азбука экг 1. Зудбинов ю. И. Азбука экг
 Скачать 2.05 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 Изменяется также и сегмент S-T. Обычно имеет место горизонтальное его смещение ниже изолинии, но не более 2мм, выпуклость книзу или кверху, вогнутость, косовосходящая или косонисходящая его депрессия.  Особо следует отметить, что указанные изменения носят очаговый характер, т.е. регистрируются в одном или нескольких отведениях, поскольку гипоксия имеет место в бассейне определенной коронарной артерии и носит локальный характер. К сожалению, указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться при многих других заболеваниях и патологических состояниях, что существенно снижает диагностическую ценность ЭКГ в распознавании стенокардии. ЭКГ ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА Электрокардиограмма, зарегистрированная во время приступа, является более информативной, чем выполненная в покое. Имеют место те же изменения сегмента S-T и зубца Т, однако регистрируются они гораздо чаще, чем во внеприступном периоде и могут отмечаться преходящие нарушения возбудимости или проводимости. Исключение из приведенного представляет особая форма стенокардии, при которой наблюдаются подъемы сегмента S-T выше изолинии во время болей, часто сохраняющиеся несколько часов. Зарегистрировать ЭКГ в момент приступа стенокардии технически сложно, поскольку приступ длится не более 5—7мин. Поэтому в последнее время для этих целей все более широкое применение находит мониторирование ЭКГ. МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ Этот метод позволяет зарегистрировать ЭКГ не только в лежачем положении возле аппарата, но и в условиях обычной повседневной жизни больного. Пациент ведет специальный дневник мониторирования, отмечая время появления болей в области сердца. При компьютерной расшифровке анализируется участок ЭКГ, по времени совпавший с появлением болей (сон, прием пищи, эмоциональная или физическая нагрузка, выход на холод). Методом мониторирования диагностируется в настоящее время и безболевая стенокардия, при этом на записанной ЭКГ находят явный участок ишемии или даже повреждения миокарда, без указания пациента на ангинозные боли в этот момент. Помимо статической регистрации ЭКГ для диагностики стенокардии, имеется множество провокационных проб, среди которых велоэргометрия занимает ведущее место. ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКАЯ ПРОБА Во время дозированной физической нагрузки в бассейне артерии, пораженной атеросклерозом, может возникнуть ишемия, которая клинически проявляется болью, а электрокардиографически изменениями сегмента S-T и зубца Т. Для провокации приступа стенокардии могут применяться фармакологические пробы, особенно у лиц, не способных по тем или иным причинам выполнять нагрузку на велоэргометре или ходьбу на тредмиле. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ Задача этих проб — спровоцировать приступ стенокардии введением в организм некоторых фармакологических препаратов. Часто в этих целях использовались дипиридамол, изопретеренол, эргометрин. В настоящее время эти пробы практически не применяются, так же, как и психо-эмоциональная проба, холодовая, и проба с гипервентиляцией легких. ДРУГИЕ МЕТОДЫ Ультразвуковая кардиография может выявить локальные участки нарушения сократимости миокарда, однако утверждать, что они имеют ишемический генез, не представляется возможным. Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, коронарная ангиография, сцинтиграфия миокарда помогут распознать стенокардию, но они доступны только ведущим центрам кардиологии и в широкой практике не применяются. Завершая главу о стенокардии, хотелось бы отметить, что нередко классическая и особая формы стенокардии сочетаются у одного пациента. 5. НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ Некоторые остро возникшие неотложные состояния, реально угрожающие жизни пациента, протекают с «псевдоангинозными» болями в грудной клетке. Их множество, но мы выделили из них три, наиболее опасных для жизни. 5.1. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Боли в грудной клетке при тромбоэмболии легочной артерии чаще наблюдаются в случае тромбозе артерий среднего калибра, поскольку тромбоз крупной ветви легочной артерии приводит к моментальной смерти, а для тромбоэмболии мелких ветвей более характерна одышка, нежели боль. Боль носит разрывающий, резко выраженный характер, локализуется парастернально или за грудиной, практически всегда сочетается с одышкой, набухшими шейными венами и падением АД, т.е. с симптомом острой правожелудочковой недостаточности. Позднее присоединяются легочные симптомы — кровохаркание, плеврит, «инфарктная пневмония» и общие симптомы — повышение температуры, желтуха и лейкоцитоз. Заподозрить ТЭЛА у пациента, помимо боли, помогут имеющиеся у него заболевания или состояния, такие как фибрилляция предсердий, перенесенная операция, тромбофлебит и др. 5.1.1. ЭКГ при ТЭЛА При тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА ЭКГ отражает изменившиеся условия внутрисердечной гемодинамики, а именно перегрузку правых отделов сердца, проявляющиеся тремя электрокардиографическими вариантами: 1. Первый вариант — синдром SI-QIII-TIII. 2. Второй вариант — остро возникшая перегрузка правых отделов сердца. 3. Остро возникшие наджелудочковые аритмии. Итак, первый вариант — синдром SI-QIII-TIII. При нем на ЭКГ появляются глубокий зубец S в I и зубец Q в III стандартных отведениях, а зубец Т в III отведении становится отрицательным  Особо значимым становятся указанные изменения ЭКГ, зарегистрированные в динамике, т.е. при сопоставлении серии ЭКГ, выполненных до и после ТЭЛА. Второй вариант — остро возникшая перегрузка правых отделов сердца. Резкое переполнение правых отделов сердца кровью, возникающее при ТЭЛА, проявляется на ЭКГ острой перегрузкой правого сердца: определяется правограмма, ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка, вертикальная позиция сердца, полная или неполная блокады правой ножки пучка Гиса. Диагностическая значимость изменений ЭКГ явно увеличивается при определении их в динамике, до и после ТЭЛА. Третий вариант ЭКГ — остро возникшие наджелудочковые аритмии. При этом варианте наблюдаются различные виды наджелудочковых аритмий: фибрилляция предсердий, пароксизмы мерцания, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия. 5.1.2. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ Во всех учебниках рентгенологическая картина ТЭЛА описывается как треугольная тень, обращенная основанием к наружной границе, а вершиной к корню легкого. К сожалению, этот симптом бывает крайне редко. Чаще наблюдается участок, обедненный кровью, так называемый «хаотический» легочный рисунок, симптом «ампутации или угасания» корня легкого на стороне поражения, острое расширение правых отделов сердца и конуса легочной артерии. 5.1.3. ДРУГИЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТЭЛА Специфические симптомы для ТЭЛА имеют данные экстренной ангиографии малого круга, сцинтиграфии легких, биохимическое определение 3 изофермента лактат-дегидрогеназы. 5.2. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ Суть этого грозного заболевания заключается в том, что в результате артериальной гипертензии, сифилитического поражения аорты, синдрома Марфана и др. происходит надрыв ее интимы и кровь начинает изливаться между интимой и средней оболочкой, вызывая нестерпимую боль. Боль при расслаивающей аневризме аорты носит такой же характер, как и при инфаркте миокарда, но имеет свои специфические особенности Первая особенность - эта боль практически не купируется. Нейролептаналгезия, все известные наркотики, сильнейшие обезболивающие не могут снять боль при расслаивающей аневризме аорты. Лишь наркоз на время уменьшает страдания больного. Второй особенностью боли при расслаивающей аневризме аорты является ее миграция сверху вниз, по ходу аорты, в живот, малый таз. Боль отдает в спину, позвоночник. Третья особенность — быстро развивается шок. В зависимости от места разрыва аорты выделяют 5 вариантов течения заболевания: 1. Псевдоинфарктный тип. 2. Церебральный тип, когда острое расслоение сопровождается симптомами нарушения мозгового кровообращения. 3. Легочный тип, при котором клиника напоминает медиастенит, плеврит или пневмонию. 4. Брюшной тип, протекающий как острый живот. 5. Почечный тип (боль, гематурия, и пр.). 5.2.1. ЭКГ ПРИ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ ЭКГ при расслаивающей аневризме аорты может практически не изменяться. Именно ее стабильность в совокупности с длительно существующим болевым синдромом это один из признаков данной патологии. Однако в редких случаях надрыва интимы в устье коронарной артерии и закупоркой ее, на ЭКГ может регистрироваться типичная картина острого инфаркта миокарда. Рентгенография грудной клетки, ангиография аорты, эхо-кардиография укажут на значительное расширение аорты. Помочь в диагностике расслаивающей аневризмы может общий анализ крови. Быстрое нарастание анемии, вследствие излияния крови под оболочку аорты (внутреннее кровотечение) — характерный симптом этого заболевания. 5.3. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС При спонтанном пневмотораксе воздух внезапно прорывается в плевральную полость и возникает резкая боль, преимущественно в боковых отделах грудной клетки, сопровождающаяся выраженной одышкой, цианозом, иногда шоком. Кашель, вдох, разговор вызывают нестерпимую боль. Пациент старается сдавить грудную клетку или лечь на сторону поражения, его дыхание становится поверхностным, щадящим и частым до 50 в минуту, основные дыхательные шумы на стороне поражения не выслушиваются, перкуторно определяется тимпанит, однако в случаях разрыва буллы (субплеврального энфизематозного пузыря) может определяться и коробочный звук. В диагностике помогает анамнез: туберкулез, абсцесс, гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь, буллезная эмфизема, стафилококковая деструкция легких — частые причины пневмоторакса, который может рецидивировать у одного и того же пациента несколько раз. 5.3.1. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ На рентгенограммах легких определяется воздух в плевральной полости, видны коллабированное легкое, смещение сердечно-сосудистого пучка в противоположную сторону от пневмоторакса. 6. ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА 6.1. МИОКАРДИТЫ У 75—90% больных миокардитом имеют место боли в сердце. Обычно это боли давящие, ноющие или колющие, локализуются в области сердца, достаточно упорные, длящиеся часами или днями, и не связаны с физической или психо-эмоциональной нагрузкой. Покой и нитроглицерин не купируют эту боль, уменьшают или снимают ее анальгетики. В анамнезе можно установить связь с инфекцией или простудным заболеванием, в клинике имеет место повышение температуры тела, слабость, адинамия, одышка. Лабораторные показатели могут указывать на признаки воспаления. На ЭКГ часто выявляется синдром диффузных изменений миокарда, при котором можно видеть: 1. Снижение вольтажа зубца R. 2. Депрессию сегмента S-T менее 2мм. 3. Различные изменения зубца Т — снижение вольтажа, негативность, расширение, двуфазность, уплощенность. 4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости: неспецифические (очаговые) блокады, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром удлиненного интервала Q-T. Важно подчеркнуть, что эти проявления на ЭКГ могут наблюдаться во всех отведениях и сохраняться долго (месяцами), и не всегда присутствуют в полном перечисленном «ассортименте». 6.2. ПЕРИКАРДИТЫ 6.2.1. СУХОЙ ПЕРИКАРДИТ При этом заболевании боли в области сердца могут быть тупого, ноющего и режущего характера. Интенсивность боли очень велика, порою для ее купирования вводят морфий и другие наркотические вещества. Больные стараются найти определенное положение, чтобы уменьшить боль, сдавливают грудную клетку руками, дышат поверхностно. Локализация этой боли непостоянна в каждом конкретном случае: у одних она сосредоточивается в области верхушки, у других распространяется на всю прекардиальную область, у третьих может захватить грудину и правую половину грудной клетки. Реже она наблюдается в эпигастрии и подреберье. Боли при сухом перикардите продолжительные, часто отмечаются несколько дней. Особенностью боли при сухом перикардите является ее зависимость от дыхания и положения тела. Нередко боль иррадиирует на правую половину грудной клетки и в правое плечо. Диагностика сухого перикардита основана на выслушивании аускультативно шума трения перикарда, иногда шум усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом. Информативной в диагностике является ЭКГ, описанная на стр. 172. Симптоматика сухого перикардита (боль в грудной клетке) в сочетании с подъемами сегмента S-T очень напоминает клинику инфаркта миокарда. Именно конкордантный, а не дискордантный (как при инфаркте) подъем сегмента S-T помогает правильно распознать эти заболевания. 6.2.2. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ При экссудативном выпотном перикардите болевой синдром в грудной клетке выражен незначительно. В клинике больше преобладают симптомы правожелудочковой недостаточности как следствие сдавливания правого желудочка жидкостью, которая находится в полости перикарда. Более мощный левый желудочек способен преодолеть сопротивление сдавливающей жидкости, а правый нет. Поэтому у таких больных наблюдается выраженная одышка, слабость, цианоз губ, кончика носа, ушей, набухание шейных вен. Отмечаются увеличение печени и выраженные отеки на ногах, вплоть до середины бедер, асцит. Имеет место гипотония, пульс очень слабого наполнения, исчезающий при вдохе, или надавливании на него пальцем, глухость тонов сердца, расширение его границ. 6.2.3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ При выпотном перикардите между сердцем и его перикардиальной сорочкой накапливается жидкость, которая затрудняет проведение электрического импульса от миокарда к регистрирующим электродам. Электрический импульс доходит к ним заметно ослабленным. Поэтому ЭКГ признаком экссудативного перикардита является значительное снижение вольтажа всех зубцов предсердно-желудочкового комплекса во всех отведениях. Диагностируют экссудативный перикардит в настоящее время очень легко. Ушли в прошлое рентгенографические методы определения увеличенных границ сердца, рентгенокимограмма, указывавшая на уменьшение амплитуды движения рентгенологической тени, и пр. Эхокардиография в настоящее время заменила все другие дополнительные методы диагностики этого заболевания. УЗИ сердца диагностирует не только экссудативный перикардит как таковой, но и позволяет определить количество жидкости, находящееся в полости перикарда, провести пункцию перикардиальной полости под УЗИ-контролем. 6.3. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ При гипертонической болезни боли в области сердца наблюдаются практически всегда, отличаются своим разнообразием и изменчивостью. Некоторые авторы условно выделяют 4 варианта болей при этой патологии. 1. Нейроциркуляторные боли. Они полностью похожи на боли при НЦД. В этом случае могут наблюдаться кратковременные колющие боли, усиливающиеся на вдохе, или длительно ноющие. Имеют место у больных гипертонической болезнью в начальных стадиях заболевания. 2. Гемодинамические боли. Как правило, они обусловлены повышением АД, длительные давящие и ноющие боли, сопровождающиеся ощущением дискомфорта в прекардиальной области. При нормализации АД боли, как правило, проходят. 3. Боли при дистрофии миокарда. Длительное, почти постоянное, чувство тяжести, давящие и тупые боли связывают с дистрофией миокарда, имеющей место при гипертонической болезни. 4. Ишемические боли. Это типичные кратковременные приступы стенокардии (напряжения и покоя), жгучие боли, наблюдаемые при длительном течении гипертонической болезни. Объяснить наличие болей в грудной клетке повышенными цифрами артериального давления достаточно просто. Для этого необходимо измерить артериальное давление, и если оно повышено, то все понятно. Но утверждать, что это гипертоническая болезнь, не представляется возможным, поскольку для этого необходимо исключить все симптоматические гипертензии. Но это уже другая тема. Ясно, что при регистрации у пациента с болями в грудной клетке повышенных цифр АД необходимо в обязательном порядке зарегистрировать ЭКГ, чтобы не пропустить острую коронарную патологию. 7. НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ БОЛИ — КАРДИАЛГИИ Кардиалгиями принято назвать боли в левой половине грудной клетки или области сердца, отличающиеся по своей характеристике от ангинозных болей и не обусловленные, собственно, кардиальной патологией.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |