Главная страница
qrcode

Средства для наркоза


НазваниеСредства для наркоза
АнкорLektsia po farmakologii 10 Sr dlya narkoza.doc
Дата20.09.2017
Размер93 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаLektsia_po_farmakologii_10_Sr_dlya_narkoza.doc
ТипЛекция
#15981
Каталог

Лекция по фармакологии №10

Средства для наркоза


- это вещества органической и неорганической (наркотической и ненаркотической) природы, которые при взаимодействии с мозгом человека и животных вызывают состояние наркоза.

Наркоз – обратимое торможение ЦНС, которое проявляется отсутствием сознания, утратой болевой и др. чувствительности, снижением рефлекторной возбудимости и расслабление скелетной мускулатуры.

Классификация:


  1. Средства для ингаляционного наркоза

    1. Жидкие летучие вещества: Галотан, Метоксифлуран, Изофлуран, Энфлуран, Эфир для наркоза.

    2. Газообразные: Закись азота, Циклофуран

  2. Средства для неингаляционного наркоза: Гексенал, Кетамин (Кетолан), Мендазолан, Натрия оксибутират, Предион, Пропанидид, Тиопентал натрий.

Эффекты:


Отсутствие сознания, анальгезия, гипорефлексия, миорелаксация, постнаркозная амнезия. Эталонным препаратом является Эфир для наркоза.

Фазы:

  1. Стадия введения в наркоз

    1. Оглушение (аналгезия) – характеризуется ослаблением болевой чувствительности, нарушением координации движения, спутанностью сознания, тонус скелетных мышц, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Характеризуется угнетением проведения болевой чувствительности на уровне РФ.

    2. Возбуждение проявляется только при использовании медленнодействующих общих анестетиков. Сознание выключено, двигательное и речевое возбуждение сопровождается значительным колебанием АД, ритмом дыхания и сердца, мышечный тонус увеличивается, рефлексы убыстряются, происходит выраженная активация симпатоадреналовой системы  колебание АД (в основном повышение), зрачок расширен, гипергликемия. Эфир возбуждает чувствительные нервы языкоглоточного, подъязычного, верхнечелюстного нервов  в продолговатый мозг  вагус  рефлекторная брадикардия и прочие эффекты усиления вагусного влияния.

  2. Фаза хирургического наркоза. Все структуры мозга тормозятся, кроме продолговатого мозга, в котором находятся жизненно важные центры. Характеризуется полным отсутствием сознания, выраженным угнетением тактильной болевой чувствительности, миорелаксацией. Отсутствуют рефлексы с роговицы и круговых движений глазных яблок. Появление этих симптомов свидетельствует о возможности оперативного вмешательства. Эта фаза делится на 4 подуровня:

    1. Поверхностный наркоз - угнетение глотательного рефлекса.

    2. Выраженный наркоз – нет реакции на свет у зрачков

    3. Глубокий наркоз - расширение зрачков и выраженное расслабление мускулатуры.

    4. Наличие только диафрагмального дыхания – сверхглубокий наркоз. При прекращении введения наркоза наступает фаза пробуждения.

  3. Фаза пробуждения характеризуется восстановлением всех функций организма в обратном порядке. Появляются рефлексы и тонус мышц, возвращается тактильная и болевая чувствительность, сознание. Если передозировка, то 4 фаза = агональная -> летально как правило.

Различные нарушения ВНД могут наблюдаться ещё в течение суток (иногда 2-3 недели) после наркоза.

Фармакокинетика


В кровяном русле наркозные средства отчасти связываются с липопротеидами и форменными элементами крови, другая часть циркулирует растворяясь в жидкой части крови. Распределяются в организме более-менее равномерно, но преимущественно в тканях с большим содержанием липидов (мозг, жировые ткани). Именно липоидотропность препаратов объясняет их способность проникать через ГЭБ и взаимодействовать с нервными клетками.
Некоторые показатели фармакокинетики средств для наркоза


Показатели

Галотан

Закись азота

Изофлуран

Метоксифуран

Энфлуран

Мин. альвеолярная концентрация в%

0,75

100

1,15

0,16

1,68

Коэф. р-римости в крови

2,3

0,47

1,43

10-14

1,91

Коэф. р-римости в липидах

224

1,4

979,8

825-970

98,5

Биотрансформация %

20

0

0,17

50

2,4

Выведение

60-80

100

95

35

80



Механизм действия


Физико-химический аспект

  1. Липидная теория (Овертол и Майер) – общие анестетики способны растворяться в липоидах, но эта теория не универсальна, т.к. есть общие анестетики, которые не растворяются в липоидах. Её суть заключается в том, что средства для наркоза легко растворяются в липидном бислое мембран нейронов, что приводит к последующим конформационным изменениям ионных каналов и нарушению трансмембранного транспорта ионов. Препараты этой группы повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что соответственно вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения, и развиваются тормозные эффекты.

  2. Другую теорию предложили Траубе и Вайберг. Общие анестетики способны накапливаться на границах раздела фаз, но и эта теория не стала универсальной.

  3. В 1961 году Поллинг предположил, что общие анестетики способны вступать в физиологическое взаимодействие с водой клетки  кристаллогидраты. Но эта теория не объясняет, почему действуют барбитураты.

Физиологический аспект

Точка приложения – электровозбудимые мембраны клеток. В мембране клетки препараты связываются с фосфолипидами и их разжижают, а также проникают в гидрофобные зоны мембраны белка. изгнание воды -> изменение функциональной активности белков. Ингибируется активность протеинкеназы, катализирующей обратимое фосфорилирование кальциевых каналов, что препятствует входу Са2+ в клетку, а увеличение уровня внутриклеточного Са2+ – сигнал к началу секреции нейромедиаторов. Этим объясняется нарушение высвобождения нейромедиаторов пресинаптическими терминалями в синаптическую щель, а значит, ослабляет синаптическую передачу. Уменьшается пресинаптическое высвобождение, уменьшается обратный захват, уменьшается кругооборот НА, серотонина, дофамина, ГАМК, АЦХ, опиоидов.

Нарушают адренергическую, усиливают ГАМК и опиатергическую передачу нервных импульсов. Ослабляют холино-, дофамино- и активность серотонинергических медиаторных процессов. Наркозные средства блокируют рецепторы возбуждающие глютамат и аспартат и возбуждают рецепторы тормозных медиаторов глицин, таурин, медиаторные аминокислоты.

Средства для наркоза вызывают первичное торможение РФ ствола мозга, что приводит к ослаблению восходящей афферентной стимуляции к коре полушарий -> утрата сознания.

Требования к средствам для наркоза


  1. Высокая активность в сочетании с достаточной широтой наркозного эффекта.

  2. Высокая анальгезирующая активность.

  3. Хорошая управляемость наркозом.

  4. Отсутствие фазы возбуждения.

  5. Отсутствие раздражающего действия в месте введения.

  6. Отсутствие неблагоприятного действия на кровообращение, дыхание, функции печени, почек.

  7. Невоспламеняемость и невзрывоопасность.

  8. Удобство транспортировки и применения.

  9. Стойкость при хранении.

Виды наркоза


  1. Вводный наркоз, который осуществляется следующим образом: в начале больному вводят неингаляционное средство для наркоза короткого действия в дозе способное вызвать хирургический наркоз, а затем ингаляционное средство.

  2. Базисный: вначале вводят наркозное средство длительного действия, а затем ингаляционный.

  3. Смешанный наркоз – введение двух средств ингаляционного наркоза (Галотан, а затем Эфир для наркоза)

  4. Потенцированный: осуществляют не только с помощью наркозных средств, но и с помощью других групп (для увеличения миорелаксации (миорелаксанты), для обезболивания (анальгетики), для уменьшения страха (транквилизаторы), для подавления психоза – нейролептики)

Средства для ингаляционного наркоза попадая в общий кровоток после оказания эффекта -> выходят через лёгкие. Скорость наступления наркоза и его глубина определяется количеством вещества в крови, чем ниже коэффициент распределения газ/кровь, тем быстрее наркозное действие (быстро Циклопропан, Галотан, Закись азота, Изофлуран, остальные медленно).

Характеристика препаратов

Эфир для наркоза


Обладает высокой широтой терапевтического действия и управляемости.

Наркоз при действии эфира развивается медленно, выражена длительная стадия возбуждения, характерен медленный выход из наркоза.

Отрицательно действует на следующие органы:

  1. Раздражает верхние дыхательные пути -> усиливается секреция бронхиальных желёз -> чувство удушья. Для устранения этого эффекта применяют М-холинолитики.

  2. Медленно развивается наркоз с длинной фазой возбуждения, вызывает рвоту при выходе из наркоза.

Эфир используют для поддержания и обеспечения хорошо управляемого наркоза. Эфир истощает запасы гликогена в печени. В настоящее время используется крайне редко.

Галотан


Действует сильнее, чем эфир для наркоза в 3 – 4 раза. Введение в наркоз хорошее (отсутствует фаза возбуждения). При вдыхании больной через 3 минуты теряет сознание, через 3 – 5 минут -> глубокий наркоз, нет стадии возбуждения. Действует в течение 40 – 60 минут. Депрессия после пробуждения. Обладает N-холиноблокирующим и а-адреноблокирующим действием, поэтому падает АД, но АД нельзя повышать с этим препаратом, для этой цели используют Мезатон. Повышает чувствительность сердца к КА.

Не вызывает достаточное расслабление скелетных мышц. Анальгезия и миорелаксация при применении Галотана меньше, чем при эфирном наркозе, поэтому его комбинируют с закисью азота и курареподобными средствами.

Побочные эффекты: гепатотоксичность, легко проникает через плаценту, расслабляет миометры, токсическое действие на сердце, падение АД.

Фторотан следующим образом влияет на печень:

  1. Если печень абсолютно здорова, то препарат повреждает гепатоциты, вследствие чего происходит увеличение активности трансаминазы.

  2. Если у пациента есть заболевания печени, то применение Галотана может привести к развитию очаговых некрозов и даже к жировой дистрофии.

Фторотан не возбуждает, а даже несколько угнетает симпатоадреналовую систему. Оптимальная азеотропная смесь, это 68% Фторотана и 32% эфира для наркоза. В этом случае нивелируются неблагоприятные эффекты обоих препаратов и наблюдается хороший наркоз.

Энфлуран


Энфлуран сходен по свойствам с Галотаном, но менее активен. Наркоз наступает быстрее и характеризуется более выраженной миорелаксацией. Важным свойством Энфлурана является то, что он менее токсичен по отношению к печени особенно если возникает возможность вторичного наркоза, меньше сенсибилизирует сердце к КА.

Вызывает амнезию, которая остаётся и после восстановления сознания.

Отрицательное: Поражения почек.

Изофлуран


Является изомером энфлурана, менее токсичен – не провоцирует развитие аритмий, не обладает гепатотоксическими и нефротоксическими свойствами.

Закись азота


Вызывает наркоз в концентрации 94 – 95 % во вдыхаемом воздухе, что приводит к резкой гипоксии, поэтому, используя его в качестве наркозного средства, готовят смесь: 70 – 80% закиси + 20% кислорода, а этого недостаточно для достижения наркоза.

Отрицательные: При длительном применении, вызывает угнетение костномозгового кроветворения (т.к. окисляет кобальт в молекуле витамина В12), гипоксию, недостаточное мышечное расслабление. Применяется также для снятия сильных болей, например инфаркт миокарда.

Положительные стороны:

  1. Нет фазы возбуждения.

  2. Не раздражает слизистую.

  3. Не влияет на обмен.

Циклопропан


Оказывает более сильное действие. В 6 – 7 раз сильнее азота закиси, нет стадии возбуждения, а быстро вызывает стадию глубокого наркоза, стимулирует симпатоадреналовую систему -> возрастает АД, увеличивается сердечный выброс, венозное давление, общее периферическое сопротивление. Сенсибилизирует миокарда к КА, что может проявиться в виде аритмии, возможен бронхоспазм, требует наличие специальной аппаратуры.

Преимущества неингаляционных средств для наркоза


  1. Быстрое наступление наркозного сна.

  2. Нет стадии возбуждения, нет рвоты и тошноты.

  3. Безопасность для окружения.

  4. Не взрывоопасны.

Отрицательные: плохая управляемость

Препараты для неингаляционного наркоза


  1. Короткого действия (10 – 15 мин): Кетамин, Пропанидид, Аротокол, Этомидат.

  2. Средней продолжительности действия (20 – 40 мин): Гексенал, Предиол, Тиопентал-натрий

  3. Длительного действия (больше часа): Натрия оксибутират.

Барбитураты для наркоза


Барбитуровая кислота этими свойствами не обладает. Эти свойства появляются если у пятого положения заместить водород на радикал, причем, чем больше R, тем сильнее но короче действие.

Тиопентал-натрий


Вводят только внутривенно медленно. Наркоз развивается уже во время инъекции. 6 – 70 % препарата связывается с белками плазмы, а 30 – 40% обеспечивает наркоз. Сосредотачивается в органах с высоким содержанием крови: в мозгу, в печени, почках, потом начинает запасаться в жировых депо. Включается в группу короткого или среднего действия. Гексинал и Тиопентал могут применяться самостоятельно, также в качестве противосудорожных средств.

Отличается быстрым развитием наркотического действия, и уже через 1 минуту вызывает наркоз без стадии возбуждения. Длительность наркоза 15 – 25 минут. После выхода из наркоза развивается продолжительный посленаркозный сон. Этот феномен обусловлен тем, что он накапливается в жировых депо, а затем медленно из них выделяется.

Механизм действия: угнетение РФ, КБП и затем и других отделов ЦНС.

Небарбитуровой природы

Пропанидид (Сомбревин)


По химической структуре является пропиловым эфиром фенилуксусной кислоты. Вводят только внутривенно. Через 20 – 40 секунд наступает наркоз и продолжается 3 – 5 минут, применяется для вводного наркоза, а также для кратковременного наркоза при вправлении вывихов, при удалении зубов, при абортах.

Стероидные производные

Предион (Виадриль)


Лаубах – синтетический аналог прогестерона. Чётко выражено наркозное свойство и полностью отсутствуют гормональные свойства.

Положительные стороны: не оказывает неблагоприятных влияния на дыхание на ОВ, на сердце, но может вызывать флебит при введении. Виадриль Г (гликогол) реже вызывает флебит.

Оксибутират натрия


Собственно это ГОМК из которого синтезируется ГАМК. Не дает хороший расслабляющий эффект. Препарат медленно проникает в мозг и, как следствие, наркотическое действие развивается медленно. Этот препарат повышает устойчивость организма к гипоксии. Действует от 1 до 3 часов. Используется для базисного наркоза.

Кетамина гидрохлорид


Способен вызывать хирургический наркоз, но на входе и выходе наблюдаются нарушения психики. Угнетает РФ и возбуждает КБП. Возбуждение опиатных рецепторов в ЦНС.

Психомиметический эффект наблюдается из-за увеличения содержания дофамина в ЦНС.

Применяется для вводного базисного однокомпонентного наркоза. Вызывает мощную аналгезию, слабую амнезию при этом повышается АД (из-за увеличения содержания КА в продолговатом мозгу и крови), увеличивается ЧСС, повышается внутриглазное давление.

При введении в наркоз и выходе из наркоза: бред, галлюцинации, неприятные сновидения.

Угнетает РФ среднего и промежуточного мозга, структуры лимбической системы и неокортекса.

Механизм действия:Наркозный сон определяется за счёт холиноблокирующего действия ГАМК-миметическим, на уровне стволовых структур мозга. А также за счёт свойств антагонистов возбуждающих аминокислот (устраняется возбуждающее действие глутамата на определённые структуры ЦНС).

Среди средств для неингаляционного наркоза только Кетамин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и повышает артериальное давление. Механизм этого воздействия связан со стимуляцией симпатической иннервации и нарушением обратного нейронального захвата НА.

Обезболивающее действие связывают со способностью кетамина стимулировать мю-опиатные (м-опиатные) рецепторы, которые расположены в спинном мозге.

Применяют для базисного наркоза. У него низкая токсичность, нет побочных влияний на дыхание и кровообращение.

Отрицательные стороны: при передозировке или при быстром введении препарата возможна рвота и судороги.

Этомидат


Этомидат является весьма активным средством для наркоза ультракороткого действия (продолжительность действия 3 – 5 минут), не обладает анальгетической активностью, что часто приводит к необходимости его комбинирования с наркотическими анальгетиками.

Применяют для водного наркоза при коротких операциях и в нейрохирургии.

Побочные: незначительное угнетение дыхания и уменьшение АД, в больших дозах тормозит кортикостероидную функцию надпочечников, а также болезненность по ходу вен в постнаркозном периоде.





перейти в каталог файлов


связь с админом