Главная страница
qrcode

exam ЛОР. I. Нос и придаточные пазухи


НазваниеI. Нос и придаточные пазухи
Анкорexam ЛОР.doc
Дата03.11.2016
Размер0.63 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаexam_LOR.doc
ТипДокументы
#973
страница1 из 13
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

I. Нос и придаточные пазухи



1. Аллергические риниты (клиника, дифф. диагностика, лечение).

Клиника. Зуд, приступообразное (пароксизмальное) чихание, обильная ринорея, отек и покраснение лица и конъюнктив, слезотечение, головная боль, тахикардия, отек в околоносовых пазухах (аллергическая риносинусопатия). Аллергическое поражение всей дыхательной системы называется респираторный аллергоз. У детей эти явления называются аллергическим салютом, когда маленькие дети постоянно морщат нос, а дети старшего возраста постоянно поднимают и опускают кончик носа, непрерывно его почесывают, после чего остается глубокая поперечная кожная складка на спинке носа. Специфическая аллергическая р-ция м.б. немедленной в течение получаса и замедленной (ч/з 1-2 сут), протекает в 3 стадии: 1) иммунная – от момента попадания аллергена, до образования Ат или сенсибилизированных лимфоцитов); 2) образование медиаторов (соединение Ат или лимфоцитов с аллергеном); 3) стадия клинических проявлений (медиаторы оказывают патогенное д-е на клетки, органы и системы). У детей заметны тени под глазами и застойная венозная полоса по верхнему краю радужной оболочки глаза (симптом псевдопаннуса) – из-за затруднения оттока венозной крови из век в крылонебную ямку. Классическим примером аллергического ринита явл-ся сенной насморк – возникает в определенное время года. Дифф. диагностика: от др. ринитов (??). Лечение. В 2 этапа: на первом этапе – выведение из острого состояния (устранить д-е аллергена, специфическая гипосенсибилизация – антигистаминные пр-ты, сорбенты, форсированный диурез, в тяжелых случаях экстрокорпоральная детоксикация – гомосорбция, специфическая иммуносорбция и т.д.). На 2 этапе (стадия ремиссии) проводится специфическая сенсибилизация + мероприятия, направленные на изменение реактивности больного и предупреждение обострений: детям – задитен, интал, гистаглобин, эндоназальный электрофорез 1-2% р-ром эпсилон-аминокапроновой к-ты; для стимуляции специфической иммунной защиты применяется аутовакцинация. В комплексном лечении используют паллиативные хирургические вмешательства.
2. Анатомия и физиология обонятельного анализатора.

Различают наружный нос и полость носа с околоносовыми пазухами. Наружный нос: скелет формируется костями и хрящами (костная часть представлена двумя носовыми костями и лобными отростками верхних челюстей; хрящевая основа состоит из треугольных, крыльных парных и добавочных хрящей). Треугольные хрящи сращены с передним краем носовых костей и лобных отростков верхних челюстей. Верхний уч-к носа называется корнем, спинка носа заканчивается кончиком носа (мягкий, подвижный, образован кожей и подкожной клетчаткой). Крылья носа вместе с перегородкой формируют вход в полость носа. Полость носа: располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон – между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Разделена на 2 половины, открывающимися кзади в носоглотку хоанами. Каждая половина окружена четырьмя пазухами: верхнечелюстная, решетчатая, лобная, клиновидная. Каждая половина имеет 4 стенки: 1) нижнюю – образована твердым небом (двумя небными отростками нижней челюсти и кзади – двумя горизонтальными пластинками небной кости); по средней линии обе половины соединяются швом; 2) верхнюю (крыша) – спереди состоит из костного носа, продырявленной пластинки и клеток решетчатой кости по середине, передней стенки клиновидной пазухи – через отверстие продырявленной пластинки проходит обонятельный нерв, ветви решетчатой артерии и вены; 3) медиальную (перегородка) – из 2-х отделов: хрящевой отдел (образован четырехугольным хрящом) и костный отдел (из перпендикулярной пластинки решетчатой кости); латеральную – переднюю и среднюю часть образуют медиальная стенка и лобный отросток верхнечелюстной кости, слезная кость, носовая кость, медиальная поверхность решетчатой кости; задняя часть – перпендикулярный отдел небной кости и крыловиднонебные отростки клиновидной кости. На наружной стенки имеется три носовые раковины: нижняя (самостоятельная кость), средняя и верхняя (костные выступы решетчатой кости). От дна до крыши носа – пространство в виде щели – общий носовой ход; под нижней носовой раковиной – нижний носовой ход; между нижней и средней раковинами – средний носовой ход (на его латеральной стенки полулунная щель, в которую открывается канал лобной пазухи, верхнечелюстная пазуха). Верхний носовой ход идет от средней раковины до крыши носа, немного выше верхней раковины, ближе к носовой перегородке есть сообщение полости носа с клиновидной пазухой (клиновидно-решетчатый карман). Полость носа делится на: 1) переднюю область (преддверие носа); 2) дыхательную область (здесь слизистая покрыта реснитчатым эпителием, в ней бокаловидные клетки, серозные железы); 3) обонятельная область (эпителий в основном обонятельный, встречается реснитчатый). Физиология. 1) дыхательная ф-ция; 2) защитная ф-ция; 3) обонятельная ф-ция; 4) резонаторная ф-ция (роль в окраске тембра голоса).
3. Вазомоторный ринит (этиология, патогенез, клиника, лечение).

Вазомоторный ринит (вазомоторно-аллергическая риносинусопатия или ангионевротический отек). Этиология и патогенез. Развитию заб-я способствует искривление, шипы и гребни перегородки носа, аденоиды, полипы, инородные тела. В основе лежат измененная реактивность орг-ма и расстройство нейровегетативных и эндокринных мех-мов, иммуновегетативная дистония, сосудистый невроз с преимущественными проявлениями в области носа => слизистая носа неадекватно реагирует на необычные физиологические раздражения. Также заб-ю способствует длительное бесконтрольное применение сосудосуживающих капель носа. В развитии аллергической формы на ряду с нейровегетативными и эндокринными нарушениями имеют значение иммунопатогенетическая специфическая р-ция между Аг и Ат => выделяются БАВ (гистамин, ацитилхолин, серотонин) => клинические проявления заб-ния. Клиника. Первые признаки обычно появл-ся у детей старше 6-7 лет: периодически возникает резкое нарушение носового дых-я с зудом в носу, приступами пароксизмального чихания и обильной ринореей, повышенная потливость, парестезии, покраснение лица и конъюнктив век, слезотечение. После приступа цвет слизистой нормализуется, но иногда может оставаться отечной. Имеется определенная цикличность насморка, которая может нарушаться различными раздражителями (холод, нервное напряжение). В межприступном периоде сохраняются симптомы, связанные с нарушением носового дых-я: гипосмия, повышенная утомляемость, нарушение сна, тахикардия, снижение слуха, приступообразная головная боль. Лечение – направлено на нормализацию ф-ции центральной и вегетативной НС, снижение рефлекторной возбудимости слизистой и уменьшение ее кровенаполнения: 1) воздействие диадинамическим током на верхние шейные симпатические ганглии; 2) электрофорез 1% р-ра новокаина на воротниковую зону по Щербаку; 3) контактная лазерная терапия крылонебного узла; 4) внутриносовые блокады с новокаином, гидрокортизоном, гидроксином, спленином или гистоглобином; 5) иглорефлексотерапия и электроакупунктура; 6) магнитотерапия; 7) в период обострения проводят умеренную дегидратацию, в режиме форсированного диуреза и применяют капли в нос (сосудосуживающие или содержащие атропин); 8) санация верхних дыхательных путей; 9) при реактивном течении частыми обострениями и отсутствием эффектов консервативного лечения выполняют паллиативные хирургические вмешательства: а) конхотомию; б) крио- и лазеродеструкцию, УЗ дезинтеграцию носовых раковин; в) подслизистую вазотомию - механическое разрушение распатором кавернозных пространств через вертикальный разрез в обл-ти переднего конца нижних носовых раковин; г) внутриносовую селективную денервацию; д) введение размельченного кетгута через мандрен в слизистую нижних носовых раковин для стимуляции склеротического процесса. При симпатической направленности вегетативного тонуса применяют блокаду, алкоголизацию или хирургическое разрушение верхнего симпатического звездчатого ганглия.
4. Влияние нарушения носового дыхания на организм ребенка.

1) Замедление роста, отставание психического и физического развития; 2) частые бронхиты, пневмонии; 3) гипоксемии и гипокапнии (из-за снижения газообмена в легких снижается щелочной резерв крови); 4) формирование аденоидного типа лица (в связи с нарушением формирования лицевых костей, особенностями альвеол, отростков верхней челюсти и твердого небаформирование аденоидного пипа лица (нижается щелочной резерв в крови)) частые бронхиты, пневмонии; 3) гипоксемии и гипокапнии; ); 5) рецидивирующие и хронические синуситы (нарушение аэрации носовых пазух); 6) нарушение проходимости носовой трубы со снижением слуха; 7) нарушение общего состояния (недомогание, бледность, повышенная утомляемость, головная боль, похудение, гипотрофия, психоневротические и рефлекторные расстройства); 8) нарушение обоняния.
5. Внутричерепные риносинусогенные осложнения у детей.

Этиология и патогенез. 1) тесная топографическая близость полости носа, околоносовых пазух и черепно-мозговых пространств; 2) общность кровеносной и лимфатической систем; 3) тесные периневральные связи с головным мозгом; 4) тонкость костных стенок, формирующих основание передней черепной ямки, с многочисленными отверстиями для кровеносных сосудов и нервов; 5) анастомозы между венами околоносовых пазух, полостью черепа и венозными сплетениями (крылонебная, глазничная); некоторые из них связаны с пещеристым синусом и с венозными сплетениями ТМО. Быстрому распространению инфекции способствуют отсутствие клапанов и достаточная ширина венозных сосудов. 6) повышенная проницаемость сосудов и оболочек мозга, несовершенство барьерной ф-ции. 7) травмы носа и околоносовых пазух, абсцесс перигородки носа. Классификация: к этим осложнениям относятся: 1) арахноидит (лептоменингит) – постоянная головная боль вследствие вовлечения мозговых оболочек и повышения внутричерепного давления; 2) экстрадуральный абсцесс – это скопление гноя между наружной поверхностью ТМО и костной стенкой пазухи; отмечается головная боль в проекции абсцесса (обычно в передней черепной ямке), внутричерепная гипертензия, брадикардия, тошнота, врота, застойные явления на глазном дне, нарушение памяти и внимания, ригидность затылочных м-ц, «+» симптом Кернига; 3) субдуральный абсцесс – гной под ТМО, хар-ся лихорадочным состоянием, признаками внутричесрепной гипертензией, нарушением психики, расстройством зрения; 4) риногенный менингит – острое начало, высокая температура, тяжелое состояние, нарушение психики, слабость, вялость, положение вынужненное (на боку с поджатыми ногами и запрокинутой головой), помрачение или потеря сознания, бред, монотонный крик, выявляются менингиальные симптомы; 5) абсцесс мозга – зависит от локализации процесса, размера, стадии и р-ции окружающих тканей; 6) тромбоз пещеристого синуса – местные признаки: отечность и краснота конъюнктивы век, экзофтальм, паралич глазных м-ц, застойный диск зрительного нерва, через тонкую кожу век лба и корня носа выступают расширенная болезненная венозная сеть, также наблюдаются общесептические признаки и мозговые симптомы.
6. Возрастные особенности околоносовых пазух.

Околоносовые пазухи у новорожденных недоразвиты и формируются в процессе развития и роста реб-ка. При рождении у реб-ка имеются 2 околоносовые пазухи: решетчатая и рудиментарная верхнечелюстная; до 6-7 лет пазухи растут очень медленно, после 6 лет – интенсивно, окончательные размеры к 12-14 годам. 1) Решетчатая пазуха – представляет собой группу мелких неправильной формы ячеек, содержащих воздух, выстланных слизистой оболочкой с рыхлым подслизистым слоем. У новорожденных развиты передние и средние клетки, задние начинают формироваться с 2 лет вместе с клиновидной пазухой, окончательная их пневмотизация заканчивается к 7-8 годам, далее увеличение объема клеток происходит за счет истончения и частичной резорбции костных перегородок. Решетчатый лабиринт считается как бы организующим центром всех околоносовых пазух. 2) Верхнечелюстная пазуха – у новорожденного в виде узкой щели, у внутреннего угла глазницы в толще спонгиозной кости верхней челюсти. Длина пазухи преобладает над шириной и высотой. Верхнеглазничная стенка верхнечелюстной пазухи наиболее выражена, очень тонкая, долго остается хрящевой; большая часть внутренней стенки пазухи стоит значительно выше по отношению к нижнему носовому ходу чем у взрослых, соответствует среднему носовому ходу; ее нижний край расположен выше места прикрепления нижней носовой раковины или на одном ур-не с ней => у новорожденных нельзя проникнуть в пазуху через нижний носовой ход. В месте перехода наружной стенки пазухи в глазничную, у внутреннего края глазницы находятся 2 ряда зачатков временных и постоянных зубов, которые отделены от пазухи тонкой хрящевой и костной пластинками. В связи с обильной васкуляризацией зубной системы реб-ка возникает бурное течение и генерализация воспалительных процессов в этой обл-ти, а близкое анатомическое расположение зубных зачатков ко дну глазницы способствует развитию орбитальных осложнений при различных стоматологических заболеваниях (никогда не бывает у детей старшего возраста и у взрослых). Выводное отверстие верхнечелюстной пазухи у детей раннего возраста шире и длиннее чем у взрослых, пазухи прямоугольной формы, слизистая оболочка толще, чем у взрослых => в ней более интенсивные изменения при любом воспалении. Пазуха достигает полного развития к 15-20 годам. 3) Лобная пазуха – у новорожденных отсутствует, развивается с 1 года жизни, появляется в возрасте около 3 лет у верхневнутреннего угла глазницы. К 6 годам отчетливо выражена, объем 1 мл. В развитии лобной пазухи выделяют 3 периода усиленного роста: 7-8 , 12-13 и 15-17 лет. В зависимости от степени резорбции возможны 3 типа строения назальной части дна пазухи: 1 – отсутствие собственного дна, его заменяет часть крыши полости носа, 2 – имеется часть собственного дна, 3 – имеется собственное дно пазухи. По мере роста реб-ка увеличивается и диаметр носолобного канала. 4) Клиновидная пазуха – у новорожденного имеет вид щели длиной до 2 мм, развивается очень медленно: начало пневмотизации в 2-3 года, наиболее интенсивно – от 6 до 15 лет. До 12-14 лет занимает передненижнюю часть тела клиновидной кости, затем приближается к турецкому седлу, распространяясь по всему телу клиновидной кости. В рез-те неравномерной резорбции в медиальном и латеральном направлении => асимметрия клиновидной пазухи. Относительная стабильность строения к 25 годам.
7. Воспаление лобной пазухи и его осложнения.

У детей возникает реже, чем у взрослых. Этиология и патогенез. Развивается преимущественно при риногенном или гематогенном инфицировании, чаще в сочетании с поражением решетчатой пазухи. Предшествуют ОРВИ, переохлаждения, длительное купание с нырянием. Клиника. Протекает тяжело, с высокой температурой, симптомами интоксикации и общими симптомами: постоянная головная боль, затруднение носового дых-я, гнойные выделения из носа, понижение обоняния или его отсутствие, интенсивная боль в надбровной области соответственно проекции пораженной пазухи, слезотечение, светобоязнь. Локальные воспалительные изменения бывают разной выраженности – от пастозности кожи до резкой инфильтрации в области лба и верхнего века на пораженной стороне. При задержке гноя в лобной пазухе боль усиливается, нарастает отек верхнего века с развитием воспалительного процесса в окологлазничной клетчатке. Также отмечается болезненность при пальпации и перкуссии в лобной области, наиболее болезненна глазничная стенка пазухи. При риноскопии – яркая гиперемия слизистой полости носа, отечность переднего конца средней носовой раковины, местами с небольшими кровоизлияниями, гной исходит из области переднего отдела среднего носового хода, усиливается после его анемизации. Диагностика. 1) анамнез; 2) диафаноскопия; 3) рентгенография; 4) катетеризация; 5) трепанопункция. Дифф. Диагностика: 1) невралгия первой ветви тройничного нерва (хар-но приступообразная головная боль и болезненность при надавливании на область выхода надглазничного нерва в обл-ти брови, при невралгии от надавливания боль уменьшается, при фронтите – усиливается); 2) острый гаймороэтмоидит. Осложнения. Орбитальные, внутричерепные, остеомиелит лобной кости, сепсис. Лечение. Хирургическое.
8. Гематома и абсцесс носовой перегородки.

Этиология. 1) гематома носовой перегородки: а) травма хряща перегородки без смещения и разрыва слизистой при ударе по носу или падении => кровоизлияния между четырехугольным хрящом и надхрящницей; б) инфекционные заб-я (грипп, корь, скарлатина, рожа; в) гемопатии (капилляротоксикоз, гемофилиотромбоцитопения) с геморрагическим синдромом; 2) а) абсцесс формируется в рез-те инфицирования гематомы; б) при абсцедирующем фурункуле преддверия носа; в) метастатическим путем в рез-те гематогенного распространения инфекции при септических состояниях; г) редко как осложнение инфекционных заб-ний; д) в рез-те распространения гнойного процесса на перегородку со стороны кариозных передних верхних рубцов при периостите. Клиника. При гематоме перегородки носа быстро прогрессирует нарушение носового дых-я и припухлость с обеих сторон в передней части носовой перегородки темно-багрового цвета, мягкой консистенции. Абсцесс перегородки носа сопровождается интоксикацией, головной болью, болью в области носа, повышением температуры до фебрильных цифр, резкое затруднение носового дыхания, деформация наружного носа из-за отека и инфильтрации мягких тканей, гиперемия, пастозность век, резкая болезненность при пальпации кончика носа. При поднятии кончика носа кверху и при передней риноскопии – по обеим сторонам перегородки видны покрытые гиперемированной слизистой оболочкой флюктуирующие инфильтраты, закрывающие просвет носовых ходов. Быстро развивается хондроперихондрит четырехугольного хряща => расплавление => деформация и выраженное западение хрящевых отделов спинки носа. Диагностика: 1) анамнез, 2) общее состояние, 3) осмотр наружного носа; 4) риноскопия; 5) в сомнительных случаях пункция и отсутствие кровянистого содержимого. Дифф. диагностика. Гематому с абсцессом с помощью пробной пункции. Лечение. Гематомы: путем повторного пунктирования и отсасывания содержимого с последующей тугой тампонадой полости носа; при обширных гематомах – вскрытие с удалением сгустков крови. Абсцесс: срочное хирургическое вмешательство – эндоназальное широкое вскрытие абсцесса с обеих сторон на разных уровнях + турунды с гипертоническим р-ром (меняют 2-3 раза в день). При затянувшихся абсцессах, признаках перихондрита – удаляют грануляции и секвестры расплавленного хряща, полость абсцесса промывают р-ром а/б. Во всех случаях обязательно в/м а/б, при тяжелом общем состоянии – дезинтоксикационная терапия. При выраженном западении – последующая пластика. Осложнения. 1) внутричерепные осложнения – менингит, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс мозга; 2) у детей раннего возраста – сепсис с метастазированием в различные органы.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

перейти в каталог файлов


связь с админом