Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Кровотечения методичка Узденова. Классификация акушерских кровотечений


Скачать 119.21 Kb.
НазваниеКлассификация акушерских кровотечений
АнкорКровотечения методичка Узденова.docx
Дата09.10.2017
Размер119.21 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаКровотечения методичка Узденова.docx
ТипДокументы
#27652
страница3 из 4
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
1   2   3   4
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок - клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей. в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Геморрагический шок в акушерстве может возникнуть при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, гипотоническом кровотечении, коагулопатиях, родоразрешающих кровотечениях.

Клиническая картина геморрагического шока условно делится на две фазы:

  • компенсированная фаза, при которой сознание сохранено, отмечается бледность кожных покровов, холодные на ощупь конечности, спавшиеся вены на руках, пульс слабого наполнения и напряжения, артериальное давление в нормальных пределах, снижение почасового диуреза, но не менее 30 мл/час;

  • некомпенсированная фаза характеризуется артериальной гипотонией, выраженными нарушениями периферического кровообращения, снижением диуреза менее 30 мл/час, вплоть до развития анурии.

Диагностика тяжести геморрагического шока основана на аналитических данных о количестве потерянной крови до первичного осмотра, показателях клинического анапиза крови: оценке содержания эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, водно-электролитного и белкового состава крови, почасового диуреза.

Принципы лечения геморрагического шока:

  • восстановление ОЦК;

  • поддержание макро- и микроциркуляции;

  • коррекция сопутствующего метаболического ацидоза введением 4 % раствора натрия гидрокарбоната из расчета 2 мл/кг массы тела;

  • введение глюкокортикоидных гормонов (0,7-1,5 г гидрокортизона);

  • поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/час;

  • перевод на ИВЛ;

  • применение антибиотиков;

  • лечение ДВС синдрома;

  • адекватное обезболивание;

  • поддержание сердечной деятельности.



Показатель
Степень тяжести кровопотери

легкая
средняя
тяжелая

Количество эритроцитов
3,5 10- 12/л
До 2,5 10 12/л
<2,5 10 12/л

Содержание гемоглобина, г/л
100
80-100
80

ЧСС, уд./мин
До 80
80-100
100

Систолич. АУД, мм рт.ст.
110
110-90
90

Показатель гематокрита, л/л
0,3
0,25-0,3
0,25


Определение степени тяжести кровопотери




Расчет шокового индекса


Состояние пациента
Пульс
Артериальное давление
Индекс

Нормальное состояние
60
120
0,5

Предшоковое состояние
100
100
1,0

Геморрагический шок
120
80
1,5


Шоковый индекс Альговера

Шоковый индекс равен отношению числа сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме индекс Альговера меньше 1. По величине индекса можно судить о величине кровопотери:

Индекс Альговера
Объем кровопотери (в % от ОЦК)

0,8 и менее
10%

0,9-1,2
20%

1.3-1,4
30%

1,5 и более
40%


Следует отметить, что индекс Альговера неинформативен у больных с гипертензионным синдромом.

Также известно, что между величиной дефицита ОЦК и клиническими проявлениями имеется тесная взаимосвязь.

Степень шока
Клинические проявления
Снижение ОЦК, %
Кровопотеря

Не выражен
Отсутствует
Не более 10 %
До 500 мл

Легкая (1)
Минимальная тахикардия, снижение А/Д, признаки периферической вазо- констрикции
На 15-25 %
750-1250 мл

Средняя (II)
Тахикардия до 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, сист. А/Д 90- 100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия
На 25-35 %
1250-1750 мл

Тяжелая (III)
Тахикардия более 120, сист. А/Д ниже 60 мм рт.ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия
Более 35 %
Более 1750 мл







ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (ИТТ) ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений необходимо учитывать:

  1. Состояние пациентки до возникновения кровотечения (нормальное течение беременности или на фоне патологии).

  2. Волемические, реологические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние.

  3. Степень участия компенсаторно-приспособительных реакций на кровопотерю.

  4. Влияние инфузионно-трансфузионных сред на волемические, реологические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние, что зависит от состава растворов.

Выбор объемозамешаюших и других инфузионных сред должен зависеть от их фармакологических свойств и, в первую очередь, от отсутствия прямого отрицательного действия на первичный и вторичный гемостаз, которые есть у декстранов и гидроксиэтилкрахмалов при превышении рекомендуемых максимальных доз.

Для восполнения кровопотери используются 3 группы инфузионных сред:

    1. Солевые кровезаменители;

    2. Коллоидные растворы;

    3. Инфузионные антигипоксанты.

Соленые (кристаллоидные) кровезаменители

Солевые кровезаменители по величине осмолярности разделяются на гипотонические, изотонические и гипертонические, а также по составу - на простые и сложные.

Гипотонические растворы - 5 % раствор глюкозы и декстрозы, ди- соль, ацесоль.

Изотонические растворы - 0,9 % раствор хлорида натрия, растворы Рингера, мафусоль, ионостерил, трисоль, плазма-Лит.

Гипертонические растворы - 7,5 % раствор хлорида натрия, 20 и 40 % растворы глюкозы, 10, 20,40 и 50 % растворы глюкостерила, раствор Рингера-Локка.

Простые растворы - содержащие один ион, например, 0,9 % раствор хлорида натрия. Растворы калия, кальция, магния относятся к корригирующим. Сложные растворы - содержащие два и более ионов:

  • раствор Рингера (натрий, калий, кальций, гидрокарбонат);

  • раствор Рингер-лактат (натрий, калий, кальций, магний, лактат натрия);

  • трисоль (натрий, калий, гидрокарбонат);

  • дисоль (натрий, ацетат);

  • лактасол (калий, натрий, кальций, магний, ацетат);

  • хлосоль (калий, натрий, ацетат);

  • ионостерил (натрий, калий, кальций, магний);

  • калий-магний аспарагинат (калий, магний, аспарагинат);

  • плазма-Лит (натрий хлорид, натрий глюконат, натрий ацетат, кадий хлорид, магний хлорид). Выпускается в двух формах - на 5 % растворе глюкозы и без глюкозы.

Преимущества_кристаллоидных растворов:

  • нормализуют электролитный состав плазмы;

  • обладают буферной активностью в отношении кислотно-щелочного равновесия за счет лактат/ацетата;

  • минимальный риск аллергических реакций;

  • не влияют на гемостаз;

  • не реактогенны к большинству медикаментов;

  • относительно дешевы. Недостатки кристаллоидных растворов:

  • низкий плазменный объемозамешающий эффект;

  • большой риск гипергидратации;

  • риск формирования отеков;

  • риск возникновения гипертермии.

В случае акушерских кровотечений, особенно на фоне гестоза, предпочтительны кристаллоидные растворы, содержащие магний.

Коллоидные объем ошмещаю щи е растворы

Естественные:

  • свежезамороженная плазма;

  • растворы альбумина (10 и 20 %), в том числе высокоочищенный - Плазбумин 20.

Синтетические коллоидные объемозамещающие растворы

Производные желатина:

  • желатиноль;

  • гелофузин (последнее поколение производных желатина).

Положительные свойства гелофузина:

  • отсутствие расстройств в системах первичного и вторичного звеньев гемостаза даже при объеме инфузии более 4000 мл/ч;

  • мягкий диуретический эффект;

  • отсутствие отрицательного влияния на функцию почек.

Отрицательные свойства гелофузина;

  • относительно высокий риск анафилактоидных реакций;

  • негативное влияние на систему иммунитета;

  • не уменьшают симптомов «капиллярной утечки» у больных с гесто- зом и сепсисом, так как имеют малую молекулярную массу.

Декстраиы

Среднемолекулярные - полиглюкин, макродекс, лонгастерил-70.

Низкомолекулярные - реополиглюкин, реомакродекс, лонгастерил-40.

Не используются в большинстве стран из-за доказанного отрицательного влияния на звенья гемостаза.

Производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)

Высокомолекулярные производные ГЭК (молекулярная масса 450 кДа) - стабизол, плазмастерил.

Среднемолекулярные производные ГЭК (молекулярная масса 200 кДа) - инфукол, Хаес-стерил, рефортан (10 % и 6 % растворы).

Низкомолекулярные производные ГЭК (молекулярная масса 130 кДа) - волювен, венофундин.

Комбинированные производные ГЭК (10 % Хаес-стерил на основе 7,5 % раствора хлорида натрия) - ГиперХАЕС.

Преимущества ГЭК:

  • длительное время пребывания в сосудистом русле (от 4 до 8 ч);

  • положительное влияние на микроциркуляцию (особенно низкомолекулярных ГЭК);

  • минимальный риск отека тканей;

  • снижение реакции системного воспалительного ответа;

  • наличие эффекта «запечатывания» капилляров.

Недостатки ГЭК:

  • риск объемной перегрузки;

-отрицательное влияние на гемостаз (при превышении рекомендуемых дозировок);

- аккумуляция в тканях;

  • непостоянный эффект на функцию почек;

  • риск анафилактических реакций;

  • относительно высокая стоимость. Инфузионные антигипоксанты:

  • мафусол;

  • реамберин;

  • цитофлавин.

Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии у родильниц > осложненной беременностью (масса тела около 75 кг, ОЦК около 5 л)

Мониторинг

  1. Физикальное наблюдение.

  2. АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, Sp02.

  3. Общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты.

  4. Свертываемость крови.

  5. Биохимия крови: глюкоза, общий белок, альбумин, билирубин, чевина.

  6. КЩР, электролиты.

  7. Анализ мочи.

  8. Термометрия.

  9. Почасовой диурез.

Лечебная тактика

Объем кровопотери < 750 мл (< 15 % ОЦК) Кристаллоиды 1000-1500 мл:

  • раствор Рингера;

  • раствор Рингер-лактат;

  • ионостерил;

  • плазма-Лит;

  • мафусол;

  • калий-магний аспарагинат.

Объем кровопотери 750-1500 мл (15-30 % ОЦК)

  • Волювен или венофундин - 500 мл (струйно 5-10 мин);

  • ионостерил - 500 мл;

  • Волювен - 500 мл;

  • плазма-Лит - 500 мл;

  • Раствор Рингера или ацесоль - 400 мл;

  • трисоль - 400-800 мл.

Объем кровопотери 1500-2000 мл (30-40 % ОЦК)

  • гиперХАЕС 10 % - 250 мл струйно в течение 2-5 мин;

  • ионостерил - 500 мл;

  • волювен - 500 мл;

  • плазма-Лит - 500 мл;

  • свежезамороженная плазма - 400 мл;

  • раствор Рингера, или ацесоль, или трисоль - 400 мл;

  • плазбумин 20 - 100-200 мл;

  • эритроцитарная масса - по показаниям (при уровне гемоглобина ниже 70 г/л).

В случае наличия ДВС-синдрома 1I-IV стадии: контрикал 60-100 АТрЕ, или гордокс 600-1000 тыс. ЕД, или тразилол 100-300 тыс. КИЕ. При ДВС- синдроме IV степени - НовоСевн 60-120 мкг/кг.

Объем кровопотери >2000 мл (более 40 % ОЦК)

  • гиперХАЕС - 250 мл струйно в течение 2-5 мин;

  • ионостерил - 500 мл;

  • волювен - 500 мл;

  • свежезамороженная плазма - 800 мл;

  • ацесоль или трисоль - 400 мл;

  • эритроцитарная масса - 400 мл;

  • ионостерил, или мафусол, или плазма-Лит - 500 мл;

  • плазбумин 2 - 200 мл;

  • раствор Рингера или Рингер-лактат - 400 мл;

  • эритроцитарная масса - 400 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

  • криопреципитат - 10-20 доз;

  • волювен - 500 мл.

При наличии клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома лечение см. выше.

Объем кровопотери свыше 1500 мл (30 % ОЦК) с продолжительностью более б часов

Особенность патофизиологических изменений при данной патологии - наличие дефицита внутрисосудистого, интерстициального и внутриклеточного секторов жидкостей. Ведущие клинические симптомы:

  • олиго-анурия;

  • низкие цифры ЦВД;

  • низкий тургор глазных яблок;

  • жажда (при наличии сознания);

  • сухой в трещинах язык («сухая глина»);

  • явления энцефалопатии;

  • в анализах крови - возможно сгущение, гипернатриемия, гиперос- молярность.

Суть ИТТ - возмещение дефицита внутрисосудистой, интерстициаль- ной и далее - внутриклеточной жидкости:

  • раствор Рингера - 800 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит- 1000 мл;

  • свежезамороженная плазма - 400 мл;

  • волювен - 500 мл;

  • плазбумин - 100 мл;

  • ацесоль или трисоль - 500 мл;

  • волювен - 500 мл;

  • эритроцитарная масса - 400 мл (при уровне гемоглобина ниже 70 г/л);

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл.

Критерием эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является исчезновение клинических симптомов кровопотери.

Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечении у родильниц с тяжелым гестозом (масса тела около 75 кг, ОЦК около 5 л)

Гестоз - это прежде всего генерализованное повреждение эндотелия с резким увеличением его проницаемости, интерстициальной гипергидратацией наряду с гиповолемией и внутриклеточной дегидратацией. Увеличение проницаемости капилляров приводит к отеку периваскулярных и перилимфа- тических пространств, который затрудняет отток альбуминов и воды из ин- терстициального пространства. Резко возрастает онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что и приводит к увеличению внесосудистой гипергидратации вообще (системные отеки) и интерсти- циальному отеку легких, в частности.

В связи с этим проведение ИТТ у данной категории женщин следует проводить крайне осторожно, суть ИТТ отличается от описанной выше.

Объем кровопотери около 500 мл (10% ОЦК)

  • волювен - 500 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл.

Объем кровопотери 500-1000 мл (10-20 % ОЦК)

  • волювен - 500 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

  • стабизол 6 % - 500 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

  • свежезамороженная плазма - 200 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл.

Обязательная стимуляция диуреза введением эуфиллина, но-шпы, лазикса.

Объем кровопотери 1000-2000 мл (20-40 % ОЦК)

  • гиперХАЕС - 250 мл в течение 2-5 мин;

  • стабизол 6 % - 500 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

  • свежезамороженная плазма - 400 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

  • плазбумин 20-100 мл;

  • ацесоль или трисоль - 400 мл;

Обязательная стимуляция диуреза введением эуфиллина, но-шпы, лазикса.

  • эритроцитарная масса - 400 мл;

  • волювен - 500 мл.

Объем кровопотери более 2000 мл (более 40 % ОЦК)

  • гиперХАЕС - 250 мл в течение 2-5 мин;

  • стабизол 6 % - 500 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

  • свежезамороженная плазма - 400 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

  • эритроцитарная масса - 400 мл;

  • ацесоль или трисоль - 400 мл;

Обязательная стимуляция диуреза введением эуфиллина, но-шпы, лазикса.

  • плазбумин 20 - 200 мл;

  • ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

  • эритроцитарная масса - 400 мл;

  • ацесоль или трисоль - 200 мл;

  • волювен 500 мл.

Тромбоцитарная масса - 6-8 доз (при тромбоцитопении менее 100.1 Ох 9/л на фоне продолжающегося кровотечения).

В случае клинических и лабораторных критериев развития ДВС-синдрома медикаментозную терапию см. в предыдущем разделе.

Критерии эффективности ИТТ:

  • прекращение судорожного синдрома;

  • исчезновение или ненарастание признаков энцефалопатии;

  • исчезновение или ненарастание признаков интерстициального отека легких;

  • нормализация гемодинамики;

  • адекватный диурез;

  • исчезновение или уменьшение периферических отеков.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

Прогнозировать кровотечение следует по группам риска:

  • экстрагенитальная патология;

  • осложнения беременности;

  • гестоз (хроническая стадия ДВС-синдрома);

  • многорожавшие;

  • крупный плод;

  • многоводие;

  • многоплодие;

  • слабость родовой деятельности.

Для прогнозирования кровотечения в группах риска требуется обследование женщин во время беременности:

  • анализ крови на содержание тромбоцитов;

  • определение коагуляционного потенциала крови;

  • рациональное ведение родов.

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах осуществляется введением утеротоников в зависимости от группы риска:

  • группу минимального риска составляют женщины без отягощенного соматического анамнеза. Кровотечение, возможно, связано со стрессовой ситуацией и различной реакцией организма на стресс. Профилактика кровотечения в этой группе проводится введением утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, простагландины;

  • группа повышенного риска. Внутривенное введение окситоцина во втором периоде родов и в течение 30-40 мин после родов или метилэргомет- рина 1 мл (5 ME) в 20 мл физиологического раствора (5 % раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки;

  • в группе большого риска необходимо сочетать внутривенное капельное введение окситоцина и одномоментное введение метилэргометрина. Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

  1. Проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и отмечают, через какое время свернется кровь).

Норма по Ли-Уайту:

  • первый период 6-7 мин;

  • второй период 5-6 мин;

  • третий период 5 мин;

  • ранний послеродовый период 4 мин.

  1. Определение свертывающего потенциала на предметном стекле по методу Фолиа: на предметное стекло наносят 2-3 капли крови из пальца больной и отмечают, через сколько минут свернется кровь.


Нормы:

  • первый период родов 3-5 мин;

  • второй период родов 1-3 мин;

  • третий период 1-3 мин.

Беременные, входящие в группу риска по кровотечениям, до начала родов должны быть обеспечены кровезамещающими препаратами и кровью.

Современные средства инфузионно-трансфузионной терапии позволяют воздействовать на различные звенья гемостаза. Борьба с острой кровопотерей в акушерстве должна быть комплексной, поэтапной с учетом объема кровопотери, реакции организма. Проведение её следует осуществлять с лабораторным и клиническим контролем.

Правильно поэтапно проведенная инфузионно-трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере в ряде случаев позволяет избежать наиболее радикального и крайне нежелательного способа остановки кровотечения - удаления матки. Таким образом, проблема акушерских кровотечений заключается в их успешной профилактике, рациональном лечении и своевременном переходе на хирургические методы остановки кровотечения при продолжающемся кровотечении и безуспешности консервативных мероприятий по его остановке. Одним из методов профилактики акушерских кровотечений на современном этапе является разумный подход к проведению кесарева сечения, так как наиболее часто массивные кровотечения наблюдаются при абдоминальном способе родоразрешения.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Роженица С., 32 лет, переведена в родильное отделение из отделения патологии беременности, где находилась в течение 20 дней по поводу внезапно повторяющихся кровяных выделений из половых органов в ночное время, не сопровождающихся болью. Тридцать минут назад, вместе с началом родовой деятельности, появились незначительные кровяные выделения из половых путей. Беременность сроком 36 недель.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве болела скарлатиной, взрослой - бронхитом.

Менструации с 12 лет, продолжительностью 3 дня, через 4 недели, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 23 лет, брак первый. Беременность шестая. Первая беременность закончилась физиологическими родами, три последующие - артифициальными абортами без осложнений, пятая - самопроизвольным выкидышем в сроке беременности 16 недель.

По поводу настоящей беременности состоит на диспансерном учете в женской консультации с 10 недель. В сроке 33 недели беременности ночью во время сна внезапно началось кровотечение. Бригадой скорой помощи беременная была доставлена в родильное отделение, где кровотечение трижды повторялось с интервалом 3-5 дней. Каждый раз оно было кратковременным, по 7-10 мин, но с увеличивающейся кровопотерей - 50-70-100 мл.

Объективно. Телосложение правильное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Температура - 36,6 °С, пульс - 86 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 110/60; 110/65 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не выявлено. Отеков нет.

Живот увеличен за счет беременности, окружность - 96 см, высота стояния дна матки - 38 см. Положение плода продольное, в области дна матки пальпируется баллотирующая крупная часть округлой формы. Предлежащая часть плода - крупная, неправильной формы, подвижная высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается справа выше пупка, 136 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки средней силы, через 5-6 мин по 30-35 с. Воды не изливались, выделения из половых путей кровяные в небольшом количестве. Размеры таза: 25-28-30-20 см.

При развернутой операционной бережно произведен осмотр с помощью зеркал и влагалищное исследование.

Данные влагалищного исследования. Во влагалище находятся сгустки крови. Слизистая влагалища и шейки матки без видимых патологических изменений. Шейка матки укорочена до 0,5 см, цервикальный канал пропускает свободно 2 пальца, полностью перекрыт толстой, губчатой тканью с шероховатой поверхностью, плодные оболочки не определяются. Мыс не достигается. После влагалищного исследования кровотечение усилилось, кровопотеря достигла 400 мл и продолжается.

Вопросы

  1. Диагноз.

  2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

  3. Причины, обусловливающие кровотечение при беременности и во время родов.

  4. Какую опасность для матери представляет данная акушерская ситуация?

  5. Тактика ведения родов.


Задача 2

Роженица X., 29 лет, доставлена в приемное отделение перинатального центра с жалобами на небольшое кровотечение из половых путей и сильную постоянную боль в животе. Регулярная родовая деятельность началась 6 часов назад. Срок беременности 39 недель.

Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, взрослой - аппендэкто- мию, грипп. Последние 2 года страдает гипертонической болезнью с частыми подъемами АД до 145/90, 135/90 мм рт.ст. Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 3 дня, через 30 дней, безболезненные, обильные. Половая жизнь с 25 лет. Беременность третья: первая закончилась срочными родами, вторая - артифициальным абортом без осложнений. Во время настоящей беременности с 10-недельного срока отмечались подъемы АД до 150/90; 145/90 мм рт.ст.

В первом и втором триместрах беременности госпитализировалась в отделение патологии беременности роддома для профилактического лечения гипертонической болезни. В последние две недели беспокоят головная боль и быстрая утомляемость.

Объективно. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожа и слизистые оболочки розовые, отеков нет. Температура тела - 36,6 °С. АД 140/90; 145/90 мм рт.ст., акцент 11 тона на аорте. Пульс 86 в 1 мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения. Со стороны легких и других внутренних органов патологических изменений не выявлено. Дизу- рических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Показатели крови и мочи без патологических отклонений.

Живот овальной формы, болезненный при пальпации в области дна матки слева, где отмечается небольшое выпячивание. Окружность живота - 105 см, высота стояния дна матки - 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка - большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, глухое, 170 уд/мин. Схватки продолжительностью 35-40 с через 4-5 мин, хорошей силы. Размеры таза: 26-29-31-21 см.

Данные влагалищного исследования. Слизистая влагалища - без видимых патологических изменений. Во влагалище - сгустки крови в небольшом количестве. Влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева почти полное. Плодный пузырь цел, напряжен даже вне схваток. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Плацентарная ткань не определяется. Мыс не достигается.

Вопросы

    1. Диагноз.

    2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

    3. Причины, вызывающие данное осложнение.

    4. Какую опасность для матери и плода представляет данное осложнение?

    5. Тактика ведения родов.


Задача 3

Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление контактных кровяных выделений из половых путей в течение 2 месяцев.

Анамнез: наследственность не отягощена. В анамнезе пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три - искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет назад.

Данные осмотра при помощи зеркал: наружные половые органы развиты правильно, влагалище - рожавшей. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2x2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.

Влагалищное исследование: шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки не увеличено. Область придатков без особенностей.

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Вопросы

      1. Поставьте диагноз.

      2. Можно ли было поставить правильный диагноз, и при каких условиях?

      3. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

      4. Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?


Задача 4

Больная О., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей.

Анамнез: наследственность не отягощена; в детстве перенесла корь и краснуху, в 14 лет - вирусный гепатит А. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 30 дней, безболезненные. Последняя менструация - 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, брак первый, зарегистрирован. Гинекологические заболевания отрицает. Беременностей не было.

Объективно: телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Температура - 36,7 °С, пульс - 88 в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД I 10/60 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. При осмотре шейки матки при помощи зеркал - патологии не выявлено. Кровяные выделения из цервикального канала - в небольшом количестве. Шейка матки длиной до 3 см, цервикальный канал пропускает 1 п/п.

Бимануально: матка увеличена до 8-9 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижная, несколько болезненная. Придатки не пальпируются. Своды свободные, глубокие.

Вопросы

        1. Диагноз.

        2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

        3. Дифференциальная диагностика.

        4. Лечение.


Задача 5

Роженица К., 27 лет, доставлена в родильный стационар бригадой скорой помощи, с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве перенесла ветряную оспу и эпидемический паротит. Беременность третья: первая беременность закончилась родами живым доношенным плодом, мужского пола массой 3250 г, длиной 50 см. Вторая беременность - артифициальным абортом, без осложнений. Срок данной беременности 38-39 недель. Со слов женщины, дома она потеряла около 400 мл крови.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледны; пульс 100 в I мин, слабого наполнения и напряжения. АД - 100/60 мм рт.ст. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода аритмичное, глухое до 160 уд в мин. Матка в тонусе, пальпация резко болезненна. Родовой деятельности нет.

При развернутой операционной произведено влагалищное исследование.

Данные влагалищного исследования: шейка матки длиной до 3 см, канал закрыт, из цервикального канала - темные кровяные выделения в умеренном количестве.

Вопросы

          1. Диагноз.

          2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

          3. Дифференциальная диагностика.

          4. Какую опасность для матери представляет данная акушерская ситуация?

          5. Тактика ведения беременной.


Задача 6

Больная Г., 26 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей в течение 2 часов.

Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установилась сразу, по 3-4 дня, через 28 дней. Последняя менструация - 3 месяца назад.

Данные общего и акушерского исследования: женщина правильного телосложения, рост - 170 см, масса тела - 80 кг. Температура тела - 36,3 °С, пульс - 72 в мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения; АД 110/70; 110/75 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Данные влагалищного исследования: матка увеличена до 16 недель беременности, плотноватой консистенции, своды укорочены. Выделения кровяные в небольшом количестве с пузырьками.

Вопросы

            1. Диагноз.

            2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

            3. Что необходимо сделать для подтверждения диагноза?

            4. Дифференциальная диагностика.

            5. План ведения и лечения.


Задача 7

Беременная М., 37 лет, доставлена в приемное отделение роддома бригадой скорой помощи в тяжелом состоянии.

Со слов мужа, беременная планировала роды на дому. Роды повторные, в срок. Три часа назад излились околоплодные воды. Два часа назад были интенсивные и болезненные схватки, которые внезапно прекратились. При этом появились резкие боли внизу живота, общая слабость, кратковременная потеря сознания, после чего была вызвана бригада скорой помощи.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, лицо покрыто холодным потом. Пульс 120 в мин. нитевидный. АД 80/50 мм рт.ст. ОЖ - 112 см; ВДМ - 42 см. Живот вздут, пальпация резко болезненна. Контуры матки не пальпируются. Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются части плода. Сердцебиение плода не прослушивается.

Вопросы

              1. Диагноз.

              2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

              3. Причины кровотечения при беременности и во время родов.

              4. Какую опасность для матери представляет данная акушерская ситуация?

              5. Тактика ведения роженицы.


Задача 8

Роженица А., 28 лет, поступила в родильный стационар во 2 периоде родов, роды в срок.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве перенесла коклюш, бронхит. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня с интервалом 30 дней. Беременность первая. Срок беременности по дате последней менструации - 39-40 недель, по данным ультразвукового исследования гениталий - 38-39 недель.

Объективно: телосложение правильное. Рост 160 см, масса тела 74 кг. Температура тела - 36,7 °С, пульс ритмичный, 82 в мин, хорошего наполнения и напряжения. Кожа и видимые слизистые оболочки розового цвета. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременности, окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки - 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода до 140 ударов в мин, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие. податливые, открытие маточного зева полное.

На высоте одной из потуг родился живой, доношенный мальчик с массой 3550 г, длиной 52 см. Закричал сразу, крик громкий. Кожные покровы розовые. Оценки по шкале Апгар 7-8 баллов. Через 20 мин после отделения плаценты и выделения последа матка стала дряблой, из родовых путей одномоментно выделилось около 350 мл крови, кровотечение продолжается.

Вопросы

                1. Диагноз.

                2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

                3. Дифференциальная диагностика.

                4. Какую опасность для матери представляет данная акушерская ситуация?

                5. Тактика ведения и лечения больной.

Задача 9

Больная Г., 26 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на кровяные выделения из половых путей в небольшом количестве, схваткообразные боли внизу живота в течение суток.

Анамнез: наследственность не отягощена. Перенесенных детских инфекций не помнит. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня с интервалом в 26 дней. Последняя менструация - 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, брак первый, зарегистрирован. Беременность четвертая: первая беременность закончилась нормальными родами; 2 и 3-я - артифициальными абортами, без осложнений.

Объективно: телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Температура тела 36,8 °С. Пульс - 84 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Данные влагалищного исследования: шейка матки укорочена, наружный зев приоткрыт. Тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижное, малоболезненное. Придатки, параметрии без особенностей. Выделения из цервикального канала - кровяные, в умеренном количестве.

Вопросы

                  1. Диагноз.

                  2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

                  3. Дифференциальная диагностика.

                  4. Возможные причины кровотечения при беременности и во время родов.

                  5. Тактика ведения и лечения больной.


Задача 10

Больная Д., 28 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильное кровотечение из половых путей в течение двух часов.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве болела корью и краснухой. Менструации с 15 лет, установились сразу, по 5 дней с интервалом в 30 дней, безболезненные. Последняя менструация - 4 месяца назад. Беременность вторая: первая беременность закончилась нормальными родами два года назад.

Объективно: телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые оболочки умеренно бледны. Температура тела - 36,6 °С. Пульс - 88 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Данные влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 0,5 см, мягкая, пропускает 2 пальца, во влагалище - плацентарная ткань, сгустки крови. Тело матки увеличено до 15-16 недель беременности, плотноватой консистенции, подвижное, умеренно болезненное. Придатки, параметрии - без особенностей. Выделения кровяные, обильные.

Вопросы

                    1. Диагноз.

                    2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

                    3. Дифференциальная диагностика.

                    4. Тактика ведения и лечения больной.


Задача 11

Беременная Ю., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации в 9 ч утра с жалобами на острые боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей, которые начались около двух часов ночи.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве перенесла коревую краснуху, эпидемический паротит. Менструации с 13 лет, установилась сразу, по 5 дней с интервалом в 30 дней. Последняя менструация 10 недель назад. Беременность третья: первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 7-8 недель; вторая - нормальными родами 4 года назад.

Объективно: телосложение правильное. Рост 165 см, вес 70 кг. Кожа и видимые слизистые - бледные. Температура тела - 36,8 °С. Пульс - 83 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Данные влагалищного исследования: при осмотре в зеркалах отмечается выраженный цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Шейка матки бочкообразной формы, со смещенным наружным зевом. Во время исследования появились обильные кровянистые выделения из цервикального канала.

Бимануапьно: тело матки увеличено до 7-8 недель беременности, умеренно размягчено. Придатки не пальпируются, область их безболезненна.

Вопросы

  1. Диагноз.

  2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3 Дифференциальная диагностика.

4. Тактика ведения и лечения больной.
Задача 12

Роженица Л., 28 лет, доставлена в родильный стационар в первом периоде родов.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве болела корью и скарлатиной. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 5 дней с интервалом в 30 дней. Беременность первая.

Объективно: телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые розового цвета. Температура тела 36,6 °С. Пульс 92 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/90 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Схватки через 2 мин по 50 с. Положение продольное, предлежание головное, предлежащая часть прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, слева ниже пупка, до 140 ударов в мин.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края её тонкие, податливые, открытие маточного зева 7-8 см.

Через 30 мин после влагалищного исследования начались потуги, на фоне которых появились кровяные выделения из половых путей ярко алого цвета. На высоте одной из потуг родился живой доношенный плод женского пола, с оценками по шкале Апгар 7-8 баллов. Через 5 мин самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми оболочками. При осмотре плаценты патологических изменений не обнаружено.

Кровотечение продолжается, объем кровопотери 300 мл. При осмотре родовых путей обнаружен разрыв шейки матки, не доходящий I см до внутреннего зева, и глубокие разрывы боковых стенок влагалища.

Вопросы

    1. Диагноз.

    2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

    3. Дифференциальная диагностика.

    4. Тактика ведения и лечения больной.


Задача 13

Роженица Н., 26 лет, находится в первом периоде родов 5 часов.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве болела корью, краснухой и скарлатиной. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней с интервалом в 30 дней. Беременность первая.

Объективно: телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Температура тела - 36,6 °С. Пульс 92 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт.ст.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 168 в мин, приглушенное, аритмичное, выслушивается слева ниже пупка.

Между схватками появились боли в правой подвздошной области, не совпадающие со схватками. Матка в тонусе, между схватками не расслабляется, болезненна при пальпации. Из половых путей появились сгустки крови.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие 3-4 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка на 1 плоскости. Выделения кровяные в умеренном количестве.

Кровопотеря составила 600 мл.

Вопросы

      1. Диагноз.

      2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

      3. Дифференциальная диагностика.

      4. Тактика ведения и лечения больной.

1   2   3   4

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей