Тактика при ущемлённых грыжах. Г. И. Тактика хирурга при ущемленных грыжах метод, реком. Под ред. Си. Филиппова. Омск Изд-во Омгма, 2006. 30 с. Методические рекомендации
 Скачать 150 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Селезнев Г.И. Тактика хирурга при ущемленных грыжах: метод, реком. / Под ред. СИ. Филиппова. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -30 с. Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме ургентной хирургии - лечению ущемленных грыж живота и предназначены для студентов медицинских вузов, интернов, врачей хирургов. В соответствии с требованиями учебной программы подробно рассмотрены общие положения, патогенез, виды и механизмы ущемления, клиническая картина и вопросы диагностики. Отражены положения хирургической тактики, предоперационной подготовки и послеоперационного периода. Особое внимание уделено особенностям операций при ущемленной грыже с учетом анатомических особенностей различных грыж и осложнений. Рецензенты:
Мотивация изучения темы. Ущемленная брюшная грыжа -опасное для здоровья и жизни заболевание, требующее выполнения неотложного хирургического вмешательства. Клиницисту-хирургу часто приходится лечить больных с различными формами грыжи. Ввиду вовлечения в процесс ряда органов брюшной полости (кишечник, сальник и др.) - в организме больного развиваются тяжелые расстройства, нередко связанные с нарушением проходимости кишечного тракта, развитием интоксикации, нарушениями метаболических реакций, кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена. Будучи нераспознанными и неустраненными, эти нарушения во многом предопределяют неблагоприятный исход заболевания. Поэтому, четкое знание этиологии и механизмов нарушений при ущемленных грыжах является необходимым условием своевременного и правильного оказания помощи больным. Цель изучения. В результате самостоятельной работы студент должен знать:
Дляуспешного освоения темы необходимо:
Основные вопросы
Вопросы диагностики и тактики при ущемленных грыжах до настоящего времени являются областью повышенного внимания хирургов. Это связано с высокой послеоперационной летальностью, варьирующей от 4,7 до 7,8%. Опыт показывает, что успешное лечение ущемленных грыж зависит от ряда факторов: а) правильной диагностики, б) своевременной госпитализации больных, в) своевременной и адекватно выполненной операции, г) правильного и рационального ведения больных в послеопера- ционном периоде, д) квалифицированной реабилитации. ВВЕДЕНИЕ Ущемление (Incarceratio) - одно из тяжелых форм осложнения брюшных грыж. Под ущемлением понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах (ущемляющем кольце). Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Это грозное осложнение встречается у 3-15% больных (Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик, 1965 и др.). Принято различать три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное. Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхож-дение внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием повышенного внугрибрюшинного давления в момент наивысшего физического напряжения (поднятие больших тяжестей, резкое сгибание туловища, прыжки с большой высоты и т.д.). Обязательным условием эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот. Если провести аналогию эластического ущемления с острой кишечной непроходимостью, то ее можно отнести к странгуляционной форме с типичной для нее клинической картиной. Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает из-за резкого переполнения приводящего отдела кишки содержимым, что неизбежно приводит к сдавле-нию просвета и брыжейки отводящего отдела кишки. При этом возникает аналогия как с странгуляционной, так и обтурационной формами кишечной непроходимости. Каловое ущемление возникает, как правило, у пожилых и старческого возраста пациентов, длительное время страдающих грыжами. Грыжевые ворота при каловом ущемлении обычно бывают широкими. Сочетание эластического и калового называют смешанным ущемлением. РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Мы решили напомнить о редко встречающихся ущемленных грыжах в связи с их особенностями клинического течения, диагностика которых ставит в тупик даже маститых хирургов.
ПАТОГЕНЕЗ В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая ущемленный орган, в котором нарушено кровообращение. В результате - в кишке возникает вначале венозный стаз, что выражается отечностью и венозным полнокровием кишечной стенки. Затем наступает диапедез форменных элементов крови в просвет кишки и грыжевого мешка. Одновременно начинается разложение содержимого кишки и образование большого количества токсинов, которые всасываясь в кровь, вызывают интоксикацию организма. В течение ближайших 2 часов возникает тромбоз артериальных сосудов брыжейки и некротизация кишки. Микрофлора получает свободный доступ в просвет грыжевого мешка. Необходимо помнить следующее: а) некроз стенки кишки начинается со стороны слизистой; б) в последнюю очередь процесс переходит на серозный покров. Следовательно, наличие неизмененного серозного покрова кишки не является показателем ее целостности. Об этом необходимо знать и помнить, особенно начинающим хирургам, и не быть излишне оптимистичными при определении жизнеспособности ущемленного органа. Жидкость, которая скапливается в грыжевом мешке, называется грыжевой водой. Вначале она прозрачная бесцветная и без запаха. Затем, по мере диапедеза эритроцитов, приобретает геморрагический и, наконец, гнойный характер с колибациллярным запахом. Развивается, так называемая «флегмона грыжевого мешка», термин, не озражающий сути патологического процесса. Нагноению подвергается не только грыжевой мешок, но и содержимое его. Затем воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В результате возникает, по сути дела «грыжевая флегмона». Она может закончиться: а) прорывом содержимого в брюшную полость с последующим раз- витием разлитого перитонита; б) прорывом содержимого наружу с развитием кишечного свища (наиболее благоприятный вариант). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Среди множества клинических признаков, характерных для ущемления того или иного органа или органов, следует выделить характерные местные признаки ущемления: а) резкая боль в области ущемления; б) невправимость грыжи; в) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; г) отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль является постоянным симптомом ущемления. У больного внезапно, после физического напряжения возникают сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания. Боли не проходят, если снимается физическое напряжение. Иногда болевой синдром вызывает у пациента болевой шок. Иррадиация болей зависит от вида ущемленного органа и степени его сдавления. При ущемлении брыжейки боли отдают в пупок или в эпигастральную область, а также в область мочевого пузыря - в мочеиспускательный канал, сопровождаясь частыми и болезненным мочеиспусканием; прямой кишки - в задний проход, сопровождаясь тенезмами и т.д. В последующем боли могут стихать, но это не должно успокаивать врача, так как это происходит вследствие некроза ущемленного органа. Невправимость грыжи - признак, имеющий значение в диагностике лишь при ранее вправимой грыже. Больной, который до ущемления свободно вправлял грыжу, после ущемления вправить ее не может. На этот анатомический признак следует обратить особое внимание. Третьим важным признаком ущемления является напряжение грыжевого выпячивания. Грыжа становится увеличенной, напряженной, резко болезненной при пальпации. Четвертым и патогномоничным признаком ущемления является отсутствие передачи кашлевого толчка. Симптом, который определяется врачами лишь у единичных больных. Сущность этого симптома состоит в том, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внут-рибрюшинного давления в момент кашля не передается на грыжевой мешок и не ощущается ладонью врача («отрицательный симптом кашлевого толчка»). Раздражение рецепторов ущемленной брыжейки вызывает сначала рефлекторную рвоту, которая сменяется интоксикационной. Для высокого ущемления кишки характерна ранняя рвота, для низкого -отсутствие ее, но больного беспокоят частые тенезмы. Первоначально рвотные массы, содержат желудочное содержимое, а в терминальной стадии - содержимое кишечника с неприятным каловым запахом. При ущемлении мочевого пузыря на первый план выступают дизурические явления в виде частого мочеиспускания малым количеством мочи. Из других симптомов следует отметить слабый частый пульс, бледность, похолодание конечностей, а в терминальной стадии - помрачнение сознания, бред, выраженные электролитные нарушения (гипохлоремия), возникает острая почечная недостаточность. Описанная картина характерна для эластического ущемления. Несколько отличная клиническая картина калового ущемления, которое протекает менее агрессивно: а) незначительно выражен болевой синдром (особенно вначале за- болевания); б) позднее наступает и менее выражена интоксикация организма; в) значительно позднее наступает гангрена кишки, а, следователь- но, и развитие перитонита. Диагностика ущемления в типичных случаях не сложна. Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Выясняется, что у больного в течение многих лет существовала грыжа, которая свободно вправлялась и была безболезненной. В момент сильного физического напряжения у пациента внезапно появились боли в области грыжи, а попытка вправить грыжу оказалась тщетной. Следует помнить, что ущемление может быть во внутреннем кольце пахового канала, поэтому необходимо всегда провести пальцевое исследование его наружного и внутреннего отверстия. ■ Несмотря на кажущуюся легкость распознания ущемленных грыж, процент диагностических ошибок остается значительным (3,5 -18% поданным НВ.Вознесенского и С.Л.Горелика). По нашим данным (НС.Макоха с соавт, 1984) он равен 20,5%, в том числе на догоспитальном этапе -13,6%; в приемном отделении больницы - 6,9%. Высокий процент диагностических ошибок объясняется небрежностью в сборе анамнеза и его оценке (12,2%), поверхностным осмотром больного (4,8%), не полным применением диагностических методов исследования (50%). Подтверждением изложенного свидетельствует тот факг, что такой ведущий в диагностике симптом как «отсутствие передачи кашлевого толчка» определяется хирургами в единичных случаях, а симптом «напряжения» грыжевого выпячивания - менее чем у 50% больных. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференцировать ущемленную грыжу следует от невправимой грыжи, копростаза, острой кишечной непроходимости, почечной и печеночной колик и др. заболеваний. Общим признаком ущемленной и невправимой грыжи является «невправимость» грыжи. При ущемлении будет резкая болезненность и напряжение грыжевого выпячивания, что не отмечается при невправимой грыже. В клинической практике могут встретится ситуации, называемые «ложным ущемлением». В это понятие входят ряд симптомов напоминающих ущемление, но вызванных другими заболеваниями (острая странгуляционная непроходимость, почечная и печеночная колики, панкреонекроз и др.). Неправильный диагноз приводит к ошибочной тактике хирурга: устранению грыжи вместо лечения основного заболевания. Встречается и обратное явление, когда диагностируется острая кишечная непроходимость, а ущемленная грыжа остается нераспознанной. В данной ситуации диагностическая ошибка может быть нивелирована правильной тактикой хирурга при оперативном лечении непроходимости. Клиническая картина копростаза - калового застоя в кишечной петле грыжевого мешка - напоминает картину ущемления. Мы приводим схему дифференциальной диагностики этих заболеваний, предложенную Экле (по В.СМаяту, 1960). Лечение копростаза заключается в назначении высоких клизм, а ущемление требует хирургического вмешательства. Из ущемленных грыжах брюшной стенки наиболее часто встречаются ущемленные паховые грыжи от 41,3% до 58% (Н.И.Кукуд-жанов,1970; К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990).
Наиболее часто ущемление паховой грыжи происходит в поверхностном кольце пахового канала, что облегчает постановку диагноза. Клиническая картина типична: увеличенный, напряженный, болезненный, невправимый грыжевой мешок, отсутствие передачи кашлевого толчка. Диагностические ошибки возможны при ущемлении кишки во внутреннем кольце пахового канала (грыжа Рихтера). Необходимо тщательно осмотреть паховую область и провести пальцевое исследование внутреннего кольца пахового канала. Дифференцировать ущемленную паховую грыжу следует с невправимой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, метастазами злокачественных опухолей в паховые лимфоузлы. При невправимой паховой грыже нет напряжения и болезненности грыжевого мешка, передается кашлевой толчок, отсутствует синдром острой кишечной непроходимости, состояние пациента остается вполне удовлетворительным. При паховом лимфадените лимфатические узльг резко болезненные, малоподвижные. Кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, отсутствуют симптомы острой кишечной непроходимости. При тщательном осмотре конечности можно обнаружить воспалительный очаг - входные ворота для инфекции. При метастазах опухоли лимфатические узлы безболезненны, плотные на ощупь, мало - или неподвижные. У тучных больных трудно дифференцировать ущемленную паховую грыжу от ущемленной бедренной. Тщательный осмотр паховой и бедренной областей позволяет выяснить, что грыжевое выпячивание при паховой грыже находится над паховой связкой и меди-альнее лонного бугорка, при бедренной - под паховой связкой и ла-теральнее лонного бугорка. В сомнительных случаях для исключения ущемленных грыж необходимо использовать лапароскопию. Редко встречающиеся грыжи (спигелиевой линии, запиратель-ного канала, поясничные и т.д.) протекают с клинической картиной, напоминающей острую кишечную непроходимость. В связи с этим хочется напомнить слова известного французского хирурга Г.Мон-дора: «При непроходимости кишок следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать грыжу». ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ В настоящее время является общепризнанным, что все больные с ущемленными грыжами, независимо от срока ущемления, вида и места локализации, состояния больного подлежат срочному оперативному вмешательству. Насильственное вправление грыжи является грубейшей тактической ошибкой. Исключение составляют пациенты, страдающие в момент ущемления тяжелыми сопутствующими заболеваниями и дети, у которых срок от момента заболевания не превысил 2 часов. Этим больным может быть проведена попытка с помощью различных медикаментозных и физиотерапевтических мероприятий создать условия для самопроизвольного (спонтанного) вправления грыжи. К заболеваниям, при которых хирург может прибегнуть к созданию условий способствующих вправлению грыжи, относятся: 1) острый инфаркт миокарда;
Манипуляции и последовательность их проведения следующие:
Если подобные манипуляции в течение 15-20 мин. не привели к вправлению грыжи, то больного необходимо срочно оперировать. Многие пациенты, длительно страдающие грыжами, сами пытаются вправить ее, иногда успешно, но чаще подобное вправление может закончиться так называемым «мнимым вправлением». При ущемленном многокамерном мешке возможно перемещение содержимого из верхней камеры в глубжележащую или предбрюшинную клетчатку. При грубом давлении на грыжевой мешок возможно отделение всего мешка от прилежащих тканей и вправление его вместе с ущемленными органами в брюшную полость. При грубом вправлении можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. Можно разорвать грыжевой мешок вблизи шейки и ущемленные органы переместятся в предбрюшинную клетчатку. При отрыве ущемленного кольца от грыжевого мешка и от пристеночной брюшины, можно вправить его в брюшинную полость вместе с ущемленными органами. Наконец, можно разорвать кишку в грыжевом мегггке. При мнимом вправлении исчезает грыжевое выпячивание, что затрудняет диагноз ущемленной грыжи, но симптомы ущемления не исчезают, и больной продолжает жаловаться на боли. Это должно насторожить исследующего хирурга Тактика хирурга в ситуации, связанной со спонтанным вправлением грыжи на дому, во время транспортировки в стационар, палату, операционную, при перекладывании больного с коляски на операционный стол, во время обработки операционного поля и анестезии следующая: врач неотложной помощи обязан срочно доставить больного в приемное отделение больницы, хирург - госпитализировать больного в палату. Во всех других описанных выше ситуациях (при транспортировке в операционную, перекладывании больного с каталки на операционный стол, обработки операционного поля, анестезии) оперирующий хирург должен закончить выполнение манипуляций и вернуть пациента на прежнее место. Больной должен быть подвергнут динамическому наблюдению, и, при удовлетворительном состоянии, оперирован в плановом порядке. В случае появления признаков перитонита - срочно взят на операционный стол. Выжидательная тактика хирурга объясняется тем, что через грыжевой разрез часто не представляется возможным найти в свободной брюшной полости ускользнувшую петлю кишки и определить ее жизнеспособность. Вместе с тем, выполненное грыжесечение будет сопровождаться в первые послеоперационные дни симптомами, за-вуалирующими развитие перитонита (повышение температуры тела, боли в области операционного шва, явление перитонизма). После установления диагноза ущемленной грыжи вводить обезболивающие и спазмолитические средства нельзя, т.к. введение названных медикаментов снимает спазм и способствует спонтанному вправлению грыжи. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки больного с ущемленной грыжей зависит от ряда факторов: от времени прошедшего с момента ущемления и поступления больного в стационар, наличия сопутствующих соматических заболеваний, возраста больного, планируемой тяжести оперативного вмешательства и обезболивания. В связи с этим больной должен быть консультирован терапевтом, анестезиологом, а при необходимости, и другими специалистами. Необходимо оценить показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем, основные данные обменных процессов. Для этого следует выполнить необходимые клинические и биохимические исследования крови, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функции печени и почек. При ущемленной грыже экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло более 6-8 часов и налицо явления кишечной непроходимости и интоксикации (явления перитонита), следует провести 1-2 часовую интенсивную подготовку. Она заключается в коррекции гиповолемии, введении сердечно-сосудистых средств, солевых растворов и 10% раствора глюкозы, рефортана, белковых кровезаменителей. Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд особенностей и, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Введение новокаина следует производить послойно по мере рассечения слоев тканей, что способствует предупреждению спонтанного вправления грыжи. После установления жизнеспособности ущемленного органа можно использовать наркоз. В отдельных случаях: непереносимость новокаина, лидокаи-на и других аналгезирующих средств, повышенная лабильность психики пациента, страх перед операцией, детский возраст, позволяют хирургу начать операцию под общих наркозом. В этом случае ущемленный орган, вправившейся при даче наркоза, следует отыскать в брюшной полости и определить его жизнеспособность. Как правило, он находится вблизи от ворот грыжи. Первая цель хирурга вначале операции - фиксировать и осмотреть ущемленный орган. Перед вскрытием грыжевого мешка необходимо отграничить его от предлежащих тканей салфетками для предупреждения инфицирования их грыжевой водой. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить подлежащий орган. Ущемленный орган фиксируется с помощью салфетки, и передается ассистенту. Ущемляющее кольцо не рассекается! Тщательно осушивают грыжевой мешок от грыжевой воды, заменяют инфицированные салфетки. Затем рассекают ущемляющее кольцо (ущемленный орган удерживается ассистентом) начиная от неизмененного апоневроза к измененным тканям ущемляющего кольца. При бедренной грыже ущемляющее кольцо рассекается медиально н вверх от грыжевого мешка! Во избежании повреждения подлежащего органа, рассечение ущемляющего кольца следует производить на подведенном под него желобоватом зонде или шпателе. Ущемленный орган осторожно освобождается от спаек, выводится наружу и определяется его жизнеспособность. Если в грыжевом мешке имеются две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление). Основными признаками, свидетельствующими о жизнеспособности ущемленной кишки (органа), являются: а) восстановление нормального блестящего розового цвета сероз- ного покрова; б) восстановление пульсации брыжеечных сосудов;в) восстановление перистальтики кишки.  В случае сомнения в жизнеспособности органа следует обложить его салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором на 10-15 мин. Отсутствие одного из перечисленных признаков является основанием для определения органа нежизнеспособным.При гангрене кишка имеет черный или темно-малиновый цвет, брюшина тусклая с участками кровоизлияний и мелких трещин, перистальтика отсутствует, в сосудах брыжейки определяются тромбы, кишка представляется расширенным мешком.Признанный жизнеспособным орган осторожно с помощью туп-фера погружается в брюшную полость, нежизнеспособный - резецируется.В каких пределах выполняется резекция ущемленного органа (кишки) и из какого доступа?Если грыжевой разрез достаточной ширины и жизнеспособный орган достаточно экспонирован, можно воспользоваться типичным доступом, в противном случае больному следует дать наркоз и выполнить резекцию из лапаротомного разреза. Омертвевший орган фиксируется отдельным швом к мягким тканям, грыжевая рана не зашивается и закрывается салфетками. Отступя от странгуляционной борозды в сторону приводящего отдела на 30-35 см и отводящего -на 15-20 см внутрибрюшинно производится резекция кишечника, (части ущемленного органа), накладывается энтеро-энтероанатомоз конец в конец (если не соответствуют просветы приводящего и отводящего отделов кишки, то анастомоз накладывается бок в бок) двуряд-ным швом. После ушивания брюшной полости, повторной обработки рук, резецированный участок кишки удаляется через грыжевой разрез (во избежании инфицирования брюшины) и выполняется пластика дефекта наиболее простейшим способом. Начинающий хирург, если его техника и состояние больного (другие причины) не позволяют произвести радикальную операцию, может ограничиться рассечением грыжевого мешка, отграничением некротизированной петли кишечника (органа) мазевыми тампонами и ждать сформирования свища. Однако следует подчеркнуть, что о вынужденное мероприятие может быть выполнено у безнадежных больных. Если до операции установлен диагноз «флегмона грыжи», операцию следует начинать с лапаротомии. Производят внутрибрюшинно резекцию кишки в пределах здоровых тканей, зашивают брюшную полость. Хирурги меняют перчатки, инструмент и выполняют разрез в области грыжи. Удаляют некротизированную кишку, по возможности ушивают у шейки грыжевой мешок и операцию заканчивают тампонированием раны салфетками, смоченными антисептическим раствором Послеоперационное ведение осуществляется как у больных с гнойными ранами. Попытка выполнить пластику в условиях инфицированной раны заканчивается, как правило, нагноением послеоперационного шва, что в значительной мере усугубляет и без того тяжелое состояние больного и удлиняет срок пребывания его на больничной койке. При резко выраженной странгуляционной борозде для предупреждения ее перфорации необходимо погрузить подозрительный участок отдельными серо-серозными швами. Если во время операции обнаружена некротизированная слепая кишка или участок стенки мочевого пузыря, то, в первом случае выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотран-сверзоанастомоза, во втором - резекция некротизированного участка в пределах здоровых тканей. Некротизированная сигмовидная кишка резецируется внутри-брюшинно с наложением анастомоза конец в конец. У ослабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста следует выполнить операцию типа Греков-Н с выведением одноствольного противоестественного заднего прохода. Нежизнеспособная прядь сальника удаляется в пределах здоровых тканей через грыжевой доступ. При ущемленных паховых грыжах пластика пахового канала должна быть наиболее простой. При косых паховых грыжах или врожденных у детей следует применять способы Мартынова или Жирара-Спасокукоцкого швом Кимбаровского. При прямых грыжах - метод Бас-сини в модификации Постемпского. Применение сложных способов пластики паховою канала при ущемленных грыжах нежелательно. При бедренных грыжах предпочтительным доступом является бедренньгй, а пластика дефекта - по Бассини. Паховый доступ более сложный, но позволяет обеспечить широкий доступ к грыжевому мешку и возможность выполнить резекцию нежизнеспособного органа без лапаротомии. После пересечения и удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают путем наложения 3-4 узловатых швов, соединяющих пупартовую связку с надкостницей лобковой кости (связка Купера). Операцию заканчивают пластикой пахового канала по Мартынову. При бедренной ущемленной грыже производят Т-образный разрез, вертикальная часть которого опускается на бедро, а горизонтальная над пупартовой связкой. После выделения на бедре грыжевого мешка, последний рассекают, содержимое его (если жизнеспособное) вправляют в брюшную полость, а оставшуюся часть операции проводят из пахового канала, в который переводят корнцангом грыжевой мешок из бедренного. Операцию при ущемленной пупочной грыже производят обычно способом Мейо или Сапежко. Расишрять операцию с целью ликвидации диастаза прямых мышц живота или сопутствующих эпигас-тральных грыж в этом случае нельзя. Грыжевой мешок следует вскрывать не в области дна; а с боку, в области тела. Рассечение ущемляющего кольца возможно в любых направлениях. При флегмоне пупочной грыжи рационально применять способ Грекова. Производят поперечные окаймляющие грыжу разрезы сверху и снизу, постепенно суживая рану до апоневроза. Отступя на 4-5 см от ущемляющего кольца овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган (чаще - сальник) и удаляют грыжу единым блоком. Если ущемлена кишка, то между приводящим и отводящим отделами наклады-вают анастомоз, желательно конец в конец. Дальше проводят пластику дефекта апоневроза указанными выше методами. При ущемлении послеоперационной вентральной грыжи тактика хирурга практически ничем не отличается от таковых при бедренных и паховых грыжах. Операция вьгполняется под наркозом. Во время выполнения необходима особая осторожность при вскрытии грыжевого мешка, т.к. чаще всего содержимое бывает интимно спаяно с внутренней его поверхностью. Заканчивают ушивание дефекта местными тканями по А.В.Мельникову. При послеоперационных ущемленных грыжах белой линии живота более оптимальным является способ К.М.Сапежко (1900) (укрепление апоневроза путем создания его дупликатуры). Более сложные пластические операции с пересадкой широкой фасции бедра, с перемещением аноневроза и кожной имплантацией, вживлением пластмассовой пленки, сеток и т.д. для ущемленных грыж не приемлемы. У лиц пожилого и старческого возраста в ходе операции по поводу гигантских ущемленных грыж можно ограничиться лишь рассечением ущемляющего кольца, не вправляя грыжевое содержимое в брюшную полость и не производя аутопластику дефекта передней брюшной стенки. Однако подобная возможность представляется не всегда, потому что в ходе операции грыжевой мешок часто разрушается, а нередко он представлен даже не брюшиной, а рубцово-из-мененным апоневрозом или кожным рубцом, интимно спаянным с кишечником. Оставление кишечника под кожей чревато возможной эвентрацией в послеоперационном периоде. В последние годы широко за рубежом и в отдельньгх клиниках России внедряется новый перспективный метод лечения ущемленных грыж методом лапароскопической герниопластики, что в значительной мере снижает дни пребывания больного в стационаре, послеоперационные осложнения и рецидив грыж. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение при ущемлении отличается тяжестью течения. Это связано: а) с наличием интоксикации; б) парезом кишечника; в) наличием сопутствующих соматических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Приводим примерную схему ведения больных в первые 2-3 дня.
В случае резекции кишки больной на трое суток переводится на парентеральное питание: инфузионная терапия в объеме 40-60 мл/кг массы в сутки под контролем ЦВД, в том числе 5-10% раствора глюкозы в количестве 500 мл. х 2 раза, рефортана, раствора Рингера-Локка в том же количестве; плазмы - 200 мл; сорбитола - 500 мл и др. Антибактериальная терапия -цефалоспорины 3-4 поколения. Стимуляцию кишечника следует начинать не ранее 2-х суток. С этой целью в/венно назначают 10% раствор хлористого натрия в количестве 50-60 мл., п/кожное введение 1-2 мл. прозерина, вводится церукал, убретид по схеме. Хороший стимулирующей эффект оказывает элекгроакупунктура, ДЭНаС- терапия. Полезно назначение тёплых (38°С) очистительных клизм. Больным разрешено вставать с постели на 3-4 день после нео-сложненных грыжесечений; при вмешательствах на кишечнике и др. органах - на 5-6 день. Швы снимают в области грыжевого разреза на 7-8, а лапаротомного - на 10-12 день. Начиная с 3-4 дня постепенно расширяется диета до стола № I, который больной получает до выписки из стационара. Послеоперационная летальность составляет от 4,1 до 12,9% (И.А. Ерюхин с соавт, 1983; М.И.Кузин, 1968: С.Я.Чикин, В.С.Савельев, 1968), достигая у лиц пожилого и старческого возраста 16% (А.С. Ткач, 1970). Наиболее частой причиной гибели больных является перитонит, возникающий вследствие несостоятельности швов анастомоза (из-за неадекватной резекции кишки), прогрессирующего некроза кишки (из-за тромбоза брыжеечных сосудов), присоединившейся пневмонии и тромбоза легочной артерии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Дальнейшее снижение послеоперационной летальности зависит от широкого внедрения в кчиническую практику лапароскопической герниопластики, которая является новым перспективным направлением в лечении ущемленных паховых и бедренных грыж. По данным различных авторов рецидивы паховых и бедренных грыж у лиц, перенесших лапароскопическую герниопластику составляет 1,2%, а число других послеоперационных осложнений составляет 2-3% (Га-лингер Ю.И.,1993; Баланочкин А.С, 1996; Гуслев А.Б.,1996; Тимошин А.Д, CerR. 1992;ПолуэктовВ.Л., Клинков В.А., 1999). РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ После выписки из стационара больной в течение 4-8 недель (в зависимости от вида оперативного вмешательства) находится на больничном листе под наблюдением хирурга поликлиники, назначается лечебная физкультура. Затем, если больной выполнял тяжелый физический труд, врачебной контрольной комиссией он переводится на легкий физический труд сроком до 3 меяцев, по истечении которого приступает к исполнению труда по профессии. Тестовые задания для проверки знаний 1. Рихтеровским называется ущемление: а) пристеночное б) сигмовидной кишки в скользящей грыже в) желудка в диафрагмальной грыже г) меккелева дивертикула д) червеобразного отростка 2. При ущемленной абдоминальной грыже, независимо от состо- яния больного, показано: а) спазмолитики и теплая ванна 19  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |