ТЕМА 4 Основн принц назнач иммунотроп терап Иммунопрофилакт. Г., Шушляпин О. И. Актуальность темы И
 Скачать 0.68 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Прививка однозначно не является причиной симптомов (температура, кожные сыпи и др.), даже при их появлении в типичные для поствакцинальных осложнений сроки, если они сохраняются более 2-3 дней и/или если к ним присоединяются новые симптомы (рвота, понос, менингеальные знаки и др.). Клинические критерии дифференциальной диагностики ПВО: - реакции на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после коревой и 30 дней после ОПВ и паротитной вакцин; - аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже, чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа; - кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность не характерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний; - катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он не характерен для других вакцин; - артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации; - заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом (ВАП) развивается в срок 4-30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных; 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тыс. раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии). Особенности диагностики поствакцинальных осложнений: - При развитии тяжелых форм неврологических заболеваний (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит и др.) с целью исключения интеркуррентных заболеваний необходимо исследование парных сывороток. - Первая сыворотка должна быть взята в возможно более ранние сроки от начала заболевания, а вторая – через 14-21 сут. - В сыворотках надлежит определить титры антител к вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, коксаки, ЭХО, аденовирусам. При этом титрование первой и второй сывороток следует осуществлять одновременно. Перечень проводимых серологических исследований по показаниям может быть расширен. - В случае осуществления люмбальной пункции необходимо провести вирусологическое исследование спинномозговой жидкости с целью индикации как вакцинных вирусов (при прививках живыми вакцинами), так и вирусов возможных возбудителей интеркуррентного заболевания. - Материал в вирусологическую лабораторию следует доставлять или в замороженном состоянии или при температуре тающего льда. В клетках осадка ликвора, полученного центрифугированием, возможна индикация вирусных антигенов в реакции иммунофлюоресценции. - При серозном менингите, развившимся после паротитной вакцинации, и при подозрении на ВАП следует исключить их энтеровирусную этиологию. - При постановке клинического диагноза БЦЖита его верификация бактериологическими методами предусматривает выделение культуры возбудителя с последующим доказательством его принадлежности к Mycobacterium bovis BCG. Мониторинг поствакцинальных реакций и осложнений - это система постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов в условиях их практического применения. По заключению ВОЗ: «Выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятыми мерами повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это в первую очередь увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости. Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам.» Мониторинг ПВО проводится на всех уровнях медицинского обслуживания населения: первичном районном, городском, областном, республиканском. Его цель: совершенствование системы мероприятий по предупреждению осложнений после применения медицинских иммунобиологических препаратов. Задачи: выявление ПВО, определение характера и частоты ПВО для каждого препарата, определение факторов риска, способствующих развитию ПВО, в том числе климатогеографических, социально-экономических и экологических, а также обусловленных индивидуальными особенностями привитого. Выявления поствакцинальных реакций и осложнений осуществляют работники на всех уровнях медицинского обслуживания и наблюдения: медицинские работники, которые проводят вакцинацию; медицинские работники, которые проводят лечение ПВР и ПВО во всех медицинских учреждениях (как государственной, так и негосударственной формы собственности); родители, предварительно проинформированные о возможных реакциях после вакцинации. При развитии необычной ПВР или подозрении на ПВО необходимо немедленно информировать руководителя лечебно-профилактического учреждения или лицо, занимающееся частной медицинской практикой, и направить экстренное извещение о необычной ПВР или подозрении на ПВО - согласно формам медицинской учетной документации, утвержденной МЗ Украины, - в территориальную СЭС на протяжении 24 часов после их выявления. Каждый случай поствакцинального осложнения (подозрения на осложнение), потребовавший госпитализации, а также завершившийся летальным исходом расследуется комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областной (городской) СЭС. Осложнения после БЦЖ-вакцинации расследуются при обязательном участии врача-фтизиатра. Иммунные антисыворотки и иммуноглобулины Серотерапия и серопрофилактика - использование препаратов сыворотки крови с целью лечения или профилактики инфекционных заболеваний. Иммунные сыворотки и иммуноглобулины применяют при многих инфекциях как с целью экстренной иммунопрофилактики (при непосредственной угрозе заболевания), так и с целью иммунотерапии для создания искусственного пассивного иммунитета. Гетерологичные (ксеногенные) антисыворотки получают путем гипериммунизации лошадей и других животных, от которых можно забрать достаточно много крови. Существуют антимикробные и антитоксические сыворотки, последние применяются наиболее часто. Силу антитоксических сывороток измеряют в международных единицах (ME) по способности нейтрализовать определенную дозу токсина. К антитоксическим относятся противодифтерийная, противостолбнячная, противогангренозная, противоботулиническая и противостафилококковая сыворотки. Антитоксические сыворотки необходимо вводить как можно раньше от начала заболевания, так как антитела способны нейтрализовать токсин только до его адсорбции на клетках-мишенях. Сыворотки вводят после обязательного предварительного определения аллергии к лошадиному белку, поскольку они могут вызывать шок и сывороточную болезнь, особенно при повторном введении. Для этого по методу Безредко лошадиную сыворотку в разведении 1:100 в объеме 0,1 мл вводят внутрикожно в предплечье (ампула маркирована красным цветом). Результат учитывают через 20-30 минут. При отсутствии выраженной кожной реакции (менее 1 см в диаметре) вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно. При отсутствии реакции водят остальную дозу. Новым направлением получения гетерологичных антител являются моно-клональные антитела, получаемые из мышиных гибридом. Противостолбнячная сыворотка лошадиная(ПСС) применяется для профилактики и лечения столбняка. Получают после иммунизации лошадей столбнячным анатоксином. В целях профилактики она применяется при травмах с нарушением целостности кожных и слизистых покровов. ПСС вводят подкожно в дозе 3000 международных единиц (ME). He подлежат профилактической иммунизации с помощью сыворотки лица, которым проведена иммунизация препаратом, содержащих столбнячный анатоксин, менее, чем 2 года назад. Сыворотка противопоказана лицам с аллергией на лошадиный белок или которым ранее вводили данную сыворотку; таким необходим донорский противостолбнячный иммуноглобулин. С лечебной целью антистолбнячная сыворотка вводится при появлении первых симптомов столбняка в возможно более ранние сроки, в дозе 100-200 тыс. ME, внутривенно, капельным методом и 5-10 тыс. ME внутримышечно в ткани, окружающие рану. Экстренная специфическая профилактика столбняка. Экстренную профилактику столбняка проводят активно-пассивным методом в следующих случаях: - при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек; - при обморожениях и ожогах II, III и IV степеней; - при абортах и родах вне медицинских учреждений; - при гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах; - при укусах животными; - при проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта. Для экстренной профилактики столбняка применяют АС-анатоксин (возможно использование и АДС-М-анатоксина), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) или используют противостолбнячную сыворотку, лошадиную, очищенную, концентрированную, жидкую (ПСС). АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область. ПСЧИ вводят в дозе 250 ME внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы. ПСС вводят подкожно в дозе 3000 ME. Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку ставят внутрикожную пробу с разведенной в соотношении 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом (ампула маркирована красным цветом), в соответствии с прилагаемой инструкцией. Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной профилактики столбняка представлена на табл. 7. Если ребенок, согасно имеющимся документам, получил полный курс плановой иммунизации, то независимо от срока последней прививки указанные препараты не применяют. В случае, если ревакцинация не проводилась, независимо от сроков вводят 0,5 мл АС-анатоксина. При двух прививках, если прошло не более 5 лет, вводят 0,5 мл АС-анатоксина, если более 5 лет — 1 мл АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ или 3000 ME ПСС. При одной прививке, если прошло не более 2 лет, вводят 0,5 мл АС-анатоксина, если более 2 лет — 1 мл АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ или 3000 ME ПСС. Непривитые дети в возрасте до 5 мес получают 250 ME ПСЧИ или 3000 ME ПСС. Дети старше 5 мес получают 1 мл АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ или 3000 ME ПСС. При отсутствии у ребенка документов, подтверждающих проведение прививок, а также противопоказаний к прививкам в анамнезе ему вводят 0,5 мл АС-анатоксина и только при инфицированных ранах — ПСЧИ или ПСС. Таблица 7. Схема экстренной специфисеской профилактики столбняка
Примечания:
На введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) возможны аллергические реакции: немедленные, наступающие сразу после введения (анафилактический шок) или через несколько часов; ранние — на 2—6-е сутки после введения (острая крапивница, отек Квинке) и отдаленные — на 2-й неделе и позднее (сывороточная болезнь). Эти реакции проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры тела, появление на коже разнообразной сыпи, зуда, болей в суставах, припухлости лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки и т. д.), в редких случаях — анафилактическим шоком. Учитывая возможность развития анафилактического шока, за каждым привитым предусмотрено наблюдение в течение 1 ч. В случае появления первых признаков осложнения должна быть оказана адекватная медицинская помощь (см. Шок анафилактический. Сывороточная болезнь). Антирабический иммуноглобулин (АИГ)из сыворотки лошадижидкий выделяют из сыворотки крови лошадей, иммунизированных вакциной против бешенства. Он применяется немедленно в комбинации с антирабической вакциной при заболевании или укусах человека подозрительным или бешеным животным по 40 МЕ/кг вокруг ран и в их глубину и внутримышечно в места, куда не вводили вакцину. Экстренная профилактика бешенства. Экстренную профилактику бешенства проводят антирабической культуральной инактивированной сухой вакциной (КОКАВ или РАБИВАК). Наряду с вакциной при среднетяжелых и тяжелых повреждениях применяют антирабический иммуноглобулин (лошадиный) — гетерогенный, полученный из гипериммунной лошадиной сыворотки. Лечебно-профилактическую иммунизацию проводят лицам, инфицированным (возможно инфицированным) вирусом бешенства при укусах, ранениях, ослюнении, нанесенными животными, по специально разработанной схеме в зависимости от тяжести повреждения и состояния здоровья животных (или отсутствии данных об этом). Вакцина антирабическая культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (КОКАВили вакцина антирабическая культуральная инактивированная сухая (РАБИВАК) – вакцинный вирус бешенства, штамм «Внуково-32». Она доза - 1,0 мл, активность 2,5 МЕ/мл. Препарат выпускается в комплекте с растворителем: 1,0 мл воды дистиллированной в ампуле. Вакцину хранят и транспортируют при температуре от +2 до +8°С. Иммуноглобулин антирабический из лошадиной сыворотки выпускают в ампулах по 5,0; 10,0 мл и разведенный 1:100 по 1,0 мл в ампуле (для определения чувствительности больного к лошадиной сыворотке). Больному проводят пробу на переносимость лошадиной сыворотки. Для этого по методу Безредко иммуноглобулин антирабический в разведении 1:100 в объеме 0,1 мл вводят внутрикожно в предплечье. Результат учитывают через 20-30 минут. При отсутствии выраженной кожной реакции (менее 1 см в диаметре) вводят 0,1 мл неразведенного иммуноглобулин антирабический подкожно. При отсутствии реакции через 20-30 мин. дозу антирабического иммуноглобулина вводится из расчета 40 ME на 1 кг массы тела больного внутримышечно вокруг раны и в глубину раны. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет ввести всю рекомендованную дозу вокруг раны, то остаток иммуноглобулина вводят внутримышечно в другие места (мышцы ягодицы, верхней части бедра, плеча, лопатки). Обычно водят по 2,5 мл иммуноглобулина антирабического в 2 места в толщу раневой поверхности и дельтовидных мышц плеча или в ягодицы. Лечебно-профилактическая иммунизация проводится в соответствии со схемой (табл. 8). Курс иммунизации должен быть начат немедленно, как только пострадавший обратился за медицинской помощью. Противопоказания отсутствуют. Если будет проводиться комбинированное лечение антирабическим иммуноглобулином (АИГ) и антирабической вакциной (КОКАВ), то оба препарата вводятся одновременно (сначала вводится АИГ, затем КОКАВ в разные места). Лицам, прививаемым повторно, курс вакцинации может быть сокращен с учетом продолжительности и давности предшествующего курса, а также характера укуса и сведений о животном. Если пострадавший ранее иммунизирован с профилактической целью или подвергся курсу вакцинации в течение 7—12 дней и более и с момента вакцинации прошло не более 3 мес, то при ослюнении и легких укусах вакцинация не требуется. Курс вакцинации менее 7 дней не учитывается. При более продолжительном интервале между вакцинацией и контактом с животным (но не более 1 года) достаточно сокращенного курса вакцинации по 1,0 мл в 0, 3 и 7-й дни, если прошел год и более или был проведен неполный курс иммунизации, то поступают в соответствии с приведенной схемой лечебно-профилактических прививок КОКАВ и АИГ. Таблица 8. Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и АИГ
Примечание: под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||