Цветкова наруш письма счета. Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения нарушение и восстановление

106 сущности (т.е. на основе каких ВПФ оно формируется), его структуры, функций, его места и роли в психической деятельности необходимы для правильного методического подхода к обучению письменной речи. Некоторые исследования последних лет по казали тесную связь трудностей формирования и недоразвития письма у младших школьников не столько с недоразвитием речи, сколько с несформированностью невербальных форм психических процессов, таких как зрительно-пространственные представления, слухо- моторные и оптико-моторные координации, общая .моторика, с несформированностью процесса внимания, а также целенаправленности деятельности, саморегуляции, контроля за действиями; к этому времени недостаточно сформированы и мотивы.
Мы рассмотрели только один аспект психологического содержания письменной речи, который в большей мере отвечает задачам формирования «техники» письма, его операционной стороны, а не письменной речи, которая решает задачи второго порядка — влияние на развитие поведения, произвольной деятельности, личности, мышления. Такой взгляд на письменную речь требует и иного методического подхода к обучению детей письму. Один из таких подходов развивается в работах В.Я. Ляудис и И.П. Негурэ
(СНОСКА: Ляудис В.Я., Негурэ И.П Психологические основы формирования письменной речи у младших школьников. Кишинев: Штиинца, 1983), а также в собственных работах автора по восстановлению письма при его нарушениях вследствие поражения мозга.
(СНОСКА: Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. М . Изд-во МГУ, 1988).
Этот подход можно обозначить как «от целого к части и от смысла к значению», или
«анализ через синтез», который предполагает обучение письму в направлении от замысла к тексту, к фразе и т.д., а затем (или одновременно) формирование средств письменного выражения мысли (операций в структуре письма).
С этой точки зрения приступать к обучению письменной речи следует не с выработки умения осуществлять отдельные ее операции, изолированные от целостной структуры, а с формирования письменной речи как действия построения целостного текста (В.Я. Ляудис и И.П. Негурэ, 1983). Такой подход к обучению письменной речи показал свою состоятельность и эффективность в восстановительном обучении письму взрослых, в анамнезе которых уже было сформированное письмо и сохранны многие ВПФ, опора на которые помогала этой стратегии восстановления письма.
Итак, краткий анализ психологической сущности письма и путей его формирования у детей показывает сложность этого вида психической деятельности. Письмо нельзя рассматривать лишь как идеомоторный акт (как это было раньше) и как только двигательный (моторный) и сенсорный акт (как все еще рассматривают письмо некоторые исследователи и в наше время). Письмо следует рассматривать как психическую функцию, в психологическое содержание которой входят разные психические процессы в их взаимодействии, и формирующую только путем обучения.
В работах многих авторов отмечается необходимость сохранности указанных звеньев для нормального осуществления процесса письма. Так, Р.Е. Левина и P.M. Боскис указывают на необходимость сохранности слухового анализа для письма как полноценного умственного действия. В исследованиях А.Р. Лурии, Л.К. Назаровой, М.Н.
Кадочкина, А.Н. Соловьева, Э.С. Бейн, Р.Е. Левиной и др. говорится о не менее важной роли и необходимости сохранности артикуляторного кинестетического анализа звуков, с одной стороны, и уточнения места каждого звука в словах — с другой. В работах А.Р.
Лурии, Р.Е. Шиф, С.И. Кауфман и др. говорится о необходимости сохранности зрительных и мнестических процессов, а также и сохранности восприятия пространства.
Эти процессы имеют большее отношение к формированию сенсомоторного уровня письма, на котором формируются навыки письма. Для формирования письменной речи,

107 необходимым является определенный уровень развития устной речи, смысловой сферы и знаний у детей, формирование целенаправленности в поведении, личностной и эмоционально-волевой сферы. Известно, что личность — это мультиформное образование, возникающее при жизни и только в деятельности; не личность порождает деятельность, а деятельность формирует личность, которая является смысловым образованием, и ее становление идет рука об руку с формированием и развитием письменной речи.
Что касается структуры письма, о которой подробнее будет сказано ниже, то она также является весьма сложной. Она состоит по крайней мере из четырех уровней и множества структурных звеньев в каждом из них. Первый уровень — психологический, который решает задачи формирования мотивов, интереса к письменной речи, смыслового содержания информации, регулирует и контролирует деятельность письма.
Следующий — лингвистический уровень организации письменной речи — отвечает на вопрос — какими средствами осуществляется письмо. Этот уровень обеспечивает письмо лингвистическими, языковыми средствами реализации процесса, т.е. реализует перевод внутреннего смысла и содержания, формирующихся на психологическом уровне, в лингвистические коды — в лексико-морфологические и синтаксические единицы, т.е. в слова, фразы и тексты. Психофизиологический уровень в структуре письма осуществляет совместную работу нескольких анализаторных систем, которые и лежат в основе письменной речи. Система анализаторов — это не сумма, а сложное образование, которое формируется на основе межанализаторных связей на всех их уровнях (первичных, вторичных и третичных полей).
Естественно, что и мозговая основа письма не может быть упрощенной, и оно не может локализоваться в каком-либо «узком центре» головного мозга человека.
Неврология и педагогическая психология конца прошлого столетия, как мы уже писали выше, как раз упрощенно подходили к решению этого вопроса, считая, что существует некий «центр письма», который они локализовали в премоторнои части двигательного анализатора, считая письмо только лишь моторной функцией. Теперь уже стало ясно, благодаря развитию неврологии, психологии и других смежных областей научного знания, что ВПФ, в том числе и письмо, настолько сложны по своей структуре, что их невозможно связывать с работой какого-либо изолированного участка мозга. Выполнение такого сложного процесса как письмо возможно лишь при совместной работе ряда мозговых зон, каждая из которых имеет свою функцию и обеспечивает то или иное условие (компонент) формирования и протекания письма.
Исследования показали, что письмо обеспечивается взаимодействием нижнелобной, нижнетеменной, височной и затылочной зон коры левого полушария мозга. Этот факт говорит о необходимости сохранения или своевременного формирования всех этих областей мозга для овладения письмом. Необходима сохранность, как общей организации совместной деятельности этих зон, так и каждой из них. Таким образом, письмо и письменная речь являются одним из сложнейших психических процессов по способу и времени возникновения, по связи с устной речью и другими ВПФ, по структуре и психологическому содержанию, по его формированию у детей, по мозговым механизмам, лежащим в его основе.
Г л а в а 5. РЕЧЕВЫЕ ФОРМЫ АГРАФИИ
5.1. Общие положения
Мы видели, что письмо в настоящее время рассматривается в психологии как сложный психический процесс, имеющий свое психологическое содержание, непростую структуру и характеризующийся особыми путями его формирования у детей, а также

108 сложное взаимодействие с мозгом. Естественно, что и нарушение такого психического процесса при поражениях мозга не может быть простым и тем более связанным с поражением какого-либо участка мозга. На сегодняшний день известно, что письмо, нарушаясь вследствие поражения мозга, имеет разные формы, которые зависят от того, какое звено в структуре письма нарушено, что в свою очередь связано с локализацией очага поражения мозга. В настоящее время в клинике поражений мозга известны разные формы аграфии, возникающие при поражении разных участков коры головного мозга.
Однако такой взгляд на аграфию был не всегда, и даже теперь не все научные школы и практикующие специалисты — логопеды, психологи и др., работающие с больными с аграфией, — придерживаются взгляда на существование разных форм аграфии и ее связи с поражением различных участков мозга. Аграфия является частым нарушением, сопровождающим поражения мозга, поэтому начало ее изучения уходит вглубь веков.
Расстройства письма начали изучаться позже, чем афазии, однако первые упоминания имеются уже в 1798 г., затем появляются в 1829 г. в наблюдениях S.Jackson (США). В
1837 г. нарушение письма описал R. Chapter, в 1856 г. французский врач A. Trussougt привел одно наблюдение, и, наконец, в 1864 г. H.Jackson впервые дал глубокий анализ письма и определил нарушение письма как дефект осознанного произвольного процесса.
«Больной, — пишет он, — может написать собственное имя или даже списывать слова, но не в состоянии письменно выразить свои мысли или писать под диктовку». (СНОСКА:
Критчли М. Афазиология. М : Медицина, 1974 С 90).
Термин «аграфия» приписывается V. Benedict (1865), а также W. Ogle. Позднее вошел в жизнь и стал более популярным термин «дисграфия». Однако более точным является термин «аграфия». Этот термин греческого происхождения («а» — отрицание, «графо» — пишу).
Выше мы описали, что в современной отечественной психологии и нейропсихологии письмо рассматривают как сложный по структуре психический процесс, который на уровне мозга обеспечивается совместной работой ряда зон коры левого полушария.
Каждый участок мозга вносит свое специфическое в структуру протекания письма, и эта совместная деятельность представляет собой целостную функциональную систему, лежащую в основе письма. Поэтому нарушения письма, возникающие при поражениях мозга, носят системный характер, хотя каждый раз будет нарушена работа одного какого- либо участка мозга, обеспечивающего одно условие (фактор) в структуре письма, но оно будет нарушено целиком, как система.
Несформированность письма у детей (или трудности его формирования в начальной школе) носит также системный характер, но имеет свою специфику. Если у взрослых больных в основе системного нарушения письма, как правило, лежат дефекты одного какого-либо психического процесса и, как правило, элементарного, то у детей механизмы нарушения чаще всего комплексные и могут лежать они в сфере не только элементарных психических процессов (моторики, графомоторных координации, нарушения звукового анализа и синтеза и т.д.), но и в сфере высших психических функций — в нарушении общего поведения, внимания, несформированности личности и абстрактных форм мышления и др.
Чаще всего несформированность письма (или трудности его формирования) связаны с дисфункцией (разной этиологии) зоны ТРО, т.е. третичной зоны коры левого полушария, которая лежит в основе сложных форм пространственного и квазипространственного восприятия. В этом случае возникают трудности восприятия и актуализации образа букв, имеющих пространственно ориентированную конфигурацию, которая и несет на себе

109 значение буквы и ее наименование. Эти формы аграфии (или дисграфии) идут в синдроме пространственных расстройств, а следовательно, в синдроме семантической афазии, первичной акалькулии, оптико-пространственной алексии, пространственных расстройств в предметных действиях и общей ориентировке в пространстве.
Весь этот синдром у детей может быть выражен не грубо и выступать не в полном составе симптомов, однако все эти симптомы будут лежать в основе трудностей обучения детей письму. Важно знать и помнить, что, как писал Л.С. Выготский, «...к началу обучения письменной речи ...обучение опирается на незрелые, только начинающие первый и основной циклы развития психические процессы». И далее «...незрелость функций к началу обучения — общий и основной закон...» (СНОСКА: Выготский Л С.
Собрание сочинений. М Педагогика, 1982 Т2 С. 211). Тем не менее аграфию у детей все еще нередко рассматривают или только как речевое нарушение, или как нарушение оптико-моторного акта. И методические разработки вследствие этого заблуждения зачастую носят только или вербальный характер, или направлены на формирование моторной стороны письма, что никоим образом не может привести к успеху обучения не только письменной речи, но даже письму.
Письмо может нарушаться при поражении почти любого участка коры левого полушария мозга — заднелобных, нижнетеменных, височных и затылочных отделов.
Каждая из упомянутых зон коры обеспечивает определенное условие, необходимое для протекания акта письма. Кроме этих зон, каждая из которых обеспечивает модально- специфическое условие протекания письма, лобные доли мозга обеспечивают общую организацию письма как сложной речевой деятельности. Они создают условия для программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью.
Таким образом, аграфия — это сложное и неоднородное расстройство письма и письменной речи, и оно проявляется в разных формах, которые условно можно разделить на две группы, в основе которых лежат нарушения разного психологического содержания и разные механизмы:
1) речевые аграфии, в основе которых лежат расстройства речи;
2) гностические (неречевые) формы аграфии, в основе которых лежат расстройства разных видов гнозиса.
Первая группа аграфий протекает в синдромах различных форм афазии, вторая группа
— в синдромах различных форм агнозии, где выделяются: а) оптическая аграфия (симультанная и литеральная), б) оптико-пространственная, в) оптико-мнестическая.
Ниже мы обратимся к нейропсихологическому анализу всех видов аграфии и описанию методов восстановления или формирования письма.
Речевые формы аграфии протекают в синдроме соответствующих форм афазии. Что касается моторных видов аграфии, то в настоящее время в отечественной нейропсихологии они рассматриваются не как однородная группа речевых расстройств, как это представлялось раньше (а многими исследователями и в настоящее время), а как две различные по механизмам возникновения, по клинической и нейропсихологической картине протекания формы афазии и, соответственно, аграфии. В их основе лежат разные

110 нейрофизиологические, психофизиологические и психологические механизмы.
Соответственно и локализация поражения мозга, которая ведет к моторным афазиям и аграфиям, — разная.
Обратимся еще раз к структуре письма и его психофизиологической основе для более четкого представления структурных нарушений письма, т.е. в каком звене произошло нарушение и на каком уровне его организации, и дефекты каких психофизиологических механизмов лежат в основе того или другого вида аграфии. Эти знания необходимы для более четкого представления о стратегии и тактике восстановления письма.
А. Психологический уровень включает ряд звеньев:
1) возникновение намерения, мотива к письменной речи,
2) создание замысла (о чем писать),
3) создание на его основе общего смысла (что писать) содержания,
4) регуляция деятельности и осуществление контроля за выполняемыми действиями.
Б. Психолингвистический уровень обеспечивает операциональную сторону реализации плана (программы) и состоит из нескольких звеньев:
1. Процесс звукоразличения, с помощью которого проводится анализ звукового состава слова, его акустической, кинестетической и кинетической основы на уровне фразы. Это звено осуществляет анализ более крупных единиц речи — количество слов во фразе и восприятие общего звукового абриса фразы. 2. Объем акустического восприятия и слухоречевая память обеспечивают восприятие определенного объема информации и удержание ее в оперативной памяти.
3. Актуализация образов-представлений графемы на основе поступающей звуковой информации и ее перешифровка в соответствующие буквы.
4. Актуализация моторного образа буквы и ее перешифровка в соответствующую букве серию тонких движений руки.
5. Написание букв, слов, фраз.
В. Психофизиологический уровень обеспечивает реализацию всех указанных выше операций и действий:
1) процесс звукоразличения обеспечивается совместной работой речедвигательного и акустического анализаторов;
2) объем восприятия акустических речевых сигналов обеспечивается акустическим анализатором (и возможно совместно с кинестетическим); в структуру восприятия входит, как стало известно, звено иконической памяти, оно и обеспечивает кратковременный отбор и удержание нужной информации для ее обработки;
3) перешифровки с одного психического процесса на другой (со звука на букву) происходят благодаря совместной работе акустической, зрительной и пространственной анализаторных систем, которые обеспечиваются работой третичной задней зоны мозга —

111
ТРО (temporalis — parietalis — occipitalis) височно-теменно-затылочной зоной; здесь и происходит актуализация образов-представлений буквенных знаков;
4) перешифровка оптического образа буквы в двигательный и в написание буквы происходят благодаря сложной совместной работе зрительной и двигательной анализаторных систем.
Таким образом, очевидно, что формирование и протекание письма и письменной речи невозможно без наличия межанализаторных связей и что письмо осуществляется не работой одного какого-либо анализатора, а группой совместно действующих анализаторных систем. Следует заметить, что при обдумывании письма на его начальной стадии все указанные уровни вступают в работу последовательно, но при осуществлении этой функции все уровни работают совместно, в тесной и сложной иерархии: в зависимости от задачи на первое место выступает то один, то другой уровень.
Мозговая основа письма весьма сложна, что естественно, требует совместной работы не одного, а ряда участков мозга. Психологический уровень реализуется за счет работы лобных отделов мозга — передне-, заднеи медио-базальных отделов лобной области коры головного мозга Психофизиологический уровень обеспечивается совместной работой заднелобных, нижнетеменных, височных, задневисочных, передне-затылочных отделов
(зона ТРО) Лингвистический уровень, на котором происходит выбор языковых средств
(нужных звуков, слов, синтаксиса), обеспечивается совместной работой передней и задней речевых зон, отвечающих за синтагматику и парадигматику речи. Совместная работа всех этих морфологических образований мозга и составляет мозговую основу процесса письма.
В функциональную систему, обеспечивающую нормальный процесс письма, входят различные участки коры левого полушария мозга и различные анализаторные системы
(акустическая, оптическая, моторная и т.д.), причем каждая из них обеспечивает нормальное протекание лишь одного какого-либо звена в структуре письма, а все вместе
— нормальные условия для осуществления сложного целостного процесса письма
Таким образом, письмо нельзя отнести либо только к речи, либо к процессам зрительного восприятия и моторики. Письмо является сложным психическим процессом включающим в свою структуру как вербальные, так и невербальные формы психической деятельности — внимание, зрительное, акустическое и пространственное восприятие, тонкую моторику руки, предметные действия и др.
У взрослого человека, обладающего высокоразвитым письмом, преимущественно действует первый, психологический уровень, причем осознанно, в то время как два других уровня работают как бы в автоматическом режиме.
При формировании письма у детей наблюдается другая картина все уровни организации письма протекают произвольно, и работает преимущественно лингвистический блок операций. Методы обучения детей письму в школе, к сожалению, мало используют первый, психологический уровень. После обучения детей первым навыкам письма букв и ряда слов значительно эффективнее переходить на психологический уровень письма: формирование и формулирование мотива (зачем писать, оживление интереса к написанию определенного содержания (замысел), обдумывание, осмысление содержания письма (с помощью сюжетных картинок и др.) и т.д. Все эти методические приемы, на которых мы остановимся ниже, обусловливают общую и интеллектуальную активность, способствуют актуализации образов целых слов и отдельных букв и оживляют работу соответствующих групп анализаторных систем.

112
Выше был описан определенный подход, развиваемый в отечественной психологии и нейропсихологии, к генезу, структуре и распаду письма и письменной речи. Такой подход требует иной методики восстановления письма у взрослых и формирования его у детей.
Один из новых методов решения этой проблемы практической психологии и нейропсихологии описан в ряде публикаций автора этой работы, в которых изложены основные принципы восстановительного обучения ВПФ, в том числе и письменной речи при ее нарушениях вследствие поражений мозга. (СНОСКА: Цветаева Л. С. Афазия и восстановительное обучение М Изд-во МГУ, 1988).
В основе восстановительного обучения лежат некоторые важные научно обоснованные психологические принципы, учет которых позволит прийти к более эффективным результатам обучения детей и взрослых письменной речи.
Смысловое обучение и на смысловом материале является важным принципом восстановительного обучения письму.
Обучение письму от целого к части. Этот принцип основан на современных научных концепциях в психологии, лингвистике, физиологии и др. В современной психологии и психолингвистике некоторые исследователи рассматривают слово как некое единство значения слова с его «природной материей», т.е. той оболочкой — звуковой, моторной, графической, в которую включено определенное содержание. (СНОСКА: Трудный А.Л.
Уч. Зап. Физиол. ф-та Киргизский гос. ун-т, 1956 Вып №2). В современной лингвистике теоретические исследования показали, что процесс синтеза слова, предложения на любом языке осуществляется по принципу от общего к частному, а для этого нужно, чтобы синтезирующий процесс обладал информацией о слове или предложении в целом еще до того, как слово или предложение начнут актуализироваться.
Психологически это значит, что сначала нужно актуализировать смысл текста, предложения в целом, и только потом — слова, до их анализа. В физиологии речи также рассматривается проблема восприятия речи от целого к части и т.д. Все это свидетельствует о том, что и для детей, и для взрослых начальной и более простой единицей восприятия и понимания является не звук, и не буква, а слово (а иногда текст), которые несут в себе информацию, значение и (СНОСКА: Речь, артикуляция и восприятие/ Под ред В А Кожевникова и Л А Чистович М , 1965) направляют и удерживают внимание субъекта. Такой способ восприятия от целого к части позволяет затем перейти к более точному анализу составляющих его частей. Все это обусловило разработку и применение методов восстановления письма и письменной речи не от буквы к слову и предложению, а наоборот, восстановление аналитического письма от текста, предложения, слова — к букве.
Принцип опоры на контекст. Контекст (слово, фраза, текст, картинка) дает дополнительную информацию о составе слова (фразы и т.д.), что способствует формированию замысла, актуализации знаний, необходимых для письма, для усиления аналитических возможностей субъекта.
Принцип специального подбора вербального и картиночного материала с учетом: а) фонетической сложности слова; б) частотности слов; в) грамматической сложности и объема фраз; г) системы отношений субъекта.
Несмотря на разницу в природе и механизмах нарушения процесса письма, имеется несколько общих методических требований к организации и ведению восстановительного обучения письму:

113 1) восстановительное обучение больных письму начинается с ней- ропсихологического синдромного анализа дефекта, в результате которого устанавливаются природа и механизмы нарушения письма, т.е. путем квалификации дефекта вычленяется фактор, лежащий в основе аграфии;
2) анализ психологической структуры дефекта позволяет вычленить уровень нарушения организации письма и то звено, которое пострадало;
3) на основе нейропсихологического и психологического анализа дефекта намечаются пути его преодоления и проводится разработка (или подбор) методов, адекватных природе, механизму и структуре дефекта; это могут быть внутриили межсистемные перестройки пострадавшей функциональной системы;
4) используется и перевод процесса письма с одного уровня организации (или реализации) на другой; с этой целью используются методы, вовлекающие в работу сохранные анализаторные системы в качестве опоры для перестройки нарушенной функциональной системы или для создания новой;
5) работа ведется с опорой на сохранную семантику письма и речи — смысл, значение и предметную отнесенность слова;
6) использование в основном осознанных форм деятельности, протекающих на произвольном уровне организации процесса письма;
7) восстановительное обучение письму при речевых аграфиях проводится совместно
(и внутри) с восстановлением устной речи и чтения; при гностических формах аграфии ее преодоление идет совместно с восстановлением процесса восприятия соответствующей модальности;
8) восстановительное обучение письму при всех формах его нарушения на всех его стадиях идет на фоне постоянной работы над смыслом и значением слова, фразы, текста, которая должна предшествовать аналитической работе над составом слова, и т.д.
5.2. Эфферентная (кинетическая) моторная аграфия
Известно, чтобы правильно написать слово, недостаточно проанализировать его звуко-буквенный состав, необходимо еще и осознание последовательности звуков в слове.
Соблюдение нужной последовательности звуков при записи слова представляет одну из самых существенных трудностей при первоначальном развитии навыка письма у детей.
Поражение или дисфункция задних лобных отделов коры левого полушария мозга приводит именно к этим дефектам в письме. Процесс написания отдельных букв не представляет в этом случае никаких трудностей. В отличие от других форм нарушения письма, трудности возникают при написании слога и слова. В основе этих дефектов лежит нарушение механизма переключения с одной буквы на другую (или со слога на слог, со слова на слово).
Центральным механизмом, лежащим в основе эфферентной моторной аграфии, является нарушение кинетической организации моторной стороны устной речи и дефекты своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта или акта письма, что приводит к патологической инертности стереотипов в устам и письменной речи. Этот механизм ведет к дефектам переключения с одного звука (слова, предложения) на другой в процессе устной речи и с одного знака на другой — в письменной речи. Нарушение процесса переключения и является центральным дефектом в

114 эфферентной моторной аграфии. В клинической картине аграфии этот дефект проявляется в целом ряде ошибок при письме, вплоть до его грубого распада.
Если у больного сохраняется способность к письму, то оно ставится чрезвычайно замедленным и произвольным, изменяется почерк буквы становятся угловатыми и часто пишутся раздельно, нередко буквы либо укрупняются, либо становятся мелкими (макрои микрография). В письме уже на уровне слова обнаруживаются персеверации предыдущих букв (или слов). При грубой форме персевераций письмо становится полностью невозможным, оно замещается письмом отдельных букв, слогов или части слова. Даже идеограммное письмо (имя, фамилия, город, в котором живет больной, имена близких людей и т.д.) оказывается затрудненным и имеет много ошибок. Основной ошибкой являются персеверации. На следующем месте после этой ошибки и вследствие распада осознания больным внутренней схемы слова и последовательности букв в нем стоят перестановки букв в слове, пропуски букв, обозначающих гласные звуки или согласные при их стечении, повторение одного и того же слога (слова), недописывание слов (что связано с нарушением письма как сукцессивного процесса) и др. Значительные трудности больные испытывают не только при письме слов, но и при выкладывании их из букв разрезной азбуки.
Эфферентная моторная аграфия протекает в нейропсихологическом синдроме эфферентной моторной афазии, нарушений динамического праксиса, дефектов процесса понимания речи, снижения понимания значений слов и дефекта понимания их смысла.
Нарушение семантики устной речи отражается и на состоянии письменной речи и является одним из видов трудностей при восстановлении письменной речи. Вторым видом трудностей является грубое нарушение синтагматической стороны речи, структуры фразы и ее грамматики. Аграмматизм при этой форме афазии выступает в грубых формах, что также лежит в основе трудностей восстановления письменной речи.
Для психологической картины нарушения письма характерным является нарушение внутренней схемы слова и предложения, осознания последовательности букв в слове (слов в предложении). Слово и предложение не состоят из отдельных звуков (слов), но предполагается известная внутренняя схема, внутри которой слова находятся в сложных синтаксических и грамматических отношениях. У больных с этой формой аграфии нарушается осознание сложных отношений слов внутри предложения, у них утрачивается осознание тех динамических отношений слов, благодаря которым не слово, а предложение становится единицей значения и смысла. Этим больным трудно создать «в уме» схему целой грамматической конструкции, разместить и связать отдельные слова в предложения.
В грубых случаях нарушений у этого контингента больных отсутствуют все виды письма, за исключением идеограммного. Даже при списывании, которое наиболее сохранно, эти больные допускают много ошибок, сам же процесс списывания приобретает характер развернутого, осознанного и побуквенного письма, больные проговаривают при этом каждый звук, слог.
При обучении младших школьников письму эти дефекты переключения с одной буквы (слога, слова) на другую нередко лежат в основе трудностей формирования письма у них. На персеверации при письме надо обращать особое внимание при обучении детей письму, так как они связаны в целом со структурой слова и фразы и оказывают негативное влияние на письмо слова, фразы, текста и в целом задерживают развитие письменной речи. Однако следует помнить, что у детей редко встречаются ошибки одного типа.
Обычно механизмы трудностей формирования или нарушения письма у детей с ЗПР и другими формами аномального развития — комплексные. И такие характеристики

115 письма, представляющие собой как произвольность, осознанность и развернутость, симптомами нарушения письма при эфферентной моторной аграфии, у детей являются нормальным этапом в процессе формирования и развития.
Методы восстановления письма при эфферентной моторной аграфии
Восстановительное обучение письму распадается на ряд стадий, каждая из которых имеет свои задачи и методы, но все они направлены на восстановление нормального процесса письма и письменной речи. Центральная задача и цель — восстановление аналитического письма: осознание последовательности звуков и букв в слове и ее роль для осознания значения слова.
На первой стадии идет работа от целого слова, его значения к его буквенному составу
— это синтетический метод. Работа ведется следующим образом: больному предлагаются пары или тройки предметных картинок наименование которых отличается только порядком букв в них, но это и ведет к разному их значению. Под каждой картинкой лежит составленное из букв слово.
Первая задача больного: а) прочитать пары заданных слов, б) соотнести с картинкой, в) показать, в чем разница в этих словах, г) списать эти слова по парам, д) написать по памяти. Например, магнолия — Монголия, ток — кот, вор — ров, горб
— гроб и т.д.
Вторая задача: а) переставить буквы в заданных словах так, чтобы получилось другое по значению слово, б) объяснить разницу в написании слов, в) списать их, г) написать по памяти. Например, дар, кот, трос и т.д. (перед больным лежат соответствующие картинки).
После работы по синтетическому методу (от целого — к части, от значения слова — к его структуре) можно переходить к аналитическому методу, который направлен на осознанный анализ состава слова. Работа идет по программе, состоящей из ряда последовательных операций:
1) поэлементное проговаривание слова;
2) количественный анализ слова (подсчитывание и запись количества звуков в слове с помощью внешних средств — счеты, палочки и др.);

116 3) составление схемы слова на основе проведенного анализа (побуквенная и послоговая схемы) П->П->П; П—»П-»П—>П;
4) последовательное заполнение схемы соответствующими буквами.
Психологическая сущность этого метода анализа слов с применением материализованных средств заключается в том, что весь процесс письма слова (а позже и предложения) выносится вовне, становится предметом осознанной деятельности, а карточки-фишки и стрелки в материализованном виде представляют структуру слова и последовательную связь букв в нем. Закрепление аналитического навыка письма слов осуществляется рядом упражнений: а) проведение разбора заданного слова по слогам и буквам (сначала с опорой на соответствующую картинку и написанное слово, затем только на картинку, а позже — разбор слов на слух), б) разборы слов, близких по фонетической структуре и серийной организации, но разных по значению (рак — акр, ров
— вор и др.), в) дописывание незаконченных слов, г) вписывание пропущенных в заданном слове букв или слогов (метод Эбингауза), д) составление и запись слова из заданных (вразброс) различных слогов (ра, та, бо, ка и др.).
На следующем этапе идет обучение составлению слов путем перестановки букв
(метод вербальных игр). Больным дается слово, из букв которого они должны составить как можно больше других слов (например, слово «типография» — тип, граф, гриф, тигр, пирог, графит и др.). По психологической сущности к этому методу приближается и метод составления слов на основе одного слога или корневой части слов (например, дается слог
«пар» — паровоз, пароход, парник, напарник и др.).
Эти методы направлены на анализ слова по морфологическому основанию и обеспечивают восстановление осознания связи последовательности букв в слове с его значением (корт — крот, мор — ром, мол — лом, кот — ток, три — тир и т.д.). Найденные таким образом слова, проанализированные со стороны последовательности букв в слове, записываются больными, находятся соответствующие им картинки, по памяти подписываются под этими картинками и в конце работы — пишутся под диктовку. Этот метод в работе с детьми хорошо применять в форме «игры в слова» и лучше, если занятие будет проводиться с группой детей (два — три), что позволит применить целый ряд групповых методов — соревнования, взаимопомощи, коллективной работы над ошибками, поощрения и т.д., которые усиливают эффективность собственно вербального метода
Все эти и ряд других методов стимулируют больного к анализу последовательности букв в слове, восстанавливают осознание ее связи со значением слова и учат его этому анализу. Они, фиксируя внимание больного на структуре слова, на значимой роли устойчивой последовательности букв, становятся тем самым эффективным средством устранения основного дефекта. На первой стадии обучения больные обычно овладевают широкой системой вспомогательных средств и самостоятельно пользуются ими в письме слов и коротких, простых по структуре фраз. К подбору материала, на котором ведется обучение письму (вербального, картиночного), предъявляется ряд требований: частотность, фонетическая сложность, длина слова — все эти параметры слова должны постепенно усложняться. Вся широкая система опор, а также и операций должна постепенно сокращаться с помощью педагога, т.е. из пооперационного действия постепенно должны устраняться те или другие операции, которые на этом этапе уже более автоматизированы, чем другие, и могут протекать на внутреннем уровне, без проговаривания. Например, можно снять первую операцию (проговаривание слова), позже
— вторую и т.д., и тем самым перевести все операции во внутренний план выполнения.
Методы восстановления письма фразы

117
После восстановления у больных умения писать целый ряд слов — простых и сложных, высокой и низкой частотности, длинных и коротких переходят ко" второй стадии обучения, задачей которой является восстановление письма фразы. Фраза, как известно, состоит не из независимых слов, а предполагает внутреннюю схему, в которой слова находятся в сложных синтаксических и грамматических связях и отношениях. При эфферентной моторной афазии и аграфии у больных обнаруживается нарушение знания этих отношений, которое проявляется в синтагматических дефектах при письме фразы: больным трудно создать «в уме» схему целостной грамматической конструкции, разместить и связать отдельные слова внутри предложения, в чем и заключается центральный дефект письма на уровне предложений и текстов. Работа над восстановлением письма фразы предполагает прежде всего обучение больных устной речи, умение составлять предложения определенных грамматических конструкций.
Восстановлению структуры фразы как при ее произношении, так и при письме способствует следующая система методов. Метод составления картиночных фраз заключается в перестановке ряда картинок, на которых изображены отдельно предметы, действия, объекты. После составления фразы из картинок больной должен выбрать соответствующие окончания для каждого слова внутри фразы. Приведем пример. Перед больным лежит ряд картинок, на которых нарисованы: женщина, мужчина, стирает, режет, читает, причесывается, газета, книга, гребенка и т.д. Ему дается задание — сложить из картинок одно предложение, найти для каждого слова, входящего в предложение, соответствующую картинку, нужное окончание, произнести полученную фразу, записать ее, придумать новую подобную фразу, записать и т.д.
Семантическое конструирование фразы позже замещается схемой фразы, состоящей из соответствующих вопросов к словам фразы, способствующих восстановлению
«чувства языка», «чувства структуры фразы» (кто? что? —> что делает? —> что? (чем? кого? к кому?). Заданную схему больной сначала заполняет нужными картинками, а позже словами с соответствующими падежными окончаниями. И заканчивается эта «система методов» методом разбора фразы по частям предложения и по частям речи путем самостоятельной постановки вопросов к каждой картинке и соответствующей записи составленного таким образом предложения.
Другим дефектом, затрудняющим письмо фразы, остается трудность переключения, персеверации. Что касается методов устранения персевераций при письме, то главными из них являются: метод медленного проговаривания при осознанном письме слов, фразы; метод «паузирования» письма, который предполагает увеличение пауз между написанием каждого слова фразы. Эти паузы могут быть реализованы лишь с помощью их материализации, роль которой заключается не только в осуществлении пауз при письме отдельных элементов (слогов, слов), но и переключения внимания больного с письма предыдущего элемента на другой вид деятельности. В этом случае в промежутках между письмом элементов фразы (слов) больному предлагается выполнить какую-либо другую кратковременную операцию, например найти цифру, написанную на лежащих перед ним карточках, соответствующую порядковому номеру написанного им слова, или выбрать среди трех (не более) предметных картинок ту, наименование которой больному предстоит написать, и т.д. Действие написания фразы в этом случае будет состоять из ряда гетерогенных операций: письмо слова —> выбор цифры (картинки) —» письмо следующего слова —» простейшая арифметическая операция —> письмо слова и т.д.
Постепенно заполнение пауз посторонними операциями заменяется только соответствующими словам картинками или картинками, обозначающими глаголы, и после работы по этой программе можно переходить к этапу замедленного, осознанного письма фраз.

118
Этот и ряд других подобных методов позволяют преодолеть персеверации при письме не только фразы, но и текста. Методы устранения персевераций в восстановительном обучении письму могут быть разные, но они должны отвечать двум требованиям — увеличению пауз между элементами фразы и переключению больного с одного вида операций на другие в пределах одного действия — написания фразы или текста.
Описанные методы работы приводят к эффективному восстановлению письма при эфферентной моторной аграфии.
У детей с дефектами динамики письма, проявляющимися в персеверациях предыдущих букв (слов) из-за дефектов переключения инерваторного акта на денерваторный, используются в целом те же общие принципы восстановительного обучения — от общего к части, осмысленность работы и др. Но эта работа должна вестись после (или параллельно) с работой над моторикой рук и тела ребенка — над восстановлением подвижности, ловкости, быстроты и других характеристик движений и предметных действий, и главное, над их способностью к переключению с одного действия на другое. Для этих целей полезны методы пения, рисования, классификации предметов, раскладывания предметов (фигурок и др.) в определенном порядке, движения рук в определенном порядке и др.
На всех этапах в качестве «разминки» полезен музыкальный метод или метод пения.
Дети вместе с педагогом поют их любимую песню. Затем они работают над этой песней и выполняют ряд последовательных операций:
1. Педагог и дети вместе поют (целиком или один куплет) знакомую им песню
(например, «В лесу родилась елочка...» или «Пусть всегда будет солнце, пусть всегда будет мама...»)
2. После этого рисуют предметы (объекты, явления), о которых поется в песне, обязательно с учетом каждой строки песни.
3. Во время рисования поется соответствующая строка, и так зарисовывается весь куплет.
4. Затем анализируется словесный состав каждой строчки (лес — [в лесу] —
[родилась] — елочка).
5. Вместе с педагогом к каждому рисунку подставляют соответствующие слова.
6. Дети поют строку, глядя на рисунки и соответствующие слова.
7. Позже, через 5—7 подобных занятий, рисунки убираются и остаются только слова.
8. Дети смотрят на слова и поют куплет.
9. Затем этот куплет они слушают с магнитофона.
10. Одновременно поют и смотрят на написанные слова.
11. Затем все слова убираются, дети поют и слушают куплет и выбирают из 6—7 разных слов те, которые они рисовали, пели и слышали.
Психологическая сущность этого метода заключается в актуализации наиболее упроченных мелодий и их связи с определенными образами-представлениями и с

119 определенными устными словами. Эти связи выносятся вовне с помощью пения и рисования, что позволяет связать их с образом написанного слова: мелодия + предметный образ + устное слово + письменное слово. Работа над мелодикой слова и его семантикой
— важный метод в работе, который создает смысловую основу письма, актуализирует все возможные связи слова. Этот метод следует применять на всех стадиях восстановительного обучения письму и при всех формах аграфии.
Метод рисования. В этом случае детям дается задание на рисование отличающихся фигур, сначала отстоящих далеко друг от друга. Затем эти фигуры сближают (например,
—»-»-» + -4 Z) и проставляют между ними стрелки, которые указывают (материализуют) динамическую связь фигурок между собой ( А ->->-» +Z ... +Z ; штш -ьт-ьш-ып и т.д.)-
Параллельно (или после указанных упражнений) полезно выполнение заданий по последовательному выкладыванию предметных картинок (по образцу), фигурок и т.д.
После такой подготовительной стадии можно переходить к обучению письму целых слов. Дети могут писать кому-то письмо, но могут писать и «для себя» и «про себя».
Вызвать интерес у ребенка можно не только к письму целых фраз и текстов, но и к письму отдельных слов, если включить эти слова в систему отношений ребенка, осмыслить
,работу над письмом отдельных слов. В обучении письму отдельных |слов более эффективен путь от целого к части, т.е. от фразы -» к слову -» к букве. Ребенок не умеет еще писать фразу, но она ему дается в виде простой сюжетной картинки, под которой на отдельных карточках написаны слова фразы, соответствующей картинке, но в этой фразе пропущено слово, над письмом которого работает педагог. Это слово ребенок должен: а) найти из трех слов, лежащих перед ним, б) вставить его в свободное место, в) написать его по памяти, г) провести звуко-буквенный анализ этого слова, д) написать его отдельно и т.д. Этот контекстный метод можно использовать на всех лингвистических уровнях: письмо буквы — через слово, слова — через фразу, фразы — через текст, используя при этом «метод пропущенного элемента», над письмом которого идет работа, с последующим звуко-буквенным анализом состава слова.
После работы по контекстному методу полезна работа над анализом и письмом отдельных слов вне контекста (аналитический метод), но включенных в систему отношений ребенка (слова, обозначающие любимые и нелюбимые предметы, явления, объекты и т.д.) и в смысловую систему (по ситуативному или категориальному принципу связи слов, например, собака, кошка, корова или собака, будка, кость). Перед написанием слова необходимо провести его семантический анализ, установить его всевозможные связи и смысл, назвать слово по картинке, рассказать о предмете — из чего сделан, зачем нужен (где растет и т.д.), снова назвать слово, т.е. ввести слово в смысловой и значимый для ребенка и известный ему контекст. После этого найти соответствующие буквы (или слоги) и вставить их в заданную схему ( м о—> л о—>ко). Затем списать это слово, написать по памяти и вписать его в предложение, в котором оно отсутствует (корова дает
... ; на столе стоят ... ; по небу летит...).
К обучению письму слов переходят на следующей стадии, и только после завершения работы на стадии от предложения —> к слову можно переходить к работе над письмом слогов и букв. На последней стадии обучения снова необходимо вернуться к формированию письма фраз: по сюжетной картинке, методом составления предложений из данных (написанных на карточках) слов, методом заполнения пропущенных мест в тексте и т.д.
В течение всей этой работы непосредственно над восстановлением письма, т.е. на всех ее стадиях, должна идти работа над ритмикой (ходьба, отстукивание структуры слова и фразы), над рисованием серий рядов фигур, над переключением в рисовании серии

120 одних фигурок на рисование другого ряда фигурок. Все эти и подобные им упражнения должны быть фоном, на котором ведется работа над формированием письма. Существует еще целый ряд методов, приемов и упражнений, однако следует помнить, что все они должны быть направлены на восстановление динамики моторных процессов и динамики в письме, и вся работа должна идти через смысл, через контекст и от целого к части, что является одним из общих принципов восстановления (или формирования) письма у детей.
Анализ динамики и методов восстановления письма при эфферентной моторной аграфии
Приведем пример динамики восстановления письма при эфферентной моторной аграфии.
Больной К. (30 лет, переплетчик, образование 7 классов) У больного была удалена саркомоподобная арахноидэндетелиома левой и премоторной области; опухоль росла из серповидного отростка и была преимущественно парасагиттального расположения. В неврологическом статусе больного отмечался правосторонний гемипарез, эфферентная моторная афазия, аграфия, алексия, легкое концентрическое сужение полей зрения.
Нейропсихологическое исследование, проведенное после операции, установило грубейшее расстройство устной речи по типу эфферентной моторной афазии, сопровождающееся грубым нарушением письма и чтения. Эти дефекты устной и письменной речи протекали на фоне сохранного фонематического слуха и хорошего понимания обращенной речи. Затруднения в понимании возникали всякий раз, когда больной слышал быструю речь.
К началу обучения у больного полностью отсутствовало самостоятельное письмо. Не мог больной писать и на слух: написав 1—2 буквы диктуемого слова, он отказывался писать дальше. Отдельные буквы больной писал правильно и самостоятельно, и на слух.
Списывание было более сохранным, но даже и здесь больной мог правильно писать, лишь списывая по буквам и проговаривая слово поэлементно. Основными ошибками в письме больного были: пропуск гласных и согласных при их стечении, перестановка букв и пропуск Целых слогов из середины слова, недописывание слов. Процесс письма был чрезвычайно развернутым, вынесенным наружу во всех операциях.
Обучение больного в стационаре продолжалось 2 месяца. Прежде всего больного обучали письму отдельных слов с помощью способа осознания и удержания порядка звуков в слове. Это было задачей второй стадии обучения письму, которая начиналась на фоне уже имевшегося у больного некоторого активного запаса слов, актуализированных семантических характеристик слов, их многозначности, понимания связи значения слова с порядком букв в слове и др. Работа началась с письма простых слов. Основными приемами на этой стадии обучения были складывание слов из букв разрезной азбуки и поэлементное проговаривание слова.
В грубых случаях нарушения письма опора на одно лишь проговаривание оказывается недостаточной. Действие в этих случаях может оказаться выполненным лишь при условии реализации последовательной серии операций, делающей письмо слова чрезвычайно развернутым и вынесенным вовне процессом. Наш больной в начале обучения каждое слово писал от 3 до 5 мин.: он проговаривал каждый слог слова (часто возвращаясь к нему), отбивал рукой (или ногой) ритмическую структуру слова, выкладывал нужное количество фишек, соответствующее количеству слогов, затем проговаривал каждый звук внутри слова, находил соответствующую букву и т.д. Заканчивался такой развернутый

121 анализ состава слова его списыванием, письмом по следам. При этом он часто прибегал к зрительной опоре на оральный образ звука. этом не разрешалось использовать разрезную азбуку. В этом случае увеличилось количество ошибок и время письма:
Из протокола видно, что исключение из программы одной из операций сильно осложняло процесс письма, что указывает на необходимость последовательного выполнения всех операций.
Постепенно действие письма больного сокращалось: он проговаривал слово только по слогам (опустив побуквенное проговаривание), почти исключил опору на пальцы при количественном анализе состава слова, проговаривание стало короче (без повторений). В связи с этим увеличилась скорость письма.
К концу второй недели обучения больной усвоил способ письма отдельных слов и стал пользоваться им самостоятельно. Сам способ (программа) значительно сократился.
Многие слова больной писал при шепотном проговаривании.
После очевидного успеха больного начали обучать письму целых фраз. Работа над фразой шла параллельно с работой над восстановлением устной речи. К концу 2-го месяца обучения больной мог писать небольшие диктанты. Например: «Осень. Листья пожелтели.
Идет дождь. Под ногами грязь. На небе грозные тучи». Простые слова он писал уже почти всегда молча, при письме более сложных слов включал шепотную речь, а в трудных случаях обязательно прибегал к громкому проговариванию. Последний способ был не единственным из оставшихся внешних опор при письме. При больших по объему и трудных по составу диктантах или при самостоятельном письме больной прибегал не только к проговариванию, но и к подсчету звуков при помощи пальцев или графической схемы. При этом письмо было почти безошибочным. Автоматизации навыков письма на уровне «в уме» нам не удалось получить, хотя процесс письма стал значительно более сокращенным по составу входящих в него вспомогательных операций и протекал быстрее.
Если в начале обучения больному требовалось для написания четырех слов 15 мин., а для фразы, состоящей из трех слов, 12 минут, то в конце обучения больной за 15 мин. писал
30 слов, а за 12 минут мог написать 4—5 предложений из трех слов каждое. На иллюстрации показана динамика письма в процессе обучения больного (рис. 3).

122 5.3. Афферентная (кинестетическая) моторная аграфия
Методы восстановления письма при афферентной моторной аграфии
Рассмотрим нейропсихологическую и психологическую картины нарушения письма, которые наблюдаются при поражении нижних отделов ретроцентральной области левого полушария, сопровождающемся нередко афферентной моторной афазией и аграфией.
Известно, чтобы правильно написать слово, и тем более серию слов, оказывается недостаточным уточнение звуковой его характеристики, места звука в слове, необходимо также четко дифференцировать звуки по их кинестетическим основам, по месту и способу их образования, так как в акте письма обязательно участвуют скрытые артикуляции. При афферентной моторной аграфии из-за нарушений речевых кинестезии теряются артикуляторные границы между звуками, близкими по месту происхождения.
Центральным механизмом нарушения письма при афферентной моторной аграфии и являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и к невозможности четкого дифференцирования звуков по их кинестетическим основам, что и ведет к главному дефекту при письме — нарушению письма отдельных звуков, близких по способу и месту образования (таких, как Б-П-М — губно-губные, смычные; Ф-В — губно-зубные, щелевые и т.д.).
Нарушения кинестетических механизмов речи ведут к дефектам в звене формирования артикулем, вследствие чего больные «не чувствуют» (по их собственному

123 выражению) тех звуков, которые они должны записать. При попытке написать диктуемое слово или звук, больной пытается проговорить его, но нарушенные речевые кинестезии не дают ему возможности правильно повторить услышанный звук, и поэтому в его собственной речи одни звуки замещаются другими. Этот дефект ведет к литеральным парафазиям в устной речи, а в письменной — к литеральным параграфиям по афферентному моторному типу. Больной, утративший внутренние схемы артикуляций, несмотря на сохранность акустического и зрительного анализа слова, его сукцессивной структуры, оказывается не в состоянии правильно написать его ни на слух, ни самостоятельно. Нарушение письма и в этом случае выступает чаще всего в грубой форме, но уже по другим основаниям.
В клинической картине этих нарушений письма у больного обнаруживаются литеральные параграфии. Наиболее частыми ошибками являются: а) замена одних звуков другими, близкими по месту происхождения, б) пропуск согласных при их стечении, в) пропуск гласных в словах, г) нередко встречается и пропуск целых слогов (или стечений согласных) из середины слова («Пов» вместо «Псков», «потвй» вместо «портной» и т.п.).
Механизм этих ошибок понятен: у больных остается сохранной возможность произнести общий моторный абрис слова на основе сохранности его звукового образа, а звуковой состав нарушен. Наиболее частыми и характерными заменами при этой форме аграфии являются замены следующих групп звуков: Т-Д-Л-Н; М-В-Н; 3-С-Ш-Ч; В-Ф и др. Многие из больных вместо слова «стол», как правило, пишут «слом», или «снол», или «слон», а слово «момент» записывается то как «бомет», то как «мобел», слово «снаружи» —
«стдаружи», слово «плавать» — «бнават» и т.д.
В психологической картине обнаруживаются нарушения в звене звукоразличения из- за дефектов кинестетической основы письма. При этой форме аграфии нарушаются практически все виды письма, кроме списывания. Особенно грубо нарушается самостоятельное письмо (изложение, сочинение) и письмо на слух (диктант). Письмо протекает произвольно и с обязательным включением устной речи: больные не могут написать ни одной буквы без ее проговаривания. Именно в этом структурном звене — формирования артикуляции звука, его произнесения и отделения от других звуков обнаруживается тесное взаимодействие письма и устной речи, а также подтверждается положение психологии о кинестетической основе речи.
Афферентная моторная аграфия протекает в синдроме афферентной моторной афазии, при которой нарушается устная экспрессивная речь по тем же механизмам, дефекты которой негативно влияют на письмо. Письмо становится дезавтоматизированным и осознанным процессом, нарушение письма протекает совместно со снижением понимания написанного. Однако, в отличие от эфферентной моторной аграфии, в этом случае остается более сохранной синтагма и грамматическая организация письменного предложения.
Основной задачей восстановительного обучения при этой форме аграфии является восстановление процесса звукоразличения, который и приведет к правильному звукобуквенному анализу при письме и к восстановлению артикулемы. С этой целью работа ведется с опорой на сохранные акустическую и зрительную анализаторные системы и их взаимодействие.
Для восстановления письма обучение ведется на осознанном и произвольном уровне его реализации. Все операции по письму букв, слов, фраз, текста совершаются под контролем сознания и с привлечением внешних опор. При обучении письму больных с

124 сенсорной аграфией, как мы увидим ниже, ведущая роль принадлежит зрению и кинестетическим ощущениям — проговариванию, слуховой же анализатор подключается к работе позже. В случаях нарушения артикуляторного анализа звука, наоборот, с самого начала включается слуховой анализатор совместно со зрительным. Однако и дефектный речедвгательный анализатор в этих случаях необходимо подключать сразу, но только в комплексной работе со звуковым и зрительным анализаторами, поскольку, как показала наша практика, проговаривание является одним из самых необходимых компонентов письма (А.Р. Лурия, Л.К. Назарова, М.Н. Кадочкин, Л.С. Цветкова и др.).
Поскольку обучение письму всегда идет совместно с восстановлением устной разговорной речи, постольку на первой стадии уделяется максимальное внимание восстановлению произнесения слов. Для этого переключают внимание больного с артикуляторной, произносительной стороны слова на его смысловую сферу, а также используют разработанный нами метод смысловой и слуховой стимуляции при произнесении целого слова (СНОСКА: Цветкова Л.С Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М.: Педагогика, 1972; Цветкова Л.С Нейропсихологическая реабилитация больных М: Изд-во МГУ, 1985).
К звукобуквенному анализу состава отрабатываемых слов переходят лишь после накопления определенного пассивного и активного словаря у больного. Центральная задача обучения на первой стадии — научить больного произнесению целых слов и умению выделять отдельные звуки из слова. Целью акта письма в этот период обучения становится слово, а не отдельная звуко-буква, которая, как известно, не несет никакой информации и не имеет никакого значения для человека, поскольку не включена ни в семантику, ни в систему отношений субъекта. Опора на значение слова или на его смысл при его записи способствует восстановлению графического образа слова. Мы видим, что и в этом случае применяется стратегия от целого к части и включение отрабатываемых слов в систему семантических отношений слов.
Обучение письму слова должно учитывать ряд условий:
1) подбор слова с учетом некоторых его параметров: частотность (объективная и субъективная), фонетическая сложность, длина, семантика слова (подбор слов идет сначала из разных семантических групп, а позже — из близких, или из одного поля, например, каша, окно, дерево и т.д., помидор, молоко, груша и т.д., помидор, огурец, картофель) свекла и т.д.);
2) работа над письмом малого количества слов;
3) обязательная опора на семантику слова, т.е. связь слов с их значением, смыслом, с предметной отнесенностью;
4) опора на предмет или его изображение (картинку) с одновременным звучанием соответствующего слова-наименования, обеспечивающие фиксацию слова, его значение и смысл.
Восстановление собственно письма начинается лишь на второй стадии с письма слова, а не буквы, и когда в словаре больного появляются произносимые им слова.
Известно, что восстановление устной речи, письма и чтения идет обычно совместно, и восстановление одной формы речи влияет на восстановление других. Однако практика обучения и наши специальные исследования взаимного влияния разных форм речи друг на друга в процессе обратного развития показали, что при афферентной моторной аграфии имеются определенные закономерности, указывающие на разную роль различных форм

125 речи на разных стадиях обратного развития. И здесь надо вспомнить о различиях устной и письменной речи в историческом и генетическом плане, в их структуре и функциях.
Так, восстановление письма может оказать отрицательное влияние на восстановление устной речи больного, если его начинать на фоне полного отсутствия устной артикулированной речи и какого-либо активного или пассивного словаря. Как это можно объяснить? Если вспомнить характеристику письменной речи как второй степени абстракции, то становится понятным, что если отсутствует устное слово (I степень абстракции), то отсутствует и представление слова, а следовательно нечего и писать, т.е. отсутствует вторая степень абстракции речи — письменное слово. Так как письмо — это в высшей степени произвольный акт, а устную речь начинают восстанавливать с оживления ее непроизвольного уровня, то нельзя фиксировать внимание больного на произносительной стороне речи. Исследования показали, что многие больные могут писать только те слова, которые есть у них в активном словаре, (СНОСКА: Цветкова Л.С
Афазия и восстановительное обучение М: Просвещение, 1988)т.е. те из них, которые они могут проговаривать. И, следовательно, на этой стадии обучения ведущая роль принадлежит устной речи (накопление активного и пассивного словаря), которая способствует восстановлению письма.
Какое значение это положение может иметь для восстановительного обучения? Это значит, что устная речь — первична и является одной из основ письменной речи. Поэтому необходимо сначала работать над восстановлением произнесения слов и фраз, а потом — над восстановлением их записи. Приведем пример. Больному Р. с грубейшей формой афферентной моторной афазии и аграфии (состояние после огнестрельного ранения: поражение в заднелобных, нижнетеменных отделов левого полушария) предлагается диктант слов, которые были в его активном словаре, и слов, которые он не произносил
(см. рис. 3, д, е). Эти факты подтверждают значение речевых кинестезии в акте письма: слова, которых еще нет в устной речи больного, он анализирует и пишет с большим трудом, допуская множество ошибок, а чаще всего совсем отказывается от письма.
Поэтому в самом начале восстановления письма у больных с афферентной моторной афазией и аграфией прежде всего работают над устной речью, над возможностью проговаривания слов при письме. К работе над письмом переходят лишь при накоплении необходимого запаса слов устной речи. И только тогда письмо этих слов в свою очередь начинает положительно влиять на чистоту их произношения и их закрепление в устной речи. В дальнейшем наступает обратная зависимость: письмо (и чтение) опережают восстановление устной спонтанной речи и служат опорами для ее восстановления, положительно влияя на рост активного словаря, на скорость и четкость произнесения отдельных слов и высказываний. Поэтому на этой стадии обучают письму целого слова, используя для этого ряд последовательных приемов (или операций), составляющих программу действия больного, последовательное выполнение операций которой ведет к написанию слова.
На этой стадии при письме целых слов может возникать много ошибок, на которые в этот период обучения не следует обращать внимание больного, чтобы не перевести его с семантического уровня письма на произвольный сенсомоторный.
Первый ряд операций направлен на актуализацию у больного отношения к тому слову, которое он должен написать, вызвать образ-представление содержания этого слова, актуализировать его семантику и всевозможные его связи с другими словами. Второй ряд операций направлен уже на запись отрабатываемого слова.
Программа

126 1. Посмотрите на картинку и вспомните все об этом предмете: зачем он нужен, из чего сделан, знаете вы его или нет, как относитесь к нему и т.д. Подумайте обо всем, вспомните.
2. Представьте себе этот предмет (картинка убирается).
3. Нарисуйте его.
4. Если сможете — скажите это слово.
5. Послушайте его (педагог произносит это слово).
6. Повторите его.
7. Найдите его среди написанных слов (выбор из трех слов).
8. Быстро напишите его!
9. Еще раз быстро напишите!
10. Посмотрите на написанное слово (дается карточка с написанным словом и убирается).
II. Еще раз быстро напишите. Не думайте как писать, а что писать. По мере восстановления устной речи и появления в словаре больного спонтанно возникающих слов восстанавливается и возможность письма слов не только активного словаря больного, но и слов, которых еще нет в его активной спонтанной речи.
После обучения больного самостоятельному письму слов, имеющихся у него в активном словаре, а также под диктовку, переходят к обучению аналитическому письму
— письму отдельных звуко-букв, выделению из слова и письму букв и т.д. Эта стадия обучения является важной, так как отработка знания отдельных букв и умения их писать, восстановление у больного способности к соотнесению звука с артикулемой
(произнесением), а затем с соответствующей буквой в последующем будет способствовать восстановлению скорости и точности письма.
Здесь уже полезна другая программа операций, которая опирается на имеющийся у больного запас произносимых слов. После работы с первой программой в течение одной- двух недель можно перейти к восстановлению аналитического письма. Для письма берутся те же слова, над которыми работали раньше и в которых были ошибки, и другие, имеющиеся в активном словаре больного, и дается следующая программа действий.
Программа
1. Смотрите на картинку.
2. Найдите свое слово к этой картинке.
3. Слушайте это слово и смотрите, как вы его написали.
4. Найдите ошибки.
5. Исправьте их.

127 6. Напишите снова это слово.
7. Проверьте, есть ли ошибки.
8. Проговорите это слово медленно по звукам и смотрите в зеркало — как произносится каждый звук.
9. Произнесите первый звук, контролируя его произношение через зеркало.
10. Напишите его. (И так с каждым звуком слова.)
11. Напишите снова это слово, четко проговаривая каждый звук.
12. Проверьте. Спишите. Еще раз напишите по памяти.
На этой (второй) стадии восстановления письма используются с большой эффективностью различные методы работы с магнитофоном:
1) диктант слов с выделением диктором первых звуков и запись этих букв (например, диктор произносит «нога», больной пишет «нога» и подчеркивает букву «н»), 2) диктант отдельных звуков с опорой на буквы, лежащие перед больным (больной слушает —> видит —> пишет), 3) диктант звуков без опоры на буквы.
Восстановление письма фразы идет параллельно с восстановлением устной экспрессивной речи и в большой степени зависит от него. Структура фразы при этой форме афазии страдает не грубо, и дефекты письма продолжают оставаться на уровне вычленения звуков, на уровне письма отдельных слов. Поэтому эффективность восстановления письма фразы зависит от эффективности преодоления основных дефектов при этой форме аграфии, дефектов кинестетических ощущений, артикулемы.
Основная и первая трудность при письме фразы связана все еще с дефектами аналитического письма отдельных слов, которое остается произвольным и развернутым действием, требующим от больного полной концентрации внимания. В этой связи возникает и вторая трудность — ухудшение запоминания (или припоминания) содержания и лексического состава фразы. Третьей трудностью является импрессивный и экспрессивный аграмматизм устной речи больных, имеющий место и при письме фразы, и текста, и проявляющийся прежде всего в нарушении согласования и управления слов внутри фразы.
Особенно трудно больным найти нужные флексии и правильно их записать, что связано, в частности, с наличием в некоторых окончаниях слов йотированых звуков (-ей, - ий, -ая, -ый и др.), представляющих трудности для правильного их произнесения этими больными, а следовательно, и для их написания. Поэтому методы восстановления письма фразы предусматривают элиминирование этих трудностей с помощью внешних материализованных опор. Такими опорами являются: а) сюжетные картинки, выносящие вовне содержание фразы и фиксирующие его, б) полоски картона (или любые другие карточки), обеспечивающие материализацию и фиксацию количественной стороны фразы
(количество карточек соответствует количеству слов во фразе), в) буквы разрезной азбуки, с помощью которых сразу же обозначается (выкладывается нужная буква) выделенный путем проговаривания звук.

128
Позже, когда единицей работы становится не буква, а слово, больной выбирает из ряда написанных на карточках слов нужное слово и выкладывает его под соответствующую картинку.
Фраза прочитывается больным целиком и списывается при громком ее проговаривании, затем пишется по памяти. По мере усвоения этого способа письма фраз больного начинают обучать письму фразы с помощью сокращенного количества опор.
Сначала убираются карточки (больной заменяет их счетом на пальцах), позже убираются и разрезная азбука, и написанные слова, и в конце работы над обучением больного письму фразы методом подписывания сюжетной картинки с помощью развернутой программы, состоящей из ряда описанных последовательных операций, убирается и сюжетная картинка, а вместо нее фраза произносится педагогом (диктант) или больной сам придумывает предложение (самостоятельное письмо).
Работа по восстановлению правильного письма окончаний слов также производится с внешней опорой на предметные или сюжетные картинки, на различные окончания, написанные на карточках. Больной при письме фразы выбирает нужное окончание слова
(из 3—5—7 данных флексий). Используется и метод письменного ответа на вопросы.
Больному дается предметная картинка, которую он называет, и затем письменно отвечает на вопросы одним словом в нужном падеже.
П р и м е р. На картинке изображен нож.


перейти в каталог файлов