Травмы мягких тканей ЧЛО методичка. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области

29
- обеспечение пролонгированной дермальной опоры для предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде;
- исключение странгуляционных меток от пролежней лигатуры на поверхности кожи.
Различают следующие виды швов:
Узловые швы (рис.8).Техника их выполнения требует проведения иглы двухмоментно (вкалывание и выкалывание как самостоятельные движения).
Прошивать оба края раны одним движением можно только в случае закрытия поверхностных ран малых размеров (менее 2 см длиной). Сближать края раны необходимо атравматично, помогая пальцами. Если хирург для этой цели использует глазной хирургический пинцет, им нельзя надавливать на края раны, а можно лишь изнутри приподнять края, или же снаружи поддерживать кожу напротив вкола иглы.
К завязыванию узла предъявляются следующие основные требования.
1.
Каждый хирург должен владеть основными способами завязывания узлов; концы лигатур в руках хирурга должны быть постоянно и равномерно натянуты (для этого они по длине должны быть равными). Если преобладает сила тяги за один конец, получится скользящий узел, который может развязаться.
2.
Узел следует затягивать до прекращения скольжения нити, но не сильно, так как нить может разорваться или наступит ишемия сшиваемых тканей, что приведет к избыточному рубцеванию и снижению эстетического эффекта.
3.
При использовании дактильного метода завязывания узла необходимо помогать его движению указательным пальцем.
4.
Нельзя оставлять узел на линии сопоставленных тканей, так как он может спровоцировать дополнительную ишемию, а применение полифиламентной нити с выраженной капиллярностью создаст угрозу инфицирования, вызовет образование микропролежней.
5.
Концы лигатур на коже должны быть не более 0,5 - 0,8 см. При более коротких их концах узел может развязаться, при более длинных - могут травмироваться окружающие ткани.
6.
Количество узлов определяется манипулятивными свойствами шовного материала. Как правило, фирмы изготовители шовного материала указывают оптимальное количество узлов. Если шелковая лигатура завязывается простым или хирургическим узлом, то для большинства полифиламентных нитей необходимо вязать 2-3 узла, а для синтетических монофиламентных 3 - 5 узлов (например:
пролен «Этикон» завязывают 3+2+1, т.е. вначале тройное перекручивание, затем сверху двойное и, наконец, одинарное. При использовании викрила, дексона с покрытием рекомендуется узел 1+1+1+1).
Хирургический узел – это комбинация из двух горизонтальных перекрещиваний нитей и одного перекрещивания по вертикали (2+1). Наложение этого узла необходимо при некотором натяжении тканей, так как первый перекрест предупреждает ослабление узла до второго перекреста.
Простой (женский) узел – это комбинация из двух перекрещиваний нитей по вертикали.

30
Морской узел – достаточно надежный, однако в случае нарастающей отечности ткани, он затягивается, что приводит к сильной ишемии соединенных краев раны.
Различают два способа завязывания узлов – дактильный (завязывание пальцами рук) и аподактильный ( завязывание посредством инструментов; рис.9). В настоящее время при использовании атравматичного шовного материала предпочтение отдается аподактильному способу, так как он позволяет экономить шовный материал, иметь хороший обзор операционного поля при оптическом увеличении. Чтобы не образовался скользящий узел при использовании аподактильного способа, необходимо первый узел накладывать с двойным перекрестом.
Рис.9. Аподактильный способ завязывания узлов.
1- момент вкола иглы при наложении шва; 2- проведение лигатуры через края раны; 3- исходное положение при завязывании шва; 4- образование петли вокруг инструмента; 5- захватывание конца нити перед проведением ее через петлю; 6- момент затягивания узла; 7,8 - образование второй петли
Рис.8.Виды узлов, применяемых при операциях.
А - хирургический;
В - простой;
С - морской;
D - скользящий, или ложный.

31
При использование узловых швов для соединения тканей следует выполнять определенные требования.
Наложенный на мышечную ткань шов не должен сдавливать кровеносные сосуды и нервные стволы, проходящие параллельно мышечным волокнам.
Затягивать узел необходимо только до соприкосновения ткани. Обычный узел при зашивании мышц используется редко, так как он может прорезывать ткань и обусловливать образование “остаточной полости”. Поэтому наиболее оптимальным является П-образный шов. При его выполнении следует стремиться захватывать в линию шва покрывающую мышцу фасцию (за исключением мимической мускулатуры, где фасций нет). Техника наложения П-образного шва определяется способом разъединения мышцы. Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон, то вкол и выкол делают параллельно линии разъединения, отступя от края раны на расстояние 0,5 - 1,0 см (рис.10).
Если мышца разъединена поперек хода волокон, необходимо точно сопоставлять края раны.
Предпочтительнее для соединения подкожно - жировой клетчатки накладывать 8-образный шов, обеспечивающий идеальное сопоставление краев раны (адаптацию) с исключением выстояния в линию шва узла (Рис.11).
Наложение узловых швов на слизистую оболочку полости рта отличается некоторыми особенностями. Так, если хирург соединяет слизисто-надкостничные лоскуты, то он сталкивается с проблемой натяжения тканей, даже при мобилизации надкостницы. В этом случае оптимальным является наложение П-образных швов, а в зонах без натяжения - узловых.
Рис. 10. Наложение П- образного шва на мышцу, разъединенную по ходу волокон.
Рис.11. Наложение 8- образного шва на подкожно-жировую клетчатку.

32
При зашивании таких участков как язык, небо, щечная область по линии смыкания зубов, оставление узла и концов лигатур, направленных в полость рта, может привести к травматизации и линии шва (прикусывание зубами), и соприкасающихся поверхностей (язык-небо). Поэтому в таких случаях необходимо отдать предпочтение использованию рассасывающегося шовного материала и вворачивающемуся шву (Рис.12).
При наложении узлового шва на кожные покровы. необходимо избегать образования “остаточной полости” (рис.13). Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении такого шва следует захватывать подкожно - жировой клетчатки больше, чем дермы и эпидермиса, тогда глубжележащие ткани своей массой будут вытеснять вышележащие кверху и края раны не будут вворачиваться (рис.14).
Рис.12.
Наложение вворачивающегося шва на рану неба.
Рис.13. Ошибки в наложении простого узлового шва.
А - ход иглы,
В - вворачивание краев раны,
С - создалась “остаточная полость” раны.
Рис.14.
Правильное наложение простого узлового шва.
А - ход иглы;
В - сближение краев раны.

33
Существуют стандартный способ наложения узлового шва на кожу
(расстояние от краев 2-15 мм, между швами 2-20 мм в зависимости от анатомической области) и модифицированный (расстояние от краев раны 1 мм, между швами –2 мм). Вкол и выкол иглы на коже делают строго симметрично. Рану с одним мобильным, а с другим неподвижным краями начинают шить с мобильного края, выводя иглу из глубины раны к кожной поверхности фиксированного края.
При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, прошивание начинают с более тонкого.
При наложении узловых швов на кожные раны челюстно-лицевой области по традиционной методике имеют место неравномерное сближение краев раны, натяжение нитей шва и несостоятельность краев между стяжками, что придает ране и последующему рубцу “четкообразную” форму. Кроме того, сохраняются “шовные знаки” странгуляции после удаления лигатур. Рубцевание происходит по гиперпластическому варианту. Для исключения этих неприятных моментов необходимо соблюдать определенные правила. На раны челюстностно-лицевой области с неровными краями и при наличии натяжения, а также на раны, расположенные в зоне со сложной анатомической конфигурацией (нос, ушные раковины, губы, веки), с целью получения оптимального эстетического рубца рекомендуется накладывать узловые швы со следующими параметрами: отстояние вкола иглы от края раны - 1 мм, расстояние между стежками - 2мм. При использовании этой методики на других областях челюстно-лицевой области вначале необходимо хорошо адаптировать края раны, накладывая узловые швы на подкожножировую клетчатку на границе ее с дермой.
Основным недостатком узловых швов является чрезмерное сдавление ими тканей в кольце нити. Расчеты показали (О.П.Чудаков,1994),что адекватной степени декомпрессии тканей можно добиться при использовании прокладок между кожей и лигатурами. В качестве такой прокладки можно применять целлулоидную перфорированную разгружающую пластинку равную по длине ране, а по ширине – расстоянию между вколом и выколом иглы (рис.15).
А
С
В
Рис. 15.Последовательность наложения чрезкожного прерывистого вертикального шва с разгружающей пластинкой по О.П.Чудакову:
А – через кожные покровы проведены лигатуры;
В
– швы завязаны на перфорированной разгружающей пластинке ( вид сверху);
С – зашитая рана (вид в вертикальном разрезе)

34
Пластинка в шве выполняет также адаптирующую роль, способствует правильному сопоставлению и удерживанию краев раны на всем ее протяжении.
Приподнятие краев раны достигается выталкиванием их за счет действия силы со стороны нити, расположенной в основании раны. С целью обеспечения пролонгированной дермальной опоры этот шов целесообразно сочетать с внутрикожным прерывистым вертикальным швом из шовного материала с длительным (60 - 90 дней) сроком рассасывания.
При затруднении сопоставления краев раны можно применять П-образные
(горизонтальный или вертикальный) матрацные швы. Эти швы представляют собой комбинацию непрерывного наложения двух простых узловых швов (1+1) с захватом дна раны (рис. 16).
Горизонтальный матрацный шов начинают со вкола иглы на расстоянии
2-3 мм от края раны так. чтобы игла вышла через середину плоскости раны. На другом крае раны игла должная быть выведена подобным образом, симметрично месту ее вкалывания. Затем иглу поворачивают, вкалывают в 4 - 6 мм от места вывода нити и повторяют стежок в обратном направлении и завязывают узел.
А В С
Рис.16. Наложение П-образных матрацных швов:
А- горизонтального,
В,С- вертикальных по Мак Милану – Донати.
(a,b,c,d – расстояния от вкола иглы до края раны)
Вертикальный матрацный шов по Мак Миллану – Донати, начинают с вкалывания иглы в кожу косо кнаружи на расстоянии 2 - 3см от края раны. Затем иглу проводят в направлении основания раны. Кончик ее должен быть выведен в самой глубокой точке. Таким образом прошивается дно раны. Затем иглу выводят через другой край раны, симметрично месту вкалывания, и вновь вкалывают на стороне ее выведения. Далее манипуляцию повторяют с последующим выводом иглы на ту сторону, где находятся концы лигатуры.
На рану остроугольной формы необходимо накладывать узловые адаптирующие швы (рис.17). Основная особенность таких швов состоит в том, что

35
на угловом участке они проходят параллельно кожной поверхности и выводятся на поверхность кожи по обеим концам. Угловой адаптирующий шов выполняется следующим образом. На стороне, противоположной острому углу кожи, со стороны кожи иглу вкалывают вглубь так, чтобы она вышла в середине дермы.
Затем вершину лоскута приподнимают снизу-кнутри с помощью острого крючка, и проводят иглу через угловой участок параллельно кожной поверхности.
А
В
Кончик иглы, проведенный через вершину треугольной раны, вкалывают в край раны с противоположной стороны и выводят иглу на поверхность кожи. Нити перкрещивают, осторожно подтягивают, адаптируя края раны, после чего завязывают узел, желательно - первый с двумя перекрестами.
Угловой шов можно применить при соединении краев раны, имеющей треугольную форму небольшого размера (рис.17 В). Для этого вкол и выкол иглы делают на одной из сторон раны. Лигатуры идут параллельно поверхности кожи внутридермально. При завязывании узла получается линия шва, разветвляющаяся в трех направлениях.
Непрерывные швы – это серия стежков, проделанная одной и той же нитью хирургического шовного материала. Такие швы показаны при хирургической обработке резаных и рубленых ран. Они могут быть однорядными (при поверхностных ранах) и многорядными (в глубоких ранах).
Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области одного из углов раны (рис.18).
Рис.17. Наложение углового адаптирующего шва.
А – рана остроугольная;
В - рана треугольной формы небольшого размера.

36
Игла при наложении внутрикожного шва вкалывается в область середины дермы. В дальнейшем для получения оптимального послеоперационного рубца выдерживают радиус стежка до 2 мм. Выкалывать иглу всегда нужно напротив места ее вкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Закончив шов, два конца нити захватывают инструментом и натягивают до достижения полного сближения краев раны. Необходимым условием при наложении такого шва является исключение натяжения краев. Интрадермальный шов не рекомендуется налагать на раны менее 2 см длиной.
Для достижения идеальной адаптации интрадермальный шов можно дополнить рядом узловых эпидермальных, для чего используется монофиламентная нить 7/0 - 9/0.
При глубокой кожной ране наложение двухрядного шва начинают с первого ряда, проходящего в подкожно - жировой клетчатке, второй ряд накладывается в дерме. Концы нитей обоих рядов выводят на поверхность кожи в конечных точках раны и связывают друг с другом. Для идентификации нити (поверхностная или глубока) рекомендуется использовать нити двух цветов, причем неокрашенная нить - для интрадермального шва. При зашивании ран длиннее 8 см лигатуры необходимо выводить на поверхность кожи каждые 6-8 см, во избежание разрыва нити при извлечении ее из ткани.
Непрерывный шов можно накладывать на слизистую оболочку полости рта
(чаще всего в области слизистой оболочки щеки и переходных складок преддверия полости рта) (рис.19).
При зашивании капсулы околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез лучше использовать непрерывный шов Мультановского (рис.20), так как прорезывание одного стежка непрерывного шва может расслабить весь шов и привести к возникновению слюнного свища. Расстояние между отдельными стежками зависит от толщины ткани. В среднем при зашивании капсулы оно должно составлять 3 - 5 мм.
Рис. 18. Непрерывный шов Холстеда
Рис. 19 Непрерывный шов на слизистой оболочке полости рта.
Рис.20.
Непрерывный шов Мультановского.

37
Бесшовное соединение тканей можетосуществляться с помощью стери- стрип-системы – узких стерильных полосок ткани с липким слоем на одной стороне. Она используются как самостоятельная процедура, так и в качестве дополнения к швам. Удаляется с раны в направлении от периферии к линии рубца.
При видимом удобстве при использовании только этого метода есть и недостатки: стрип-система не способна сопоставлять глубокие слои ткани и не останавливать кровотечение из краев раны.
3.ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ РАЗНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
Поле тщательной обработки на неглубокие раны в области бровей, века, приротовой, носа и ушной раковины накладывают глухие первичные швы в сроки до 48 часов с момента травмы, учитывая направление наибольшего натяжения тканей и возможность смещения соседних органов лица. Особую тщательность нужно соблюдать при первичной хирургической обработке ран век, носа, приротовой области и ушных раковин. Раны таких локализаций должны быть обработаны в любые сроки поступления больного. Если эти раны оставить для заживления вторичным натяжением, то возникнет рубцовая деформация, вызывающая нарушение формы и функции поврежденного органа. В каждом отдельном случае при ранениях указанных локализаций должен быть решен вопрос о возможности наложения глухого (особенно в области естественных отверстий, а какже при обнажении хряща) или неглухого (с дренажем или оставлением промежутков между швами для оттока раневого отделяемого) первичного шва.