Методичка Сосуды. Гайворонский. Клиническая анатомия сосудов и нервов

- кровоснабжение и иннервацию кожи и мышц спины;
- кровоснабжение и иннервацию мышц таза и бедра.
Уметь показать на трупе и препаратах:
- верхнюю и нижнюю ягодичные артерии, внутреннюю половую артерию;
- прободающие артерии и вены;
- седалищный, верхний и нижний ягодичные, половой нервы, задний кожный нерв бедра;
- большой затылочный и подзатылочный нервы.
Повторить:
- мышцы, фасции и топографию ягодичной области;
- мышцы и фасции спины.
Фактический материал занятия
Снимают кожу с ягодичной области и задней области бедра. Под собственной фасцией находят задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris
posterior. У нижнего края большой ягодичной мышцы от него отходят нижние нервы ягодиц, пп. clunium inferiores. Большую ягодичную мышцу пересекают посередине. Разрез делают перпендикулярно направлению мышечных волокон. Приподняв проксимальную часть мышцы и удалив межмышечную жировую клетчатку, находят надгрушевидное и подгрушевидное отверстия.
Демонстрируют выходящие из них нервы крестцового сплетения: седалищный нерв, п. ischiadicus; нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior, задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, половой нерв, п. pudendus, и верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior. Последний проходит вместе с верхней ягодичной артерией и веной через надгрушевидное отверстие.
Вместе с нижним ягодичным нервом идут нижняя ягодичная артерия и одноименная вена. Отделяя большую ягодичную мышцу от крестцово- бугорной и крестцово-остистой связок, находят половой нерв, п. puden-
dus, и внутренние половые артерию и вену. Данный СНП через малое седалищное отверстие проникает в седалищно-прямокишечную ямку.
Половой нерв по латеральной стенке fossa ischiorectal достигает лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена в виде своей концевой ветви - дорсального нерва полового члена, п. dorsalis penis. Боковые ветви полового нерва иннервируют мышцы промежности и заканчиваются в коже промежности и мошонки (у женщин - больших половых губ). Одноименные артерия и вены повторяют ход полового нерва и его ветвей.
В области бедра между мышцами задней группы располагается седалищный нерв, п. ischiadicus. Здесь он отдает мышечные ветви. Обычно
84 на границе средней и нижней трети бедра седалищный нерв делится на большеберцовый нерв, п. tibialis, и общий малоберцовый нерв, п. peroneus
communis. Кровоснабжение задней группы мышц бедра обеспечивается
I, II и III прободающими артериями (ветви глубокой артерии бедра) и сопровождающими их венами.
Затем снимают кожу с области спины, задней области шеи и затылочной области. Ориентируясь на поперечные отростки позвонков, среди глубоких мышц спины находят сосудисто-нервные пучки. В их состав входят: задние ветви спинномозговых нервов, задние ветви соответствующих сегментарных артерий и сопровождающих их вен. Каждая из задних ветвей спинномозговых нервов делится на медиальную и латеральную ветви. Медиальные ветви обеспечивают иннервацию собственных (глубоких) мышц спины и кожи спины до уровня паравертебральных линий. Латеральные ветви разветвляются в коже от паравертебральной до задней подмышечной линий.
В задней области шеи под фасцией трапециевидной мышцы находят медиальную ветвь задней ветви II шейного спинномозгового нерва, которая называется большим затылочным нервом, п. occipitalis major. Это чувствительный нерв. Он разветвляется в коже затылочной области. Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва содержит только двигательные волокна и называется подзатылочным нервом, п. suboccipital. Этот нерв иннервирует мышцы подзатылочной (окципитовертебральной) группы.
Латеральные ветви задних ветвей трех верхних поясничных нервов разветвляются в верхних отделах ягодичной области и называются верхними нервами ягодиц, пп. clunium superiores. Такие же ветви трех верхних крестцовых спинномозговых нервов разветвляются в нижнемедиальном отделе ягодичной области и называются средними нервами ягодиц, пп. clunium medii.
Кровоснабжение мышц и кожи спины осуществляется задними ветвями сегментарных артерий туловища - задних межреберных артерий, поясничных артерий, ветвей позвоночной артерии. Венозный отток от этой области тела происходит через наружное и внутреннее позвоночные венозные сплетения,pi. venosi vertebrates externus et internus. Кровь из этих сплетений может оттекать как в верхнюю полую вену (через позвоночные и задние межреберные вены), так и в нижнюю полую вену (через поясничные вены). Данный анастомоз относится к группе кава-кавальных.
Дополнительная информация к занятию
1. Крестцовое сплетение и его нервы (схема 47).
Крестцовое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов Sj-Co, и пояснично-крестцовым стволом (из поясничного сплетения
L^
5
). Из сплетения выходят три группы ветвей: двигательные, смешанные и
85

чувствительная. Двигательные - это мышечные ветви, идущие к внутренним
(за исключением подвздошно-поясничной мышцы) и наружным мышцам таза (кроме наружной запирательной). Смешанные: половой нерв - к коже и мышцам промежности, седалищный нерв - к коже и мышцам свободной нижней конечности. Чувствительная ветвь - задний кожный нерв бедра. В составе всех ветвей к сосудам проходят постганглионарные симпатические волокна.
2. Мышцы таза снабжают кровью пристеночные ветви внутренней подвздошной артерии: пояснично-подвздошная артерия, верхняя и нижняя ягодичные артерии, запирательная артерия, внутренняя половая артерия, латеральная крестцовая артерия (из внутренней подзвдошной артерии), а также глубокая артерия, окружающая подвздошную кость (из наружной подвздошной артерии) и срединная крестцовая артерия (из брюшной части аорты). Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутреннюю и наружную подвздошные вены.
Иннервацию мышц таза осуществляют нервы крестцового сплетения:
- верхний ягодичный нерв - малую и среднюю ягодичные мышцы, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра;
- нижний ягодичный нерв - большую ягодичную мышцу;
- мышечные ветви - грушевидную, внутреннюю запирательную, близнецовые мышцы, квадратную мышцу бедра.
Кроме того, в иннервации мышц таза принимают участие нервы, происходящие из поясничного сплетения;
- запирательный нерв - наружную запирательную мышцу;
- мышечные ветви - подвздошно-поясничную и малую поясничные мышцы.
3. В иннервации кожи бедра участвуют нервы поясничного сплетения
(латеральный кожный нерв бедра, бедренный нерв, бедренно-половой нерв, запирательный нерв) и крестцового сплетения (задний кожный нерв бедра).
4. Кровоснабжение мышц бедра происходит ветвями бедренной артерии (медиальная и латеральная артерии, окружающие бедренную кость,
I, II, III прободающие артерии) и ветвями подколенной артерии (медиальная и латеральная верхние коленные артерии). Венозная кровь оттекает по венам-спутницам в подколенную и бедренную вены.
Переднюю группу мышц бедра иннервирует бедренный нерв, медиальную - запирательный нерв, заднюю - седалищный нерв.
5. Кровоснабжение глубоких мышц спины обеспечивают, главным образом, сегментарные сосуды - задние ветви задних межреберных и поясничных артерий, а также глубокая шейная и позвоночная артерии (из
86 подключичной артерии). В кровоснабжении поверхностных мышц спины участвуют, кроме того, ветви подключичной артерии (глубокая шейная, поперечная артерия шеи, надлопаточная артерия, восходящая и поверхностная шейные артерии, грудоспинная артерия). Венозная кровь оттекает от мышц спины по венам, сопровождающим названные артерии. Они впадают в нижнюю полую вену, в непарную вену, в подмышечную и плечеголовную вены.
Иннервацию поверхностных мышц спины осуществляют:
- грудоспинной нерв (широчайшая мышца спины);
- дорсальный нерв лопатки (мышца, поднимающая лопатку и ромбовидные мышцы);
- добавочный нерв (трапециевидная мышца);
- межреберные нервы (верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы).
Глубокие мышцы спины иннервируют задние ветви спинномозговых нервов.
СОСУДЫ И НЕРВЫ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
И ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ
Цель занятия
Изучить:
- подколенную артерию, ее ветви и их анастомозы;
- подколенную вену и ее притоки;
- заднюю болыпеберцовую артерию и вены-спутницы;
- малоберцовую артерию и вены-спутницы;
- болыпеберцовый и общий малоберцовый нервы;
- кожные нервы задней области голени;
- артериальную сеть коленного сустава.
Уметь показать на трупе и препаратах:
- подколенную артерию и ее ветви;
- подколенную вену и ее притоки;
- болыпеберцовый нерв;
- задние большеберцовые артерию и вены;
- общий малоберцовый нерв;
- кожные нервы задней области голени;
- малоберцовые артерию и вены.
Повторить:
- кости голени и их соединения;
- мышцы, фасции и топографию голени.
87

Фактический материал занятия
Производят продольные разрезы кожи по медиальному и латеральному краям голени, круговой разрез - на уровне голеностопного сустава. Удаляют кожу задней области голени.
В подкожной жировой клетчатке в области латеральной лодыжки находят малую подкожную вену ноги и препарируют ее до места впадения в подколенную вену.
В составе сосудисто-нервного пучка подколенной ямки самым поверхностным компонентом является болынеберцовый нерв, п. tibialis.
В самом начале от него отходит медиальный кожный нерв икры, п. cutaneus
surae medialis, который разветвляется в коже задне-медиальной области голени. Вторая конечная ветвь седалищного нерва- общий малоберцовый
нерв, п. peroneus communis. В подколенной ямке он отклоняется латерально и скрывается в верхнем мышечно-малоберцовом канале. До вступления в канал от него отходит латеральный кожный нерв икры, п. cutaneus surae
lateralis, разветвляющийся в коже задне-латеральной области голени.
Кожные нервы икры на уровне нижней трети голени соединяются, образуя икроножный нерв, п. suralis, идущий к области латеральной лодыжки.
Сосудисто-нервный пучок подколенной ямки кроме болынеберцового нерва содержит подколенную вену и подколенную артерию. Нерв, вена и артерия располагаются в задне-переднем направлении по правилу "НЕВА".
Пройдя подколенную ямку, большеберцовый нерв входит в верхнее отверстие голено-подколенного канала. В верхней трети голени он отдает многочисленные ветви к задней группе мышц голени.
Подколенная артерия, a. poplitea, является непосредственным продолжением бедренной артерии. Она появляется в подколенной ямке через нижнее отверстие бедренно-подколенного канала. От подколенной артерии отходят ветви:
1 - латеральная верхняя коленная артерия, a. genus superior lateralis,
- к латеральной широкой и двухглавой мышцам бедра;
2 - медиальная верхняя коленная артерия, a. genus superior medialis,
- к медиальной широкой мышце бедра;
3 - средняя коленная артерия, a. genus media, - к капсуле коленного сустава;
4 - латеральная нижняя коленная артерия, a. genus inferior lateralis - к латеральной головке икроножной мышцы и подколенной мышце;
5 - медиальная нижняя коленная артерия, a. genus inferior medialis, - к медиальной головке икроножной мышцы. Все боковые ветви подколенной артерии участвуют в образовании артериальной сети коленного сустава,
rete articulare genus.
88
В нижнем углу подколенной ямки подколенная артерия делится на переднюю большеберцовую артерию, a. tibialis anterior, и заднюю большеберцовую артерию, a. tibialis posterior. Передняя болыпеберцовая артерия через переднее отверстие голено-подколенного канала направляется в переднюю группу мышц голени.
Задняя болыпеберцовая артерия проходит на всем протяжении в голено-подколенном канале. Она отдает артерию, огибающую малоберцовую кость, a. circumflexa fibulae, многочисленные мышечные ветви, медиальные лодыжковые ветви, rr. malleolares mediates, и пяточные ветви, rr. calcanei.
Выйдя из канала через его нижнее отверстие, она под медиальной лодыжкой в отдельном костно-фиброзном канале идет на подошву.
Самой крупной ветвью задней болынеберцовой артерии является
малоберцовая артерия, а. регопеа, которая отклоняется латерально и входит в нижний мышечно-малоберцовый канал. Она также отдает ряд мышечных ветвей и позади латеральной лодыжки делится на свои конечные ветви:
1 - латеральные лодыжковые ветви, rr. malleolares laterales;
2 - пяточные ветви, rr. calcanei;
3 - соединительную ветвь, г. communicans, соединяющую малоберцовую артерию с задней болынеберцовой артерией;
4 - прободающую ветвь, г. perforans. Последняя может в случае недоразвития передней болынеберцовой артерии играть роль тыльной артерии стопы.
Глубокие вены голени являются венами-спутницами названных артерий. Они имеют многочисленные анастомозы с поверхностными венами голени, которые называют коммуникантными венами.
Подколенная вена, v. poplitea, образуется путем слияния передних и задних болыпеберцовых вен. В области подколенной ямки она принимает парные вены, которые соответствуют ветвям подколенной артерии.
Дополнительная информация к занятию
1. Артериальная сеть коленного сустава (схема 48).
В области коленного сустава имеется артериальная сеть, в образовании которой принимают участие нисходящая коленная артерия (из бедренной артерии), латеральная и медиальная верхние коленные артерии, средняя коленная артерия, латеральная и медиальная нижние коленные артерии (все из подколенной артерии), передняя и задняя болыиеберцовые возвратные артерии (из передней болынеберцовой артерии), а также артерия, огибающая малоберцовую кость (из задней болынеберцовой артерии). Иногда в образовани артериальной сети коленного сустава участвует нисходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость.
89

СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ И ЛАТЕРАЛЬНОЙ
ОБЛАСТЕЙ ГОЛЕНИ И ТЫЛА СТОПЫ
Цель занятия
Изучить:
- общий малоберцовый нерв;
- переднюю болыпеберцовую артерию;
- тыльную артерию стопы;
- глубокие вены голени и тыла стопы;
- иннервацию кожи передней и латеральной областей голени и тыла стопы;
- иннервацию передней и латеральной групп мышц голени и мышц тыла стопы.
Уметь показать на трупе и препаратах:
- общий, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы;
- кожные нервы тыла стопы;
- переднюю болыпеберцовую артерию, тыльную артерию стопы и их ветви.
Повторить:
- кости стопы и их соединения;
- мышцы, фасции и топографию стопы.
Фактический материал занятия
Удаляют кожу с передней и латеральной областей голени и тыла стопы.
На тыле стопы препарируют венозную дугу тыла стопы, arcus venosus dor-
salis pedis, и начинающиеся из нее основные поверхностные вены нижней конечности: малую подкожную вену ноги, v. saphena parva, и большую подкожную вену ноги, v. saphena magna. Рядом с большой подкожной веной ноги находят подкожный нерв, п. saphenus, (ветвь бедренного нерва из поясничного сплетения), который иннервирует кожу медиальной области голени и медиального края стопы до основания большого пальца.
Общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis, входит в верхний мышечно-малоберцовый канал, в котором делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.
Поверхностный малоберцовый нерв, п. peroneus superficialis, отдает двигательные ветви к латеральной группе мышц голени. Пронизывая переднюю межмышечную перегородку, примерно на границе средней и нижней трети голени, он направляется к коже тыла стопы. На уровне голеностопного сустава делится на две ветви:
90 1 - медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis;
2 - промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis inter-
medius. Эти нервы иннервируют кожу тыла стопы, за исключением области
I межпальцевого промежутка.
Глубокий малоберцовый нерв, п. peroneus profundus, также прободает переднюю межмышечную перегородку и оказывается в костно-фиброзном футляре, заключающем переднюю группу мышц голени. Он иннервирует эти мышцы и, спускаясь вдоль латеральной поверхности большеберцовой кости, проходит на тыл стопы через отдельный костно-фиброзный канал. На стопе глубокий малоберцовый нерв иннервирует мышцы тыла стопы и заканчивается в виде кожных ветвей, иннервирующих кожу I межпальцевого промежутка.
В состав сосудисто-нервного пучка переднего костно-фиброзного футляра голени кроме глубокого малоберцового нерва входят передняя болынеберцовая артерия и ее вены-спутницы.
Кожа латерального края стопы иннервируется латеральным тыльным кожным нервом, п. cutaneus dorsalis lateralis, являющимся конечной ветвью икроножного нерва.
Передняя болынеберцовая артерия, a. tibialis anterior, отдает следующие ветви:
1 - до прохождения через межкостную мембрану - заднюю болыпеберцовую возвратную артерию, a. recurrens tibialis posterior;
2 - после прохождения через межкостную мембрану - переднюю болыпеберцовую возвратную артерию, a. recurrens tibialis anterior;
3 - многочисленные мышечные ветви, rr. musculares;
4 - в области голеностопного сустава - медиальную и латеральную передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis.
По отдельноу костно-фидрозному каналу передняя болыпеберцовая артерия проходит на тыл стопы, где получает название тыльной артерии стопы.

перейти в каталог файлов