История болезни№ 2АГ 4курс 8 семестр нормальная беременнность. Частное учреждение образовательная организация высшего образования

II. Клинический диагноз: угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш).

Куратор: Беляева Е.А, 403 гр.
Преподаватель: Тарасова А.В.
Дата курации: с 07.03.19 по 14.03.19.


Самара 2019
Дата, месяц, год рождения: 17.01.1985 г.

Возраст: 34,3лет.

Место работы: РКЦ «Прогресс», инженер
Дата поступления в стационар: 04.03.2019

Дата и время начала курации: 07.03.2019, 13:00

Жалобы на момент поступления.

Жалобы на момент курации: отсутствуют.
Anamnesis vitae.

Родилась и выросла в Самаре. Является единственным ребенком в семье. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Материально-бытовые условия в детстве оценивает, как удовлетворительные. Имеет среднее образование.

Трудовой анамнез: Начала работать в 22 лет. Работает консультантом в Сбербанке. Длительность рабочего дня 8 часов.

Начало половой жизни: с 20 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, возраст мужа- 34 года, здоров, по профессии учитель. Вредные привычки- курение.

Менструальная функция.
Менструация с 13 лет, установилась в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялся.  Дата последней менструации – 07.11.18г.

Аллергических реакций нет. Переливания крови не было. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, гепатиты, инсульты, инфаркты, сахарный диабет – нет.

Детородная функция.

Беременность -4, Роды-2
Роды в 2012 году; 2-в 2015 году;3- поздний самопроизвольный выкидыш на сроке 16 нед.в 2018 году;4- настоящая беременность, срок 17-18 недель.
Течение настоящей беременности по триместрам

I триместр: отмечала периодическую рвоту по утрам.

II триместр: угроза прерывания беременности, проявляющаяся тянущими болями внизу живота, повышение артериального давления до 145/80 мм.рт.ст.

Status praesens communis.

Общий вид больного.

Общее состояние хорошее.

Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 65 кг.

АД 120\70 мм.рт.ст.

Кожные покровы нормальной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Границы легких в норме.

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.

Дыхание везикулярное.

Границы сердца в пределах нормы.

Пульс 76 ударов в мин., ритмичный. АД 120\70

Язык нормальной окраски. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.

Живот увеличен за счет беременной матки, увеличение живота соответствует 18 неделям беременности.

Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы — без патологии.

Органы дыхания.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна.  Тип дыхания — преимущественно грудное. Частота дыхания — 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига — 7 см. Экскурсия легких — 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме.  При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на  1,5  см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности.

Пульс  ритмичный,  удовлетворительного  наполнения   и напряжения, частота  — 72 уд/мин.  АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности — от 100/60 до 120/80 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости  в пределах нормы.
При аускультации тоны   сердца   ясные,   ритмичные, частота   сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

 Органы пищеварения.

Аппетит не нарушен, жевание и  глотание  не  затруднено, стул регулярный, оформленный.  Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме.

Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Наружное акушерское обследование.

Осмотр: Форма живота округлая, пупок втянут. Окружность живота 82 см.

Высота стояния дна матки 21 см

Масса плода по Жордани - 1722 г, по Бубличенко - 3250 г, по Ланковицу - 3360 г.

Distancia spinarum - 26 см

Distancia cristarum - 29 см

Distancia troсhanterica - 32 см

Наружная конъюгата - 20см

Истинная конъюгата - 11 см

Ромб Михаэлиса - 11 х 11 см

Размер Франка - 11 см

Положение, предлежание, позицию наружными приемами определить не удается из-за малого срока беременности на настоящий момент.

Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима.

Сердцебиение плода не выслушивается из-за малого срока беременности на настоящий момент.

Предполагаемая дата родов: 14.08.2019
Влагалищное исследование

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки 2 см, плотная. Зев закрыт. Экзостозов в малом тазу нет.


Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови от 04.03.2019

Hb – 120 г\л

Эритроциты 4,2 х 1012

Цветовой показатель 0,90

Лейкоциты 8.5 х 109

Сегментоядерные 60%

Палочкоядерные 1%

Эозинофилы 2%

Лимфоциты 30%

Моноциты 9%

СОЭ 15 мм в час

Общий анализ мочи от 04.03.2019

Цвет – соломенно-желтый

Относительная плотность 1018

Прозрачность полная

Реакция кислая

Белок отсутствует

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Диагноз

Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш).
Обоснование диагноза:

Беременность 17-18 недель - по методам определения сроков беременности (по первому дню последней менструации, по овуляции, по явке в женскую консультацию, по УЗИ).

Угроза прерывания беременности - по данным анамнеза и жалоб при поступлении: периодические тянущие боли внизу живота, выкидыш в анамнезе.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш) - по данным анамнеза (выкидыш в апреле 2018г.)
Лечение
Медикаментозное лечение направлено на подавление сократительной активности матки, что позволяет приостановить родовую активность; на расслабление гладкой мускулатуры тела матки, устранение болезненности, устранение схваток.
Sol. Magnesii sulfatis 25% 10,0

D.t.d. N 5 in ampullas

S. вводить внутривенно капельно предварительно разведя в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида Х 2 раза в день

2. Седативная терапия для стабилизации психо-эмоционального фона беременной женщины.

Tab.Valerianae 0,02 3 раза в день.


План ведения и прогноз родов.

Предполагаемая дата родов: 14.08.2019

1. Роды вести через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков.

2. Профилактика гипоксии плода и аномалий родовой деятельности.

3. Биомониторинг плода

1-й период родов - необходимо проводить контроль за общим состоянием роженицы, оценку сократительной способности матки, тонуса матки, характером родовой деятельности. Проведение наружного акушерского исследования каждые 4 часа, КТГ.

2-й период родов - наблюдение за общим состоянием роженицы, контроль за поступательным движением головки, оказание ручного пособия, защита промежности. Профилактика кровотечения.

3-й период родов - наблюдение за роженицей, контроль отделения последа, профилактика кровотечения (полное опорожнение матки, проверка целостности стенок матки + при необходимости введение утеротоников (окситоцин или метилэргометрин).

Прогноз родов для матери и плода благоприятный.

Дневник курации

11.03.19.

АД л/р:110/70 мм рт ст., п/р: 110/70 мм рт ст.

Пульс л/р:78 уд/мин.,п/р: 78 уд/мин.

ЧСС=78 мин; ЧДД=20мин; Т=36.6 С; ВСДМ=32см; ОЖ=101см

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски. Слизистые розовой окраски. Тоны сердца ритмичные ясные.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Видимых отеков нет. Шевеление плода ощущает. Сердцебиение 140 уд/мин. ритмичное, ясное. Мочилась. Стула однократный оформленный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Лечение получает.

Стол 15. Режим постельный. Токолитическая терапия.
перейти в каталог файлов