Главная страница
qrcode

задачи. Диагноз поставлен на основании


Скачать 26.44 Kb.
НазваниеДиагноз поставлен на основании
Дата07.04.2020
Размер26.44 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлазадачи.docx
ТипЗадача
#68198
Каталог

Задача 1

1.Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии ФК III.

2.Тяжесть состояния пациента обусловлена длительностью заболевания (из анамнеза: 6 лет страдает диллатационной кардиомиопатией);

декомпенсацией сердечной недостаточности, которая возникла (декомпенсация) на фоне вирусной инфекции, употребления большого количества жидкости и отмены лекарственных препаратов.

Диагноз поставлен на основании:

1.Анамнеза: 6 лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия.

2.Жалоб: на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по ночам.

3.Объективных данных: цианоз, застойные хрипы в легких с двух сторон, тоны сердца глухие, протодиастолический ритм галопа, симметричные отёки нижних конечностей.

4.Инструментальных исследований:

ЭКГ: блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковые экстрасистолы. QRS 0,13 сек.

ЭхоКГ: диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, фракция выброса - 36%
3.План дополнительного обследования:

ОАК

ОАМ

Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, рСКФ, АСТ, АЛТ, билирубин, сывор. железо)

Оценка функции ЩЖ

Содержание НУП (BNP , NT-proBNP)

Рентгенография органов грудной клетки

ХМЭКГ
4. Основные группы препаратов: ингибиторы АПФ, БАБ, диуретики (Верошпирон, Гипотиазид, Фуросемид), сердечные гликозиды - Дигоксин (в связи с декомпенсацией, большими размерами сердца и низкой фракцией выброса левого желудочка), дезагреганты (для профилактики тромбоэмболических осложнений).

Ингибитор АПФ фозиноприл должен быть оставлен больному в лечении, но дозу его нужно уменьшить в связи с низкими цифрами АД. ß-блокатор Карведилол должен быть вновь назначен этому пациенту (заменен на более селективный - бисопролол).
5. При неэффективности медикаментозной терапии прибегают к электрофизиологическим и хирургическим методам лечения: двухкамерная электростимуляция сердца с помощью имплантированного электрокардиостимулятора (улучшает внутрисердечную гемодинамику, повышает систолическую функцию желудочков, предупреждает развитие некоторых осложнений); трансплантация сердца. Показания для трансплантации сердца: быстрое прогрессирование ХСН и отсутствие эффекта от проводимой терапии; возникновение опасных нарушений ритма сердца; высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Классическим вариантом ресинхронизирующей терапии сердца является бивентрикулярная электрокардиостимуляция с имплантацией левожелудочкового электрода в область боковой стенки ЛЖ через коронарный синус. Предсердный же электрод имплантируется эндоваскулярно обычным способом. Оба электрода присоединяются к двухкамерному ЭКС. В этом случае возбуждение распространяется на правый желудочек по правой ножке пучка Гиса, а на левый — через ЭКС.
Задача 2
1.Диагноз:

Основной: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлое течение (III ст.),

эмфизематозный тип, обострение.

Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. ХСН II A. ФК II.
2. Диагноз ХОБЛ выставляется на основании: жалоб на прогрессирующую одышку, кашель, наличие хрипов и тяжести в груди, длительного стажа курения (30 лет); объективных данных (эмфизематозная грудная клетка и перкуторно коробочный звук)

На рентгенограмме характерные для ХОБЛ изменения - эмфизема и пневмосклероз.

При помощи спирограммы уточняем диагноз (обструкция) и стадию - Тест Тифно <70% и ОФВ1=37% (III ст.).

Наличие жалоб на учащение кашля, увеличение и гнойный характер мокроты, подтверждённый при помощи общего анализа мокроты, указывает на наличие обострения. Данные анамнеза и ЭКГ свидетельствуют о наличии кардиальной патологии.

Индекс курильщика – количество сигарет, выкуриваемых в день * стаж курения / 20 = 20*30/20 = 30 пачка/лет.
3.Дополнительные обследования:

Пульсоксиметрия для уточнения тяжести дыхательной недостаточности, газовый состав крови, ОАК, ОАМ, Б/Х крови (электролиты, мочевина, креатинин, рСКФ, АСТ, АЛТ, билирубин, сывор. железо, глюкоза, СРБ), содержание НУП (BNP , NT-proBNP)

Микробиологическое исследование мокроты для верификации возбудителя.

ЭХО-КГ (размеры сердца, состояние клапанов, систолическая и диастолическая функция желудочков, давление в легочной артерии) для исключения хронического лёгочного сердца. Контроль спирографии после лечения для оценки обратимости бронхообструкции. Пикфлоуметрия ежедневно для уточнения обратимости и вариабельности бронхообструкции.
4.Базисная терапия:

Бронхолитики длительного действия - в первую очередь М-холинолитик тиотропия

бромид (Спирива) 18 мкг (капс.) 1 раз в сутки. Возможно добавить В2-агонист длительного действия - Формотерол (Форадил) по 12 мкг (капс.) 2 раза в сутки. По потребности - ингаляция Беродуала через дозированный ингалятор или небулайзер. При частых обострениях показано назначение ингаляционных ГКС.

Эффективный вариант терапии в таких случаях - сочетание ИГКС и пролонгированного В2-агониста, например, Симбикорт (Будесонид 160 мкг/формотерол 4,5 мкг). При

сохраняющейся одышке возможно добавление теофиллинов per os (Теопек 2 раза в сутки).

При сатурации крови кислородом <90% - оксигенотерапия.
5. Больной принимает неселективный В -блокатор Соталол, имеющий побочный эффект в виде бронхоспазма. В связи с наличием обструктивных изменений на спирограмме рекомендуется заменить его на селективный В-блокатор, например, Бисопролол.
Задача 3
1.Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (01.09.2016 г.). ЧТКА и эндопротезирование передней межжелудочковой артерии (01.09.2016 г.).Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск 4. Ожирение 2 ст. Гиперлипидемия. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II ФК.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

-Диагноз ИБС: стенокардия напряжения поставлен на основании: жалоб пациента на типичные ангинозные боли, данных анамнеза, наличия стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (по данным коронароангиографии), перенесённого инфаркта миокарда.

-Функциональный класс стенокардии напряжения определён в соответствии с результатами велоэргометрии (нагрузка 100 Вт соответствует второму ФК).

-Постинфарктный кардиосклероз выставлен, поскольку с момента перенесённого инфаркта миокарда прошло более 28 суток.

-Диагноз гипертонической болезни (ГБ) установлен на основании данных анамнеза (повышение АД в последние 2 года), стадия ГБ установлена на основании наличия ИБС, постинфарктного кардиосклероза как ассоциированного клинического состояния. Постановка степени ГБ основана на цифрах повышения АД в анамнезе и при объективном осмотре. Риск ССО определён в соответствии со степенью повышения АД и наличия ассоциированного клинического состояния. - Ожирение 2 ст. установлено на основании значения ИМТ.

- Гиперлипидемия установлена на основании повышения уровня общего холестерина, ЛПНП, ТГ.

- Диагноз Хроническая сердечная недостаточность установлен на основании жалоб пациента на одышку при физической нагрузке, наличия диастолической дисфункции ЛЖ по данным ЭХОКГ. Стадия ХСН определена в соответствии с классификацией Василенко - Стражеско по наличию умеренных признаков недостаточности кровообращения по малому кругу. ФК ХСН определён в соответствии с пройденной дистанцией теста с 6-минутной ходьбой
3.Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе.

После выписки больного он направляется в поликлинику по месту жительства, в котором наблюдается в течение 1 года врачом-кардиологом. При отсутствии врача-кардиолога пациент наблюдается врачом-терапевтом участковым. Через год пациент переводится в группу наблюдения с другими формами ИБС.

Программа кардиореабилитации на поликлиническом этапе включает в себя программы контролируемых физических тренировок (ФТ). Пациент должен выполнять аэробную ФТ средней интенсивности и длительностью по 30 мин ≥3 раза в неделю. ФТ осуществляются под контролем клинического состояния пациента, АД, ЧСС, ЭКГ.

В первые недели занятий ЧСС на высоте ФТ и в первые 3 минуты после неё не должна превышать исходную более чем на 20 ударов в минуту, а дыхание - не более чем на 6 в минуту. Допускается повышение (от исходного) систолического АД на 20-40 мм и диастолического АД на 10-12 мм рт. ст.

Данному пациенту в качестве физической нагрузки может быть назначена дозированная ходьба. Для дозированной ходьбы ЧСС остаётся основным методом контроля правильного дозирования нагрузки. Тренировочная ЧСС может быть рассчитана по формуле: ЧСС тренировочная = (ЧСС максимальная O ЧСС покоя) × 60% + ЧСС покоя.

Период активного контроля за пациентом должен продолжаться от 3 до 6 месяцев.

Далее больному назначаются неконтролируемые ФТ, легко и без всяких опасений выполняемые в домашних условиях под самоконтролем. Продолжается программа модификации ФР.

Тщательно выполняется медикаментозная терапия, подобранная в стационаре. Медикаментозная терапия: блокаторы P2Y12 рецепторов - в течение 1 года после перенесённого инфаркта миокарда; Аспирин, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, статины - постоянно, в дозах, необходимых для поддержания целевых показателей АД, ЧСС, ЛПНП. Медикаментозную терапию контролирует врач-кардиолог,

входящий в мультидисциплинарную кардиореабилитационную бригаду. Обязательные посещения кардиореабилитационного поликлинического отделения поликлиники или Центра реабилитации – каждые 3 месяца. Больному даётся право посещать поликлинику внепланово по необходимости.

В поликлиническом отделе продолжается оформление и завершение выдачи больничного листа. Больные, нуждающиеся в решении вопроса о трудоспособности, готовятся к прохождению медико-социальнойэкспертизы (МСЭ). Больные, нуждающиеся в социальной помощи, передаются под наблюдение органов социального обеспечения.

Профессиональная реабилитация: работа по основной профессии невозможна (значительное физическое и эмоциональное напряжение, работа на высоте). Показано направление пациента на МСЭ для установления группы инвалидности на 1 год. Переобучение на профессию, не связанную с значительным физическим и эмоциональным напряжением.

Третий этап кардиореабилитации наиболее продолжителен. Он носит мультидисциплинарный характер. При нём больной имеет реальную возможность - по настоящему заниматься со специалистами по антикурению, с диетологом, фармацистом.

При объективном обследовании значения ЧСС и АД выше целевых после перенесённого инфаркта миокарда, что требует коррекции медикаментозной терапии – необходимо увеличить дозы В-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ до достижения целевых значений ЧСС и АД.

В лабораторных анализах : гиперхолестеринемия (увеличение уровня общего холестерина, ЛПНП, ТГ). Рекомендуется выполнить повторное исследование липидного спектра крови через 4-6 недель после инфаркта миокарда, при необходимости произвести коррекцию дозы статинов до достижения уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л.

5.Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерного наблюдения.

Срок временной нетрудоспособности для пациента с трансмуральным инфарктом миокарда передней стенки ЛЖ без существенных осложнений -70-90 суток.

Пациенту необходимо:

-ежемесячное диспансерное наблюдение врачом-кардиологом;

-ЭКГ в покое - не менее 1 раза в 2 месяца (кратность проведения зависит от наличия и частоты приступов стенокардии);

-суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - 1 раз в год;

-ЭХО-КГ - 1 раз в 6 месяцев;

-исследование липидного спектра крови - через 4-6 недель после инфаркта миокарда и через 3 месяца после начала медикаментозной терапии.

При достижении целевого уровня общего холестерина и ЛПНП повторные измерения 4 раза в первый год лечения и 2 раза в год в последующие годы.
перейти в каталог файлов


связь с админом