Методичка - Общая хирургия. Антисептика Асептика Общие вопросы обезболивания
 Скачать 2.39 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Клостридиальная раневая инфекцияКлостридиальная раневая инфекция может проявляться как ограниченный местный целлюлит, местный или распространенный миозит, или прогрессирующий мионекроз (газовая гангрена). Инфекция развивается через часы или дни после повреждения, обычно затрагивая конечности, подвергшиеся тяжелому раздавливанию, раздроблению, размозжению тканей. Распространенный миозит или мионекроз может наблюдаться и в операционных ранах, особенно у пациентов с сопутствующим окклюзионным заболеванием артерий. Анаэробная раневая инфекция, особенно та, которая вызывается клостридиями, может прогрессировать от стадии целлюлита до миозита и мионекроза с шоком, токсическим психозом и летальным исходом в течение нескольких дней. Клостридиальный целлюлит (анаэробный целлюлит) развивается как локализованная инфекция в поверхностных ранах обычно не ранее, чем через 3 дня после повреждения. Инфекция может распространяться по фасциальным пространствам, часто сопровождаясь ясной крепитацией и обилием пузырьков газа, но степень интоксикации при этом гораздо меньше, чем при распространенном мионекрозе. Часто определяются волдыри со зловонным коричневым серозным экссудатом. Изменение цвета и выраженный отек конечности встречаются редко. Клостридиальная инфекция, связанная с первичной сосудистой окклюзией конечности редко распространяется за пределы линии демаркации или прогрессирует до тяжелого токсического мионекроза. Первично локальный глубокий клостридиальный миозит распространяется быстро. Токсины создают анаэробную среду, вызывают отек, боль, газообразование и последующий мионекроз, часто быстро прогрессирующий в течение несколько часов. При мионекрозе (газовой гангрене), экссудат серозный и коричневый, но не обязательно зловонный. Примерно в 80% случаев газовая крепитация начинает определяться позднее в ходе заболевания. Клинически описаны эмфизематозная, отечная, тканерасплавляющая и септическая клинические формы газовой гангрены. Сначала рана может быть бледной, но затем она становится красной или бронзовой, окончательно приобретая черновато-зеленую окраску. Прогрессивно нарастает интоксикация, развивается шок и почечная недостаточность, хотя пациент часто остается в сознании до терминальной стадии заболевания. В отличие от клостридиальной инфекции матки, при газовой гангрене конечностей септицемия и выраженный гемолиз редки, даже у пациентов в терминальной стадии. Если все же развивается массивный гемолиз, при наличии острой почечной недостаточности и септицемии можно ожидать летальность 70-100%. При лечении такой инфекции все сомнения следует разрешать в пользу ранней операции. Анаэробный целлюлит обычно хорошо отвечает на лечение, однако установленный и прогрессирующий миозит, сопровождающийся системной токсемией, дает более 20% летальных исходов. ДиагностикаХотя местный целлюлит, миозит и распространенный мионекроз могут быть достаточно очевидными для того, чтобы начать соответствующее лечение, диагностика часто требует тщательной ревизии раны и зрительной оценки тканей. Например, при мионекрозе мышечная ткань выглядит мертвой: пораженные мышцы имеют сначала тускло розовый, затем темно красный и, наконец, серо-зеленый или пятнистый багровый цвет. Рентгенография может показать местные скопления газа, а компьютерная и магнитно-резонансная томография помогают очертить область распространения газа и некроза. Необходимо культурирование раневого экссудата в аэробной и анаэробной среде; при этом клостридии могут быть изолированы как чистая культура, так и в ассоциации с другими анаэробами и аэробами. Важную роль в экспресс-диагностике играет микроскопия мазков или отпечатков из раны. При этом хорошо видны грам-положительные клостридии. Обычно в экссудате обнаруживается небольшое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов; при окраске суданом можно выявить свободные капли жира. Многие раны, особенно открытые, бывают загрязнены как патогенными, так и не патогенными клостридиями без каких-либо клинических проявлений заболевания. Так что важность данных микроскопии должна подтверждаться клинически. Дифференциальная диагностикаДругие анаэробные и аэробные бактерии, включая членов семейств Enterobacteriaceae,а также Bacteroides, Streptococcus и Staphylococcus, как монокультуры и миксты, часто вызывают тяжелые, похожие на клостридиальные целлюлиты, распространенные фасцииты или газовую гангрену в травматических и послеоперационных ранах. Если в мазках отмечается большое количество лейкоцитов и множественные цепочки кокков, следует заподозрить анаэробную стрептококковую или стафилококковую инфекцию. Обилие грам-отрицательных бацилл может означать инфекцию с одной из энтеробактерий или представителем семейства Bacteroides. Определение специфической антигенности токсинов в ране или крови помогает только в редких случаях раневого ботулизма. ЛечениеЛечение диктуется тяжестью и локализацией процесса. Случайное обнаружение клостридий в культуре без клинических проявлений анаэробной инфекции не требует лечения. Однако при наличии клинической картины, раннее начало эмпирической антибиотикотерапии необходимо. Тщательное очищение и дренирование раны часто более важно, чем антибиотики. Препаратом выбора против клостридий остается пенициллин G, 10-20 млн. Ед/сут внутривенно. Хотя устойчивость клостридий к этому антибиотику редка, она встречается у некоторых штаммов C. ramosum. Метронидазол также эффективен в лечении клостридиальной инфекции. Левомицетин и метронидазол активны против большинства анаэробных бактерий, включая клостридии, некоторые штаммы последних резистентны к эритромицину, тетрациклину и клиндамицину. Раннее начало применения антибиотиков широкого спектра (например, тикарциллина в сочетании с клавуланатом калия или ампициллина с сульбактамом) необходимо при сочетании аэробной и анаэробной инфекции. Некоторые смешанные клостридиальные инфекции поддаются лечению цефалоспоринами третьего поколения или клиндамицином в сочетании с аминогликозидами, но эти антибиотики относительно менее активны, а к аминогликозидам резистентны многие штаммы клостридий. Гипербарическая терапия O2 может помогать при выраженном мионекрозе, особенно на конечностях, как дополнение к антибиотикам и хирургии. Гипербарическая оксигенация создает повышенную концентрацию кислорода в плазме крови. Концентрация 6% считается бактерицидной. Рано начатая гипербарическая терапия кислородом может сохранять ткани, снижать летальность и число осложнений.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |