём вдоха после максимального выдоха.
VC = TLC – RV
Функциональная остаточная ёмкость – ФОЕ (FRC) по-английски
Functional residual capacity – это объём воздуха в лёгких по завершении обычного выдоха.
FRC = TLC – IC
Резервный объём выдоха – РОвыд (ERV) по-английски Expired
reserve volume – это объём максимального выдоха по завершении обычного выдоха.
ERV = FRC – RV