exam ЛОР. I. Нос и придаточные пазухи
 Скачать 0.63 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
13. Парезы и параличи гортани. Этиология и патогенез. Паралич гортани может развиться в послеоперационном периоде от сдавления ветвей гортанных нервов раневым отделяемым и отечными тканями, а в последующем вследствие вовлечения нервов в рубцовый процесс. Паралич верхнегортанного нерва и обусловленный им паралич перстнещитовидной м-цы наблюд-ся при дифтерии и ранениях шеи. Токсическое поражение верхнегортанного нерва после дифтерии сопровождается расстройством чувствительности, явлениями дисфагии и потерей защитного рефлекса. Инфекционные невриты с парезом гортани иногда наблюд-ся после гриппа. Классификация. 1) миопатические парезы и параличи– поражаются констрикторы гортани; возникают при воспалительных изменениях во внутренних м-цах гортани при острых ларингитах, инфекционных заб-ях (дифтерия, грипп, туберкулез, тиф), вследствие кровоизлияния в м-цы при перенапряжении голоса. 2) неврогенные параличи – а) периферического происхождения (обусловлены поражением возвратного или нижнегортанного нерва, преимущественно при оперативных вмешательствах на щитовидной железе); б) центрального происхождения (часто чочетаются с параличом мягкого неба) - подразделяются на: а) органические бульбарные параличи (при кровоизлияниях, сирингомиелии, сирингобульбии, полиомиелите, отравлениях; хар-ся нарушением глотания на фоне пареза голосовых складок => окклюзия дыхательных путей слизью, мокротой, слюной); б) функциональные (при истерии, неврастении и функциональных неврозах, хар-ются внезапной потерей голоса и несмыкании голосовых складок при фонации). Клиника. Клиника зависит от повреждения констрикторов или дилататоров либо обеих мышечных групп. При параличе констрикторов – афония, дисфагия в виде поперхивания во время приема жидкой пищи в связи с атонией надгортанника и выпадением ф-ции голосовых складок. При двустороннем параличе голосовой м-цы при фонации голосовая щель имеет форму овала. При параличе поперечной черпаловидной м-цы в обл-ти голосовых отростков черпаловидных хрящей образуется щель треугольной формы. При комбинированном параличе внутренней и поперечной м-ц голосовая щель в виде замочной скважины. При параличе боковых перстнечерпаловидных м-ц голосовая щель имеет вид неправильного ромба. Миопатический паралич задней перстнечерпаловидной м-цы - при поражении возвратного гортанного нерва. При параличе или парезе расширителей гортани наруш-ся дых-е при сохранении фонаторной ф-ции (при ларингоскопии – парамедиальная позиция голосовых складок с просветом голосовой щели 1-2 мм). Паралитический срединный стеноз с поражением констрикторов и дилататоров возникает при перерезке ствола возвратного нерва => нарушение дых-я, фонации из-за срединной фиксации голосовых складок (при быстром нарастании стеноза при двустороннем параличе возвратного нерва необходимо провести трахеотомию). Диагностика: ларингоскопия. Лечение. Устранить причину заб-я; голосовой покой; рефлекторная, ингаляционная терапия; тонизируют м-цы гортани фарадизацией, вибрационным массажем, иглорефлексотерапией; назначают нейротрофические ср-ва, витамины, антихолинэстеразные пр-ты в сочетании с голосовыми и дыхательными упражнениями; при токсических невритах – специфическое лечение. 14. Подскладочные ларингиты аллергического происхождения. 15. Подскладочный ларингит вирусной этиологии. Острый подскладочный ларингит – воспалительный процесс со специфической клинической картиной, локализацией в области подголосовой полости с субхондральным припуханием слизистой оболочки, затруднением дых-я и одышкой. Встречается у детей от 2 до 5 лет, рецидивы заб-я возможны до 10 лет. Этиология. Основная причина – респираторные заб-я, а также диатезы, повышенная возбудимость НС (легко возникают спазмы в ответ на всякий раздражитель), лабильность сосудистых рефлексов и склонность к аллергическим р-циям, гипертрофия лимфоидной ткани у детей с лимфатической конституцией, частые ринофарингиты, рахит, искусственное вскармливание. Клиника. Ночью внезапно появляются приступы удушья (вследствие увеличения отека слизистой оболочки подголосовой полости из-за веностаза в горизонтальном положении на фоне ваготонии); ребенок крайне беспокоен; тяжелая инспираторная одышка, свистящее шумное дых-е, лающий кашель, иногда с рвотой и выделением обильной вязкой мокроты; присоединяющийся ларингоспазм усугубляет затруднение дых-я; голос не изменен; приступ удушья от нескольких минут до получаса и постепенно прекращается, после чего наступает глубокий сон. При ларингоскопии – отечность слизистой оболочки подголосовой полости в виде гиперемированных валиков под свободным краем голосовых складок. Лечение направлено на ликвидацию отечно-воспалительного процесса и восстановление дых-я. Помещение, где находится реб-к, часто проветривают, для увлажнения воздуха – развешивают мокрые простыни, кипятят воду с камфорой или листьями эвкалипта. В стационаре проводят оксигенотерапию, дегидратационную, гипосенсибилизирующую, седативную, рефлекторную (отвлекающую) терапию (горчичники, горчичные обертывания, ножные горчичные или горячие ванны); применяют ингаляционную терапию (ингаляции аэрозолей противоотечного д-я, щелочных растворов, гидрокортизона); при быстро нарастающей асфиксии – глюкокортикоиды в/в, интубация, а при отсутствии эффекта - трахеотомия. Спазм гортани прерывают, вызывая рвотный рефлекс прикосновением шпателя к корню языка, задней стенке глотки или чиханье путем щекотания в носу. 16. Стенозирующие ларинготрахеиты вирусной этиологии. Этиология и патогенез. Возникают у детей при любой вирусной инф-ции, чаще при гриппе (преимущественно типа А, реже типа В), иногда при парагриппе, аденовирусной, респираторно-синтициальной вирусной и энтеровирусной инфекциях. Вирус гриппа отличается эпителиотропностью и избирательно поражает эпителий дых-х путей с нарушением капиллярного кровообращения, некрозом и слущиванием слизистой оболочки. В развитии обструктивного синдрома имеют значение отек слизистой оболочки, рефлекторный спазм м-ц гортани и скопление в ее просвете и в трахеобронхиальном дереве восп-го экссудата с образованием корок, густой липкой слизи и фибринозных наслоений. Клиника. Быстро развивается обструкция дых-х путей и нарастает интоксикация орг-ма. Начало острое, сопровождается гипертермией, рвотой, головной болью, беспокойством реб-ка, затруднением дых-я, одышкой, лающим кашлем, явлениями интоксикации и дых-ой нед-ти (в отличие от подскладочного ларингита, одышка не проходит, а наоборот, очень быстро усиливается). Нередко бывают носовые кровотечения, обезвоживание, общее тяжелое состояние, изменение голоса от охриплости до афонии вследствие воспаления голосовых складок и скопления в голосовой щели слизи, корок, фибринозных наслоений. Эти изменения сопровожд-ся глубокими расстройствами дых-я и газообмена. Дых-е наруш-ся всвязи с обструкцией не только гортани, но и трахеи. По мере нарастания стеноза и острой дых-ой нед-ти состояние детей утяжеляется, возникают глубокие нарушения обмена, угнетение ф-ции коры надпочечников, нарастают нарушения ф-ции дых-ой, ССС, ЦНС, внутренних органов. Реб-к может умереть от асфиксии или глубокой аноксемии, обусловленной обширной геморрагической или интерстициальной пневмонией, токсикозом, ССН, необратимыми изменениями паренхиматозных орг-в, обезвоживанием орг-ма. Выделяют 5 форм воспаления слизистой оболочки дых-х путей: 1) катаральная (гиперемия и отечность слизистой оболочки дых-х путей); 2) гнойная (на фоне гиперемии, инфильтрации, шероховатости слизистой оболочки гортани, трахеи виден суженный просвет, выполненный гнойным отделяемым, мелкими или крупными клейкими корками или слепками, сравнительно трудно отделяющимися от слизистой оболочки); 3) фибринозная (фибринозные наслоения на слизистой оболочке плотно спаяны с подлежащей тканью; просвет дых-х путей м.б. обтурирован пробкой из пленки и густого отделяемого); 4) геморрагическая (диффузная кровоточивость слизистой оболочки с образованием геморрагических корок в суженном просвете трахеи); 5) некротическая (слизистая оболочка резко инфильтрирована и гиперемирована, просвет трахеи выполнен отрубевидными мелкими и крупными гнойно-некротическими и некротическими массами, при удалении которых обнажается эрозированная пов-ть слизистой оболочки всего трахеобронхиального дерева). При гриппе воспалительный процесс в дых-х путях сразу становится некротическим и геморрагическим. Диагностика: 1) эпидемиологические сведения; 2) клинические проявления; 3) прямая ларингоскопия (голосовая щель резко сужена выраженным отеком слизистой оболочки подголосовой полости и обильным слизисто-гнойным отделяемым; простеет трахеи выполнен фибринозными пленками и густым отделяемым); 4) сужение воздушного столба гортани. Лечение. Ранняя госпитализация. Детей госпитализируют независимо от тяжести состояния и выраженности симптомов в профилированные, специализированные боксированные отделения при условии одномоментной закладки боксов для исключения перекрестной инф-ции. Лечение направлено на быстрое и эффективное восстановление проходимости дых-х путей, устранения кислородного голодания, борьбу с инфекционно-токсическим процессом (токсикозом, отеком мозга, лихорадкой, высыханием экссудата в дых-х путях). Лечебные мероприятия опред-ся тяжестью состояния больного, выраженностью стеноза: 1) при стенозе I степени – оксигенотерапия, пр-ты седативного и гипосенсибилизирующего д-я, бронхолитики; противовирусные пр-ты (противогриппозный, гамма-глобулин и сыв-ка, интерферон); ингаляции муколитиков, рефлекторная терапия; гормоны, а/б, дезинтоксикационную терапию – по показаниям; 2) при стенозе II ст. - +в/в дезинтоксикационная терапия (плазма, глюкоза, бикарбонат натрия, глюконат кальция, гидрокортизон, кокарбоксилаза, пипольфен, витамины В1, В6), коррекция нарушений КОС, вводят дегидратационные ср-ва; 3) при стенозе III-IV степени – интубация или трахеотомия, катетеризация подключичной вены для проведения инфузионной терапии; дети поступают сразу же в реанимационное отделение; дают увлажненный кислород с помощью маски, в парокислородной палатке после введения дыхательного аналептика и туалета трахеобронхиального дерева при прямой ларингоскопии; при тяжелых дых-х нарушениях – ингаляции гелио-кислородной смеси в соотношении 3:1, 4:1 (гелий глубоко проникает в ткани, увлекая кислород и ускоряя ликвидацию гипоксии). При необходимости срочного восстановления дых-ой проходимости проводят назотрахеальную интубацию (может выполнить один человек). Показания к продленной назотрахеальная интубации у данной группы больных явл-ся: 1) неэффективность комплексной терапии в течение 3-4 ч, 2) некупирующийся острый стеноз гортани, 3) быстрое нарастание стеноза с клиникой III степени при катаральном и гнойном стенозирующем ларинготрахеобронхите, 4) стойкая лихорадка, не снижающаяся после введения литических смесей. Противопоказания: гнойно-фиброзная, гнойно-некротическая и геморрагическая формы заб-я, т.к. трубка часто забивается слизью, корками. Длительность пребывания интубационной трубки у детей до 2 лет не более 2-3 сут, у детей более старшего возраста – 7 сут. При невозможности проведения назотрахеальной интубации назначают трахеотомию. Показания: 1) степоз гортани IV степени; 2) некупирующийся стеноз гортани III степени; 3) крайняя тяжесть состояния больного; 4) несостоятельность спонтанного дых-я при попытках экстубации позже допустимого срока. При стенозе гортани IV степени показана коникотомия. Показания к трахеотомии без предварительной интубации: 1) гнойно-некротическая, фибринозная, гнойно-геморрагическая формы заб-я. При благоприятном течении трахеотомическую трубку удаляют на 6-8 день. 17. Трахеостомия: современные показания и возможные осложнения. Трахеостомия представляет собой постоянную или почти постоянную фистулу с проникновением сквозь кожу в трахею. 18. Трахеотомия: показания и возможные осложнения. Трахеотомия - это создание временного альтернативного воздушного пути, относится к ургентным вмешательствам; производится с целью срочной ликвидации тяжелой гипоксии и восстановления дыхания, нарушенного при обструктивных процессах дыхательных путей (крупные опухоли, врожденные аномалии, тяжелые травмы верхней челюсти и лица, опухоли шеи воспалительного характера); явл-ся одним из видов горлосечения, приводит к быстрой компесации дыхательной ф-ции в рез-те сокращения в 2-3 раза «мертвого» пространства дыхательных путей, устранения сопротивления голосовой щели; трахеотомия облегчает санацию дых-х путей от избыточной секреции и помогает предотвратить аспирацию. Показания. 1) все виды острой и хронической гортанной обструкции различной природы; 2) экстраларингеальные патологические процессы, приводящие к стенозу гортани III-IV степени; 3) тяжелые ЧМТ с переломом основания и свода черепа с субарахноидальным кровотечением; 4) неразрешающийся приступ бронхиальной астмы; 5) тяжелые операции на сердце, бульбарные расстройства, опухоли мозга и т.д. Осложнения. Ранние: 1) кровотечение; 2) эмфизема подкожной клетчатки (у детей 1-4 лет) и средостения; 3) пневмоторакс; 4) ранения пищевода, перешейка щитовидной железы, щитовидных артерий и вен, плечеголовного ствола (смертельный исход). Поздние: 1) затруднения при декануляции; 2) аррозивные кровотечения из крупных сосудов. 19. Физиологическая роль гортани. Гортань явл-ся частью дыхательного пути (=> выполняет дых-ю ф-цию), она проводит воздух при вдохе в нижележащие отделы (трахею, бронхи, легкие), при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дых-я обеспечивается дых-ой мускулатурой, а в гортани – сокращением расширяющих голосовую щель задних перстнечерпаловидных мышц; голосовая щель при дыхании всегда раскрыта. Защитная ф-ция - гортань и трахея выполняют роль барьера (препятствуют попаданию инородных тел в нижележащие дыхательные пути), а также способствуют увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Мех-м защитной ф-ции связан с наличием 3-х рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани: 1-ая зона расположена вокруг входа в гортань (гортанная пов-ть надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок); 2-ая зона занимает переднюю пов-ть черпаловидных хрящей (от их вершины до основания) и продолжается на промежуток между голосовыми отростками черпаловидных хрящей; 3-я зона расположена в подскладочном пространстве, на внутренней пов-ти перстневидного хряща. В рез-те раздражения пищевыми и др. частицами или какими-либо химическими в-вами слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели; рефлекс передается на мышцы, способствующие вдоху => рефлекторный кашель, отхаркивается мокрота, учащается дых-е. Голосообразовательная ф-ция. В воспроизведении звуков уч-ют 3-и основных отдела дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани (голосовые складки); 3) резонирующие полости рта, носа и околоносовые пазухи, изменяющие свою форму вследствие движения нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале закрыта (голосовые складки находятся в напряженном и сомкнутом состоянии), затем, под давлением воздуха, находящегося в легких, трахее и бронхах, она открывается на очень короткое время и в этот момент часть воздуха прорывается через голосовую щель, после чего голосовые складки вновь смыкаются. Желая произнести звук необходимой высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные м-цы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а верхним резонаторам – определенную форму. При шепоте происходит смыкание голосовых складок только в передних отделах. 20. Функции гортани. 1) дыхательная; 2) защитная; 3) голосообразовательная ф-ции. 21. Хондроперихондрит гортани в детском возрасте. Этиология. Чаще возникает после травм, реже после инфекционных заб-ний. Классификация. Различают наружные, внутренние, ограниченные, разлитые. Клиника. Чаще поражаются перстневидный хрящ, затем черпаловидные, надгортанник, реже щитовидный. Наружная форма: пораж-ся в основном наружная часть хрящей => сглаживаются контуры гортани, увеличивается объем шеи, при пальпации припухлость, болезненность, при нагноении – свищи. Положение головы вынужденное (наклон вперед и в сторону пораженного хряща). Внутренний хондроперихондрит: течение тяжелое, затруднение дыхания + лихорадка и общетоксические явления, охриплость голоса (м.б. афония), кашель, боль при глотании с иррадиацией в уши. Хондроперихондрит надгортанника (эпиглотит): голова запрокинута, рот открыт, выражена инспираторная одышка, охриплость, резкая боль при глотании, надгортанник увеличен в объеме, закрывает вход в гортань. При хондроперихондрите перстневидного хряща в рез-те обширной инфильтрации подслизистой клетчатки подголосовой полости и резкого сужения голосовой щели, может наступить смерть от асфиксии. Лечение. Устранить причину; а/б широкого спектра действия + сульфаниламидные пр-ты; глюкокортикоиды; противоотечные ср-ва; при наружном хондроперихондрите частичная резекция хряща, вскрытие абсцессов; при стенозе – назотрахеальная интубация и трахеотомия (если нет эффекта в течении 3-5 суток). Осложнения. 1) аспирационная пневмония; 2) септикопиемия; 3) медиастинит. 22. Хронический ларингит (форма, клиника, методы лечения). Формы: 1) катаральная; 2) гипертрофическая; 3) атрофическая. Клиника. Основной симптом – дисфония. При хроническом катаральном ларингите больные жалуются на оъриплость, повышенную утомляемость голоса, першение, частое покашливание с выделением слизистой мокроты. При хроническом гипертрофическом ларингите: а) диффузная форма – имеется равномерное утолщение слизистой гортани => изменение голоса более стойкое, чем при катаральном; б) при ограниченной форме – проявляется в виде узелков голосовых складок, которые возникают в рез-те чрезмерного напряжения голоса и травматизации --- сначала у детей голосовая усталость, затем стойкая охриплость; в виде пахидермий (утолщение задних отделов голосовых складок и слизистой оболочки в межчерпаловидном пространстве) => резко выраженная охриплость, вплоть до афонии. При хроническом атрофическом ларингите больные жалуются на неловкость и ощущение сухости, инородного тела в горле, першение, охриплость (больше выражена утром, после откашливания голос улучшается). Лечение. При катаральном и атрофическом – симптоматическое: устранить причину, ингаляции или орошение щелочными растворами (0,25-0,5% р-р ментола в персиковом масле), смазывать слизистую оболочку гортани 0,25% р-ром йода, 2% р-ром колларгола, УВЧ на шею в область гортани. Ограниченные гиперплазии («узелки крикунов», пахидермии) – удаляют под микроскопом на толщину эпителиального покрова. Применяют криодеструкцию, ультразвуковую дезинтеграцию.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |