Методичка - Общая хирургия. Антисептика Асептика Общие вопросы обезболивания
 Скачать 2.39 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Остеомиелит Остеомиелит – это воспаление костного мозга. Этот термин был предложен Рейно. В настоящее время под этим термином мы понимаем воспаление всей костной ткани. Классификация:
а) абсцесс Броди б) альбуминозный остеомиелит Олье в) склерозирующий остеомиелит Гарре Наиболее часто встречается гематогенный остеомиелит, поэтому остановимся на нем подробно. Теории возникновения остного гематогенного остеомиелита
Все эти теории возникновения острого гематогенного остеомиелита полностью не раскрывают причину его развития, хотя и играют значительную роль. Последняя теория – Гринев (1972г.) Этиология – в 8О-9О% возбудителем при остром гематогенном остеомиелите является золотистый стафилококк, а также может быть и другая гноеродная микрофлора (стрептококк, кишечная палочка, протей или смешанная микрофлора). Заболевают чаще дети мужского пола. Патогенез. По теории Гринева микробы из первичного очага распространяются гематогенным путем по организму и попадают в капилляры губчатого вещества длинных трубчатых костей, чаще в эпифиз или метафиз, где наблюдается замедленное кровообращение и имеется повышенная проницаемость стенки этих капилляров. Далее мигрируя они попадают в паравазальное пространство, которое окружено костными балками, начинается воспаление, напряженный отек в паровизальном пространстве, что приводит к сдавливанию сосудов из-вне. Нарушается кровоснабжение участка костной ткани, некроз, иногда с образованием секвестра, гнойное расплавление костной ткани. В дальнейшем при прогрссировании воспалительного процесса он может (если поражен эпифиз) распространяться на полость сустава и развивается артрит. При локализации в метафизе воспаление может переходить в костно-мозговой канал с развитием флегмоны костного мозга. В большинстве же случаев гнойный эксудат из губчатого вещества кости направляется к наружной поверхности с отслаиванием надкостницы (а у детей она не очень плотно соединяется с костью) и при этом может образоваться поднадкостничный абсцесс. После прорыва этого абсцесса гной может распространиться между костью и мышцами с развитием параоссальной флегмоны или в межмышечное пространство – при этом образуется межмышечная флегмона. Наиболее благопринятным исходом будет когда гной из-под надкостницы выходит на поверхность кожи через образовавшийся свищевой ход, при этом иногда вместе с гноем выходят и мелкие секвестры. После вскрытия гнойника наружу, воспалительные явления постепенно стихают и острый гематогенный остеомиелит переходит в хроническую форму. Провоцирующие и предрасполагающие факторы Возникновения острого гематогенного остеомиелита:
Клинические формы острого гематогенного остеомиелита:
а) токсическая б) септикопиелическая Заболевание острым гематогенным остеомиелитом начинается обычно с повышения температуры тела, появлением симптомов интоксикации, не локализованными болями в конечности, причем это часто возникает в осенне-весенний период, когда наблюдается рост числа адено-вирусной инфекции и диагноз острого гематогенного остеомиелита не всегда ставится в ранние сроки. При острой токсической форме наблюдается внезапно подъем температуры до 39-4О , возникают сильные боли в конечности, выраженные симптомы общей интоксикации. Местные воспалительные явления развиться не успевают, возникает шок. У больных с септикопиемической формой местные изменения развиваются параллельно ухудшению общего состояния больного и через 2-3 дня боль становится локальной. В связи с поздней постановкой диагноза у больных могут развиваться такие осложнения, как гнойный артрит, флегмона костного мозга, поднадкостничный абсцесс, параоссальная или межмышечная флегмона. Вот почему важна ранняя диагностика и адекватное лечение острого гематогенного остеомиелита. Для постановки диагноза помимо анализа (выявление предрасполагающих факторов) и клинического обследования больного используют множество дополнительных методов обследования, которые в комплексе позволяют поставить диагноз острого гематогенного остеомиелита. В общем ан.крови будут наблюдаться изменения характерные для гнойно-воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочноядерный сдвиг, увеличение СОЭ). В биохимическом анализе крови наблюдается снижение альбуминов и повышение альфа-! И альфа-2 глобулинов. Нарушается электролитный обмен – гипокалиемия, гипонатриемия, но повышается кальций и фосфор в крови за счет деструкции костной ткани. Из неинвазивных методов обследования используют кожную электротермометрию, теплови дение, реовазографию, ультрасонографию (на ранних стадиях малоинформативна). Обязательно выполняют Р-гр костей конечности в динамике, хотя признаки поражения костной ткани обычно выявляются через 2-3 недели с момента заболевания, а у грудных детей – через 1 нед. Однако косвенные признаки изменений в мягких тканях прилегающих к очагу можно Р-логически увидеть раньше, особенно при электро-рентгенографии. В ряде случаев применение гамма-сцинтиграфии помогает поставить диагноз на ранних стадиях заболевания. Из инвазивных методов рано поставить диагноз поможет пункция кости специальной иглой, при этом через иглу можно выполнить внутрикостную термометрию и остеотонометрию (повышение температуры и внутрикостного давления характерно для начальных проявления острого гематогенного остеомиелита). Кроме того с помощью иглы можно получить пунктат, который подвергается цитологическому и бактериологическому исследованию, последнее помогает установить вид микробного возбудителя и чувствительность его к антибиотикам. С лечебной целью через эту иглу можно внутри костно ввести антибиотики. Как только мы поставили диагноз острого гематогенного остеомиелита, необходимо срочно приступить к лечению. Основные принципы лечения.
Хирургическое лечение Острого гематогенного остеомиелита обычно выполняется при различных его осложнениях. При флегмоне костного мозга – декомпрессивная остеоперфорация и можно ее дополнить внутрикостным лаважом при гнойных артритах – пункции сустава с введением антибиотиков. При поднадкостничном абсцессе – вскрытие его, не дожидаясь его порыва в мягкие ткани. При параоссальной и межмышечной флегмоне – вскрытие и дренирование флегмоны. Основной метод лечения хронического гматогенного остеомиелита – хирургический. После обследования больного, включая Р-графию, томографию, фистулографию (при свищевой форме) больного готовят к плановой операции. При наличии свищей во время операцииих покрашивают р-ром бриллиантовой зелени, иссекают свищи на всем протяжении в мягких тканях до пораженной кости, затем выполняют остеотомию, вскрывают секвестральную коробку, удаляют секвестр. С помощью ложечки Фолькмана удаляют патологически измененные стенки секвестральной коробки до неизменной костной структуры, обрабатывают полость антисептиками, после чего выполняют пломбировку полости различными материалами (синтетическими, биологическими и т.д.). Наиболее оптимальным является пломбировка мышцей на «ножке». После чего послойно ушивают рану. Травматический остеомиелит чаще всего возникает при огнестрельных ранениях кости и открытых оскольчатых переломах (инфицированные переломы), а также могут быть как осложнение металлоостеосинтеза. Особенностью травматического остеомиелита является то, что параллельно идут 2 процесса – образование костной мозоли и в центре ее – деструкция костной ткани, которая прогрессирует и может возникнуть патологический перелом. 1Основным методом лечения травматического остеомиелита является хирургический. Первично-хронический остеомиелит Это атипичные формы течения хронического остеомиелита, возникают при низкой вирулентности микробов и высокой реактивности организма больного и развиваются изначально хронически, минуя острую фазу. Абсцесс Броди – начинается в раннем возрасте и проявляется через много лет. Клинически наблюдается только болезненность при перкуссии кости, без признаков интоксикации. При операции секвестров в полости этого абсцесса нет. Альбуминозный остеомиелит Олье – ослабленная микрофлора не может перевести богатый белками эксудат в гной. Чаще локализуется на бедре, появляются боли, через 1-2 мес. припухлость, гиперемия – редко. Лечение хирургическое. Склерозирующий остеомиелит Гарре – боли несильные, особенно по ночам, субфебрильная температура, нарушение функции конечности. Р-логически веретенообразное утолщение диафиза кости за счет склероза. Лечение консервативное. Антибиотический остеомиелит – этот термин был предложен С.Попкировым в 1958г. Причина его возникновения – широкое неправильное (малые дозы и т.д.) применение антибиотиков при различных заболеваниях привело к возникновению низковирулентных антибиотико-резистентных щтампов. Заболевание протекает длительно, без признаков гнойной интоксикации. При операции отсутствует выраженна секвестральная капсула и грануляции с большим количествомм фибрина – прибегают к перикардиотомии и дренированию перикарда. Гнойный артрит Гнойный артрит это гнойное воспаление полости сустава, возникает после проникновения инфекции в полость сустава в результате травмы, лимфогенным или гематогенным путем. При этом различают гнойный синовнит, когда поражается только синовиальная оболочка с образованием эмпиемы сустава, капсульная флегмона суставной сумки, при которой гнойный процесс поражает всю капсулу и связочный аппарат сустава, гнойный остеопртрит, при котором в воспалительный процесс вовлекаются уже и суставные концы костей, при этом развивается гнойный остеомиелит. Наиболее тяжлая форма – это панартрит, при котором в процесс вовлекаются не только все элементы сустава, но и окружающие мягкие ткани. Клинические симптомы гнойного артрита – это сильные боли в пораженном суставе, нарушение функции, ознобы, повышение температуры до 38-4О и выраженные симптомы интоксикации. В области сустава припухлость, гиперемия, ограничение или полное отсутствуие движений из-за резкой боли. Конечность находится в полусогнутом состоянии. Осложнением гнойного артрита являются сепсис и гнойные затеки. Диагноз ставится на основании клинических, рентгенологических данных, изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево и ускорением СОЭ). О характере экскдата в полости сустава может дыть информацию диагностическая пункция. Лечение гнойного артрита заключается в иммобилизации конечности, антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии. При наличии гнойного синовата – пункция сустава с удалением эксудата и введением в него антибиотиков. При капсульной флегмоне обычно выполняется артротомия с дренированием полости сустава, иссечение некротических тканей и промывание полости сустава растворми антисептиков. При гнойном остеоартрите показано оперативное лечение с резекцией суставных поверхностей и наложением артродеза с помощью компрессинно-дистракционных аппаратов для наложения внеочагового остеосинтеза с целью сохранения конечности. При панартрите – ампутация конечности по жизненным показаниям. После стихания воспалительных явлений – физиотерапия, лечебная физкультура. Панариций и флегмоны кисти Значение кисти в жизни человека заставляет с особым вниманием отнестись к диагностике и лечению ее заболеваний. При помощи кисти человек выполняет трудовые процессы и все действия, которые связаны с обслуживанием в быту. Всякое ранение с нарушением целости кожи таит в себе угрозу проникновения микроорганизмов и развития воспалительных процессов, из них чаще всего встречается панариций. Каждый врач, лечащий заболевания кисти должен прежде всего хорошо знать анатомию данной области. Некоторых аспектов кисти мы коснемся в данной лекции. При осмотре кисти обращают на себя внимание многочисленные линии на коже ладони и пальцев. На ладонной поверхности в поперечном направлении проходят дистальная и проксимальная складки кожи. На уровне дистальной складки оканчивааются сухожильные влагалища П, Ш, 1У пальцев. Складка тенара проходит по краю аналогичной мышцы. Как ладонные так и тыльные межфаланговые складки расположены не строго над суставами, особенно это важно помнить в отношении тыльных складок, где проводятся операционные разрезы при резекции части пальца и где эти складки не могут служить ориентиром для доступа к суставу. Строение кожи ладонной поверхности отличается от тыльной стороны за счет большого утолщение и чрезмерного развития рогового слоя, особенно у лиц занимающиеся физическим трудом. Это приводит к омозолелости, которая особенно выражена на ладони в межфаланговых складках. С одной стороны утолщенная кожа защищает глубокие слои кисти от проникновения микробов, с другой стороны: если микробы проникнут в подкожную клетчатку и вызывут в ней нагноение, то плотная кожа препятствует выходу гноя наружу. Необходимо отметить, что в коже ладонной поверхности пальцев нет волос и сальных желез, следовательно, здесь невозможно возникновение фурункула или карбункула. Они также не бывают на концевой фаланге тыльной поверхности пальца по этой же причине. В коже имеются многочисленные нервные окончания. В сосочковом слое находятся осязательные тельца Мейснера, которые расположены главным образом на кончинах пальцев, что хирург должен учитывать при нанесении разрезов. Очень большое значение в патогенезе гнойных процессов пальцев и кисти имеет строение подкожной клетчатки. На ладонной поверхности пальцев и кисти нет подкожной фасции. Здесь от кожи в глубину идут прочные соединительнотканные тяжи, которые на концевой фаланге пальца вплетаются в надкостницу, проксимально – в стенку сухожильного влагалища, а на ладони – в аппоневроз. Кроме того, параллельно коже идут соединительнотканные волокна. Все это образует в подкожной клетчатке как бы многочисленные ячейки содержащие жир. Такое строение подкожной клетчатки препятствует распространению гнойного процесса по плоскости и имеет тенденцию проникать в глубину до кости. Если к этому добавить, что в местах, соответствующих межфаланговым складкам на ладонной поверхности пальцев, подкожная клетчатка теряет ячеистость и образует сплошной тяж, срастающийся с кожей. Эти сращения препятствуют переходу воспалительного процесса с одной фаланги на другую, увеличивают внутритканевое давление, что способствует распространению воспалительного процесса в глубину. На тыле кисти основное направление соединительнотканных волокон продольное, парааллельно поверхнооости, что может способствовать быстрому распространению воспалительного процесса в этих направлениях. Лимфатические сосуды обильно расположены на ладонной и боковых поверхностях всех пальцев. Все капилляры пальца собирают лимфу в 2-3 маленьких ствола, которые направляются к межпальцевым промежуткам и отсюда на тыл кисти. С ладонной поверхности кисти густая сеть капилляров соединяется в отдельные стволы и также частично переходят на тыл кисти. Этим фактом объясняется частое нахождение отека тыла кисти при локализации гнойного процесса на ладони, и не опытные хирурги делают разрезы в первую очередь на тыле кисти, не вскрыв основной воспалительный очаг. Лимфоотток от кисти осуществляется в глубокий локтевой лимфатический узел, азатем в подмышечные лимфатические узлы, а также в подключичные и надключичные лимфоузлы. Особенно сложным является строение ладонной поверхности. В центре ладони находится прочный ладонный аппоневроз имеющий треугольную форму с вершиной у основания ладони. В этом месте он соединяется с кожей, вследствие чего гнойные процессы, идущие по подкожной клетчатке с кисти на предплечье, встречают здесь некоторое препятствие. В дистальном отделе аппоневроз разделяется на несколько пучков, которые направляются к основанию пальцев. Между этими пучкамии образуются три дефекта, заполненные жировой тканью, через которые выходят из глубины сосуды и нервы пальцев. При легком сгибании пальцев жировые подушечники хорошо видны в дистальном отделе пальцев. По этой жировой ткани поверхностные гнойники, находящиеся над аппоневрозом, легко проникают под аппоневроз и наоборот. В проекции этих жировых подушечек производят проводниковую анестезию 1% раствором новокаина по 5 мл с обеих сторон при операции на основной фаланге пальца. От ьладонного аппоневроза отходят фасции, которые разделяют 3 обособленные мышечно-сухожильных ложа: пространство тенара, гипотенара и срединное. Большое значение имеет карпальный канал, через который на кисть с предплчья проходят сухожилия длинного сгибателя пальцев, а также срединный нерв. В свою очередь с кисти на предплечье него проходят лучеваи и локтевая синовиальные сумки. При нагноении в одной из сумок или при свободном нахождении гноя в карпальном канале все элементы его находятся под сильным давлением, что ведет к отеку, расстройству оннервации, питания и некрозу сухожилий. Дно и боковые стенки канала образуют кости запястья, спереди канал покрыт прочной связкой – лигаментум карпи трансверзум воляре. Через карпальный канал происходит рспространение гноя с кисти на предплечье – флегмона пространства Пирогова-Парона. Строение суходильных влагалищ 1 и У пальцев отличается от других пальцев. Сухожильные влагалища средних пальцев начинаются от основания концевой фаланги и оканчиваются в дистальной части ладони слепыми мешками. Это на 12см ниже основания пальца. Под ладонными межфаланговыми складками сухожильные влагалища лежат непосредственно под кожей, в связи с чем при случайном уколе этой зоны возможно развитие тендовагинита. Сухожильное влагалище средних пальцев представляет собой замкнутую упругую трубку, наполненную синовиальной жидкостью. Каждое сухожильное влагалище средних пальцев содержит 2 сухожилия – поверхностного и глубокого сгибателей, причем сухожилие поверхностного сгибателя двумя ножками прикрепляется к основанию или середине средней фаланги, а сухожилие глубокого сгибателя, проходя между ножек поверхностного, прикрпляется к основанию концевой фаланги. От стенок сухожильного влагалища к сухожилию отходят тонкие брыжжеечки с артериальными веточками, через которые происходит питание сухожилия. Эти особенности кровоснабжения имеют большое значение. При развитии воспалительного процесса в сухожильном влагалище, образовавшийся эксудат, находящийся под большим давлением в этой замкнутой полости, может быстро привести к нарушению питания сухожилия и его некрозу. Сухожилия 1 и У пальцев находятся в лучших условиях в отношении питания, потому что их сухожильные влагалища соединяются с синовиальными сумками ладони. Это лучевая и локтевая синовиальные сумки. Проходя в карпальном канале они тесно соприкасаются друг с другом, поэтому гнойный процесс из одной сумки может перейти на другую и возникает так называемая перекрестная или У-образная флегмона кисти. Кроме того, установлено, что у 1О-15% людей имеется сообщение между этими сумками с отверстием от 1 мм до 1 см. Кровоснабжение кисти осуществляется за счет поверхностной дуги, которая образуется мощной поверхностной ветвью артерии и слабой ветвью лучевой артерии. От этой дуги отходят артерии к пальцам. Глубокая ладонная дуга образуется мощной глубокой ладонной ветвью лучевой артерии и слабой ветвью локтевой артерии. От этой дуги отходят сосуды 1 и П пальцу. Иннервация кисти осуществляется локтевым (1,5 п), срединным (3,5 п) на ладони и лучевым (2,5 п), локтевым (2,5 п) на тыле кисти. Обследование больного с заболеваниями пальцев и кисти необходимо осуществлять по той схеме, которую применяют для о бследования всех хирургических больных. Большое значение придается локальным изменениям на кисти и всей верхней конечности. Необходимо только помнить одно старое правило: «Палец пальцем не пальпируют», т.к. площадь кончика пальца слишком велика для исследования пальца. С этой целью используют пугавчатый зонд. Учитывая быстрое распространение гноя на сустав и кость, больным показано рентгенологическое исследование в 2-х проекциях. Панариций чаще всего возникает при попадании инфекции в результате мелких поврееждений, которые зачастую остаются незамеченными (это в основном колотые ранки). Также причиной воспаления может быть мозоль, подогтевая гематома и т.д. Возбудителями являются чаще всего стафилококки и стрептококки, среди возбудителей встречаются также и анаэробы. Классификация панарициев
А) паронихия Б) околоногтевой панариций В) подногтевой панариций 3. Подкожный панариций 4. Сухожильный панариций а) гнойный тендовагинит П, Ш, 1У пальцев б) гнойный тендовагинит 1 и У пальцев, лучевой и локтевой танобурсит.
Лечение панариция Существование мнения, что оперативное лечение панариция показано после первой «бессонной ночи» – не оправдано. Разные люди по разному переносят боль. Начальном периоде в фазе воспалительной инфильтрации при отсутствии гноя показано консервативное лечение. В основном, это когда с момента заболевания прошло не более 12-24 часов. Консервативная терапия заключается в следующем:
Ретроградное в/в введение антибиотиков. 2О-3О мл О,5% - О,25% р-ра новокаина + 5ОО тыс.ед. полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин, ампиокс) 1-2 раза в сутки в течение 2-3 дней. Вводится в/в медленно в локтевую вену не снимая жгута. Время экспозиции 2О-3О мин. Эта манипуляция очень проста, ее может выполнять медицинская сестра. Антибиотики очень хорошо вводить внутриартериально на пораженной конечности, но эта манипуляция требует определенных навыков от врача и не всегда выполнима.
Проведение комплексной терапии, по соответствующим показаниям, в течение 3 суток позволяет в большинстве случаев купировать полностью воспаление. При наличии гнойного воспаления показано хирургическое лечение. Операции выполняются в основном под местной анестезией. При операции на концевой и срединной фаланге пальца с успехом применяется анестезия по Оберсту-Лукашевичу. При этом 1-2% рствор новокаина с тыльной стороны, по бокам у основания пальца вводится через тонкую иглу, причем игла постепенно продвигается во время инъекции на ладонную сторону пальца, На каждую инъекцию требуется по 2 мл новокаина. После введения новокаина на основание пальца накладывается резиноовый жгутик для гемостаза во время операции. Полная анестезия наступает через 4-6 минут. Об анестезии при операциях на основнойфаланге я сказал выше. При операции на кисти можно использовать в/в анестезию. После наложания манжетки на середину плеча до прекращения пульса на лучевой артерии, в локтевую вену в дистальном направлении вводят 4О-6О мл О,5-1% р-ра новокаина. Поллная анестезия наступает через 1О мин. Конечно применяются и методы общего обезболивания при операциях на кисти и пальцах. Тактика лечения при различных видах пальпации При кожном панариции гнойный процесс локализуется в толще кожи, под эпидермисом. Из всех видов панариция кожный является наименее опасным клинически локально имеется покраснение, ограаниченная отслойка эпидермиса, под которым просвечивает гной. Боль постепенно усиливающаяся, затем пульсирующая. Общее состояние обычно не нарушено. Но если имеются явления лимфангита, то может повышаться Т до 38 . Лечение кожного панариция только оперативное и состоит в полном удалении приподнятого эпидермиса. Операция не требует обезболивания. Иногда удалив эпидермис можно увидеть маленькое отверстие, ведущее вглубь подкожной клетчатки, где и находится основной очаг заболевания. Это так называемый панариций в форме «запонки». После иссечения эпидермиса, туалета рны и рвизии ее, чтобы исключить более глубок5ое поражение, накладывают повязку с жидким антисептиком, хотя можно и с мазью. Только при наличии лимфангита проводят антибактериальную терапию парентерально или per os. При наличии панариция в виде запонки после иссечения эпидермиса местно применяют повязки с 1О% р-ром хлористого натрия и если через 2 суток не наступит улучшения -–необходимо вскрыть подкожный панариций. Паронихия – воспаление валика окружающего основание ногтя. Пароонихия возникает чаще всего как осложнения трещины и заусениц на ногтевом валике, после маникюра. Тонкая кожица околоногтевого валика краснеет, припухает, под ней образуется гной. Беспокоит боль в этой зоне, но обще состояние нарушается мало. Лимфангит встречается редко. Для лечения тонкими ножницами срезается эпонихия, образовавшийся карман промывают р-ром антисептика, под ногтевой валик вводится перчаточный выпускник и поверх повязки с гипертоническим раствором натрий хлор. В случае перехода гнойного процесса вглубь лежащие ткани и развития околоногтевого или подногтевого панариция хирургическое лечение, заключается в резекции ногтевой пластинки, реже – удаление всего ногтя. Необходимо помнить, что подногтевой панариций может осложниться остеомилитом ногтевой фаланги из-за анатомических особенностей этой зоны. Наиболе частой формой гнойного воспаления пальцев кисти является подкожный панарици. Более тяжелые формы заболевания – сухожильный, костный и суставной панариций чаще всего возникают в результате запущенного нелеченного или неправильно леченого подкожного панариция. Они могут возникать и первично, но это наблюдается довольно редко. Бактерии попадая в подкожную клетчатку вызывают развитие воспаления, которое появляется возникновением отека, редко повышается внутритканевой давление, что значительно нарушает питание тк5аней и приводит к их гибели – некрозу. Строение подкожной клетчатки этой зоны обусловливает сильную боль, которая принимает пульсирующий характер, из-за чего больной сильно страдает и лишается сна. Общее состояние ухудшается. Повышается температура до 37-38 , нередко бывает озноб. Вся пораженная фаланга пальца болезненна, напряжена, но наибольшая болезненность при пальпации отмечается в месте внедрения инфекции. Наблюдается гиперемия с легким цианотичным оттенком. У лиц фазического труда цвет кожи моьжет не меняться. Отек может наблюдаться и на соседних фалангах, но не будет такого напряжения, как на пораженной. В начальной фазе этого воспаления возможная консервативная терапия, о которой уже сказано выше. При наличии панариция в фазе нагноения необходимо оперировать без промедления. При вскрытии подкожного панариция должно быть принято за правило не делать срединного разреза при локализации процесса в концевой фаланге необходимо производить овальный или полуовальный разрез. При таком доступе рассекаются все поперечные волокна, идущие от кожи к надкостнице и сразу ликвидируется напряжение. Весь очаг поражения оказывается открытым для хирурга. После вскрытия гнойника или иссечения некроза, промывании раны раствором перекиси водорода, между створками раны вставляется перчаточный выпускник, сверху накладывается повязка с гпертоническим раствором или фурациллином. Ежедневные перевязки, марганцовочные ванночки и смена повязки с гипертоническим раствором. Выпускник удаляется через 2-3 суток, после чего рану уже не дренируют, но перевязки проводят ежедневно. Помимо этого больным проводят антибактеральную терапию, физиотерапию. Обязательна иммобилизация в течение № суток. Вскрытие подкожного панариция на средней и основной фаланге осущестляется двумя боковыми сообщающимися между собой разрезами, через которые также проводится резиновый выпускник,7 препятствующий склеиванию краев раны. В некоторых случаях таким же доступом приходится оперировать и подкожный панариций располагающийся на дистальной фаланге. Например, у музыкантов, машинисток и т.д. Выбор разреза при подкожном панариции во многом зависит от расположения воспалительного очага. Имеющиеся в литературе отдельные сведения о наложении глухого шва после операции вскрытия подкожного панариция не могут быть рекомендованы к широкому применению из-за возможного развития тяжелейших осложнений. Можно рекомендовать вырезание узкой полуовальной полоски кожи и подкожной клетчатки для предотвращения преждевременного склеивания краев кожи. При наличии выраженного некроза подкожной клетчатки с переходом на кожу может применяться крестообразный разрез. Сухожильный панариций является наиболее опасным для жизни больного и функции кисти. Гнойный тендовагинит и сухожильный панариций это одно и тоже. Возникновение гнойного тендовагинита может быть в результате непосредственного проникновения инфекции в сухожильное влагалище, так и в результате перехода воспаления с окружающий тканей на сухожильное влагалище. Особенно опасны незначительные колотые ранки в области ладонных межфаланговых складок, где сухожильное влагалище лежит непосредственно под кожейю Первоначально при гнойном тендовагините воспаалительный поцесс развивается именно в сухожильном влагалище, при этом в его полости появляется эксудат, вначале серозный, затем гнойный, наблюдается резкое повышение давления во влагалище, а сухожилие поражается вторично, главным образом в связи с расстройством питания. Сухожилие теряет характерный для него перламутровый блеск, становится матовым, набухает, затем разволокняется и некротизируется. В диагностике сухожильного панариция характерно наличие 4 клинических симптома:
В отдельности эти симптомы могут наблюдаться при других формах панариция, но все четыре признака – только при сухожильном. Покраснения кожных покровов пальцев при гнойном тендовагините часто не бывает, а наоборот наблюдается бледность, иногда цианотичный оттенок. Общие симптомы гнойной интоксикации выражены. Температура может достигать 4О . Одним из осложнений тендовагинита первого, второго, третьего пальцев является распространение процесса на фасциально-клеточные пространства ладони с развитием флегмоны. При гнойном тендовагините первого и пятого пальцев гнойный процесс всегда распространяется на лучевую и локтевую синовиальные сумки ладони. Из локтевой синовиальной сумки гной может прорваться в лучевую и наоборот. Кроме того прорыв гноя может произойти на предплечья с развитием флегмоны пространства Пирогова. Гной может прорваться в мышцы возвышения 1 пальца с образованием флегмоны тенора, а также возможно развитие перекрестной или У-образной флегмоны. Лечение сухожильного панариция довольно сложное. Чем раньше больной обратился к врачу, тем больше шансов на успешность консервативной трапии, основное значение при которой придается ретроградному в/в ведению антибиотиков и созданию иммобилизации. Ряд авторов предлагают в ранние сроки, когда еще сухожилие жизнеспособно, проводить пункции сухожильного влагалища с целью удаления из него эксудата и введения в него антибиотиков. Но этот метод широкого распространения не получил. По данным большинства авторовЭ если хирургическое лечение выполняется в сроки до 3О часов с момента заболевания, то в большинстве случаев сухожилие можно спасти. Хотя конечно это все индивидуально и зависит также от вирулентности микрофлоры. Хирургическое лечение гнойного тендовагинита 1, 2, № пальцев заключается в выполнении 2-х боковых разрезов на средней и основной, а также разреза в дистальном отделе ладони для вскрытия слепого мешка сухожильного влагалища. На концевой фаланге разрезы не нужны, так как там нет сухожильного влагалища. После обнажения сухожильного влагалища, сбоку продольно скальпелем производится его вскрытие, оценивается характер эксудата, осматривается сухожилие для определения его жизнеспособности, а затем над ним через эти боковые разрезы проводятся насквозь резиновые перчаточные выпускники с наложением повязки с фурациллином и последующей иммобилизацией пальца и кисти. В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, перевязки ежедневно. После стихания воспалительных явлений, обычно на 3 сутки активные движени я в пальце, для профилактики нарушения функции кисти. В случае некроза сухожилия необходимо его полное иссечение на всем протяжении, что удобнее выполнять через непрерывный срединный разрез. Хирургические доступы при лечении гнойного тендовагинита первого и пятого пальцев зависят от распространенности процесса на ладони и предплечья. Особенно необходимо помнить о флегмоне пространства Пирогова, как осложенении этих тендовагинитов. Костный панариций может возникать при первичном колотом повреждении надкостницы, что встречается редко, а также как вторичный процесс, вследствии перехода воспаления с мягких тканей. Костный панариций может возникнуть вследствии закупорки артериальных стволиков мякоти пальцев, идущих к диафизу концевой фаланги. Остеомиелитические изменения могут быть краевыми, а также тотальным с поражением всей фаланги. В этих случаях в процесс может вовлекаться межфаланговый сустав. Клиническая картина костного панариция в ранней стадии напоминает подкожный панариций. Только боль сильнее выражена, температура достигает 39-4О . Если процесс локализуется на концевой фаланге, то последняя увеличена в объеме, имеет колбообразный вид. При пальпации зондом нет ограниченной болезненности, а наблюдается болезненность всей фаланги, в том числе и на тыле. Костный панариций основной и средней фаланги проявляется опухолью, болезненностью всей пораженной фаланги и покраснением кожи на тыле пальца. В некоторых случаях наблюдаются свищи с гнойным отделяемым. Общее состояние больного значительно нарушено. Признаки интоксикации. Рентгенологически изменения в костной ткани можно обнаружить только спустя 1О-14 дней с момента заболевания. Лечение костного панариция при наличии деструкции – хирургическое. Удаление некротизированого участка кости с удалением секвестра. При поражении всей фаланги удаление пальца. Суставной панариций – это гнойное заболевание межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев. Инфекция в суставы пальцев проникает в результате непосредственного попадения микроорганизмов при колотых ранах области суставов. Кроме того, суставной панариций может возникнуть как осложнение других видов панариций. Клиническая картина заключается в болезненности, которая вначале возникает только при движении в суставе, но вскоре она усиливается и всякое движение в суставе становится невозможным. Палец принимает веретенообразную форму, на тыле пальца над суставом появляется гиперемия. Спустя несколько дней разрушаются боковые связки сустава, обнаруживается боковая патологическая подвижность в суставе. При гнойном остеартрите легкая крепитация вследствии разрушения суставных поверхностей. В начальной фазе воспаления, когда нет повреждения капсулы связочного аппарата и суставных поверхностей возможна консервативная терапия, которая помимо общих ее принципах, изложенных выше, заключается в пункции сустава, удалении эксудата и введении в полость сустава антибиотиков, иммобилизации гипсовой лангетой. Если при пункции получают густой гной, имеются деструктивные изменения мягких тканей сустава – производят вскрытие сустава, помывание его антисептиком и, если нет некроза суставных поверхностей, операции заканчивается дренированием раны. При наличии деструкции суставных поверхностей проводят их резекцию с фиксацией пальца в прямом положении. В дальнейшем , возможно развитие анкилоза. Пандактилит – это гнойное поражение всех тканей пальца, в том числе связок костей и суставов. Лечение пандактилита только хирургическое, которое заключается в эквартикуляции пальца в пястно-фаланговом суставе с обязательной резекцией головки пястной кости. Откладывание удалления пальца при пандактилите грозит распространением инфекции на кисть, предплечье, развития сепсиса. Совершенно особое место занимает так называемый лимфатический панариций. Это острое гнойное заболевание пальцев и кисти, распространяющееся по лимфатическим сосудам и окружающих их тканям. Для обозначении воспаления лимфатических сосудов применяют термин лимфангит. Причиной возникновения лимфатического панариция, этого опасного для жизни заболевания, обычно бывают мелкие повреждения пальцев, уколы, на которые больные в основном не обращают внимание. Чаще всего возбудителм при этом заболевании бывает гемолитический стрептококк или гемолитический золотистый стафилококк. Обычно проявления на место внедрения инфекции бывают так незначительны, что на них не обращают внимания. Превалируют вначале общие симптомы – недомогание, ознобы, тахикардия, гипертермия до 4О слабость т.е. симптомы выраженной интоксикации как при генерализованной инфекции. Только через сутки на пальце может появится отечность и краснота, сопровождающаяся появлением красных полос, идущих через кисть и предплечье, припухлость в подмышечной впадине, отечность тыла кисти. Боль незначительная, не пульсирующая. Небольшое ограничение движений в кисти из-за отека. При остром лимфатическом панариции хирургическое лечение не показано. Лечение состоит в применении массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Создания покоя для пораженной верхней конечности местно применение димаксида пополам с фурациллином, иммунокоррегирующая терапия и т.д. Обязательно проведение посева крови на стерильность для выявления возможной бактериемии. Флегмоны кисти Флегмоны кисти – возникают в результате различных мелких травматических повреждений, а также при распространении гнойной инфекции с пальцев на кисть. Различают:
Межпальцевая флегмона чаще развивается вторично, как осложнения подкожного панариция основной фаланги, а также водянистых и сухих мозолей. Болезнь проявляется припухлостью межпальцевой складки. Тонкая кожа этой зоны быстро краснее и от напряжения лоснится. Боль с каждым днем усиливается. Возникает значительный отек тыла кисти. Повышается температура до 39. Процесс постепенно захватывает все межпальцевые промежутки , за исключением первого. Лечение заключается во вскрытии межпальцевых промежутков рассекая их на всем протяжении и при наличии затеков делают дополнительные разрезы. Раны дренируют марлевыми турундами и гипертоническим раствором, а иногда и резиновыми полосками. Надапоневротическая флегмона ладони _ локализуется в подкожной клетчатке на ладони. В зоне локализации гнойника наблюдается отек, боли, покраснения, ограничения движений в пальцах, незначительный отек тыла кисти. Повышение температуры до 38 . Диагноз поставить обычно бывает не трудно. Лечение состоит в широком вскрытии и дренировании гнойника. Подапоневротическая флегмона ладони – относится к глубоким флегмонам ладони и представляет большие трудности как в отношении диагностики, так и лечения. При этой флегмоне гной находится под ладонным аппоневрозом и над сухожилиями сгибателей пальцев, нервами и сосудами кисти. Эта флегмона возникает чаще при колотых ранах ладони, а также при сухожильных панарициях, когда разрывается слевой мешок сухожильных влагалищ. Клинически болезнь проявляется сглаженностью ладонной впадины и умеренным отеком тыла кисти. Цвет кожи тыла не изменен. Пальцы слегка согнуты. Наблюдается очень сильная боль. Признаки интоксикации. Диагноз поставить при глубокой флегмоне затруднительно, и поэтому больные часто попадают в стационар с запущенными формами флегмон и их осложнениями. Операция вскрытие подапоневротической флегмоны должна быть произведена в ранние сроки. Длинный разрез ведется через ладонь между третьей и четвертой пястными костями. После рассечения кожи и подкожной клетчатки на всем протяжении разреза рассекается ладонный аппоневроз, под которым находится скопление гноя. После дренирования раны кисть фиксируется в функционально выгодном положении гипсовой лонгеткой. Флегмона срединного ладонного пространства – довольно встречается редко. Гной при этом заболевании располагается глубоко в центре ладони под сухожилиями 3-5 пальцев. Срединное ладонное пространство чаще всего инфицируется вторично, главным образом по червеобразным каналам. Клинически характерным признаком этого заболевания является потеря ладонной вогнутости. Кисть сильно увеличивается в объеме. На ладони имеется выбухание при сильном напряжении тканей. Болезненность при давлении отмечается только в центре ладони, где расположено срединное ладонное пространство. Отек тыла кисти достигает больших размеров и неопытному врачу кажется, что тут необходимо произвести разрез. Пальцы согнуты, их движения резко болезненны. Выражена интоксикация. При операции разрез производят между 3 и 4 или 4 и 5 пястной костью через центр ладони, длиной 5-6 см. После вскрытия ладонного аппоневроза велика опасность повреждения сухожилий сгибателей, ладонную артериальную дугу, локтевую синовиальную сумку. Операция заканчивается дренированием раны и наложением гипсовой лангеты на тыл кисти. Флегмона тенора – причиной ее развития могут быть колотые раны этой области, а также переход воспаления при панарициях 1 пальца (подкожный, сухожильный). Воспаление пространства тенора проявляется шарообразной опухолью, как бы находящейся в глубине первого межпальцевого помежутка, болезненность этой зоны, отек. Наблюдается высокая температура, озноб. При дифференциальном диагнозе надо иметь в виду гнойный лучевой тенобурсит. При этом заболевании обычно имеется гнойный тендовагинит 1 пальца, который равномерно циркулярно утолщен, слегка согнут. При операции по поводу флегмоны тенора разрез делается по складке, окружающей мышцы возвышения 1 пальца. На тыле кисти необходимо сделать контрапертуру, через которую проводится резиновая полоска или марлевая турунда. Флегмона гипотенора – возникает в результате колотых ран этой зоны. Клинически флегмона проявляется припухлостью, покраснением и резкой болезненностью этой зона. Лечение состоит во вскрытии пораженного пространства линейным разрезом над этим возвышением, дренирование раны. У-образная или перекрестная флегмона – представляет собой комбинированное заболевание гнойных тендовагинитов 1 и 5 пальцев, а также лучевого и локтевого тенобурсита, то оперативное вмешательство должно предусматривать вскрытия всех перечисленных пространств. Для этого делают боковые разрезы на основной фаланге 1 и 5 пальцев для вскрытия их сухожильных влагалищ, один разрез на ладони по наружному краю мышц гипотенора для вскрытия локтевой синовиальной сумки, а также 2 боковых разреза на предплечье его глубокого пространства. После операции дренирование ран и иммобилизация гипсовой лангеткой. Через 2-3 суток после операции удалают из ран резиноовые полоски и марлевые турунды. Большое значение придается лечебной физкультуре с целью восстановления функции кисти. Подмозольный абсцесс ладони или кожный абсцесс развивается на месте нагноившейся мозоли. При этом под отслоившимся утолщенным эпидермисом находится небольшое количество гнойной жидкости. Наблюдается покраснение вокруг этой зоны, умеренная припухлость, болезненность, флюктуация в центре. Лечение – хирургическое. Вскрытие абсцесса с иссечением отслоившегося эпидермиса, при этом необходимо осмотреть дно гнойника для выявления возможного свищевого хода, идущего в подкожную клетчатку с образованием гнойника по типу «запонки». Подкожная флегмона тыла кисти возникает вследствии микротравмы тыла кисти, а также вследствии перехода гнойного процесса с ладонной поверхности Флегмона в тыльном подкожном пространстве быстро захватывает весь тыл. Распространения ее на ладонь – никогда не наблюдается. Лечение хирургическое. Производят множественные разрезы в межпястных промежутках, дренирование ран. Подапоневрическая флегмона тыла кисти.При этом гной расположен под сухожилиями разгибателей с их аппоневрозом и над поверхностью дореальных межкостных мышц. Диагносцировать подапоневротическую флегмону тыла кисти трудно, т.к. отек тыла кисти наблюдается при всех поспалительных заболеваниях пальцев и ладони. Отек может быть больших размеров, но цвет кожи не изменен. Движения 2-5 пальцев болезнены, причем более сильная болезненность наблюдается при сгибании пальцев, когда происходит натяжение сухожилий разгибателей. Диагноз подапоневротической тыльной флегмоны зачастую приходится ставить путем исключения других гнойных процессов на пальцах и лдони. Лечение хирургическое. Разрезы проводят по наружному краю тыла второй пястной кости и внутреннему краю пятой пястной кости. По краям тыла кисти легче войти в подапоневротическое пространство и опорожнить гнойник. Иногда требуются еще дополнительные разрезы. После дренирования ран накладывают гипсовую ладонную лонгету на предплечье и кисть, причем пальцы должны быть фиксированы в выпрямленном положении.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |