№27 ИБС, инфаркт миокарда. Гоу впо федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию российской федерации северо-осетинская государственная медицинская академия кафедра пропедевтики внутренних болезней с внутренними болезнями педиатрического факультета,

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА,

ИНФАРКТА МИОКАРДА

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н.,

профессор, академик РАМТН Хетагурова З.В.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) —

заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца.

Дефицит кислорода

Дефицит кислорода

в коронарном кровотоке связан

как с абсолютным снижением эффективности кровотока (например, при атеросклеротическом сужении коронарных артерий),

Нарушение проходимости коронарных артерий и вызывает ишемию миокарда - недостаточное поступление крови и кислорода к сердечной мышце.

(95—98% всех случаев) — атеросклероз

Однако в результате всех этих причин развиваются гипоксические изменения в миокарде, вначале обратимые, затем органические (необратимые).

Схема кровообращения:

1,2 – правый и левый желудочки;

3 – малый круг кровообращения;

4 - система церебральных сосудов;

5 – кровоснабжение желудка;

6 – селезенки;

7 – кишечника;

8 – большой круг кровообращения;

9 – кровоснабжение почек;

10 – воротная вена;

11 – система кровоснабжения печени.

Классификация

Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)

Стенокардия

Стенокардия напряжения стабильная

(с указанием функционального класса, I—IV);

- впервые возникшая стенокардия напряжения;

- прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная).

Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия, «особая» стенокардия,

стенокардия Принцметала)

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда

- Крупноочаговый (трансмуральный)

- Мелкоочаговый (нетрансмуральный)

Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта)

Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы)

«Немая форма» ИБС.

Постинфарктная стенокардия – возникает сразу после инфаркта и указывает на сохранение риска повторного приступа. 

• В развитии приступов стенокардии Принметала важную роль играет спазм (сильное сужение сосудов сердца);

• Стенокардия Принцметала несвязанная с атеросклерозом коронарных артерий может развиваться и у лиц молодого возраста. 

• Приступы стенокардии Принцметала обычно сильно болезненны и продолжительны. 

Стандартные отведения

I стандартное отведение:

правая рука (-) и левая рука (+)

с (-) полюсом гальванометра

аппарата, от левой руки с его (+)

полюсом

II стандартное отведение:

правая рука (-) левая нога (+);

с (-) полюсом, от левой ноги с (+).

III стандартное отведение:

левая рука (-) и левая нога (+).

электрод от лев. руки соединяется с

Регистрируют также усиленные отведения от конечностей:

aVR, aVL, aVF

(a - начальная буква augmented - усиленный, V - отведения обозначают буквой V (от Wilson- Вильсон (1936 г.)

right - правый, left - левый, foot - нога).

aVR - усиленное однополюсное отведение от правой руки

aVL - усиленное однополюсное отведение от левой руки

aVF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги

Усиленные отведения от конечностей находятся в определенном соотношении со стандартными.

Так, отведение aVL в норме имеет сходство с I отв.,

aVR — с зеркально перевернутым II отв.,

aVF сходно со II и III отведениями.

Есть пищеводные отв., внутриполостные отведения

Шесть грудных отведений (V1 -V6)

Систему стандартных и усиленных от

конечностей отведений дополняют

однополюсные отведения от грудной

летки, предложенные в 1934 г. Wilson.

Электрод от положительного полюса

устанавливают на следующие точки:

V1 — в четвертом межреберье у

правого края грудины;

V2 — в четвертом межреберье у левого

края грудины;

V3 — посередине между точками

V2 и V4;

V4 — в пятом межреберье по левой

срединно-ключичной линии;

V5 — на уровне отведения V4 по левой

передней аксиллярной линии;

V6 — на том же уровне по лев. средней

аксиллярной линии.

коронарная недостаточность.

Коронарная недостаточность – представляет

нарушение кровообращения сердца, заключающееся

в несоответствии между кровоснабжением сердца и

потребностью в крови.

Различают острую и хроническую коронарную

недостаточность.

Кратковременная коронарная недостаточность,

происходящая при спазме венечных артерий и

сопровождающаяся в большинстве случаев

симптомокомплексом грудной жабы, может не дать

на ЭКГ никаких изменений.

В течении инфаркта миокарда выделяют несколько периодов:

Послеинфарктный период

(период окончательного формирования и уплотнения рубца, адаптации миокарда к новым условиям функционирования), до 3-6 месяцев.

I и II станд. откл. – ИМ передней стенки

II и III станд. откл. – задняя стенка

V1 – V3 – cептальная область

V4 – верхушка

V5 – V6 – боковая стенка

Через 12-36 часов ЭКГ резко меняется. Нисходящее колено не возвращается к изолинии переходит в зубец Т., получается высокое стояние S – T.

Зубец R и T почти сливаются высота и получается монофазная кривая.

Показ стойкости отриц. зубца Т стойко с равными сторонами 1-6 месяцев, по мере восстановления коронарного кровообращения могут восстанавливаться

S – T и T.

Инфаркт миокарда задней ветви – тромбоз нисходящей ветви правой венечной артерии.

При переднем инфаркте – 4 грудных отведения

Боковой инфаркт – наблюдается, когда инфаркт захватывает наружную стенку левого желудочка.

Боковой инфаркт получается при закупорке окружающей ветви левой венечной артерии.

ЭКГ бокового ИМ определяется в V гр.отв.

ИМ может сопровождаться неполной или полной атриовентрикулярной блокадой. При этом захватывается в процесс межжелудочковая перегородка.

Инфаркт миокарда

1). Глубокий и широкий зубец Q в соответствующих инфаркту отведениях (если он в норме - это мелкоочаговый инфаркт).

2). Сегмент ST грубо поднят над изолинией (линия Парди).

3). Глубокий зубец Т.

В острейшую стадию - Т высокий и заостренный, есть линия Парди, но зубец Q обычно в норме (т.к. еще нет некроза).

В острую стадию наличие глубокого зубца Q, сегмент ST уже не так повышен (т.к. уменьшается зона повреждения). Начинает формироваться отрицательный зубец Т.

В рубцовую стадию - пожизненно сохраняются патологический Q и отрицательный Т. Сегмент ST - на изолинии (или чуть выше).

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Аритмическая форма: главный признак пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать.

Тромбоэмболическая.

Категории лиц, нуждающихся в профилактике ИБС (Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2003 г.)

1 категория – Больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, с периферическим атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты

а) наличия нескольких факторов риска, при оценке которых по таблице SCORE 10-летний риск фатальных событий превышает или равен 5%;

б) выраженного повышения одного из факторов риска: концентрация холестерина свыше 320 мг/дл, содержание холестерина ЛПНП свыше 240 мг/дл, АД выше 180/110 мм рт.ст,;

в) СД I или 2 типа с микроальбуминурией

3 категория

3 категория

Ближайшие родственники больных с ранним развитием заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС):

у мужчин моложе 55 лет,

у женщин — 65 лет

Первичная профилактика

В мероприятиях по первичной профилактике ИБС важна оценка степени риска.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, примен. ЛС.

Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, применении ЛС.

Прекращение курения.

Соблюдение диеты.

- Уменьшение потребления животных жиров до 30% от суточной энергетической ценности пищи.

- Уменьшение потребления насыщенных жирои до 1/3 от общего количества жиров.

- Потребление холестерина не более 300 мг/сут.

- Увеличение потребления овощей и фруктов, круп.

- Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела.

- Уменьшение потребления соли и алкоголя.

Воздействие на факторы риска

При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Желательным считают АД менее 140/90 мм рт. ст.

Применение ЛС.

Определение уровня общего холестерина

Абсолютный риск смерти от ССЗ менее 5%, Общий холестерин - более 5 ммоль/л (190 мг%)

Изменение образа жизни

Уменьшение содержания общего холестерина менее 5 ммоль/л, ХСЛПНП менее 3 ммоль/л

Контроль через 5 лет.

Изменение образа жизни. Повторные анализы через 3 меся.

Общий ХС менее 5 ммоль/л (190 мг%), ХСЛПНП менее 3 ммоль/л и или ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л (115 мг%),

Начать лекарственную терапию.