exam ЛОР. I. Нос и придаточные пазухи
 Скачать 0.63 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
9. Гипертрофический ринит (клиника, дифф. диагностика, лечение). Различают 4 основные формы: 1) кавернозная (гиперваскулярная, ложная); 2) фиброзная (характеризуется большим кол-вом соед.тк., бывает диффузная и ограниченная); 3) отечная (полипозная и сосочковая); 4) смешанная. Клиника. Постоянное и резко выраженное затруднение носового дых-я, головная боль, расстройство сна, снижение обоняния и слуха, гнусавость, повышенная утамляемость, рассеянность и неспособность к занятиям в школе. Отечная форма проявляется полипозным перерождением слизистой оболочки в среднем и верхнем носовых ходах; отечная жидкость в обл-ти задних концов носовых раковин. Комбинированная форма имеет признаки, свойственные другим формам гиперплазий носовых раковин, которая м.б. равномерной (диффузной) и локальной в обл-ти передних или задних концов. Гистологически те же изменения, что и при простом рините, но преобладает пролиферативный процесс в различных слоях слизистой, гиперплазия и фиброз в эпителиальном слое и костной ткани. Диагностика. Риноскопия - резкое увеличение носовых раковин, носовые ходы сужены, застойная слизистая оболочка полости носа бледно-розовая с синюшным оттенком. Для уточнения формы проводят анемизацию носовых ходов сосудосуживающим р-ром (отсутствие уменьшения гипертрофированной слизистой говорит о фиброзной гиперплазии носовых раковин). Лечение. Консервативное – используется при простой катаральной форме; при выраженной гиперплазии – хирургическое – подслизистая вазотомия, гальванокаустика (электрокаогуляция), криодеструкция, УЗ дезинтеграция носовых раковин, контактная поверхностная лазерная конхотомия с применением лазера на парах меди. 10. Дифференциальная диагностика новообразований носа. Неопухолевидные – аденоиды, ангиофибромы носоглотки, полипы, инородные тела, гипертрофия носовой раковины, сильный воспалительный процесс. Опухолевидные – фиброма, гемангиома, тератома, остеома, хондрома, лимфосаркома, рак, саркома мягких тканей. При поражении носа и синусов – стоматологические и офтальмологические расстройства, затруднение носового дых-я, головная боль (больше вечером и ночью), выделения из носа. Уточнение диагноза по тщательному анамнезу, осмотру, эндоскопическому исследованию, рентгену, КТ, МРТ, радиоизотопному исследованию, окончательный диагноз – по гистологии. 11. Инородные тела носа и их осложнения. Преимущественно встречаются у детей младшего возраста до 5-7 лет. Этиология. Попадает во время игры (сами себе или сверстниками), попадают при травме или при рвоте через носоглотку. Классификация: 1) органические (куски пищи, фруктов, бумаги, спичек и т.д.); 2) живые (насекомые, пиявки, глисты, личинки); 3) неорганические (пуговицы, шарики, камни и т.д.); 4) металлические (монеты, кнопки, шурупы и т.д.); 5) рентгеноконтрастные и неконтрастные. Клиника. Чаще инородные тела локализуются в общем носовом ходе, но м.б. и в нижнем или среднем носовом ходе, в преддверии носа, глубоко в задних отделах, в области хоан. Основным признаком явл-ся односторонняя заложенность носа. При длительном пребывании – м.б. гнойные выделения с примесью крови, резкий гнилостный запах из соответствующей половины. Первоначальные р-ции выраж-ся в приступе чихания, слезотечения, односторонних водянистых выделениях, быстро проходят. При длительном пребывании в полости носа инородного тела формируются ринолиты (носовые камни), в рез-те отложения фосвата и карбоната кальция с развитием реактивного воспаления слизистой оболочки и образованием кровоточащей грануляционной ткани => риносинусит. Осложнения. 1) риносинусит; 2) остеомиелит; 3) при неудачной попытке удаления – травма слизистой оболочки => кровотечение => продвижение инородного тела в более глубокие отделы (носоглотку, дыхательные пути и пищевод). Диагностика. 1) анамнез; 2) эндоскопия (передняя и задняя риноскопия, фиброриноскопия); 3) рентгенография (если инородное тело органического происхождения – с контрастным в-вом). Дифф. диагностика. 1) заболевания околоносовых пазух; 2) дифтерия носа; 3) новообразования. Лечение. Удаление: 1) высмаркивание после закапывания сосудосуживающих ср-в (если небольшое); 2) удаление под местной анестезией с помощью тупого крючка; 3) крупный ринолит предварительно дробят щипцами в носовой полости. 12. Искривление носовой перегородки (этиология, методы лечения, осложнения). Этиология. 1) генетические синдромы с деформацией лицевых костей, с особенностями строения и развития формирующих перегородку эмбриональных закладок и несоответствием роста перегородки носа и сопряженных анатомических образований в эмбриональном периоде, вследствие нарушенного роста и давления верхней челюсти; 2) девиация перегородки носа во время прохождения головки через родовые пути, при лицевом предлежании плода, при различных акушерских пособиях (щипцы, ручное пособие); м.б. деформация перегородки во внутриутробном периоде и во время родов; 3) при рождении теменные и скуловые кости испытывают большое давление => компрессионная сила передается косо вниз на верхнюю челюсть и лицевые кости => прижимаются друг к другу => давление на дугу твердого неба => ее изгиб в краниальном направлении (дно носа приподнимается) => перегородка деформируется и приобретает С- или S-образную форму. В старшем возрасте м.б. неравномерный рост костного и хрящевого скелета. 4) искривление в рез-те гипертрофии рудиментарного хряща Гушке (находится в передней нижней части перегородки у детей) – физиологическое. 5) травматическое (бытовая, хирургическая травма). 6) компенсаторное искривление (при гипергенезии или воспалительной гипертрофии носовых раковин, из-за избыточной активации зон роста на стороне, где давление на них меньше). Лечение. Хирургическое, но не при всяком искривлении. Для восстановления носового дых-я резицируется та часть перегородки носа, которая суживает просвет носовых ходов: подслизистая резекция перегородки носа по Ж.Киллиану и консервативная резекция носовой перегородки по Воячеку. Осложнения: редко (ангина, острый, средний отит, перфорация перегородки носа, острый синусит и др.). 13. Клиника и диагностика острого воспаления верхнечелюстной пазухи у детей. Чаще у детей 4-6 лет, но м.б. и в более раннем возрасте. Клиника. Катаральная форма – у детей дошкольного возраста часто трактуют как ОРВИ; хар-ны умеренная лихорадка до 38 град.С, небольшой насморк, катаральные изменения в верхних дых-х путях; ринит затягивается, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, плохим сном, длительным навязчивым кашлем; риноскопическая картина скудная; изменения крови незначительные. При гнойной, геморрагической и некротической форме – течение тяжелое, жалобы на боль и ощущение тяжести в обл-ти пораженной пазухи, нарушаются носовое дых-е и обоняние, появл-ся слизистые или слизисто-гнойные выделения с одной или обеих сторон, нередко с прожилками крови; нарушается общее состояние реб-ка, появляются слабость, вялость, недомогание, потеря аппетита, приступообразная головная боль, повышается температура; местно м.б. припухлость в области щеки, отек нижнего века, конъюнктивит, слезотечение при закупорке носослезного канала, болезненность при пальпации лицевой стенки верхнечелюстной пазухи, невралгическая боль с иррадиацией в щеку, верхние зубы, в надглазничную обл-ть, висок и лоб; дых-е через соответствующую половину носа затруднено; возможна мацерация кожи преддверия носа и носогубной области от раздражения отделяемым из носа; при риноскопии – слизистая оболочка носовых раковин на стороне пораж-я гиперемирована, отечна; при гнойном процессе выделения гнойные, при катаральном – слизистые, при серозном – водянистые, жидкие. Главный гистопатологический признак катарального гайморита – серозное или отечное пропитывание слизистой оболочки, отечно-утолщенная слизистая оболочка при сохранном поверхностном покрове; при остром гнойном гайморите отек и утолщение слизистой оболочки меньше, она равномерно гиперемирована, с гнойными наложениями, возможны очаговые кровоизлияния. При затруднении оттока экссудата все симптомы усиливаются, повышается температура. Диагностика. анамнез + жалобы + клинические проявления + результаты дополнительных исследований: 1) диафаноскопия (- это освещение лицевых костей в затемненном помещении со стороны полости рта с помощью диафаноскопа), 2) рентгенография (затемнение верхнечелюстной пазухи различной интенсивности), 3) томография, 4) термография, 5) УЗ сканирование, 6) фиброэндоскопия, 7) зондирование пазухи через естественное соустье, 8) пункция пазух, 9) иммунологическое исследование (позволяет выявить стимулирующее влияние острого воспаления на местную продукцию Ig A в верхнечелюстных пазухах), 10) микрориноскопия. 14. Клиника и диагностика хронического воспаления верхнечелюстной пазухи у детей. Клиника: 1) общие симптомы – длительная субфебрильная температура, бледность кожных покровов, похудание, вялость, повышенная утомляемость, плохой аппетит и сон, кашель, шейный лимфаденит, синева под глазами, раздражительность, капризность; нередко развиваются рецидивирующий трахеобронхит, конъюнктивит и кератит – совокупность этих симптомов определяет хроническую синусогенную интоксикацию. 2) При риноскопии – умеренно выраженная отечность слизистой носовых раковин, непостоянные выделения в среднем носовом ходе, которые чаще обнаруживаются в носоглотке и на задней стенке глотки. 3) Заболевание длительное, с частыми обострениями, длительным затруднением носового дых-я, преимущественно во второй половине дня, утомляемость, снижение обоняния, отставания в учебе в школе. Диагностика: 1) анамнез; 2) клиника; 3) диафаноскопия; 4) синусоскопия; 5) рентгенография (в носоподбородочной, лобно-носовой и боковой проекциях); 6) пункция; 7) КТ; 8) МРТ; 9) эндоскопия. 15. Клиника, диагностика, дифф. диагностика полипозных гайморитов и этмоидитов, методы лечения. 16. Клиника, методы диагностики и лечения аллергических ринитов у детей. Клиника. Зуд, приступообразное (пароксизмальное) чихание, обильная ринорея, отек и покраснение лица и конъюнктив, слезотечение, головная боль, тахикардия, отек в околоносовых пазухах (аллергическая риносинусопатия). Аллергическое поражение всей дыхательной системы называется респираторный аллергоз. У детей эти явления называются аллергическим салютом, когда маленькие дети постоянно морщат нос, а дети старшего возраста постоянно поднимают и опускают кончик носа, непрерывно его почесывают, после чего остается глубокая поперечная кожная складка на спинке носа. Специфическая аллергическая р-ция м.б. немедленной в течение получаса и замедленной (ч/з 1-2 сут), протекает в 3 стадии: 1) иммунная – от момента попадания аллергена, до образования Ат или сенсибилизированных лимфоцитов); 2) образование медиаторов (соединение Ат или лимфоцитов с аллергеном); 3) стадия клинических проявлений (медиаторы оказывают патогенное д-е на клетки, органы и системы). У детей заметны тени под глазами и застойная венозная полоса по верхнему краю радужной оболочки глаза (симптом псевдопаннуса) – из-за затруднения оттока венозной крови из век в крылонебную ямку. Классическим примером аллергического ринита явл-ся сенной насморк – возникает в определенное время года. Диагностика: 1) анамнез; 2) риноскопия; 3) определение эозинофилов в крови и носовом секрете (нарастание эозинофильно-лимфоидного коэффициента и эозинофильно-тромбоцитарного индекса крови); 4) снижение амплитуды реографической волны; 5) снижение уровня нейраминовой к-ты и гистамина крови; 6) в носовом секрете снижение базофилов, секреторных иммуноглобулинов, увеличение в острой стадии Ig G и Ig A; 7) провокационные кожно-аллергологические пробы. Лечение. В 2 этапа: на первом этапе – выведение из острого состояния (устранить д-е аллергена, специфическая гипосенсибилизация – антигистаминные пр-ты, сорбенты, форсированный диурез, в тяжелых случаях экстрокорпоральная детоксикация – гомосорбция, специфическая иммуносорбция и т.д.). На 2 этапе (стадия ремиссии) проводится специфическая сенсибилизация + мероприятия, направленные на изменение реактивности больного и предупреждение обострений: детям – задитен, интал, гистаглобин, эндоназальный электрофорез 1-2% р-ром эпсилон-аминокапроновой к-ты; для стимуляции специфической иммунной защиты применяется аутовакцинация. В комплексном лечении используют паллиативные хирургические вмешательства. 17. Клиническая анатомия наружного носа. Скелет формируется костями и хрящами (костная часть представлена двумя носовыми костями и лобными отростками верхних челюстей; хрящевая основа состоит из треугольных, крыльных парных и добавочных хрящей). Треугольные хрящи сращены с передним краем носовых костей и лобных отростков верхних челюстей. Верхний уч-к носа называется корнем, спинка носа заканчивается кончиком носа (мягкий, подвижный, образован кожей и подкожной клетчаткой). Крылья носа вместе с перегородкой формируют вход в полость носа. 18. Кровоснабжение наружного носа. Осущ-ся через ветви глазничной артерии: передняя и задняя решетчатые артерии, дорсальная артерия носа. Отток крови через переднюю лицевую и угловую вены => в верхнюю глазничную вену (сообщаются с пещеристым синусом). Лимфатические сосуды образуют глубокую и поверхностную сети, которые анастомозируют с лимфатическими сосудами лица, впадают в околоушные и подчелюстные л/у. Инн. наружного носа осущ-ся за счет V и VII ветвей ЧН. 19. Кровоснабжение полости носа. Стенки полости носа кровоснабжаются ветвями наружных сонных артерий, а именно клиновидно-небной артерией (из верхнечелюстной артерии); отток по передней лицевой и глазничным венам. Вены задних концов носовых раковин анастомозируют с венами глотки. В переднем отделе перегородки носа есть уч-к поверхностно расположенного сосудистого сплетения (Киссельбаха) – из этого места возникают частые кровотечения. Отток лимфы из передних отделов носа осущ-ся в подчелюстные л/у, из средних и задних отделов – в глубокие шейные. 20. Носовые кровотечения: этиология и методика остановки. Этиология. Обусловлено особенностями строения и кровоснабжением слизистой оболочки полости носа, поверхностным расположением сосудов. Наиболее часто из сети мелких кровеносных сосудов в переднем нижнем хрящевом отделе перегородки носа (точка Киссельбаха), образованного ветвями носонебной артерии, ее анастомозами и мощной венозной сетью расширенных сосудов. В этой области кавернозная ткань со слабо развитой мускулатурой, плотным прикреплением тонкой и малорастяжимой слизистой оболочки. Методы остановки: степень кровопотери оценивают по общему состоянию и 3 критериям: пульс, АД, гематокрит. 1) кровотечение из передних отделов перигородки носа – а) введение в полость носа ватного тампона с перекисью водорода и прижатие крыла к перегородке; придать сидячее положение, закапать сосудосуживающие капли, на переносицу и лоб холод; б) при упорном кровотечении - прижигание кровоточащей зоны хромовой трихлоруксусной кислотой, 3-5% р-ром нитрата серебра инфильтрируют в мягкие ткани носовой перегородки 0,5% р-ром новокаина, также применяют криодеструкцию, ультразвуковую дезинтеграцию, гальваноаккустику. Производят на разных кровнях перегородки для предупреждения перфорации. Также вводят гемостатическую губку, тампоны с 1% р-ром перохрила, эпсилон-аминокапроновой к-ты, консервированный амнион, сухой тромбин. Эффективным методом явл-ся отслойка слизистой и надхрящницы в области кровоточащего уч-ка с целью запустевания сосудов и рубцевания + ср-ва, повышающие свертываемость (хлорид кальция и аскорбиновая к-та, викасол в/м, аминокапроновая к-та в/в). В тяжелых случаях требуется переливание крови, тромбоцитарной массы, гемодеза, реополиглюкина, экстракты печени (гепатокрин или камполон – 2,0 в/м), экстракт селезенки. 2) При кровотечении из средних отделов – применяется передняя тампонада: стерильным марлевым тампоном с гемостатическим составом укладывают слоями снизу вверх на всем протяжении полости носа между носовыми раковинами и перегородкой носа, удаляют тампон через 24-48 часов после пропитывания его изотоническим р-ром хлорида натрия или 3% р-ром перекиси водорода (уменьшает травму слизистой оболочки носа). Если нужно оставить тампон более долго, то его нужно пропитать р-ром а/б. 3) Задние отделы и носоглотка – задняя тампонада марлевым тампоном с 3-мя нитями (равный примерно 2-м ногтефым фалангам большого пальца руки ребенка), вводят через полость рта (предварительно в носоглотку по нижнему носовому ходу проводят тонкий эластический катетер, к нему фиксируют носоглоточный тампон, затем его выводят обратно через нос и плотно фиксируют в хоане). Нити фиксируют пластырем к шее. Сочетают с передней тампонадой (тампон оставлять не более 1-2 суток). 4) При повторных упорных кровотечениях из решетчатых артерий – коагуляция ветвей решетчатых артерий со стороны глазницы после отслойки надкостницы медиальной стенки. Иногда при безуспешном проведении терапии перевязывают наружную сонную артерию. 21. Озена. Относится к атрофическим ринитам. Клиника. Носовая полость широкая из-за уменьшения нижних носовых раковин; слизистая оболочка тонкая, блестящая, бледно-розового цвета, суховатая; носовые ходы расширены и заполнены густым гноевидным секретом, который, засыхая, образует корки. Носовые ходы из-за атрофии слизистой настолько широки, что при передней риноскопии просматривается задняя стенка носоглотки. Атрофические процессы также в слизистой оболочке глотки, реже в гортани и трахеи, слизистая истончена; в сосудах процесс, близкий к облитерирующему эндартерииту, костная основа раковин рассасывается и заменяется соединительной тканью. В клинике триада симптомов: резкая атрофия не только слизистых, но и костных стенок полости носа + грубые корки со специфическим неприятным запахом + аносмия, в рез-те атрофии рецепторной зоны обонятельного анализатора. Также жалобы на нарушение носового дых-я, мучительную сухость в носу. Процесс распространяется в глотку, гортань => охриплость, навязчивый кашель, затруднение дых-я. В связи с костной атрофией наружный нос деформируется и приобретает утиную форму. Диагностика: жалобы; наличие зловонных корок, аносмия; риноскопия; бактериологическое исследование (выявляется озенозная клебсиелла). Дифф. диагностика. С простым атрофическим ринитом, при котором атрофия ограничивается слизистой оболочкой (при Озене она располагается на костной структуре полости носа и наружного носа с его деформацией); при атрофическом насморке – гипосмия, при Озене – аносмия, а также выделяется специфическая микрофлора – клебсиелла. Лечение. Симптоматическое, направленное на разжижение слизи щелочными растворами, путем закапывания в нос и методом аэрозольных ингаляций. Для уменьшения атрофического процесса вводят смягчающие мази (нафталановую, ланолиновую, вазелиновую); корки удаляют промыванием или с помощью тампонов, пропитанных маслом, которые вводят в полость носа; проводят раздражающую терапию для усиления ф-ции слизистых желез путем смазывания слизистой 0,5-1% р-ром люголя; хорошее стимулирующее д-е на трофику слизистой оболочки оказывает гелий-неоновый лазер; биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, пелоидин, вит. А, Д, В, железо, йод, полноценное питание). Не рекомендуется аденотомия и тонзилэктомия. Проводят дезодорирующую терапию с помощью йодсодержащих пр-тов и а/б терапию с учетом чувствительности возбудителя; общее стимулирующее лечение – аутогемотерапия, массивная витаминотерапия, вакцинотерапия; из физиотерапевтических методов аэрозольные ингаляции с ферментами, разжижающими корки (трипсин, рибонуклеаза). Проводят также паллиативные операции, чтобы искусственно сузить полость носа для уменьшения пов-ти образования корок, для этого в область нижнего носового хода и носовой перегородки имплантируют ткани не обладающие Аг-свойствами. С 10-летнего возраста можно производить операцию – мобилизация латеральной стенки полости носа со смещением ее к носовой перегородки.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |