Ипохондрическая шизофрения Г. А. Ротштейн. Г. А. Ротштейн ипохондрическая шизофрения
 Скачать 0.88 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Напряжен, тревожен, окружающему почти не уделяет внимания, с больными не общается, занят только собой. Большую часть дня проводит на кровати, то сидя с опущенной головой, то вскакивая, когда появляется врач, за которым всегда следит напряженным выжидательным взглядом. Ищет беседы с врачом, но назойлив не бывает. Говорит с ним только о своих опасениях в отношении жизни и здоровья, переключить на другую тему удается редко. Голос тихий, часто переходящий на шопот; речь монотонная, обстоятельная. Считает себя «полутрупом», - он может каждую минуту умереть, - у него «бледная кожа», цианотичные ногти, «слабый пульс»; он должен постоянно следить за собою, — «держать себя в тонусе», что бы не прозевать чего-либо опасного и вовремя обратиться за помощью, иначе он может впасть в «забытье», «провалиться в пропасть» и умереть. У него, по-видимому, все дело в сердце, - в течение многих лет его мучают полюции, они бывают у него почти каждую ночь; это-то и «измотало его сердце» и привело его на край гибели, - ведь известно, что половые железы являются железами внутренней секреции, они «стимулируют» сердце, без этой стимуляции сердечная мышца становится «как тряпка». Какая же «стимуляция» может быть у него, когда он каждую ночь в течение многих лет терял так много семени! Вот он и дошел до такого состояния, что может каждую минуту умереть, - мысль о смерти не оставляетего ни на минуту. Это не пустой страх, — напрасно врачи его утешают, - они сами прекрасно знают, что он человек обреченный, и, только жалея его, не говорят ему правды. Он постоянно чувствует слабость, замирание в сердце. Его лечат неправильно, сердечные средства спасти его не могут, ему нужно сделать пересадку половых желез, так как все дело у него в эндокринной системе. При попытках разубедить его, сердится, прекращает разговор с врачом, требует консультации профессора, всегда безнадежно машет рукой и просит дать ему бумагу и чернил, чтобы сделать «завещательные распоряжения». Неврологически: зрачки равномерны, несколько расширены, удовлетворительно реагируют на свет и конвергенцию. Движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны, язык — по средней линии. Гипотония в руках и ногах. Небольшое уменьшение объема правого бедра. Сила в конечностях удовлетворительная. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках равномерно оживлены. Коленный рефлекс справа снижен. Ахиллов рефлекс справа несколько больше, чем слева. Патологических рефлексов нет. Подошвенный рефлекс справа снижен. Координация движений конечностей и чувствительность в порядке. В позе Ромберга устойчив. Небольшое увеличение щитовидной железы. Стойкий красный дермографизм. Тремор век, языка, пальцев рук. Заключение невропатолога: остаточные явления перенесенного полиомиелита, вегетативная дистония. Лабораторные данные без патологии. Была начата инсулиновая терапия, но больной оказался резистентным к инсулину: коматозные состояния не возникали даже на дозах (предельных, до которых дошли) в 112 МЕ; лишь один раз, после «зигзага», была одна кома на 108 МЕ, но повторные «зигзаги» ком не вызывали. В состоянии больного существенных перемен отмечено не было и он был (12/ХII 1950 г.) выписан. Дома продолжал чувствовать себя плохо: все время говорил о плохом сердце, о возможности внезапной смерти, был вял, учился плохо. В марте 1952 г. вдруг почувствовал неприятное ощущение в области сердца: оно то замирало, то очень быстро билось, не хватало воздуха, в груди все «дрожало». Охватил страх, казалось, что умирает. Побежал к матери на службу. По дороге чувство страха за жизнь не покидало; забежал в аптеку, попросил «сердечных» капель. Когда пришел к матери, все уже прошло, но с этого времени такие «приступы» стали повторяться, возникали то днем, то ночью. Вызывали врачей, скорую помощь, но к их прибытию все, обычно, проходило. Стал жаловаться на постоянные неприятные, иногда болезненные ощущения во всем теле. С матерью сделался груб, злобен, иногда кричал на нее. В октябре 1952 г. был снова помещен в больницу. Бездеятелен, к окружающему интереса не проявляет. Считает себя тяжело больным, все время «слышит» работу своих внутренностей, - она «ненормальна». Сердце бьется «очень тихо», в кишечнике возникают «спазмы», кожу верхней части тела «знобит», в нижней части «тянет и болит», яички в мошонке «сдавливает», «поворачивает»; в груди, при дыхании, что-то «лопается», как воздушные пузырьки, «переливается». У него «малокровие», «гипотония», «хронический грипп». У него «болит и скребет» в горле, болит голова, «стягивает» виски. Он временами испытывает «внутренние судороги» - «сводит» ноги, пальцы, иногда язык так, что он становится «косноязычным». Говорит витиевато, часто уснащает свою речь специальными выражениями и терминами: «запредельное торможение», «лабильность, пульса», «дистония». Подозрителен, при приеме лекарств проверяет их на цвет и вкус, иногда прямо говорит, что его хотят отравить, но подробнее на этом не останавливается. Передачи из дома тоже тщательно рассматривает, нюхает, часть выбрасывает. С матерью сух, малословен, часто раздражается. Галлюцинации, психические автоматизмы отрицает. Снова была сделана попытка лечения инсулином, опять неудачая из-за резистентности больного к инсулину. Состояние не изменилось и больной 5 февраля 1953 г. был выписан на попечение матери. Дальнейших сведений о нем нет. На примере этого больного видно, что отчетливо шизофреническое (эмоциональное оскудение, резонерство) сенестопатически-ипохондрическое состояние с тенденцией перехода в параноидное (подозрительность, бред отравления) развилось, -после многократных обострений с характером сенестопатических «кризов», - из паранойяльного ипохондрического состояния, в свою очередь пришедшего на смену состоянию, характеризовавшемуся обилием, навязчивостей, в том числе ипохондрических. Состояния, определяющиеся навязчивостями, в частности ипохондрическими, в дальнейшем могут, таким образом, видоизменяться по закономерностям все той же параноидной формы шизофрении. Обширная литература, посвященная, навязчивым состояниям, дает много доказательств тому, что в рамках шизофрении навязчивые состояния нередко «преобразуются» в бредовые. Еще в 1905 г. В. Н. Образцов указал на возможность перехода навязчивостей в автоматизмы; более поздние авторы (Гаше-Клюндер, Урштейн, Гордон и др.) дали этому убедительные подтверждения, а специальное исследование Д. С. Озерецковского не оставляет в этом никаких сомнений. * * * Из изложенного видно, что два из рассмотренных нами клинических варианта ипохондрической шизофрении, - паранойяльный и сенестопатический, - в процессе течения обнаруживают закономерности, свойственные параноидной форме шизофрении. Эти закономерности слагаются из ряда клинических и психопатологических особенностей. Ни паранойяльное, ни сенестопатическое (по своей психопатологической структуре) ипохондрическое состояние не остается у значительной части относящихся сюда больных неизменным на всем протяжении течения болезни. Сохраняя до конца ипохондричаский характер, болезнь приобретает на известных этапах течения новые черты, сообщающие состоянию больных отчетливую галлюцинаторно-параноидную структуру. Галлюцинаторно-параноидное состояние, приходящее у этих больных на смену паранойяльному и сенестопатическому, обнаруживает динамику, характеризующуюся парафренным видоизменением бреда, возникновением черт шизофазии или присоединением кататонических расстройств. Наконец, изменения личности, проявляющиеся на первом этапе течения болезни в виде нерезко выраженных расстройств с переходом на галлюцинаторно-параноидный этап приобретает отчетливый характер шизофренической деменции со свойственным ей нарушениями в эмоциональной, волевой и интеллектуальной сферах. При всем этом течение болезни у этих больных непрерывное, с обострениями и незначительными послаблениями, а не периодическое, причем расстройства настроения, если и возникают, то носят скорее реактивный, эпикритический, а не витальный, протопатический характер. Все это, как и «набор» синдромов, с помощью которых проявляется болезнь в динамике (навязчивый, паранойяльный, галлюцинаторно-параноидный, парафренный, синдром «вторичной» кататонии) говорит о том, что пед нами не какая-либо иная «самостоятельная», а параноидная форма шизофрении. Онако, в клинике, рассматриваемых групп больных имеется особенность, которая отличает их от «классической» параноидной шизофрении, сообщает им своеобразие. Она заключается в том, что ипохондрические явления в клинической картине относящихся сюда больных обладают очень большой стойкостью: они не исчезают, а лишь меняют свою синдромологическую характеристику на всем протяжении течения болезни (у «классических» параноидных больных ипохондрические расстройства имеются только в инициальном периоде болезни, а затем исчезают). Но, на этом основании вряд ли можно говорить о самостоятельной ипохондрической форме шизофрении. Значительная часть наших болыных, несмотря, на давность болезни, измеряемую иногда десятилетиями, так и не «переходят» из сенестопатического и паранойяльного ипохондрического состояния в галлюцинаторно-параноидное, надолго сохраняя при этом так называемую «формалыную сохранность личности». Не является ли именно эта группа истинной ипохондрической формой? Мы склонны и на это ответить отрицательно. Несмотря на отстутствие «перехода» этой группы больных в состояние большого шизофренического психоза, сопровождающегося выраженными явлениями шизофренического распада личности, мы видим у них черты («расплывание» паранойи, возникновение причудливых сенестопатий), свойственные добредовому этапу течения параноидной шизофрении. Это - все та же параноидная шизофрения, только ее благоприятно текущий вариант, определяющийся изменением темпа прогредиентности болезни. По-видимому, патологическая инертность нервных процессов преобладает у этих больных над патологической их лабильностью. Клиническим выражением последней являются, в первую очередь, своеобразные «кризы», возникающие то с сенестопатическим, то с идеопатическим содержанием. Чем чаще эти «кризы» возникают и чем более они идеопатичны по своему содержанию, тем прогноз хуже: тем быстрее возникает переход» от неврозоподобного,к психотическому (галлюцинаторно-параноидному) состоянию, а с ним и к угублению черт шизофренического дефекта. Таким образом, обе подгруппы различаются только остротой и «бурностью» течения. В закономерностях смены этапов, в непрерывности течения болезни и синдромологической характеристике в обеих подгруппах много общего. Нам представляется, что этого достаточно, чтобы рассматривать всю группу в качестве принадлежащей к параноидной форме шизофрении. «Классическая» параноидная форма тоже имеет благоприятные и злокачественные по течению варианты, различающиеся бурностью, «остротой» течения. В. ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНАЯ ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ Выше мы рассматривали больных ипохондрической шизофренией, в многообразии клинических проявлений которых неизменно выступал один общий признак течения болезни, - ее непрерывность. Между тем, под нашим наблюдением была группа больных (41 человек), с бесспорно ипохондрическими проявлениями, принадлежащая к шизофрении по характеру возникающих со временем черт изменения личности, у которых болезнь протекала отчетливо периодически. Болезненные периоды разделялись у них глубокими и длительными, ремиссиями с полным исчезновением «продуктивных» симптомов, и с критикой к ним. Сравнение ипохондрической симптоматики, возникающей у этих больных во время болезненного периода, с ипохондрической симптоматикой больных с непрерывным течением показывает, что здесь имеется много общего: имеются сенестопатии, патологические идеи болезни и, свойственный почти всем больным-ипохондрикам, депрессивный фон настроения. Однако, в особенностях этой симптоматики, а главное, в особенностях депрессии и синдромологического построения ипохондрических явлений имеется и много отличий. Вопрос о так называемой ипохондрической депрессии особенно интенсивно разрабатывается психиатрами, главным образом, последних десятилетий (Вестерман Шмидт, Вейтбрехт, Гейер, Гибшман, Лемке, Пуммерер, Заттес и др.). Общий вывод, к которому приходят все исследования, заключается в первую очередь в том, что депрессия этой группы больных характеризуется чертами витальности в противоположность «реактивному», «обяснительному» типу депрессии у больных с ипохондрией сенестопатического круга. Отношение депрессивно-ипохондрических больных к своим переживаниям «пассивное», отсутствует их «объяснение» и паническое на них реагирование. Что касается самого ипохондрического синдрома, то он, по данным этих исследований, лишен фантастичности, не отличается цроецированием бредообразования во вне (как у параноидных и паранойяльных больных), характеризуется преимущественно алгического типа сенестопатиями. Из более частных выводов большое значение имеет указание Шварца на то, что ипохондрический синдром у этого рода больных может характеризоваться ограниченностью, обыденностью содержания и напоминать по своей структуре паранойяльный («очерченная ипохондрия»); указание Лемке, что при депрессивно-ипохондрических состояниях депрессивное расстройство настроения может быть непосредственно выражено слабо, а ипохондрический синдром резко; указание Заттеса на то, что одни депрессивные фазы у этих больных могут протекать с ипохондрией, другие без, и что депрессивно-ипохондрические фазы у одного и того же больного длятся, обычно дольше, чем неипохондрические. Оценивая данные указанных иоследований в свете собственного опыта следует отметить, что материалы наших наблюдений в очень большой мере подтверждают вывод о том, что депрессия депрессивно-ипохондрических больных клинически отлична от депрессивных расстройств настроения, наблюдаемых в картине состояния других больных ипохондрической шизофренией (сенестопатической, паранойяльной). Что же касается структуры депрессивно-ипохондрического синдрома, то материал наших наблюдений показывает, что она отличается от структуры сенестапатического и паранойяльного ипохондрического синдрома с депрессией не частностями, отмеченными в литературе, а принципиально. Депрессивно-ипохондрический синдром при периодическом течении ипохондрической шизофрении характеризуется особенностями, повторяющими особенности построения психопатологических синдромов, встречающихся в течении неипохондрической периодической шизофрении. Ниже мы приводим ряд историй болезни, по нашему мнению, убедительно это доказывающие. Больной Г-ов, 1920 г. рождения. Отец больного (умер в возрасте 50 лет) был «странным», с тяжелыми расстройствами настроения: становился мрачным, молчаливым, запивал. В пьяном виде был груб, жесток, избивал жену и детей. Такое состояние продолжалось несколько недель. Затем, месяцами, не пил ни капли, был застенчив, робок, хорошо и помногу работал. Мать больного, 60 лет, очень общительная, говорунья, подвижная, деятельная, временами страдала от того, что «нападала тоска» - все не мило, не хочется никого видеть, расстраивался сон и аппетит. Через 3 - 4 дня все проходило. Наш больной родился в срок, рос, развивался нормально. Был бойким, подвижным, веселым ребенком. В школу пошел 8 лет, учился хорошо, успешно окончил семилетку и техникум. В годы учебы в техникуме стал замечать, что среди полного благополучия, без всякой внешней причины вдруг портилось настроение; все «становилось противно», все «раздражало», ничего не хотелось делать. Такое состояние длилось иногда несколько дней, иногда несколько недель. Сначала он становился после этих расстройств таким же «бойким», общительным и веселым, как до них, но с течением времени стал «другим»: стало «трудно с людьми», не находил в них «интереса», предпочитал уединение. Во время войны был призван в армию, был на фронте, участвовал в боях, имел сквозное пулевое ранение груди, лечился в госпиталях, поправился. После войны работал лаборантом в исследовательском институте, одновременно стал готовиться в вуз. В течение войны и после нее, до 1943 г., никаких расстройств настроения не было, чувствовал себя хорошо, успешно справлялся с работой и учебой. Характером был малообщительным, замкнутым, друзей не имел, женского общества избегал. Весною 1948 г., без внешней к тому причины, состояние стало ухудшаться: появилась «вялость», стало трудно сосредоточиваться, когда занимался, плохо запоминал прочитанное, была. «какая-то усталость, тупость в, голове», появилось чувство сжатия в висках. Стало казаться, что на работе замечают, что он стал плохо работать, боялся, что его уволят. Обратился к врачу, который после тщательного исследования ничего у него не нашел и направил к психиатру. Стали лечить амбулаторно, - давали снотворное, назначали физиопроцедуры, но состояние не только не улучшилось, а, наоборот, ухудшилось: стал ощущать «в груди» тоску, от которой иногда «некуда было деваться». Стал пить водку, иногда выпивал по 400 - 500 г, но и она не помогала. Стало казаться, что начальник и сотрудники по работе на него косо поглядывают, осуждают его за плохую работу, «знают», что он стал пить. Оставил работу, целыми днями «валялся» на кровати, ничего не делал, но никому о своем состоянии - ни сослуживцам, ни матери - ничего не говорил. Так продолжалось все лето. Лишь к осени «стало легче», - улучшился сон, появился аппетит, стала проходить «вялость»; вскоре поступил на работу в другой институт, «втянулся в работу», стал чувствовать себя «совсем хорошо». В течение 7 лет, до 1955 г. никаких серьезных расстройств в своем состоянии не отмечал; лишь временами «сжимало» голову, иногда плохо спал, - видел кошмарные сновидения, - но работоспособности не терял. Женился, вел замкнутый, ограниченный работой и семьей, образ жизни. С женой был ровен, но малоразговорчив, не очень откровенен. В апреле 1955 г. перенес грипп. После выздоровления был некоторое время раздражителен, легко утомлялся, а затем стал подавлен, жаловался на «дурман и тяжесть» в голове, говорил, что не хочется жить. По настоянию жены был положен в психиатрическую больницу. Там был подавлен, говорил, что испытывает тяжесть в голове, «как будто в голову ртуть налита», испытывал временами в голове какие-то стуки, - «как будто аппарат Морзе работает», - плохо спал и ел, был замкнут, малодоступен. Лечился инсулиновыми комами. Через 2 месяца состояние выравнялось, стал живее, активней, хорошо спал и ел; был выписан. Приступил к работе, в течение нескольких месяцев хорошо с нею справлялся, дома был таким «как всегда», но к началу 1956 г. снова заболел. Как-то, в начале января 1956 г., обратил на себя внимание жены тем, что, придя с работы, не стал, как обычно, обедать а улегся на диван. «Ha вопрос жены, - «что, опять расстроился?» ответил, что «не в этом дело», что на этот раз он «заболел»: он испытывает боль в позвоночнике, позвоночник «не дает» ему поворачиваться, боль отдает в руки и ноги, «низ» грудной клетки у него «стянут», поясница «как тугим бинтом перетянута». Был осмотрен терапевтом, лечился по его назначению от радикулита, но самочувствие не улучшалось. Привлеченный для консультации невропатолог отверг диагноз радикулита и посоветовал поместить больного в психиатрическую больницу. В январе 1956 г. был стационирован.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |