Вакцины против коклюша ДОКУМЕНТ ПО ПОЗИЦИИ ВОЗ. Бюллетень 1 октября 2010 г., 85-й год

Еженедельный
Эпидемиологический
Бюллетень
1 октября 2010 г., 85-й год
№ 40, 2010, 85, 385-400 https://www.who.int/wer
Вакцины против коклюша:
Документ по позиции ВОЗ
В соответствии со своими полномочиями предоставлять государствам – членам ВОЗ рекомендации по вопросам политики в области здравоохранения, ВОЗ выпускает серию регулярно обновляемых документов по позиции организации в отношении вакцин и их комбинаций против болезней, имеющих значение для международного здравоохранения. Эти документы, которые касаются, в основном, использования вакцин в широкомасштабных программах иммунизации, обобщают основную информацию по соответствующим болезням и вакцинам и дают заключение по текущей позиции ВОЗ в отношении их применения в глобальном контексте. Документы рассматриваются рядом внутренних и внешних экспертов ВОЗ, а с апреля 2006 г. Они рассматриваются и одобряются Стратегической консультативной группой экспертов ВОЗ по вакцинам и иммунизации. Документы по позиции ВОЗ предназначены для использования, в основном, национальными представителями организации здравоохранения и руководителями программ иммунизации. Однако они могут также представлять интерес для международных финансирующих агентств, производителей вакцин, медицинского сообщества, научных изданий и населения.
Этот документ включает самые последние данные относительно вакцин против коклюша и заменяет документ по позиции, опубликованный в Еженедельном эпидемиологическом бюллетене в январе 2005 г. В Сносках предоставлено ограниченное число основных справочных документов, их резюме; кроме того, более полный список библиографии можно найти на сайте http:www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html.
Классификационные таблицы по оценке качества научных данных, используемых для подготовки основных выводов, также там доступны, и на них имеются ссылки в этом документе по позиции.
Общие сведения
Аспекты организации здравоохранения
Коклюш является важной причиной смертности среди детей грудного возраста во всем мире и остается причиной озабоченности со стороны общественного здравоохранения даже в странах с высоким уровнем охвата прививками.
По оценкам ВОЗ, в 2008 г. в мире наблюдалось 16 миллионов случаев коклюша, 95% из которых отмечалось в развивающихся странах, и около 195 000 детей погибло от этого заболевания
1
. Коклюш вызывается бактерией
Bordetella pertussis, которая передается от инфицированного восприимчивому лицу воздушно-капельным путем. В катаральном периоде коклюш высоко контагиозен с вторичным уровнем пораженности до 90% среди неиммунных контактов в семье. Не получающие лечения пациенты могут быть контагиозными в течение 3-х недель или более с момента начала типичных приступов кашля, хотя контагиозность быстро снижается после катарального периода.
Хронические носители B.pertussis встречаются редко.
До того, когда вакцины стали широко доступными, коклюш был одной из наиболее распространенных детских болезней в мире. В результате широкомасштабной вакцинации, проведенной в 1950-1960 годы в промышленно развитых странах, произошло резкое снижение заболеваемости (более 90%) и смертности от коклюша. Вакцина против коклюша (в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами) стала компонентом Расширенной программы иммунизации с момента учреждения в 1974 г., и в 2008 г. около 82% всех детей грудного возраста в мире были привиты тремя дозами вакцины против коклюша. По оценкам ВОЗ, в 2008 г. В результате вакцинации против коклюша было предотвращено около 687 000 случаев смерти.
В то время как имеются ограниченные знания о продолжительности защиты от инфекции после вакцинации в развивающихся странах, несколько исследований, проведенных в промышленно развитых странах, продемонстрировали защиту на протяжении 4-12 лет
2
. Коклюш все более часто регистрируется среди детей более старшего возраста, подростков и взрослых. Серологическое исследование, проведенное в Соединенных Штатах
Америки, показало, что 21% (при 95% доверительном интервале [ДИ], 13-32%) взрослых с длительным кашлем, продолжающимся более 2-х недель, были больны коклюшем
3
Подростки и взрослые являются важными источниками передачи B.pertussis невакцинированным детям раннего грудного возраста. Исследования, проведенные в Канаде, Франции, Германии и Соединенных Штатах Америки, показали, что в случае возникновения коклюша у детей грудного возраста в 76-83% случаев источником B.pertussis являются члены семьи, преимущественно родители
4
. Аналогичные данные были получены в Бразилии
5
и
Австралии
6
. Сдвиг в сторону подъема заболеваемости коклюшем среди более старших возрастных групп, который отмечается в некоторых странах, может быть действительным подъемом, но этот факт должен интерпретироваться с осторожностью в связи с усовершенствованием методов диагностики и эпиднадзора.

Возбудитель инфекции и заболевание
B.pertussis – маленькая, требовательная к питательной среде грамотрицательная коккобактерия с особой предрасположенностью к слизистой оболочке дыхательных путей человека. Иногда другие возбудители, особенно
B.parapertussis, могут вызывать коклюшеподобное заболевание. Виды Bordetella могут изменять свой фенотипический статус в зависимости от условий окружающей среды и могут демонстрировать резкое проявление факторов вирулентности. Эти факторы включают коклюшный токсин (РТ), нитеобразный гемагглютинин (FHA), пертактин (PRN), фимбрии (FIM) типа 2 и типа 3, аденилатциклазный токсин (АСТ), трахеальный цитотоксин (ТСТ), липополигосахарид и эндотоксин B.pertussis. Знания о патогенезе коклюша не являются исчерпывающими, но FHA,
PRN и FIM способствуют прикреплению к клетке-мишени хозяина, а РТ, ТСТ и АСТ позволяют бактерии разрушать эпителиальный слой и избегать воздействия иммунной системы хозяина: это важные факторы патогенеза.
Со временем были отмечены умеренные изменения в геномной последовательности бактериального PRN и РТ. В то же время, однако, озабоченность, основанная на эпидемиологических данных, по поводу того, что эффективность существующих вакцин против коклюша может быть постепенно утрачена из-за антигенного дрейфа и продолжающегося отбора наименее восприимчивых к действию вакцины клонов, не получила подтверждения
7
Хотя несколько штаммов продемонстрировали резистентность к макролидам, признаков появившейся резистентности к антимикробным препаратам не наблюдается.
После инкубационного периода, составляющего 9-10 дней (с амплитудой 6-20 дней), у заболевших развиваются катаральные симптомы, включая кашель. В течение 1-2 недель могут наблюдаться приступы кашля, заканчивающиеся классическим судорожным кашлем. В типичных случаях кашель, особенно сильный ночью, часто сопровождается рвотой
8
. У детей раннего грудного возраста коклюш может вызывать апкоэ и цианоз и без кашля, а у подростков и взрослых единственным проявлением заболевания может быть только нехарактерный стойкий кашель. Катаральный, пароксизмальный периоды и период выздоровления могут длиться до нескольких месяцев.
Хотя большинство клинически выраженных случаев коклюша отмечается среди детей в возрасте 1-5 лет, тяжелые случаи заболевания и случаи смерти регистрируются, в основном, в течение первых недель и месяцев жизни
9
. Среди детей более старшего возраста, подростков и взрослых коклюш часто не диагностируется из-за нередко нетипично протекающего заболевания.
В промышленно развитых странах такое осложнение, как бронхопневмония, может наблюдаться среди приблизительно 6% детей, заболевших коклюшем, среди детей грудного возраста младше 6 месяцев уровень осложнений может быть в четыре раза выше
8
. В течение 1997-2000 гг. всего 29 134 случая коклюша было зарегистрировано в Соединенных Штатах Америки; из 28 187 случаев, по которым были доступны сопутствующие клинические данные, 20% нуждались в госпитализации; в 5,2% случаев развивалась пневмония; у 0,8% были эпилептические припадки; у 0,1% была энцефалопатия, и 0,2% детей умерли
10
. В развивающихся странах средний показатель летальности составляет около 4% среди детей грудного возраста младше года и 1% среди детей в возрасте
1-4 лет
11
. В Сенегале, например, показатель летальности среди детей в возрасте младше 5 лет составлял 2,8%
12
. После перенесения естественной инфекции антитела к РТ, единственному специфическому антигену B.pertussis, были обнаружены только у 80-85% пациентов. Ни тип, ни концентрация атител не коррелируют с иммунитетом, и пока защитная роль клеточного иммунитета не выявлена. Естественная инфекция не обеспечивает продолжительную защиту от коклюша
13
. Макролидные антибиотики, такие как эритромицин, могут предотвратить или смягчить клинические проявления коклюша в случае их приема в течение инкубационного или раннего катарального периодов. В течение пароксизмальной фазы заболевания принятые антибактериальные препараты не изменят клиническое течение, но могут элиминировать бактерию из носоглотки и, таким образом, снизить передачу инфекции
14
Этиологическая диагностика основана на выделении B.pertussis из проб, взятых из носоглотки в течение катарального периода и начала пароксизмального периода. Традиционно бактериальная культура рассматривается в качестве золотого стандарта для лабораторного подтверждения
15
. Бактериальная культура специфична, но не очень чувствительна, и требует избирательной питательной среды. Полимеразная цепная реакция (PCR) более чувствительна и может проводиться с теми же биологическими пробами, что и для бактериологических исследований
16
. В большинстве случаев серологическая диагностика основана на выявлении значительного увеличения уровня специфических антител к РТ в парных сыворотках. Пробы сыворотки должны быть получены в начале катарального периода (сыворотка острого периода) и примерно через месяц (сыворотка периода выздоровления). Высокий уровень антител в сыворотке невакцинированных лиц свидетельствует о недавно перенесенной инфекции. В течение года после вакцинации серологическое тестирование единичной пробы сыворотки проблематично, поскольку оно не может дифференцировать антитела, образовавшиеся после естественной инфекции, от антител, явившихся следствием вакцинации.
Вакцины против коклюша
На протяжении нескольких десятилетий программы, используемые вакцины против коклюша задокументированного качества для иммунизации детей грудного возраста были высокоэффективными в предотвращении тяжелого коклюша среди детей в мире. Имеется два типа вакцин против коклюша: цельноклеточные вакцины (цК), основанные на убитых B.pertussis, и бесклеточные (бК) вакцины, основанные на высокоочищенных отобранных компонентах этого возбудителя. Разные производители используют различные штаммы B.pertussis, и «генеалогию» этих бактериальных источников нелегко установить
7
. Кроме того, значительнапя разнородность проводимых исследований осложняет сравнимость действенности и эффективности разных вакцин.

Цельноклеточные вакцины против коклюша
Для цельноклеточных вакцин в основе используют стандартизованные культуры отобранных штаммов B.pertussis, убитые впоследствии обычно нагреванием и обработанные формалином. Каждая партия вакцины проходит экстенсивное тестирование с целью оценки ее активности, токсичности, стерильности и бактериальной концентрации. Методы производства варьируют среди производителей, и поэтому группа цК вакцин является относительно разнородной. Роль в действенности и эффективности вакцины варьируемого количества биологически активных РТ, липополисахарида, ТСТ или АСТ не ясна. Большинство цК вакцин комбинированные и включают дифтерийный и столбнячный анатоксины. Некоторые из них также в комбинации с другими вакцинами, вводимыми в плановом порядке в течение грудного возраста, такими как вакцина против гемофильной b инфекции, гепатита В (HBV) и инактивированная полиомиелитная вакцина (IPV). Все содержат соли алюминия в качества адъюванта, а некоторые тиомерсал или другие консерванты в случае многодозовой расфасовки. Вакцины, содержащие цК, не должны подвергаться замораживанию и должны храниться при температуре 2-8
о
С.
ВОЗ разработала набор требований по качеству для производства и выпуска партий цельноклеточных вакцин
17
. Эти вакцины не лицензированы для планового использования среди детей более старшего возраста, подростков и взрослых.
Иммуногенность, действенность и эффективность цельноклеточных вакцин против коклюша
Иммунный ответ на цК вакцины направлен против ряда антигенов всех бактериальных клеток. Значительные различия иммунных ответов на разные антигены наблюдались среди разных цК вакцин. Системный обзор
18
действий вакцин против коклюша включал 49 рандомизированных контролируемых испытаний и 3 когортных исследования, при этом использовалось определение случая заболевания ВОЗ
19
; обзор показал, что коллективная действенность цК вакцины против коклюша у детей составляла 72%, но она значительно варьирует среди вакцин.
Действенность одиночной цК вакцины колеблется от 61% (относительный риск 0,39; 95% ДИ, 0,27-0,57) до 89%
(относительный риск 0,11; 95% ДИ, 0,08-0,15); действенность вакцин дифтерия-столбняк-цК колеблется от 46%
9относительный риск 0,54; 95% ДИ, 0,46-0,63) до 92% (относительный риск 0,08; 95% ДИ, 0,05-0,13). В Новом южном Уэльсе, Австралия, действенность цК вакцины была выше (91%) среди детей в возрасте 8-23 месяцев и ниже
(78%) среди детей в возрасте 9-13 лет
20
. Рандомизированное испытание двойным слепым методом в Сенегале показало, что 3 дозы французской цК вакцины позволили достигнуть общей действенности в 55% против коклюша
(случай определялся наличием кашля, продолжающегося 21 день или более, бактериологическим подтверждением, серологическими данными или наличием контакта с бактериологически подтвержденным случаем) в сравнении с
96% в случае использования более жесткого определения случая заболевания ВОЗ (пароксизмальный кашель в течение 21 дня или более в дополнение к аналогичным подтверждающим критериям)
21
Защитный эффект в случае не полного проведения курса прививок цК в составе комбинированных вакцин определялся в процессе проведения нескольких испытаний: в Соединенных Штатах Америки одна доза вакцины, по оценкам, приводила к уровню действенности в 44%, а 4 дозы – в 80% в отношении типичного пароксизмального кашля
22
. Исследование, проведенное в Дании, показало, что 1 доза приводила к действенности в 36% в предотвращении госпитализации, а 3 дозы – в 87%
23
Немного известно об эффективности цельноклеточной вакцины среди более взрослых возрастных групп, так как коклюш ранее воспринимался как проблема только детей раннего возраста. Кроме того, считалось, что реактогенность цК вакцины была слишком высокой, чтобы разрешить ее плановое применение среди детей более старшего возраста, подростков и взрослых.
После тридцатилетнего применения во Франции цельноклеточные вакцины остаются высокоэффективными, хотя
B.pertussis продолжает циркулировать среди населения
24
. С другой стороны, данные эпиднадзора, полученные из
Польши, демонстрируют снижение эффективности цК вакцины в течение 1996-2001 гг.: в течение этого времени действенность вакцины среди детей в возрасте 2-5 лет снизилась с 97 до 73%, а среди детей в возрасте 6-9 лет – с 84 до 69%
25
Бесклеточные вакцины против коклюша
Первая бесклеточная вакцина против коклюша (бК) была разработана в Японии в 1981 г. и постепенно стала доминирующим типом вакцины в промышленно развитых странах. Эти вакцины содержат ≥ 1 отдельно очищенных антигенов PT, FHA, PRN и FIM типа 2 и типа 3. Вакцины отличаются друг от друга не только по числу и количеству антигенных компонентов, но также и в отношении бактериального клона, используемого для первичной продукции анти гена, по методам очистки и детоксификации, включенным адъювантам и используемым консервантам, таким как, например, тиомерсал
26
. Вакцины, содержащие коклюшный бесклеточный компонент, не должны подвергаться замораживанию и должны храниться при температуре 2-8
о
. Точная значимость различных антигенов бесклеточной вакцины в отношении защиты не ясна. Однако выраженных изменений эффективности бК вакцины не отмечается, независимо от изменений по времени генетической характеристики циркулирующих штаммов B.pertussis
27
. Хотя бК вакцины обычно вводятся в составе комбинаций с дифтерийным и столбнячным анатоксинами, эти комбинации могут также включать другие вакцины, применяемые в плановом порядке для детей грудного возраста, такие как вакцины против гемофильной b инфекции, гепатита В и инактивированная полиомиелитная вакцина. Также разработаны вакцины со сниженным содержанием столбнячного и дифтерийного анатоксинов для бустерной иммунизации.
Иммуногенность, действенность и эффективность бесклеточных вакцин против коклюша
Рандомизированные контрольные испытания трехкомпонентной и пятикомпонентной вакцин, содержащих бК, в сравнении с цК показали, что действенность и цК, и бК идентичны в отношении бактериально подтвержденного коклюша с наличием, по крайней мере, в течение 21 дня пароксизмального кашля: относительный риск для

пятикомпонентной вакцины был 0,85 (95% ДИ, 0,41-1,79), и относительный риск для трехкомпонентной был 1,38
(95% ДИ, 0,71-2,69). В случае бактериально подтвержденного коклюша с кашлем или без соответствующий относительный риск для реципиентов пятикомпонентной вакцины был 1,40 (95% ДИ, 0,78-2,52), а для реципиентов трехкомпонентной относительный риск был 2,55 (95% ДИ, 1,50-4,33)
28
. При исследовании, проведенном в Германии с применением четырехкомпонентной бК вакцины, была продемонстрирована действенность в 83% (95% ДИ, 76-
88%) в отношении типичного коклюша
29
. В Италии была зафиксирована действенность в 84% (95% ДИ, 76-89%) и
84% (95% ДИ, 76-90%) в отношении типичного коклюша при применении двух разных трехкомпонентных бК вакцин
30
. При обширном исследовании показателя случаев при семейных контактах в Германии действенность вакцины, по расчетам, была 88,7% (95% ДИ, 76,6-94,6%) после первичной вакцинации трехкомпонентной бК
(АбКДС) вакциной
31
Системный анализ 3-х больших рандомизированных контролируемых двойным слепым методом испытаний бесклеточных вакцин
32
привел к заключению, что многокомпонентные бесклеточные коклюшные вакцины вызывают более высокую действенность, чем однокомпонентные бК или двухкомпонентные бК вакцины, в отношении типичного коклюша и легкой клинической формы коклюша. Аналогично на основе системного анализа
49 рандомизированных контрольных испытаний и 3-х когортных исследований был сделан вывод, что однокомпактная и двухкомпактная бК вакцины демонстрируют более низкую действенность, чем вакцины с 3-мя или более компонентами: 67-70% против 80-84% соответственно
18
. Однако исследования, проведенные после долгосрочного и широкомасштабного использования лицензированных однокомпактной и двухкомпактной бК вакцины (преимущественно в Швеции
33
и Японии
34
) и однокомпактной бК при осуществлении национальной программы иммунизации в Дании
23
, показали, что все эти содержащие бК вакцины демонстрировали высокие уровни эффективности в отношении предотвращения коклюша, независимо от содержания антигена. При проведении рандомизированного испытания двойным слепым методом в Сенегале
21
было проведено сравнение
АбКДС с АцКДС. Расчеты абсолютной действенности, полученные в результате проведения этого исследования случай-контакт, показали, что бК вызывает меньшую защиту, чем цК вакцина: 31% защиты (95% ДИ, 7-49%) от коклюша против 55% (95% ДИ, 38-68%) соответственно. Однако при использовании более четкого определения случая заболевания ВОЗ соответствующие цифры были 74% (95% ДИ, 51-86%) при использовании бК вакцины и
92% (95% ДИ, 81-97%) при использовании цК вакцины.
В целом, по крайней мере, две дозы вакцины, содержащей бК, необходимы для защиты. Данные национальной программы эпиднадзора за коклюшем в Швеции за 2001-2004 гг. выявили заболеваемость уровня 225/100 000 среди невакцинированных детей в возрасте 0-2 месяцев. После введения первой дозы (в возрасте 3 месяцев) АКДС заболеваемость была 212/100 000, после второй дозы (в возрасте 5 месяцев) она была 31/100 000, а в пределах года после введения 3 дозы заболеваемость была лишь 8/100 000 35
Опыт Соединенного Королевства говорит о том, что более слабая иммуногенность антигена гемофильной палочки b фосфата полирибосилрибитола в комбинации АбКДС+Hib может быть клинически уместной по сравнению с
АцКДС+Hib, когда календари прививок не предусматривают бустерную дозу в течение второго года жизни
36
Сравнительная действенность вакцин с цК и бК
Действенность цК и бК варьирует в зависимости от используемого определения случая заболевания. Однако лучшие бК вакцины имеют более высокую действенность, чем слабодейственные цК вакцины, но они могут быть менее действенными, чем высокодейственные цК вакцины в предотвращении коклюша
21,29,30,37
Побочные проявления после вакцинации против коклюша
Иммунизация вакцинами с цК часто ассоциируется с незначительными побочными проявлениями (одно на 2-10 инъекций), такими как местные покраснение, припухлость и уплотнение, лихорадка и возбуждение.
Продолжительный крик и фебрильные судороги встречаются реже (<1 на 100 инъекций); случаи гипотонии- заторможенности редки (<1 на 1000-2000 инъекций)
18
. Частота побочных проявлений после первичной вакцинации бК вакциной не отличается от подобных проявлений, наблюдаемых в контрольных группах, независимо от числа антигенных компонентов, включенных в вакцину
18
. Однако после первичной серии уровень и острота местных реакций имеют тенденцию увеличиваться с каждой последующей дозой АбКДС. Временная, незначительная и безболезненная припухлость, иногда включая всю конечность, наблюдается у 2-6% детей, получающих бустерные дозы АбКДС. Аналогичная припухлость иногда ассоциируется с другими вакцинами, применяемыми в детстве.
Припухлость всегда самостоятельно исчезает без каких-либо последствий
38
Для снижения реактогенности бустерных инъекций были разработаны вакцины, содержащие бК, со сниженным содержанием антигена для применения среди подростков и взрослых.
В 1976 г. в Соединенном Королевстве данные Национального исследования детской энцефалопатии дали основание предполагать, что АКДС может редко вызывать энцефалопатию у детей, которые до вакцинации были, по- видимому, неврологически нормальными. Это предположение не было подтверждено дальнейшими исследованиями, при которых использовались данные оригинального исследования
39,40
, или при последующих расследованиях
41,42
. Таким образом, нет доказательств того, что цК вакцины вызывают поражение мозга или серьезные неврологические нарушения.
Поскольку местные реакции имеют тенденцию к росту с возрастом и с числом инъекций, цК вакцины не рекомендуются для применения среди подростков и взрослых.
Ни одна из комбинированных вакцин не вызывает побочных проявлений, которые не были бы отмечены в связи с каким-либо их компонентом в отдельности. Однако имеется опасение, что одновременная подверженность

воздействию множественных конъюгированных антигенов может привести либо к усилению, либо к подавлению иммунного ответа
13
. Обзор Cochrane, сделанный в 2009 г., показал, что применение комбинированных вакцин не приводит к значительному увеличению частоты серьезных побочных проявлений, но может вызывать незначительные реакции более часто.
Кроме редких анафилактических реакций, которые могут возникать после введения цК или бК вакцин, противопоказаний для их применения нет.
Введение и календарь прививок против коклюша
Стандартной дозой вакцины против коклюша является 0,5 мл; они вводится внутримышечно в верхнелатеральную часть бедра у детей в возрасте младше 12 месяцев и в дельтовидную мышцу у детей более старшего возраста.
Для первичной серии вакцинации используются разные национальные календари прививок, которые значительно варьируют и включают прививки в возрасте 6, 10 и 14 недель; в возрасте 2, 3 и 4 месяцев; в возрасте 3, 4 и 5 месяцев; в возрасте 2, 4 и 6 месяцев. В большом числе стран вакцина вводится в возрасте 3, 5 и 12 месяцев: дозы в возрасте 3 и
5 месяцев могут рассматриваться как первичная серия иммунизации, а доза в 12-месячном возрасте – как бустерная.
Календарь прививок, рекомендуемый ВОЗ, представлен ниже, в разделе позиции ВОЗ в отношении вакцин против коклюша.
В принципе, тот же тип цК или бК вакцин должен применяться на протяжении осуществления первичной серии вакцинации. Однако имеющиеся ограниченные данные не дают оснований полагать, что замена одной вакцины другой негативно влияет на безопасность и иммуногенность. Поэтому в случае, если тип вакцины, ранее примененной, не известен или не доступен, любая цК или бЦ вакцина могут использоваться для последующей вакцинации.
Продолжительность защиты и необходимость бустерной вакцинации среди детей
Данные большого исследования, проведенного в Италии с двумя вакцинами, содержащими бК, которыми были привиты 6 лет назад дети в рамках первичной серии иммунизации (в 2, 4 и 6-месячном возрасте), продемонстрировали защитную действенность в 76 и 85%; разновидность действенности зависела от специфичности клинического определения случая коклюша
44
. В Швеции 2-дозовая первичная серия иммунизации бК вакциной с бустерной дозой в возрасте 12 месяцев вызывала защиту против коклюша, вероятно, продолжительностью приблизительно 5 лет, т.е. до поступления в школу
35
. Обсервационное исследование уровня пораженности коклюшем среди местного населения Соединенного Королевства в рамках медицины общей практики показало, что эффективность цК вакцины падает со 100% в течение первого года после вакцинации до 84% в четвертый год, до
52% в пятый год и до 46% в седьмой год после прививок
45
Эпидемиологические научные исследования поддерживают предположение, что снижение уровня иммунитета с возрастом, по крайней мере, частично объясняет наблюдаемый рост числа случаев коклюша среди детей школьного возраста, подростков и взрослых молодого возраста
35,40
. Осуществляемый пассивный эпиднадзор в Соединенных
Штатах Америки демонстрирует рост заболеваемости коклюшем среди детей в возрасте 7-10 лет, привитых бК вакциной. В конце августа 2010 г. в Калифорнии, штате с высоким уровнем охвата первичной серией иммунизации, регистрировалось наибольшее число случаев коклюша за последние 52 года. Среди детей в возрасте 7-9 лет заболеваемость была 28 на 100 000 детей, а среди подростков в возрасте 10-18 лет она была 21 случай на 100 000.
Наивысший показатель наблюдался среди младенцев моложе 6 месяцев (168 на 100 000). Общий показатель заболеваемости был 9,2 случая на 100 000 населения
47
. Эти данные допускают, что вакцины, содержащие бК и используемые в местах с низкой заболеваемостью, по схеме 3 дозы в качестве первичной серии и бустерная доза на
2-м году жизни, могут вызвать недостаточную защиту среди детей в возрасте старше 6 лет; таким образом, такая схема должна сопровождаться дополнительной бустерной дозой, вводимой во время поступления в школу.
Дополнительные стратегии для предотвращения младенческой смертности
Бустерные дозы для подростков и взрослых
В некоторых странах, включая Австралию, Канаду, Францию, Германию и Соединенные Штаты Америки, предлагается введение подросткам и взрослым однократной бустерной дозы бК в комбинации со столбнячным анатоксином, но нет данных, что эти программы оказывают влияние на ситуацию с тяжелым коклюшем среди младенцев.
Иммунизация против коклюша во время беременности
Измеряемое увеличение антител было обнаружено у 80-100% женщин, привитых цК вакциной во время беременности. Ограниченные данные позволяют полагать, что бК вакцина, введенная беременным женщинам, приведет к значительному увеличению содержания антител у новорожденных, но продолжительность наличия материнских антител и потенциальная необходимость в бустерных дозах во время последующих беременностей недостаточно изучены. Иммунизация во время беременности имела бы наибольшую значимость, если младенцы подвергаются воздействию

  1   2