Бадалян Л.О. ДЦП. Детские церебральные параличи

предплечья. Ребенка постепенно приподнимают, затем медленно отклоняют назад, чередуя с движениями в бок или по диагонали. Амплитуду движения постепенно увеличивают, но обязательно останавливают его в положении, когда возможно запрокидывание головы.
Стимулируя подъем головы, необходимо следить, чтобы руки ребенка были разогнуты и супинированы, а бедра отведены в наружной ротации. Для удержания бедер в правильном положении используют валик, подушку, колени методиста или сажают ребенка на край стола
(
рис.118
).
7. Ребенка кладут на большой мяч, валик, колени методиста, поддерживая за плечи, голова слегка согнута. Помещая на живот или стопы различные игрушки, побуждают ребенка поднять голову и посмотреть на них. Позднее, уложив ребенка так, чтобы голова свешивалась назад, его зовут или показывают игрушку, стимулируя подъем головы (
рис.119
).
8. У детей старшего возраста активный подъем головы облегчается при опоре самостоятельно или с помощью методиста на локтевые суставы, так как в таком положении уменьшается тоническая сгибательная активность в плечах. Можно проводить одностороннюю стимуляцию. При этом методист одной рукой фиксирует локтевой сустав, а другой помогает больному удерживать голову (
рис.120
).
В положении на животе вначале тренируют примитивную установочную реакцию на голову, когда новорожденный выводит се из защитного рефлекса в срединное положение и удерживает. Далее последовательно вырабатывают способность к удержанию головы, разгибанию верхнего отдела позвоночного столба. Положение на животе наиболее физиологично для развития реакций выпрямления, преодоления силы земного притяжения и перехода в вертикальную позу.
9. Ребенок лежит на животе, методист кладет руку ему под грудь, стимулируя подъем головы (
рис.121а
). Подъема головы можно также достичь, удерживая ребенка в воздухе лицом вниз (
рис.121б
).
10. Голова ребенка находится над краем поверхности. Перед его глазами и несколько выше помещают различные предметы, яркие и издающие звуки игрушки. Сначала их располагают в центре, стимулируя подъем и удержание головы, затем медленно передвигают в стороны, чтобы ребенок поворачивал голову. Это упражнение тренирует контроль головы и развивает сочетанные двигательные, зрительные и слуховые реакции. Подъем головы можно также стимулировать, сев напротив ребенка и привлекая его внимание ласковой речью, пением (
рис.122
).
11. Ребенок лежит на руках взрослого лицом вниз. Если его качать, попеременно приподнимая и опуская то головной, то тазовый конец, то в момент опускания головы ребенок стремится ее удержать (
рис.123
).
12. Ребенок лежит с вытянутыми вперед руками. Методист становится сбоку, кладет руку ему под грудь на уровне подмышечных впадин или локтевых суставов, разгибает позвоночный столб, поднимая грудную клетку над опорой, другой рукой фиксирует таз. Подбородок ребенка может вначале находиться на руке методиста; после достижения достаточного торможения флексорного тонуса методист отодвигает свою руку немного вперед. Ребенок должен самостоятельно поднять и удержать голову (
рис.124
).
13. Ребенка кладут на большой мяч и, удерживая его в области коленных суставов, раскачивают вперед, назад, в стороны, стимулируя подъем головы и пояса верхних конечностей (
рис.125
).
14. Положение лежа на мяче. Одной рукой фиксируют таз, другой удерживают вытянутые вперед руки в области кистей и раскачивают ребенка вперед-назад. Во время движения вперед разгибают позвоночный столб (
рис.126
).
15. Руки ребенка вдоль туловища в положении разгибания и наружной ротации, ладони на опоре, кисти раскрыты. Методист становится сзади и поднимает пояс верхних конечностей вверх и кзади, прямо или с небольшой ротацией, одновременно фиксируя таз. Ребенок поднимает голову и разгибает позвоночный столб. Это одновременно облегчает разгибание и разведение ног. В случае фиксированного патологического поворота головы методист должен потянуть пояс верхних конечностей в противоположную сторону. Это провоцирует поворот головы в сторону тяги (
рис.127
).
16. Руки слегка отведены в наружной ротации. Методист осуществляет тракцию за руки. Ребенок поднимает голову и верхнюю часть туловища (
рис.128
). В случае асимметричной позы упражнение проводят с одновременным раскачиванием туловища в стороны и ротацией вокруг оси.
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ОПОРЫ НА ПРЕДПЛЕЧЬЯ И НА КИСТИ.
При разгибании головы и верхней части туловища уменьшается флексорная спастичность рук

вследствие торможения тонических шейных и лабиринтного рефлексов. Способность опереться на предплечья создает предпосылки для стимуляции движений в ногах, сначала в проксимальных, а затем в дистальных отделах. При церебральных параличах опора на предплечья формируется с задержкой, положение рук аномальное (руки приведены к средней линии, пронированы, кисти сжаты в кулак). Опора нередко асимметрична вследствие большего поражения одной стороны.
Тренировка опоры на кисти служит подготовительным этапом для формирования стояния и ползания на четвереньках. При выработке опорной функции рук параллельно стимулируется установочная реакция на плечи, а также тренируются реакции равновесия.
17. С целью выработки чувства опоры на локти под грудь ребенку можно подложить валик, голова поднята по средней линии; производят давление на голову по одной линии с шеей или на пояс верхних конечностей по одной линии с плечом. При асимметричной опоре преимущественно тренируют чувство опоры на более пораженной стороне (
рис.129
).
18. Создают пассивно опору на предплечья под прямым углом. При этом предплечья должны быть достаточно удалены от средней линии, кисти по возможности открыты. Следят, чтобы позвоночный столб был разогнут, ноги отведены в наружной ротации. При выраженной пронаторной установке предплечий последние супинируются, таким образом ребенок смотрит на открытые ладони (
рис.130
).
19. Предлагают ребенку игрушку попеременно с одной и с другой стороны для схватывания.
Опираясь на одно предплечье, он другой рукой берет игрушку (
рис.131
).
20. Тренируют опору на более пораженную сторону путем бережного потягивания ребенка в эту сторону, в то время как другой рукой он играет с игрушкой. Вначале ребенка удерживают в этом положении, а затем постепенно контроль уменьшают (
рис.132
).
21. Словесно и наглядно стимулируют перекладывание игрушки из руки в руку.
22. Тренируют перенос массы тела с одного предплечья на другое, поместив ребенка на толстую мягкую губку пли надувной матрац и надавливая на их поверхность то с одной, то с другой стороны так, чтобы ребенок «опрокидывался». Это улучшает опору на предплечья и стимулирует реакции равновесия.
23. Перенос массы тела с одного предплечья на другое закрепляют, удерживая ноги ребенка в воздухе разведенными и разогнутыми (
рис.133
). Перемещение тела в этом положении вперед является подготовкой к ползанию на животе.
24. Перемещение на предплечьях облегчается, если ребенка положить на каталку таким образом, чтобы освободить пояс верхних конечностей. Ноги должны быть разведены в наружной ротации. В случае тенденции к флексорной спастичности рук упражнение противопоказано и его лучше заменить упражнениями, при которых одна рука служит опорой, а другая вытянута вперед за игрушкой или толкает мяч.
25. Ребенок опирается на предплечья. В ответ на легкие толчкообразные движения в области пояса верхних конечностей в одну и в другую сторону ребенок должен вернуться в исходное положение самостоятельно или с помощью обратного подталкивания.
26. Ребенка кладут с опорой на предплечья на качающуюся наклонную плоскость. При изменении угла наклона он напрягает мышцы нижележащей стороны тела, стараясь сохранить первоначальную позу. Угол наклона постепенно увеличивают.
27. Если ребенок может самостоятельно поднять голову и опереться на предплечья, методист создает опору на раскрытые кисти, фиксируя руки в области локтевых суставов и полностью разгибая их (
рис.134
).
28. Ребенок лежит на валике. Тренируют опору на кисти
(
рис.135
).
29. Ребенок лежит, опираясь на предплечья. Методист, подходя сзади, поднимает и разворачивает плечи. Это облегчает разгибание рук и опору на кисти (
рис.136
).
30. Пассивное разгибание головы ребенка за подбородок способствует распрямлению рук и опоре на кисти (
рис.137
).
31. Если ребенок может опереться на вытянутые руки, по словесной инструкции или с помощью методиста стимулируют движения пояса верхних конечностей и перенос массы тела с одной руки на другую (
рис.138
).
32. Ребенок опирается на кисти. Легкими толчкообразными движениями в области пояса верхних конечностей его подталкивают в одну и в другую стороны, вперед, назад и по диагонали. Сила толчка должна быть рассчитана таким образом, чтобы после него ребенок мог вернуться в первоначальное положение. Если он этого не делает самостоятельно, его снова подталкивают к

средней позиции. Такое упражнение закрепляет функцию опоры на кисти и способствует выработке реакций равновесия (
рис.139
).
33. Во время опоры на кисти наглядно и по словесной инструкции тренируют повороты головы в обе стороны, ее опускание и поднимание.
34. Ребенок опирается на одну руку, при этом другую он поднимает, одновременно ротируя плечо и туловище кнаружи. Устойчивое стояние на одной руке необходимо для тренировки функции ползания (
рис.140
).
35. Ребенок лежит на наклонной плоскости на животе, с опорой на руки или держась руками за перила; угол наклона постепенно увеличивают. При этом ребенок стремится сохранить первоначальную позу, напрягая мышцы нижерасположенной стороны (
рис.141
).
36. Маленький ребенок лежит на мяче, большой — на валике. Руки спереди, ноги разогнуты, отведены в наружной ротации. Толкают мяч или валик, поощряя ребенка опереться на кисти. Если он не может сделать это самостоятельно, его кисти раскрывают, кладут на опору и фиксируют
(рис. 142, а
, б
)
37. Методист удерживает ребенка над поверхностью лицом вниз. Руки ребенка вытянуты вперед; при их соприкосновении с опорой ребенка потягивают назад, стимулируя раскрытие кисти, опору и передвижение (
рис.143
).
38. Наглядно и по словесной инструкции стимулируют передвижение руками вверх и вниз по шведской стенке.
39. Ребенок лежит на каталке, опираясь на кисти разогнутых рук. С целью облегчения разгибания верхней части позвоночного столба в передней части каталки можно сделать возвышение (
рис.144
).
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПОЛЗАНИЯ НА ЖИВОТЕ.
При церебральных параличах этот вид передвижения можно стимулировать с периода новорожденности. Ползание на животе с опорой на предплечья является подготовительным этапом для передвижения на четвереньках и вертикально, способствует формированию выпрямляющих рефлексов туловища, выработке автоматизма реципрокного движения конечностей.
Рефлекторное ползание включает в активную деятельность практически все мышцы тела, активизирует гладкие мышцы внутренних органов. У здоровых новорожденных врожденная реакция ползания достаточно выражена, но к 3—4 мес. она практически угасает. При угрозе формирования детского церебрального паралича и на стадии развернутой клинической картины для индукции рефлекторного ползания требуется активная стимуляция.
Большой вклад в изучение механизмов рефлекторного ползания внес V. Vojta (1976, 1982). Он предложил ряд точек, давление на которые наиболее эффективно стимулирует рефлекторное ползание. При раздражении отдельных зон обычно получают локальный ответ, отражающий сегментарный уровень замыкания связей, в отличие от более эффективного полного координированного включения мышц всего тела, происходящего при участии более высоких уровней интеграции и достигаемого одновременным давлением на несколько точек в определенной комбинации. Рефлекторное ползание формирует автоматизм реципрокного движения конечностей, активно тренирует выпрямляющие рефлексы туловища, что при церебральных параличах способствует подавлению тонической рефлекторной активности.
40. Упражнение на рефлекторное ползание выполняется в положении лежа на животе. Лицо повернуто в сторону, «лицевая» рука выдвинута вперед, «затылочная» лежит вдоль туловища, пронирована в предплечье. Обе ноги полусогнуты в тазобедренных суставах в наружной ротации.
Раздражение наносят путем давления на различные области. Основные точки стимуляции находятся на конечностях: а) давление на медиальный надмыщелок плеча «лицевой» руки вызывает сокращение мышц пояса верхних конечностей, плеча и предплечья, что способствует распрямлению пояса верхних конечностей (антигравитационная функция), движению руки вниз и сгибанию ее в локтевом суставе. При этом создается опора на предплечье. Последнее премировано, кисть в радиальном отведении. Голова поворачивается в противоположную сторону; б) при давлении на дистальную часть предплечья «затылочной» руки с радиальной стороны рука из положения разгибания и пронации движется вперед и вверх и фиксируется перед туловищем (шаговое движение руки). Плечо в легкой наружной ротации, предплечье умеренно супинировано, кисть и пальцы разгибаются, большой палец отводится; в) при давлении на медиальный мыщелок бедра «лицевой» ноги нога сгибается в

тазобедренном и коленном суставах. Как только колено становится точкой опоры, распрямляются спина и таз. Эти движения сопровождаются наружной ротацией бедра (
рис.145а
). г) давление на пятку «затылочной» ноги сзади и сверху, осуществляемое при срединном положении, вызывает разгибание ноги. Рефлекторный ответ ползания провоцируется давлением и на некоторые другие точки: внутренний край лопатки на лицевой стороне; акромиальный отросток плеча «затылочной» руки; верхний передний гребень подвздошной кости на лицевой стороне; на затылочной стороне туловища чуть ниже подмышечной ямки.
Комбинированное воздействие через несколько точек облегчается, если методисту помогает другой методист или мать (
рис.145б
). Цель комбинированного воздействия — получить полный ответ в виде разгибания и поворота головы, подъема пояса верхних конечностей, распрямления и ротации туловища, стабилизации опорной функции «лицевых» конечностей и шаговых движений руки и ноги вперед на затылочной стороне. Такие движения совершаются попеременно то в одних, то в других конечностях (реципрокные движения). При вызывании рефлекса ползания активизируются также мимические мышцы, мышцы глаз, языка, грудной клетки, живота, диафрагмы, сфинктеры заднего прохода и мочеиспускательного канала.
Для стимуляции ползания можно использовать и другие упражнения:
41. Исходное положение, такое же, как для индукции рефлекторного ползания. Ребенку помогают активно (по заданию) или пассивно изменять положение рук так, чтобы «затылочная» рука приподнималась, а рука лицевой стороны двигалась вниз, облегчая подъем, повороты и разгибание головы. Активные ползательные движения руками способствуют активизации ползательных движений ног.
42. В том же исходном положении фиксируют вытянутую вперед руку лицевой стороны. Просят ребенка перенести «затылочную» руку вперед. Перенос руки кпереди провоцирует опору на предплечье «лицевой» руки, подъем и поворот головы, сгибание бедра с затылочной стороны.
Затем позу и движение меняют на противоположные.
43. Ногу ребенка сгибают и отводят в наружной ротации, нижний отдел позвоночного столба и пояс нижних конечностей ротируют, при этом рука на той же стороне, а иногда и на контралатеральной совершает автоматическое ползательное движение. Ноги сгибают попеременно. Это упражнение особенно показано в тех случаях, когда в руках преобладает флексорный тонус.

перейти в каталог файлов