При экстремальных состояниях
 Скачать 1.84 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Алгоритм оказания неотложной помощи 1. Больным в первую очередь необходимо создать физический и психический покой. 2. Прежде всего, следует предусмотреть купирование ангинозной боли, поскольку она может быть причиной развития кардиогенного шока, лечение осложнений инфаркта миокарда, а также профилактику внезапной смерти больного. Для купирования ангинозной боли используют нитроглицерин по 12 таблетки под язык, который можно повторно назначать через 5 мин. 3. Внутримышечно ввести ненаркотические анальгетики: 24 мл 50%-ного раствора анальгина вместе с 2 мл но-шпы и 1 мл 1%-ного раствора димедрола или же 5 мл баралгина. 4. В целях ограничения начавшегося тромбоза, профилактики нового тромбоза и тромбоэмболических осложнений на догоспитальном этапе рекомендуется сублингвальный прием 1 таблетки ацетилсалициловой кислоты. 5. Больных инфарктом миокарда необходимо срочно (в течение двух часов) госпитализировать в отделение реанимации. Внезапная коронарная смерть Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) как одна из форм форма ИБС – это смерть, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч в присутствии свидетелей, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не имеющая признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Этиология. К внезапной коронарной смерти не относятся случаи внезапной смерти, наступившей при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также при иных патологических состояниях. Хотя в первые 6 ч (срок наступления внезапной коронарной смерти) и нет характерных признаков некроза, изменения в миокарде приводят к его электрической нестабильности. Патогенез. К внезапной коронарной смерти приводит нарушение сократимости (фибрилляция и трепетание) желудочков в 90 % всех случаев. Непосредственной причиной фибрилляции желудочков является острая коронарная недостаточность вследствие резкого увеличения потребности миокарда в кислороде. Фибрилляция желудочков проявляется беспорядочным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков. Асистолия сердца – это полное прекращение деятельности сердца, его остановка. Она обусловлена нарушением функции автоматизма водителей ритма сердца с последующим прекращением насосной функции левого желудочка. Клиническая картина. Через 34 с после наступления фибрилляции желудочков сердца появляются головокружение, слабость, через 15–20 с больной теряет сознание, через 3050 с появляются своеобразные судороги в виде однократного тонического сокращения скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки и достигают максимального размера примерно через 1,5 мин. Максимальное расширение зрачков указывает на то, что уже прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление клеток мозга. Через 3 мин после внезапной остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения. В начале шумное и частое дыхание быстро урежается и прекращается на 2-й мин клинической смерти. Пульс еще возможно определить только на сонной артерии у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. При этом нельзя терять время на измерение АД, выслушивание тонов сердца, поиски пульса на лучевой артерии или запись ЭКГ. Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен в течение 1015 с на основании следующих диагностических критериев:
Алгоритм оказания неотложной помощи Учитывая то, что через 3 мин после внезапной остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, оказание неотложной помощи должно быть четким и немедленным. Реанимационные мероприятия выполняются в 2 этапа: 1-й этап – восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца. 2-й этап – проведение электрической дефибрилляции и медикаментозной терапии. Поскольку наиболее частой причиной внезапной коронарной смерти является фибрилляция желудочков, было бы логично начать неотложную помощь с немедленной дефибрилляции. При отсутствии дефибриллятора выполняются реанимационные мероприятия в следующей последовательности. 1. Немедленно уложить больного лицом вверх на жесткое ложе или на пол с приподнятыми ногами (это увеличивает возврат крови к сердцу) и запрокинутой головой. 2. Резко ударить кулаком в нижнюю часть грудины один или два раза. Это может купировать фибрилляцию, восстановить нормальное сокращение сердца. Если удар в нижнюю часть грудины не дал эффекта, необходимо немедленно переходить к первому этапу реанимации, который включает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца. 3. Обеспечить доступ воздуха в дыхательные пути. Оказывающий помощь подкладывает одну руку под шею больного, другую кладет на его лоб, затем голова запрокидывается назад. При таком положении шея вытягивается, язык поднимается и таким образом устраняется механическое препятствие на пути тока воздуха. Дополнительно нужно выдвинуть вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы были впереди верхних, а рот открыт. 4. Производить искусственную вентиляцию легких способом «изо рта в рот». Нужно положить руку на лоб больного, указательным и большим пальцами этой руки зажать его нос, затем сделать глубокий вдох, крепко прижать свой рот ко рту больного и вдохнуть в него объем воздуха примерно в два раза больший, чем необходимо при нормальном дыхании. На рот больного из гигиенических соображений можно положить носовой платок, марлю или широкий бинт. Циклы повторяются 12 раз в минуту. Если невозможно открыть рот больного, производится искусственная вентиляция легких способом «изо рта в нос». Одной рукой врач запрокидывает голову больного, другой берет за подбородок, поднимает его и плотно сжимает губы больного, затем делает глубокий вдох, прижимает губы к носу больного и выдыхает, пока не почувствует, что грудь больного поднялась. После этого больной сам пассивно делает выдох (грудная клетка спадается). Процедура повторяется 12 раз в минуту. При дыхании способом «изо рта в нос» необходимо при выдохе открывать рот больного, чтобы позволить воздуху выходить из легких. 5. Одновременно с искусственной вентиляцией легких производить непрямой массаж сердца, обеспечивающий циркуляцию крови. При проведении реанимационных мероприятий одним человеком после двух нагнетаний воздуха в легкие (дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос») производится массаж сердца – 15 компрессий грудной клетки, т. е. соотношение вентиляция легких и массаж составляет 2:15. Если в реанимации участвуют два человека, то это соотношение равно 1:5, т. е. на 1 вдувание воздуха делается 5 массажных движений. Если не удалось реанимировать больного вышеизложенными мероприятиями, надо продолжать реанимацию, включая следующие мероприятия второго этапа: определение вида остановки сердца и проведение дефибрилляции. 6. Производить электрическую дефибрилляцию. Следует подчеркнуть еще раз, что если имеется возможность произвести электрическую дефибрилляцию, то реанимацию надо начать сразу же с нее. Она является самым эффективным способом купирования фибрилляции желудочков. Сущность метода состоит в синхронизации возбуждения волокон миокарда с помощью сильного электрического воздействия. В развитых странах дефибрилляторы находятся в доступных и обозначенных местах массового скопления народа (супермаркеты, аэропорты, вокзалы и т. д.). Не только врачи, но и персонал этих учреждений, полицейские и работники служб спасения обучены технике выполнения дефибрилляции. Техника электрической дефибрилляции:
Если первый электрический разряд (200 Дж) не восстанавливает синусового ритма, то незамедлительно наносят второй разряд, а при необходимости и третий (300 и 360 Дж соответственно). При отсутствии эффекта необходимо ввести внутривенно 1 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, в локтевую вену. Если невозможно ввести препарат в вену, то его вводят эндотрахеально. Но когда нельзя ввести адреналин указанными способами, его вводят внутрисердечно. Адреналин увеличивает восприимчивость к электрической дефибрилляции. Затем производится еще одна дефибрилляция (400 Дж). В случае ее продолжения снова повторяется внутривенное или внутрисердечное введение адреналина, после чего продолжаются непрямой массаж сердца и ИВЛ. Для купирования фибрилляции желудочков обычно бывает достаточно 24 дефибрилляции. Однако в некоторых случаях их проводят 910 раз и более, прежде чем появится сердечный ритм. Постреанимационный период продолжается около 5 дней. В течение этого периода нередко наблюдаются различные расстройства, нарушение функции головного мозга (снижение памяти, некритическое отношение к своему состоянию, иногда психозы). Больные должны наблюдаться в отделении интенсивной терапии и находиться под мониторным ЭКГ-наблюдением. Нарушения сердечного ритма Нарушения ритма – это преждевременное внеочередное возбуж-дение и сокращение всего сердца или его отделов под влиянием импульса, исходящего из участка проводящей системы сердца, лежащего вне синусового узла. Этиология. Острые нарушения ритма сердца могут осложнять течение таких заболеваний, как инфаркт миокарда, кардиосклероз, острый миокардит, клапанные ревматические пороки сердца. Основным патогенетическим механизмом возникновения аритмий является нарушение функции автоматизма синусового узла. Упрощенная классификация основных нарушений ритма и проводимости:
Нарушения гемодинамики при аритмии может вызвать сердечную недостаточность (например, отек легких), коллапс или шок, приступ стенокардии, нарушение мозгового кровообращения; частым осложнением пароксизмальной мерцательной аритмии является тромбоэмболия. Антиаритмическая терапия показана при плохой переносимости нарушений ритма, при гемодинамически и прогностически фатальных аритмиях. Неотложную терапию аритмий проводят при пароксизмальной суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, пароксизмальной форме мерцательной аритмии и при нарушениях проводимости с развитием обмороков (синдром МорганьиАдамсаСтокса). Пароксизмальная тахикардия приступ тахикардии с частотой сокращения свыше 160 в 1 мин при сохранении правильного ритма сокращений. Причиной пароксизмальной тахикардии становится круговое движение импульса – механизм повторного входа («re-entry»), реже она вызвана очагом возбуждения, расположенным в предсердиях или желудочках. Пароксизмальная тахикардия может возникать при инфарктах миокарда, миокардитах, митральном стенозе, тиреотоксикозе. Клиническая картина. Приступ начинается внезапно с учащенного сердцебиения. Больные испытывают чувство страха, может быть одышка, сжимающие боли в области сердца. Приступ длится от нескольких минут до нескольких суток и прекращается так же внезапно. После этого больной испытывает чувство приятного облегчения, сопровождающееся ощущением слабости. Во время приступа выявляют пульс малого наполнения, ритмичный, однако столь частый, что сосчитать его не удается. АД снижается, тоны сердца громкие. При многочасовом приступе пароксизмальной тахикардии начальная бледность кожи сменяется цианозом, появляются набухание шейных вен, одышка, снижается АД и пульсовое давление, чаще наблюдаются боли в сердце. ЭКГ подтверждает наличие пароксизмальной тахикардии и позволяет установить локализацию патологического водителя ритма. В зависимости от его расположения пароксизмальная тахикардия делится на наджелудочковую (суправентрикулярную) и желудочковую формы. Желудочковая тахикардия чаще наблюдается при грубой патологии сердца и имеет более серьезный прогноз. Диагноз пароксизмальной тахикардии обычно ставится на основании характерных жалоб больного, данных его объективного обследования, выявляющих резкую тахикардию (свыше 160 ударов в 1 мин) при правильном ритме сокращений сердца, и результатов ЭКГ-исследования. Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии 1. При падение АД с развитием синкопального состояния, обморока, приступа сердечной астмы или отека легких, развития тяжелого болевого приступа на фоне тахикардии показана немедленная электроимпульсная терапия разрядом 100200 Дж. 2. При наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях до применения антиаритмических лекарств необходимо испробовать купирующий эффект возбуждения блуждающего нерва. Для этого применяют вагусные пробы: 1) массаж каротидного синуса: сначала справа, чуть ниже угла нижней челюсти в течение 35 с, при отсутствии эффекта – слева. Проводят его осторожно, контролируя деятельность сердца. Пробу не делают больным пожилого возраста, поскольку может нарушиться мозговое кровообращение. Нельзя массировать оба каротидных синуса одновременно; 2) иногда удается прервать приступ задержкой дыхания, кашлем, резким натуживанием после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), искусственной рвотой, проглатыванием корочки хлеба, погружением лица в ледяную воду. Рекомендовавшееся ранее надавливание на глазные яблоки в настоящее время обычно не применяется. При отсутствии эффекта от рефлекторных приемов используют препараты универсального действия, применяемые при всех видах пароксизмальных аритмий. 3. Терапию пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии начинают с внутривенного введения аденозина (АТФ), прерывающего круг «повторного входа»: 12 мл 1%-ного раствора АТФ вводят внутривенно струйно в течение 510 с. Эффективность пр  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |