Кровотечения методичка Узденова. Классификация акушерских кровотечений
 Скачать 119.21 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ЭТАЛОНЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Задача 1 Диагноз: первый период родов (при сроке беременности 36 недель). Полное (центральное) предлежание плаценты, кровотечение. Тазовое предлежание плода. Диагноз полного предлежания плаценты установлен на основании данных влагалищного исследования: цервикальный канал прикрыт толстой, губчатой тканью с шероховатой поверхностью, плодные оболочки не опреде ляются, кровотечение после влагалищного исследования усилилось. Сведения о предлежании плаценты дополняются данными анамнеза: первый раз крово течение возникло в сроке беременности 33 недели, началось ночью, внезапно, беспричинно, безболезненно, затем в течение последующих 20 дней повторя лось еще 3 раза, каждый раз кратковременно, но с увеличивающейся крово- потерей - 50-70-100 мл. Диагноз тазового предлежания плода подтверждается данными на ружного акушерского исследования: в области дна матки определяется бал лотирующая крупная часть плода округлой формы (головка); предлежащая часть плода тоже крупная, неправильной формы (ягодицы); сердцебиение плода выслушивается выше пупка. Кровотечение в конце беременности и во время родов может быть обусловлено предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нор мально расположенной плаценты или наличием на шейке матки или во вла галище различных патологических процессов (эктопии, полипов, рака шейки матки, варикозных узлов и травматических повреждений половых органов). Предлежание плаценты представляет большую опасность для матери. Кровотечение при предлежании плаценты, даже будучи незначительным, но неоднократно повторяющимся и усиливающимся во время родов, может при вести к анемии. Поэтому даже не слишком большая кровопотеря в родах и послеродовом периоде для женщины может оказаться смертельной. У роженицы диагностировано полное (центральное) предлежание пла центы, являющееся абсолютным показанием для кесарева сечения. Операцию следует начинать тотчас после установления диагноза, чтобы не ухудшить прогноз для матери и плода. Задача 2 Диагноз: первый период II срочных родов. Преждевременная частич ная отслойка нормально расположенной плаценты. Начавшаяся гипоксия плода! Гипертоническая болезнь 1Б стадии. Преждевременная частичная отслойка нормально расположенной пла центы подтверждается жалобами роженицы на небольшое кровотечение из половых путей и сильную постоянную боль в животе, которые появились с началом родовой деятельности. Данные анамнеза: гипертоническая болезнь в течение последних 2 лет. Объективные данные: небольшое болезненное вы пячивание стенки матки в области дна слева, значительное напряжения плодного пузыря вне схваток, нарушенное сердцебиение плода. Для прежде временной частичной отслойки нормально расположенной плаценты харак терны наличие живого плода, хотя и с признаками внутриутробной гипоксии, и отсутствие явлений острой анемии. Диагноз начавшейся гипоксии плода установлен на основании учаще ния сердцебиения плода (до 170 уд./мин) при явлениях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Гипертоническая болезнь 1Б стадии определена на основании жалоб на головную боль и повышенную утомляемость, регулярные подъемы АД до 150/90; 145/90 мм рт.ст.; данных анамнеза; последние 2 года болеет гиперто нической болезнью, во время настоящей беременности дважды госпитализи ровалась для обследования и профилактического лечения; объективных дан ных: АД 140/90; 145/90 мм рт.ст., акцент II тона на аорте, отсутствие отеков и патологических изменений в моче. К преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты чаще всего приводит сочетанный поздний гестоз на фоне сердечно-сосудис той, эндокринной патологии, болезней почек, крови. Преждевременная от слойка плаценты также может наступить при патологических изменениях в матке: воспалительных процессах, аномалиях развития, опухолях, выскабли ваниях полости матки, перерастяжении стенок матки при многоплодии, мно- говодии, крупном плоде, при дегенеративных изменениях в плаценте (пере ношенная беременность, гиповитаминоз), а также при короткой пуповине, запоздалом разрыве плодных оболочек, травме передней брюшной стенки. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты представляет очень большую опасность для матери и плода. При отслойке большой площади плаценты матери угрожает гибель от кровопотери и шока. Отслойка плаценты вызывает нарушение маточно-плаиентарного крово обращения. При отслойке 1/3 плаценты возникает выраженная гипоксия плода, при отслойке половины плаценты - быстрая внутриутробная гибель плода. Возможно развитие ДВС-синдрома и коагулопатического кровотече ния в послеродовом периоде. При отсутствии условий для оттока крови и формировании ретропла- центарной гематомы высок риск развития матки Кувелера, приводящей к атонии матки. Учитывая, что преждевременная частичная отслойка нормально располо женной плаценты у роженицы X. наступила при почти полном раскрытии ма точного зева, хорошей родовой деятельности, без явлений острой анемии, родо- разрешение можно проводить через естественные родовые пути. Поскольку на чалась гипоксия плода, необходимо ускорить процесс родоразрешения немед ленным искусственным разрывом плодных оболочек с последующим наложени ем акушерских щипцов. Одновременно с родоразрешающей операцией необхо димо проводить мероприятия по борьбе с кровопотерей и шоком (переливание компонентов крови и кровозамешаюших жидкостей, введение сердечных средств, оксигенация и т.д.). При появлении симптомов гипофибриногенемии и ДВС-синдрома вводят средства для лечения ДВС-синдрома. В третьем периоде родов проводят профилактику возможного кровотечения. Задача 3 Диагноз-, рак шейки матки. При регулярном посещении женской консультации была возможность своевременной диагностики патологии шейки матки. Для уточнения диагноза необходима биопсия шейки матки с после дующим гистологическим исследованием. При верификации диагноза показана операция Вертгейма (экстирпа ция матки с придатками и удаление региональных лимфатических узлов). Задача 4 Диагноз', беременность 8-9 недель. Начавшийся выкидыш. Клинические данные, подтверждающие диагноз: после задержки мен струаций на 2 месяца начались схваткообразные боли внизу живота, кровя ные выделения из половых путей в умеренном количестве, шейка матки уко рочена до 1 см, цервикальный канал пропускает 1 палец. Дифференциальная диагностика с:
Стационарное лечение. Проведение терапии, направленной на пролонгиро вание беременности: физический, половой, психо-эмоциональный покой, приме нение седативных, спазмолитических препаратов, прогестерона и его аналогов. Задача 5 Диагноз-, беременность 38-39 недель. Головное предпежание. Прежде временная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. На чавшаяся гипоксия плода. Геморрагический шок. Клинические данные, подтверждающие диагноз: жалобы на кровяные выделения из половых путей. Из анамнеза: дома потеряла до 400 мл крови. Объективно: кожа и видимые слизистые бледные, пульс 100 в 1 мин, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. Регулярной родовой деятельности нет, матка в тонусе, пальпация резко болезненна, из цервикального канала темные кровяные выделения в умеренном количестве. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты и разры вом матки. Опасность данной акушерской ситуации заключается в возможности нарастания симптомов геморрагического шока. Тактика ведения беременной: операция, кесарево сечение в экстрен ном порядке. Адекватное восполнение кровопотери. Задача 6 Диагноз: пузырный занос. Клинические данные, подтверждающие диагноз: отсутствие менструа ций в течение последних 3 месяцев, плотноватая консистенция матки при увеличении до 16 недель беременности, что говорит о несоответствии разме ров матки сроку задержки менструации. Кровяные выделения из половых путей с пузырьками. Для подтверждения диагноза необходимо определение титра хориони- ческого гонадотропина, ультразвуковое исследование гениталий. Дифференциальная диагностика с начавшимся выкидышем, шеечной беременностью. Инструментальное удаление пузырного заноса. Гистологическое ис следование полученного материала. Задача 7 Диагноз: беременность 40 недель. Разрыв матки. Геморрагический шок II ст. Интранатальная гибель плода. Диагноз разрыва матки и геморрагического шока выставлен на основании жалоб на интенсивные и болезненные, внезапно прекратившиеся схватки. Появ ление резких болей внизу живота после прекращения родовой деятельности, которые сопровождались обшей слабостью, кратковременной потерей сознания, также свидетельствует в пользу разрыва матки. Тяжелое общее состояние, тахи кардия до 120 в мин, резкое падение артериального давления до 80/50 мм рт.ст. указывают на наличие геморрагического шока. Вздутие и резкая болезненность живота при пальпации, отсутствие четких границ матки, возможность пальпации частей плода через переднюю брюшную стенку также подтверждают диагноз. Отсутствие сердцебиения плода указывает на гибель плода. Кровотечение в первом триместре беременности может быть при начав шемся выкидыше, пузырном заносе, шеечной беременности, полипах церви кального канала, раке шейки матки. Кровотечения во второй половине беремен ности могут быть связаны с предлежанием плаценты и преждевременной от слойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), разрывом матки. Кро вотечение в первом периоде родов может быть связано с разрывом шейки матки, разрыве матки и ПОНРП. Кровотечение во втором периоде родов - с ПОНРП и разрывом матки. Кровотечение в третьем периоде родов - с частичным плотным прикреплением плаценты или частичным приращением плаценты. Кровотечение в раннем послеродовом периоде - с травмами мягких тканей родовых путей, с гипотонией (атонией) матки, коагулопатиями. При несвоевременном оказании помощи возможна смерть матери. В данной акушерской ситуации показана экстренная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки или ушивание разрыва матки. Восполне ние кровопотери. Задача 8 Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Диагноз выставлен на основании следующих данных: через 20 мин по сле рождения последа матка стала дряблой, началось значительное кровоте чение из родовых путей. Дифференциальная диагностика проводится с задержкой частей пла центы или сгустков крови в полости матки. Данная акушерская ситуация мо жет осложниться геморрагическим шоком. Тактика: ручное обследование полости матки. При продолжающемся кровотечении - наложение шва на заднюю губу шейки матки толстой кетгу- товой лигатурой - по Лосицкой или введение тампона с эфиром в задний свод влагалища; лигирование маточных артерий. Если кровотечение не оста навливается и превышает 1000-1200 мл - оперативное лечение, перевязка сосудов по Цицишвили. При отсутствии эффекта - удаление матки. Задача 9 Беременность 11-12 недель. Начавшийся самопроизвольный выкидыш. Диагноз установлен на основании жалоб на кровяные выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота после задержки очеред ной менструации на три месяца; объективных данных: укорочение шейки матки, открытие наружного зева, увеличение до 11-12 недель беременности и размягчение тела матки. Необходимо провести дифференциальный диагноз с абортом в ходу, непол ным самопроизвольным абортом, пузырным заносом, шеечной беременностью. Тактика ведения', госпитализация беременной, обеспечение физиче ского, психо-эмоционального, полового покоя. Проведение терапии, направ ленной на пролонгирование беременности: спазмолитики, седативные препа раты, применение чистых гестагенов. Задача 10 Диагноз-, беременность 15-16 недель. Аборт в ходу. Диагноз выставлен на основании жалоб на схваткообразные боли вни-. зу живота, обильное кровотечение из половых путей после задержки очеред ной менструации на 4 месяца; объективных данных: резкое укорочение шей ки матки, открытие шейки матки, наличие сгустков крови и плацентарной ткани во влагалише, увеличение тела матки до 15-16 недель беременности, повышение тонуса матки и умеренно выраженной болезненности. Дифференциальная диагностика должна быть проведена с начавшим ся выкидышем, неполным самопроизвольным абортом, пузырным заносом, шеечной беременностью. Тактика ведения: инструментальное удаление плода, остатков плацен тарной ткани и выскабливание полости матки. Восполнение кровопотери. В последующем показано проведение ультразвукового исследования для ис ключения остатков плацентарной ткани и сгустков крови в полости матки. Задача 11 Диагноз: шеечная беременность. Диагноз выставлен на основании жалоб на острые боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей после задержки очередной менструа ции на полтора месяца; объективных данных: цианоз слизистой влагалища и шейки матки, бочкообразная форма шейки матки со смещенным наружным зевом, кровотечение из шейки матки при исследовании, плотная консистен ция матки, несоответствие величины матки гестационному сроку. Дифференциальный диагноз проводится с начавшимся выкидышем, неполным самопроизвольным абортом, пузырным заносом, абортом в ходу. Тактика: экстирпация матки с трубами. Восполнение кровопотери. Задача 12 Диагноз: ранний послеродовый период. Разрыв шейки матки II степе ни. Разрывы слизистой влагалища. Диагноз подтверждается появлением ярко-алых кровяных выделений из половых путей на высоте потуги и данными осмотра мягких родовых путей. Дифференциальная диагностика должна проводиться с ПОНРП, раз рывом матки. Тактика: восстановление целостности мягких родовых путей. Задача 13 Диагноз: I период 1 срочных родов. Головное предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. На чавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной пла центы установлен на основании жалоб на появление болей, не совпадающих со схватками, и обильных кровяных выделений из половых путей со сгустка ми. Начавшаяся внутриутробная гипоксия плода подтверждается тахикарди ей у плода, приглушенностью сердечных тонов и аритмией. Дифференциальная диагностика проводится с предлежанием плацен ты, разрывом матки. Тактика: Проведение операции кесарева сечения в экстренном порядке. Кровотечения в раннем послеродовом периоде
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||