Кровотечения методичка Узденова. Классификация акушерских кровотечений
 Скачать 119.21 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
КРОВОТЕЧЕНИЯ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ Роды всегда сопровождаются кровопотерей, так как плацента имеет гематохориальный тип строения. Отделение плаценты обусловлено несоот ветствием объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение плаценты и выделение последа чаще всего происходит во время первых 2-3 схваток в течение 10-15 мин после рождения плода, хотя она может отделиться от стенок матки и в момент рождения плода. Сократи тельная способность матки для своевременного и полного отделения плацен ты должна быть такой же, как и в первом периоде родов. По канонам класси ческого акушерства, плацента могла отделяться в течение 2 ч после рождения плода. Современное акушерство допускает продолжительность нормального последового периода до 30 мин. К факторам, обеспечивающим гемостаз в матке, относят:
По мнению многих авторов, плацента, околоплодные воды и другие эле менты плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования. В пользу данного предположения говорит развитие синдрома диссеминированного внут- рисосудистого свертывания (ДВС) при эмболии околоплодными водами и анте натальной гибели плода, если плод рождается более чем через 10 дней после смерти. Летальность при эмболии околоплодными водами достигает 80 %. К кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде могут привести нарушения в любом звене гемостаза. Нормальная кровопотеря со ставляет не более 400 мл. Кровопотеря. превышающая 0,5 % от массы тела женщины, считается патологической и требует восполнения. Отделение плаценты происходит от центра (образование ретроплацен- тарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении третьего периода родов. Если плацента отделяется от центра, то кровь будет в оболочках и кровяных выделений до рождения последа не будет. Отделе ние плаценты с краю сопровождается кровяными выделениями из половых путей на фоне признаков отделения плаценты. Группы риска по развитию кровотечения Исходя из основного механизма гемостаза - мышечной ретракции, можно выделить 3 группы риска.
Кровотечения в последовом периоде обусловлены нарушением про цессов отделения плаценты и выделения последа. Различают 2 фазы в течении последового периода родов:
Нарушение процесса отделения плаценты Нарушение процесса отделения плаценты наблюдается у женщин со слабостью родовой деятельности, при плотном прикреплении и истинном приращении плаценты. Плотное прикрепление плаиенты возникает, когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Выделяют полное или неполное плотное прикрепление плаценты в зависимости от протяженности. Истинное приращение наблюдается в тех случаях, когда ворсины про никают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы, что иногда может стать причиной разрыва матки. Истинное приращение встречается с частотой 1:10000 ролов. Бывает полное и неполное истинное приращение плаценты в зависимости от протяженности. Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикре пление плаценты, то кровотечения не бывает, поскольку вся плацентарная площадка плотно прикреплена к мышечной стенке матки или врастает в нее. При частичном истинном приращении часть плаценты отделяется от стенки матки, и возникает кровотечение в последовом периоде. Кровотечение в последовом периоде может развиться и при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а несколько долек или кусочек оболочки остаются в полости матки и препятствуют со кращению матки. Нарушение выделения последа Нарушение выделения последа может быть при гипотонусе матки, спазме внутреннего зева. Причиной спазма может стать неправильное при менение в последовом периоде средств, сокращающих мускулатуру матки. Тактика ведения последового периода заключается в правильной оценке бесконтактных признаков отделения плаценты: удлинение пуповин- ного остатка (положительный признак Альфельда), отклонение матки вправо, вверх и уплощение её (признак Шредера), втягивание пуповины при глубо ком вдохе (признак Довженко). Выделение последа проводят при появлении признаков отделения плаценты физиологическим путем (для чего предлагают женщине потужить- ся). При отсутствии эффекта отделение плаценты и выделение последа про изводят наружными приемами Абуладзе, Гентера или Креде-Лазаревича. При возникновении кровотечения в последовом периоде необходимо установить признаки отделения плаценты. Если плацента отделилась, то не обходимо выделить послед наружными приемами, произвести наружный массаж матки, положить лед и тяжесть на живот. Затем оценить общее со стояние роженицы и объем кровопотери. Если плацента не отделилась, то под внутривенным наркозом и на фоне продолжающейся внутривенной ин- фузии утеротоников необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Крово течение в последовом периоде может быть обильным. После выделения по следа необходимо осмотреть и оценить целостность его и плацентарной тка ни. Если кровопотеря не превышает физиологическую, то необходимо вести наблюдение за общим состоянием родильницы, продолжать введение утеро тоников еще в течение 30-40 мин. Каждое ручное вхождение в полость матки равняется потере объёма циркулирующей крови в 1 л. Если кровопотеря превысила физиологическую, то следует повторно оценить общее состояние родильницы и провести возмещение кровопотери:
Техника выполнения операции ручного отделения плаценты и вы деления последа
При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении пла центы кровотечения нет. В современных условиях при отсутствии кровотечения наблюдение за признаками отделения плаценты продолжается в течение 30 мин после рождения плода. Если через 30 мин признаков отделения плаценты нет, то проводится операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Дальнейшая тактика определяется наличием или отсутствием кровоте чения после выполнения операции ручного отделения плаценты и выделения последа. При наступлении гемостаза необходимо оценить кровопотерю, воз местить её и далее действовать как при нормальных родах. Дифференциальный диагноз частичного истинного приращения или плотного прикрепления пла центы возможен только при выполнении операции ручного отделения плацен ты и выделения последа. При плотном прикреплении плаценты возможно от деление плаценты от подлежащей мышечной ткани, что невозможно при ис тинном приращении плаценты. В ходе проведения операции чрезмерные уси лия с целью отделения плаценты при истинном приращении могут привести к очень сильному кровотечению. При истинном приращении плаценты единст венным способом остановки кровотечения является надвлагалищная ампута ция или экстирпация матки в зависимости от расположения плаценты, акушер ского анамнеза и других условий, при которых выполняется операция. КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Чаше всего кровотечения в раннем послеродовом периоде являются продолжением осложнений родов. Основные причины - гипотоническое со стояние матки, родовая травма, патология свертывающей системы крови. Группу риска по кровотечениям в раннем послеродовом периоде со ставляют женщины со слабостью родовой деятельности, крупным плодом, многоводием, многоплодием, заболеваниями крови. Патогенез. Нарушение тромбообразования связано с выключением мышечного фактора из механизмов гемостаза. Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде: на рушение сократительной способности матки, нарушения в системе гемостаза, особенно на фоне экстрагенитальной патологии, заболевания крови. Группу риска составляют женщины с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом, при беременности, осложненной гестозом, с крупным плодом, многоводием, многоплодием. Варианты гипотонических кровотечений
Задачи операции ручного обследования полости матки
Последовательность выполнения операции ручного обследования по лости матки
Последовательность действий при гипотоническом кровотечении
Атонические кровотечения Атонические кровотечения возникают при полном отсутствии сократи тельной способности матки. Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что тонус матки полностью отсутствует и миометрий не реагирует на вве дение утеротоников. Если гипотоническое кровотечение не останавливается при ручном обследовании полости матки, то дальнейшая тактика такова:
Перечисленные методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции, так как уменьшают объем кровопотери. Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200-1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки. Приступая к операции удаления матки, можно попробовать еше один рефлекторный метод остановки кровотечения:
Травмы мягких родовых путей К травмам мягких родовых путей относят разрывы шейки матки, вла галища, промежности. Разрывы промежности и влагалища относятся к частым видам аку шерской патологии; встречаются чаще, чем у 10 % рожениц. Происходят во 11 периоде родов из-за значительного растяжения влагалища и промежности. Причинами разрывов промежности и влагалища могут быть:
Степени разрыва промежности:
Диагностика и оказание помощи:
Основанием для радикального метода лечения служит наличие при знаков геморрагического шока у родильницы, интенсивность кровотечения. объем кровопотери, превышающий 500 мл. При кровопотере свыше 1000 мл лечебные мероприятия необходимо проводить в операционной. Наиболее частая ошибка - это запаздывание с операцией (худшие условия для ее вы полнения). По мнению В. Снегирева, «лучше иметь живую женщину без мат ки, чем мертвую - с маткой». Вопрос об операции удаления матки, по дан ным В.И. Кулакова, следует поставить, если кровопотеря составила около 30 % ОЦК и кровотечение продолжается. Одним из показаний для удаления матки при кровотечении является отказ пациентки от трансфузии крови. • Выбор оптимального объема операции при выполнении гистерэктомии целесообразно решать консультативно. Ампутация матки показана лишь то гда, когда основную роль играет гипотонический компонент. При наличии коагулопатии следует произвести экстирпацию матки. Перед лапаротомией необходимо убедиться в отсутствии кровоточащего разрыва влагалища и шейки матки. С целью остановки продолжающегося паренхиматозного кро вотечения, несмотря на выполненную экстирпацию матки, производят пере вязку внутренних подвздошных артерий. Для остановки акушерского крово течения иногда недостаточно удаления матки и лигирования подвздошных артерий ввиду большого количества функционирующих во время беременно сти коллатералей в малом тазу.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |