Фармакология 1 частина. Учебное пособие i-часть Москва 2003 г. Оглавление введение I общая фармакология афармакокинетика
 Скачать 1.89 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава 5. Средства для наркоза Наркоз - обратимое угнетение ЦНС, которое сопровождается потерей сознания, утратой чувствительности, снижением рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса. В связи с этим во время наркоза создаются благоприятные условия для проведения хирургических операций. Одним из первых средств для наркоза был диэтиловый эфир, впервые примененный для хирургической операции W.T.G. Morton в Бостоне (США) в 1846 г. С 1847 г. диэтиловый эфир стал широко применять выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов. Долгое время диэтиловый эфир был основным средством для наркоза. Диэтиловый эфир (эфир для наркоза) — СН3-СН2-О-СН2-СН3 — жидкость, которая легко испаряется. При вдыхании паров диэти-лового эфира развивается наркоз (ингаляционный наркоз). В действии диэтилового эфира различают 4 стадии: I— стадия анальгезии, II - стадия возбуждения, III - стадия хирургического наркоза, IV - агональная стадия. Стадия анальгезии — утрата болевой чувствительности при сохранении сознания. Дыхание, пульс, артериальное давление мало изменены. Стадия возбуждения. Сознание полностью утрачено. Вместе с тем, некоторые функции ЦНС активируются. У пациентов развивается двигательное и речевое возбуждение (они могут кричать, плакать, петь). Резко повышается мышечный тонус. Усиливаются кашлевой и рвотный рефлексы (возможна рвота). Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено. Считают, что возбуждение связано с угнетением тормозных процессов в головном мозге. Стадия хирургического наркоза. Угнетающее влияние диэтилово-го эфира углубляется. Явления возбуждения проходят. Угнетаются безусловные рефлексы, снижается мышечный тонус. Дыхание уре-жается, артериальное давление стабилизируется. В этой стадии различают 4 уровня: 1) легкий наркоз, 2) средний наркоз, 3) глубокий наркоз, 4) сверхглубокий наркоз. По окончании наркоза функции ЦНС восстанавливаются в обратном порядке. Пробуждение после эфирного наркоза происходит медленно (через 20-40 мин) и сменяется длительным (несколько часов) посленаркозным сном. Агоналъная стадия. При передозировке диэтилового эфира угнетаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Дыхание становится редким, поверхностным. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление резко снижено. Наблюдается цианоз кожи и слизистых оболочек. Зрачки максимально расширены. Смерть наступает в связи с сердечной недостаточностью и остановкой дыхания Диэтиловый эфир — активное наркотическое средство. Минимальная альвеолярная концентрация паров диэтилового эфира в объемных процентах, при которой у 50% пациентов устраняется двигательная реакция на болевое раздражение, — МАК (MAC — minimum alveolar concentration) составляет 1,9%. Диэтиловый эфир вызывает выраженную анальгезию и миоре-лаксацию. Наркотическая широта (диапазон между наркотической концентрацией и концентрацией, при которой угнетается дыхание) у диэтилового эфира занчительная. Это позволяет в полевых условиях проводить эфирный наркоз с помощью простой маски. Однако диэтиловый эфир обладает рядом отрицательных свойств: • раздражает дыхательные пути и в связи с этим усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез; может вызывать ларингос-пазм, рефлекторную брадикардию, рвоту; • для действия диэтилового эфира характерна выраженная и длительная стадия возбуждения; • возможны тошнота, рвота на выходе из наркоза; • пары эфира легко воспламеняются и образуют с воздухом взрывоопасные смеси. В настоящее время диэтиловый эфир редко применяют для наркоза. При поисках негорючих средств для ингаляционного наркоза были синтезированы галогеносодержащие углеводороды, обладающие наркотическими свойствами - галотан, энфлуран, изофлуран, севофлуран.  Эти соединения, а также закись азота составляют современные средства для ингаляционного наркоза. Важным достоинством этих средств является легкая управляемость ингаляционного наркоза. Кроме того, состояние наркоза вызывают некоторые соединения, которые можно вводить внутривенно - тиопентал-натрий, гексо-барбитал, пропанидид, пропофол и др. Наркоз, вызываемый этими веществами, называют неингаляционным наркозом. Особенностями неингаляционного наркоза являются отсутствие стадии возбуждения и малая управляемость глубиной наркоза. Классификация средств для наркоза 1. Средства для ингаляционного наркоза Летучие жидкости Галотан Энфлуран Изофлуран Севофлуран Диэтиловый эфир Газообразные средства Закись азота 2. Средства для неингаляционного наркоза Тиопентал-натрий Гексобарбитал Метогекситал Пропанидид Пропофол Кетамин 5.1. Средства для ингаляционного наркоза Препараты этой группы (пары летучих жидкостей или газообразные вещества) вводят в организм путем вдыхания (ингаляционно). Ингаляционный наркоз проводят обычно с помощью специальных наркозных аппаратов, позволяющих точно дозировать ингаляционные вещества. Пары летучих жидкостей или газообразные вещества поступают в дыхательные пути через специальную инту-бационную трубку, введенную в трахею через голосовую щель. Ингаляционный наркоз легко управляем, так как наркотические вещества быстро всасываются и выделяются через дыхательные пути. Скорость наступления наркоза зависит от растворимости наркотического вещества в крови: чем лучше вещество растворимо в крови, тем медленнее достигается наркотическая концентрация в ЦНС и медленнее развивается наркотический эффект. Механизм действия средств для ингаляционного наркоза связан с их высокой липофильностью. Так как клеточные мембраны состоят в основном из липидов, средства для наркоза накапливаются в клеточных мембранах. При этом изменяются свойства мембран: объем, текучесть, свойства мембранных белков, ионных каналов и в целом нарушается проницаемость мембран. Средства для ингаляционного наркоза оказывают неспецифическое угнетающее влияние на клетки любых тканей. Однако в первую очередь проявляется действие этих веществ на ЦНС. Это связано с высокой липофильностью, хорошим кровоснабжением и относительно небольшим объемом тканей мозга. Для всех ингаляционных наркотических веществ характерны те же стадии действия, что и для диэтилового эфира. В первую очередь угнетаются тормозные системы ЦНС, с этим связана стадия возбуждения. В последнюю очередь угнетаются жизненно важные центры — дыхательный и сосудодвигательный. 5.1.1. Жидкие летучие средства для наркоза Галотан (фторотан, флуотан) — летучая негорючая жидкость. Высокоактивное средство для наркоза: МАК - 0,8%. Применяют с помощью специального испарителя. Наркоз наступает через 3—5 мин. Стадия возбуждения кратковременна, без выраженного двигательного беспокойства. Не раздражает дыхательные пути. Оказывает брон-хорасширяющее действие. Наркотическая широта достаточная. Пробуждение наступает быстрее, чем после эфирного наркоза. Анальгезия и миорелаксация при применении галотана выражены меньше, чем при эфирном наркозе. Поэтому галотан обычно комбинируют с закисью азота, наркотическими анальгетиками, ку-рареподобными средствами. Побочные эффекты галотана: снижение сократимости миокарда, брадикардия, снижение артериального давления, сенсибилизация миокарда к действию адреналина и норадреналина (возможны сердечные аритмии; противопоказан при феохромоцитоме), снижение тонуса и сократительной активности миометрия. Примерно 20% галотана метаболизируется в печени с образованием токсичных соединений (трихлорэтанол и др.). В связи с возможным гепатотоксическим действием галотан не рекомендуют применять при заболеваниях печени; нежелательно повторное применение галотана. При сочетании с суксаметонием галотан может иногда вызывать злокачественную гипертермию (повышение температуры до 42—43 °С, тоническое сокращение скелетных мышц), связанную с повышением уровня Са2+ в цитоплазме мышечных волокон. В этом случае следует внутривенно вводить дантролен, который препятствует выходу Са2+ из саркоплазматического ретикулума и таким образом снижает уровень Са2+ в цитоплазме. Энфлуран (этран) сходен по свойствам с галотаном; менее активен (МАК — 1,6%). Менее растворим в крови и поэтому действует быстрее. В меньшей степени сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину. В печени метаболизируется только 2% энфлурана, в связи с чем препарат не оказывает существенного гепато-токсического действия. Энфлуран обладает бронхорасширяющими свойствами. При применении энфлурана отмечают некоторое снижение артериального давления; возможны судорожные реакции. Изофлуран (форан) по сравнению с энфлураном действует быстрее, более активен (МАК —1,2%), менее токсичен (в печени метаболизируется 0,2% изофлурана). Практически не сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину. Может вызывать снижение артериального давления и рефлекторную тахикардию. Обладает бронхорасширяющими свойствами, но в то же время может раздражать дыхательные пути и вызывать кашель, ларингоспазм. Севофлуран - один из наиболее современных препаратов для ингаляционного наркоза. Мало растворим в крови, поэтому вход и выход из наркоза происходят быстро. МАК севофлурана - 2%. Не раздражает дыхательные пути. Мало влияет на сердечно-сосудистую систему (может вызывать некоторое снижение артериального давления без рефлекторной тахикардии). В печени метаболизируется 3% севофлурана. 5.1.2. Газообразные средства для наркоза Закись азота (N2O) — газ с малой наркотической активностью. В небольших концентрациях вызывает состояние, нагййшнающее опьянение, поэтому раньше закись азота называли «веселящим газом». В концентрации 50% закись азота вызывает выраженную анальгезию, в концентрации 80% — поверхностный наркоз. Для предупреждения гипоксии анестезиологи применяют смесь с кислородом, содержащую 70% закиси азота. Закись азота мало растворима в крови. Наркоз наступает быстро, без выраженной стадии возбуждения, и отличается хорошей управляемостью, но небольшой глубиной и отсутствием миорелаксации. Пробуждение наступает в первые минуты после прекращения ингаляции. Последействие практически отсутствует. Побочные эффекты не наблюдаются. В связи с малой наркотической активностью закись азота обычно комбинируют с более активными средствами для наркоза, например, с галотаном. 5.2. Средства для неингаляционного наркоза Препараты данной группы вводят чаще всего внутривенно (внутривенный наркоз). Наркоз развивается в первые минуты после введения, практически без стадии возбуждения и отличается малой управляемостью. К производным барбитуровой кислоты (барбитураты) относятся тиопентал-натрий, гексобарбитал, метогекситал. Механизм действия барбитуратов определяется 1) потенцированием действия ГАМ К, 2) непосредственным действием на мембрану нейронов. При внутривенном введении барбитуратов в первые минуты наступает наркоз без стадии возбуждения. Однако анальгетическое действие и миорелаксация незначительны. Тиопентал-натрий выпускается во флаконах в виде сухого вещества, которое разводят перед введением. После внутривенного введения утрата сознания наступает через 10-30 с. Наркоз развивается без стадии возбуждения и продолжается 10—20 мин. Пробуждение сменяется посленаркозным сном. Препарат особенно пригоден для вводного наркоза, т.е. введения в состояние наркоза без стадии возбуждения перед применением ингаляционных наркотических средств. Возможно использование тиопен-тала-натрия для кратковременных хирургических вмешательств, а также для купирования судорожных состояний. Тиопентал-натрий противопоказан при нарушениях функции печени и почек. Побочные эффекты тиопентала-натрия: кашель, ларингоспазм, икота, аллергические реакции; при быстром введении - артериальная гипотензия. Гексобарбитал (гексенал) применяют внутривенно для вводного наркоза. Длительность действия около 20 мин. Возможно угнетающее влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание. Метогекситал (бревитал) после внутривенного введения действует 5—7 мин. Восстановление после наркоза быстрое. Применяется для вводного наркоза и кратковременных хирургических или диагностических процедур с минимальным болевым раздражением. Пропанидид (сомбревин) — средство для «сверхкороткого» внутривенного наркоза. Выпускается в виде раствора в ампулах. После внутривенного введения наркоз наступает через 20—40 с без стадии возбуждения и продолжается 3—5 мин, так как пропанидид быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови. Пробуждение наступает через 2 мин после окончания хирургической стадии наркоза, полное восстановление — через 20-30 мин. Пропанидид используют для кратковременного наркоза при биопсии, вправлении вывихов, удалении зубов, а также для вводного наркоза. Пропофол (диприван) вводят в вену дробно или капельно. Действие наступает через 30 с и быстро (через 3—5 мин) прекращается после окончания инфузии. Пропофол не вызывает анальгезии и по- этому препарат применяют совместно с опиоидными анальгетиками. Используют пропофол для вводного наркоза, проведения кратковременных операций или манипуляций. Кетамин (кеталар, калипсол) относят к средствам для наркоза лишь условно. Через 30-60 с после внутривенного введения препарата развиваются выраженное общее обезболивание и частичная утрата созна-ния, но не наркоз. Тонус скелетных мышц не снижается. Такое состояние обозначают термином «диссоциативная анестезия». Длительность -действия кетамина в зависимости от дозы 5—20 мин. Препарат можно вводить внутримышечно; в этом случае действие продолжается 15—25 мин. Кетамин применяют в основном для кратковременного обезболивания при обработке ожогов, перевязках, в зубоврачебной практике, при болезненных диагностических манипуляциях. Побочные эффекты кетамина: тахикардия, аритмии, повышение артериального давления. По окончании действия препарата возможны психомоторное возбуждение, нерациональное поведение, галлюцинации. Глава 6. Этиловый спирт По характеру действия на ЦНС этиловый спирт (этанол; С2Н5ОН) может быть отнесен к средствам для наркоза. Действует на ЦНС сходно с диэтиловым эфиром: вызывает анальгезию, выраженную стадию возбуждения, а в больших дозах — наркоз и атональную стадию. Однако в отличие от диэтилового эфира наркотическая широта у этилового спирта практически отсутствует: в дозах, вызывающих наркоз, этиловый спирт угнетает центр дыхания. Поэтому для хирургического наркоза этиловый спирт не пригоден. Этиловый спирт угнетает продукцию антидиуретического гормона и поэтому может увеличивать диурез. Снижает секрецию окситоцина и оказывает прямое угнетающее влияние на сокращения миометрия; поэтому может задерживать наступление родов (токолитическое действие). Уменьшает секрецию тестостерона; при систематическом употреблении может вызывать атрофию тестикул, снижение сперматогенеза, феминизацию, гинекомастию. Расширяет кровеносные сосуды (влияние на ЦНС и прямое сосудорасширяющее действие). При приеме внутрь этиловый спирт быстро всасывается (20% в желудке, 80% в кишечнике). Примерно 90% этилового спирта ме-таболизируется в печени под влиянием алкогольдегидрогеназы; около 2% подвергается действию микросомальных ферментов печени. Образуемый ацетальдегид окисляется альдегиддегидрогена-зой; 5—10% этилового спирта выводятся в неизмененном виде легкими, почками, с секретами потовых, слезных, слюнных желез. В медицинской практике может быть использована I стадия наркотического действия этилового спирта - стадия анальгезии. В частности, этиловый спирт применяют для профилактики болевого шока при травмах, ранениях (возможно внутривенное введение 5% этилового спирта). При местном применении этиловый спирт оказывает раздражающее действие. В концентрации 40% (для детей 20% ) этиловый спирт используют для компрессов при воспалительных заболеваниях внутренних органов, мышц, суставов. Спиртовые компрессы накладывают на здоровые участки кожи, имеющие сопряженную иннервацию с пораженными органами, тканями. Как и другие раздражающие средства (например, горчичники), такие компрессы уменьшают боль и улучшают трофику пораженных органов и тканей. В концентрации 95% этиловый спирт оказывает вяжущее действие, которое связано с его способностью денатурировать белки. При отеке легких используют противовспенивающее действие паров этилового спирта. Больной дышит воздухом, который пропускают через этиловый спирт. Пары этилового спирта снижают поверхностное натяжение экссудата и предупреждают его вспенивание. Особенно часто в практической медицине этиловый спирт применяют в качестве антисептического (противомикробного) средства. Противомикробное действие этилового спирта обусловлено его способностью вызывать денатурацию (свертывание) белков микроорганизмов и усиливается с повышением концентрации. Таким образом, наибольшей противомикробной эффективностью обладает 95% этиловый спирт. В этой концентрации препарат применяют для обработки хирургического инструмента, катетеров и т.п. Для обработки рук хирурга и операционного поля чаще используют 70% этиловый спирт. В более высокой концентрации этиловый спирт интенсивно свертывает белковые вещества и плохо проникает в глубокие слои кожи. Этиловый спирт применяют при отравлениях метиловым спиртом. Метиловый спирт (метанол), так же, как и этиловый спирт, подвергается действию алкогольдегидрогеназы. Образуется формальдегид (более токсичный, чем ацетальдегид), который превращается в другой токсичный продукт - муравьиную кислоту. Накопление муравьиной кислоты (не утилизируется в цикле трикарбоновых кислот) ведет к развитию ацидоза. При приеме метилового спирта внутрь опьяняющее действие выражено меньше, чем при приеме этилового спирта. Токсическое действие развивается постепенно в течение 8—10 ч. Характерно необратимое нарушение зрения. В тяжелых случаях развиваются судороги, кома, угнетение дыхания. Алкогольдегидрогеназа проявляет значительно больший аффинитет к этиловому спирту по сравнению с метиловым спиртом. При отравлении метиловым спиртом назначают внутрь 200-400 мл 20% этилового спирта или вводят 5% этиловый спирт внутривенно в 5% растворе глюкозы. Метаболизм метилового спирта замедляется, это препятствует развитию токсических эффектов. При бытовом употреблении этилового спирта в составе алкогольных напитков быстро развивается стадия возбуждения (опьянение), для которой характерны снижение критического отношения к собственным поступкам, расстройства мышления и памяти. Этиловый спирт оказывает выраженное влияние на теплорегуляцию. Вследствие расширения кровеносных сосудов кожи при опьянении увеличивается теплоотдача (субъективно это воспринимается как ощущение тепла) и снижается температура тела. Лица, находящиеся в опьянении, в условиях низкой температуры замерзают быстрее, чем трезвые. При увеличении дозы этилового спирта стадия возбуждения сменяется явлениями угнетения ЦНС, нарушением координации движений, спутанностью, а затем потерей сознания. Появляются признаки угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, ослабление дыхания и падение артериального давления. Тяжелые отравления этиловым спиртом могут приводить к смерти вследствие паралича жизненно важных центров. Острое отравление этиловым спиртом (алкоголем) характеризуется признаками глубокого угнетения функций ЦНС. При тяжелом отравлении алкоголем наступают полная потеря сознания и разных видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов. Наблюдаются симптомы угнетения жизненно важных функций — дыхания и деятельности сердца, снижение артериального давления. Первая помощь при остром отравлении алкоголем сводится прежде всего к промыванию желудка через зонд для предупреждения всасывания спирта. Для ускорения инактивации алкоголя внутривенно вводят 20% раствор глюкозы, а для коррекции метаболического ацидоза — 4% раствор натрия гидрокарбоната. При глубоком коматозном состоянии для ускоренного выведения этилового спирта из организма применяют гемодиализ, метод форсированного диуреза. Хроническое отравление алкоголем (алкоголизм) развивается при систематическом употреблении спиртных напитков. Проявляется различными расстройствами деятельности ЦНС, функций органов кровообращения, дыхания, пищеварения. Так, при алкоголизме наступает снижение памяти, интеллекта, умственной и физической работоспособности, неустойчивость настроения. На почве алкоголизма нередко возникают серьезные психические нарушения (алкогольные психозы). Употребление алкоголя во время беременности может приводить к развитию «алкогольного синдрома плода», который характеризуется внешними проявлениями (низкий лоб, широко расставленные глаза, уменьшение окружности черепа), а в дальнейшем у таких детей отмечают задержку умственного и физического развития, асоциальное поведение. При резком прекращении систематического приема алкоголя примерно через 8 ч развиваются симптомы абстиненции - тремор, тошнота, потливость, а в дальнейшем могут быть клоничес-кие судороги, галлюцинации. В тяжелых случаях развивается состояние, обозначаемое термином delirium tremens («белая горячка»): спутанность сознания, возбуждение, агрессивность, тяжелые галлюцинации. Для уменьшения симптомов абстиненции рекомендуют применять бензодиазепины (диазепам), для уменьшения симптомов симпатической активации — пропранолол. Алкоголизм, как правило, приводит к моральной и физической деградации личности. Этому способствуют поражения ЦНС и заболевания внутренних органов при хроническом отравлении алкоголем. Развиваются дистрофия миокарда, хроническое поражение желудка (гастрит) и кишечника (колит), заболевания печени и почек. Алкоголизм нередко сопровождается упадком питания, истощением, снижением сопротивляемости к инфекционным заболеваниям. При алкоголизме у мужчин и женщин существенно нарушаются функции половой системы. Установлена связь между алкоголизмом родителей и некоторыми врожденными дефектами умственного и физического развития потомства (врожденное слабоумие, задержка роста и др.). Больных алкоголизмом лечат в специализированных наркологических отделениях лечебных учреждений. Большинство современных способов лечения алкоголизма направлено на то, чтобы вызывать у больного отвращение к алкоголю. В основе методов лечения лежит выработка отрицательных условных рефлексов на алкоголь. Например, сочетают прием небольших количеств алкоголя с введением апоморфина (рвотное средство). В результате один только вид или запах алкоголя вызывает у пациентов тошноту и рвоту. Сходный принцип используют при лечении алкоголизма, применяя дисульфирам (тетурам, антабус). Этиловый спирт под влиянием алкогольдегидрогеназы превращается в ацетальдегид, который значительно превосходит этиловый спирт по токсичности. Обычно ацетальдегид быстро окисляется ацетальдегиддегидрогена-зой. Дисульфирам ингибирует ацетальдегиддегидрогеназу и задерживает окисление этилового спирта на стадии ацетальдегида. В специализированном стационаре больным алкоголизмом систематически назначают таблетки дисульфирама. В определенные дни лечения пациенты получают небольшие количества алкоголя (40-50 мл водки). Образующийся ацетальдегид вызывает «антабус -ную реакцию» - гиперемию лица, пульсирующую головную боль, артериальную гипотензию, головокружение, сердцебиение, затруднение дыхания, мышечную дрожь, чувство тревоги, потливость, жажду, тошноту, рвоту. Таким путем у больных постепенно вырабатывается отрицательный условный рефлекс (отвращение) к спиртным напиткам. Следует иметь в виду, что на фоне лечения дисульфирамом интоксикация при приеме алкоголя может протекать очень тяжело и сопровождаться сосудистым коллапсом, угнетением дыхания, потерей сознания, судорогами. Поэтому лечение дисульфирамом можно проводить только под строгим врачебным контролем. Пролонгированная лекарственная форма дисульфирама в виде имплантационных таблеток выпускается под названием «Эспераль». Таблетки вшивают в подкожную клетчатку; их постепенное рассасывание обеспечивает длительную циркуляцию дисульфирама в крови. Больных строго предупреждают о недопустимости, опасности приема алкоголя в течение срока действия препарата. Акампрозат - агонист рецепторов ГАМК; снижает влечение к этиловому спирту. Назначают длительно после курса лечения алкоголизма.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |