Заб.жел.путей. Эпидемиология
 Скачать 1.08 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
1 2 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ЭпидемиологияЗаболевания желчевыделительной системы регистрируются у 300 человек на 100000 населения, что составляет от 25% до 50% больных с патологией органов пищеварения. Центральное место среди болезней билиарной системы принадлежит хроническому холециститу. С этим диагнозом ежегодно госпитализируются более 1млн. человек, а число койко-дней превышает 15 млн. У 60-80% больных с холециститом выявляются камни желчного пузыря. ЖКБ – одно из весьма распространенных заболеваний. Так, только в США насчитывается 15 млн. таких больных. В Европе в возрасте старше 50 лет страдают ЖКБ около 1/3 женщин и около 1/4 мужчин. Дискинезия желчного пузыря и сфинктерного аппарата сопровождают заболевания основных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Анатомо-физиологические особенности внепеченочной билиарной системы  Внепеченочная система включает: Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает в желчные капилляры, затем во внутридольковые желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий желчный проток. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки 12-перстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска. Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат, представляющий собой пучки продольных и циркулярных мышц:
3. сфинктер Одди – располагается в конце общего желчного протока и регулирует не только поступление желчи, панкреатического сока в 12-перстную кишку, но и предохраняет от рефлюкса содержимого кишки. Сфинктер Одди состоит из сфинктера холедоха, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы. ОпределенияФункциональные заболевания желчных путей – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Холецистит хронический некалькулезный (бескаменный) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, как правило, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыделительной системы. Желчнокаменная болезнь – обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре, реже – в желчных протоках. Классификация заболеваний желчевыводящей системы (Мазурин А.В., Запруднов А.М., 1984 г., Spagliardi E., 1976. в модификации)
а) дискинезии:
б) дискриния желчного пузыря.
а) холецистит; б) холангит; в) холецистохолангит.
а) функциональные; б) воспалительные; в) обтурационные.
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Согласно последней Международной классификации вместо термина «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999), принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». При этом независимо от этиологии их принято разделять на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта. 1. По локализации:
2. По этиологии:
3. По функциональному состоянию:
Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее современной и полной является классификация Я.С. Циммермана (1992).
1.1. Бактериальный. 1.2. Вирусный.
3.По типу дискинезий.
4. По характеру течения. 4.1. Редко рецидивирующий.
5. По фазам заболевания.
6. Основные клинические синдромы.
Этиология и факторы риска развития заболеваний Этиологические и патогенетические факторы условно можно подразделить на 2 группы: воспалительного и обменного характера. Этиология хронического холецистита
Факторы риска развития хронического холецистита
Этиология желчнокаменной болезни
Факторы риска желчнокаменной болезни
Патогенез Патогенез дисфункциональных расстройств билиарного тракта В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов ведущая роль принадлежит холецистокинину, панкреозимину, гастрину, мотилину, глюкагону. Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные встречаются редко и составляют в среднем 10-15%. При этом снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как с уменьшением мышечной массы, так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Диагноз первичной дискинезии желчевыводящих путей можно ставить только после всестороннего тщательного обследования пациента на предмет исключения органического заболевания ЖКТ. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах, в том числе при лечении соматостатином, при предменструальном и климактерическом синдромах, сахарном диабете; при гепатите, циррозе печени; при хроническом дуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; на фоне хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Патогенез хронического холецистита На фоне наследственной или приобретенной неполноценности билиарной системы, либо врожденных ее аномалий, при снижении адаптационных механизмов регуляции желчеобразования и желчеотделения происходит проникновение инфекции в желчевыводящую систему восходящим (из кишечника), гематогенным (из большого круга кровообращения) и лимфогенным (при воспалительных процессах в малом тазу, аппендиците, нагноительных заболеваниях легких) путями. Формируется психовегетативная неустойчивость, создаются предпосылки к функциональным изменениям желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Нарушенные нейрогуморальные механизмы регуляции билиарной системы приводят к развитию к развитию дискинезий желчевыводящих путей, застою и сгущению желчи с нарушением ее физико-химических свойств и биохимического состава. Дисхолия также вызывает изменение состояния местных тканевых структур желчного пузыря, поражение его нервных элементов, затем слизистой и мышечной оболочек. Также возникают местные нарушения кровообращения, и развивается нейрогенная дистрофия, а затем серозный отек стенки органа (за счет включения аллергического компонента и воздействия гистаминоподобных веществ). Все это приводит к развитию воспаления в билиарной системе. В результате аутоиммунных процессов может возникнуть немикробное (асептическое) воспаление, развивающееся на фоне ирритации нервного аппарата желчного пузыря и его слизистой оболочки, а так же раздражения слизистой оболочки сгущенной желчью с изменениями физико-химическими свойствами (смещение рН в кислую сторону, снижение содержания желчных кислот, повышение концентрации холестерина). Вследствие вовлечения в патологический процесс интрамурального нервного аппарата желчного пузыря возникает ирритация периферических окончаний вегетативной нервной системы в пределах сегментарной иннервации билиарного тракта с формированием органоспецифичных кожных рефлекторных болевых точек и зон. При рецидивирующем течении с вовлечением несегментарных вегетативных образований у больных превалирует парасимпатический тонус, формируется синдром дистонии или вегетативных дисфункций. Избыточная же реактивность надсегментарных вегетативных структур реализуется преимущественно через симпатический отдел вегетативной нервной системы, что приводит к неадекватному взаимодействию между симпатикоадреналовым и парасимпатическим ее отделами. В 70% случаев развивается правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром (ПРВС). Длительная ирритация вегетативной нервной системы и развитие ПРВС усугубляют моторно-тонические нарушения желчевыводящих путей, которые становятся стойкими и способствуют снижению внешнесекреторной функции печени (вследствие угнетения секреторной активности гепатоцитов) и изменению концентрационной и резорбционной функций желчного пузыря. Это ведет к усилению всасывания воды, органических веществ из желчи, снижается гистогематический барьер слизистой желчного пузыря, возникают сдвиги в биохимической структуре желчи, ее физико-химических свойствах, и как следствие - снижение ее коллоидной стабильности и образование литогенной желчи. Патогенез желчнокаменной болезни Четких взаимоотношений между нарушениями состава, экскреции желчи и воспалением при холелитиазе окончательно не установлено. Ранее рассматривались 3 основные теории патогенеза желчнокаменной болезни:
При желчнокаменной болезни выявляются следующие характерные изменения желчи:
На камнеобразование влияют различные факторы. Эстрогены способствуют повышению активности фермента, который усиливает синтез холестерина, эстерификацию и экскрецию его в желчь. Вследствие уменьшения содержания свободного холестерина снижаются синтезирующееся из него желчные кислоты, преимущественно хенодезоксихолевая, что приводит к падению коллоидной стабильности желчи и образованию желчных камней. В процессе образования холестериновых камней (холелитиаза) выделяют 2 момента:
Возникновение пигментных камней связано с повышением активности фермента бета-глюкуронидазы. С отложением солей, микроэлементов, холестерина и желчных пигментов в камни их цвет меняется. В зависимости от состава различают известковые, холестериновые, пигментные и смешанные конкременты. Холелитиазу в условиях высокого индекса литогенности (>1) способствуют: дискинезия желчевыводящих путей, гиперсекреция гликопротеинов (образующих вязкий коэластичный пристеночный слизистый гель), изменения рН желчи в кислую сторону, дисфункция кишечника (уменьшающая обратное всасывание желчных кислот), повышение уровня аминных и сульфгидрильных групп в желчи (в результате гидролиза протеинсодержащих веществ, Са и Fе). Таким образом, в механизме холестеринового литогенеза ведущая роль принадлежит желчно-пузырному фактору: в условиях хронического воспаления в желчном пузыре, усиления слизеобразования и застоя желчи, содержащей избыток холестерина при одномоментном снижении в ней желчных кислот и фосфолипидов. Кристаллы (нуклеации) становятся основой холестериновых желчных камней, которые образуются вследствие слияния их в конгломераты. Их дальнейшее «цементирование» в условиях действия муциновых гликопротеидов приводит к росту имеющихся камней и формированию новых. Кроме химического состава не последнюю роль играют размеры и форма камней. Конкременты «растут» в среднем 1 мм за 1 год. По формам и микроскопическому составу их выделяют 8 типов – фасеточные, гранулированные, слоистые, аморфнослоистые, сростковые, шлакоподобные, шиповидные, кактусовидные. Клиническая картина хронических воспалительных и обменных заболеваний билиарной системы При заболеваниях желчевыделительной системы, и особенно таких, как хронических бескаменных, хронический калькулезный холецистит, могут иметь место следующие синдромы:
а) висцеро-кутанные – болевые точки Макензи, Боаса, зоны кожной гиперальгезии – гиперестезии Захарьина-Геда; б) кутано-висцеральные – симптомы Алиева, Айзенберга I;
1.Интоксикационный синдром – обусловлен воспалением и деструктивными изменениями в желчном пузыре, отражает остроту процесса и наиболее характерен для гнойных поражений. Проявляется лихорадкой, гипертермией, общей слабостью, недомоганием, потерей массы тела, анемией. 2.Астенический, вегетативных дисфункций и невротически-неврозоподобные синдромы, т.е. психоэмоциональные расстройства, являются следствиями поражения вегетативной нервной системы и интоксикации. Проявляются эти синдромы депрессией, раздражительностью, тревожным состоянием, мнительностью, ипохондрией, замкнутостью - формируется так называемый «желчный характер». К этой группе сидромов можно отнести и правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром (ПРВС), обусловленный повышением тонуса скелетных мышц, сосудов кожи и внутренних органов в правой половине тела с изменением трофики и электрического потенциала тканей. Проявляется ПРВС формированием в правой половине тела внесегментарных болевых сосудисто-нервных точек и является ничем иным, как правосторонним вегетативно-трофическим рефлекторным синдромом 3. При длительном течении хронического холецистита в 60% случаев имеют место раздражения солнечного сплетения с развитием вторичного солярного синдрома, являющегося следствием длительной ирритации вегетативной нервной системы. Проявляется этот синдром солярией – болями в животе, вокруг пупка с иррадиацией в спину, а также диспептическими явлениями, особенно при пальпации и болевыми точками (положительный симптом Пекарского – болью при надавливании на мечевидный отросток грудины). 4.Синдром предменструального напряжения (СПН) проявляется обострением симптомов хронического холецистита, тревожным состоянием за 2-3 дня и в первые дни менструального цикла со спонтанным улучшением данного состояния через 1-2 дня после наступления менструации, даже без какой-либо терапии. Способствуют развитию этого синдрома повторные беременности, обусловливающие длительный стаз желчи, влияние гормонов яичников (эстрогенов) на обмен липидов и концентрацию холестерина в желчи. 6.Болевой синдром. Боль локализуется обычно в области правого подреберья, иногда в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой. При гипотоническом варианте дискинезии боли обычно постоянные, ноющие, как правило, не достигают большой интенсивности. Чаще беспокоит не боль, а чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическими сокращениями мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли, как правило, наблюдаются при калькулезном холецистите. Боль при хроническом холецистите иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда ключицу. Происхождение боли связано со спазмом мускулатуры желчного пузыря, повышением в нем давления. При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкожной клетчатки, иннервируемых чувствительными спинномозговыми нервами. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, резком движении правой рукой. Я.С. Циммерман (1992) предлагает следующую рабочую классификацию физикальных (пальпаторных и перкуторных) симптомов хронического холецистита. Симптомы первой группы (сегментарные рефлекторные симптомы) обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему, и подразделяются на две подгруппы.
Симптомы первой группы характерны для обострения хронического холецистита. Симптомы второй группы обусловлены распространением ирритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек: - орбитальная точка Бергмана (у верхневнутреннего края орбиты); - затылочная точка Йонаша; - точка Мюси-Георгиевского (между ножками правой m sternocleidomastoideus) – правосторонний френикус-симптом; - межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки) Давление на указанные точки производиться кончиком указательного пальца. Симптомы второй группы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита. Симптомы третьей группы выявляются при непосредственном или опосредованном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся: - симптом Мерфи – врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в область расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох. Симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем; - симптом Керра – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации; - симптом Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря; - симптом Айзенберга-II – в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря. 7. Диспептический синдром – обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами или поражениями других органов желудочно-кишечного тракта. Больных беспокоят тошнота, рвота, не приносящая облегчения; горечь во рту, обусловленная рефлюксом желчи в желудок и пищевод; лабильность стула (т.к. нарушена секреторная, эвакуаторная функция желчного пузыря); отрыжка (при присоединении гастрита). 8. Синдром желтухи. Этот синдром проявляется пожелтением кожи и слизистых оболочек, потемнением мочи, обесцвечиванием кала, возможно присоединение кожного зуда. Наиболее частой причиной желтухи является холедохолитиаз. Ее характер – механический, подпеченочный. 10. Холецисто-кардиальный синдром – проявляется чаще кардиалгиями, но может приобретать характер типичной рефлекторной стенокардии. Значительно чаще этот синдром регистрируется при наличии конкрементов. Частыми проявлениями холецисто-кардиального синдрома являются сочетания кардиалгии и кратковременных нарушений сердечного ритма. Обусловлен холецисто- кардиальный синдром рядом моментов:
12. Аллергический синдром – на фоне обострения хронического холецистита и других процессов в желчном пузыре имеют место эозинофилия крови, бронхоспастический синдром, артралгии, лекарственная и пищевая интолерантность, крапивница, отек Квинке, поллинозы. Все перечисленные синдромы являются не осложнениями хронического холецистита, а неотъемлемой частью его клинической картины. Они придают индивидуальную окраску и разнообразие клиники воспалительных процессов в желчном пузыре, иногда, являясь ведущими, лежат в основе большинства «клинических масок» хронического холецистита, затрудняя его диагностику. «Клинические маски» хронического холецистита:
1 2  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |