15 КРХП. Комбинированные радиационные и химические поражения
 Скачать 0.62 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИПО  МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА лекции по ВПХ Лекция №15 Иллюстративный материал и оснащение: мультимедийный проектор, ноутбук, учебный фильм «Лучевая болезнь». 1. вводное тестирование – 5 мин. 2. вводная часть лекции, классификация, определение понятий, терминология – 15 мин. 3. учебные видеролики о поражающих факторах ядерного оружия - 5 мин. 4. учебный фильм «Лучевая болезнь» - 20 мин. 5. продолжение лекции: формы лучевой болезни, медицинская помощь и лечение КРХП этапах медицинской эвакуации - 50 мин. 6. тестирование контроль знаний 10 мин. Содержание: В условиях современной войны человек может подвергаться одномоментному воздействию различных видов оружия или различных поражающих факторов одного вида оружия. Возможны разнообразные виды комбинированных поражений. Так, при ядерном взрыве возможно одновременное поражение человека ударной волной, световым излучением и проникающей радиацией. Вследствие этого открытие н закрытые травмы от воздействия ударной волны могут сочетаться с ожогами тела и радиационными поражениями. В условиях применения противником ядерного, огнестрельного, химического и биологического оружия возможно еще большее разнообразие видов комбинированных поражений. Все комбинированные поражения независимо от их природы обладают некоторыми общими чертами, среди которых наиболее важное значение приобретают следующие. 1. Один вид поражения утяжеляет течение другого вида поражения. Эта особенность комбинированных поражений получила название «синдром взаимного отягощения». При комбинированных поражениях возрастает количество осложнений шоком и раневой инфекцией. 2. При комбинированных поражениях усложняются приемы первой помощи и последующего лечения, а лечение дает худшие результаты, чем при изолированных повреждениях (увеличиваются сроки, ухудшаются функциональные результаты лечения). В соответствии с принципиальной схемой предполагаемых потерь от ядерного оружия (табл. 1) КРП подразделяют на радиационно-механические (РМ), радиационно-термические (РТ) и радиационно-механо-термические (РТМ). К последним относят также разновременные КРП, возникающие при комбинациях облучений с огнестрельными ранениями и (или) ожогами огнесмесями (напалм, пирогель и др.). В случае применения наряду с ядерным биологического и (или) химического оружия, а также при промышленных авариях и катастрофах теоретически возможны радиационно-биологические (РБ) и радиационно-химические (РХ) комбинации или их сочетания (РБХ и др.). Поражения, не включающие фактора «Р», относят к комбинированным нерадиационным. Этиологические факторы КРП — два или несколько поражающих факторов, вызывающих развитие комбинированного радиационного поражения (участие радиационного фактора обязательно). Компонент — патология (поражение), вызываемая одним из этиологических факторов КРП, участвующая в формировании общего патологического процесса и оказывающая влияние на его течение и исход. Ведущий компонент — поражение одним из этиологических факторов КРП, которое вызывает наиболее выраженные нарушения состояния организма и данный период патологического процесса. В клиническом смысле он определяет наибольшую опасность или жизни и здоровья пострадавших, а в организационном — требует наиболее срочного оказания помощи к дынный момент (на данном этапе). Из комбинированных поражений от ядерного оружия особого внимания заслуживают комбинированные радиационные (Лучевые) поражения, так как течение механических и термических поражений в сочетании с лучевой болезнью характеризуется рядом существенных особенностей. Термин КРП обозначает одновременно и действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, т. е. патологический процесс, приводящий к утрате бое- и трудоспособности пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс вначале и до исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой, другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в каждый конкретный момент. Периоды клинического течения КРП: 1 — острый (первичные реакции на лучевые и нелучевые травмы); II — преобладание нелучевых компонентов; III — преобладание лучевого компонента; IV — восстановительный. По сравнению с «чистыми» лучевыми поражениями течение КРП отличается отсутствием скрытого периода (здесь он «заполнен» клиникой ожога или механической травмы), более ранним наступлением и более тяжелым течением периода разгара (здесь это клиника лучевого поражения, осложненная последствиями травм), длительным восстановительным периодом, представленным последствиями лучевых и нелучевых компонентов. В отличие от изолированных нелучевых травм КРП характеризуются измененным течением общих и местных посттравматических реакций (усиление и удлинение эректильной фазы шока, углубление торпидной фазы, угнетение воспалительной реакции, фагоцитоза и т. п.), а также нарушением репаративной регенерации (длительное и несовершенное заживление ран, переломов и других повреждений). В зависимости от степени тяжести поражений, вызванных взаимным влиянием лучевых и нелучевых травм, принята следующая классификация КРП. Медико-тактическая классификация КРП по степени тяжести. I степень — прогноз для жизни и здоровья благоприятный; утрата бое- и трудоспособности не более 2 мес; в строй (к труду) возвращаются практически все пострадавшие. II степень — прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; большинству пораженных требуется специализированная хирургическая и терапевтическая медицинская помощь; срок лечения до 4 мес; в строй (к труду) возвращается около 50% пострадавших. III степень—прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при своевременном оказании специализированной медицинской помощи; срок лечения 6 мес и более; возвращение в строй (к труду) в единичных случаях. IV степень — прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия. Помимо изложенных общих терминов и классификации, для понимания сущности КРП важны и частные вопросы терминологии. Так, отдельная группа терминов качественно характеризует каждое из составляющих комбинацию поражений. По радиационному фактору «Р» — поражение проникающей радиацией равномерное, неравномерное, одновременное, пролонгированное, фракционное; гамма-, гамма-нейтронное и т. п. По механическому фактору «М» — ушибы (контузии), раны, переломы, повреждения определенных органов; повреждения одиночные, множественные, сочетанные; повреждения различных локализаций и т. п. По термическому фактору «Т» — ожоги или отморожения различных видов и локализации. Диагностика, медицинская сортировка и лечение КРП имеют ряд особенностей, которые должны иметь снос терминологическое выражение. Различают несколько форм лучевой болезни. В течении лучевой болезни костномозговой формы выделяют 4 периода, которые отчетливо проявляются при лучевой болезни II и III степени: начальный период (период первичной реакции); скрытый период; период разгара лучевой болезни; период выздоровления). Лучевая болезнь 1 степени развивается при дозах радиации 1—2 Гр и характеризуется слабо выраженными признаками. Первичная реакция при таких дозах обычно отсутствует или проявляется слабо. Через 2—3 нед после облучения пораженные могут жаловаться на повышенную потливость, утомляемость, кратковременные головокружения, легкую тошноту, сухость во рту. В крови у пораженных обнаруживается незначительное уменьшение числа лейкоцитов — до 2—3-109/л, тромбоцитов—до 120—170-109/л, СОЭ ускоряется до 15—20 мм/ч. Выделить периоды в течении лучевой болезни I степени в большинстве случаев не представляется возможным. Исход благоприятный. Период выздоровления длится 1,5 — 2 мес. При отсутствии осложнений трудоспособность после выздоровления сохраняется у большинства пораженных. Лучевая болезнь II степени развивается при дозах радиации 2—4 Гр. Первичная реакция обычно проявляется в первые 2 ч после облучения и продолжается 1—3 сут. Затем признаки первичной реакции исчезают и наступает скрытый период заболевания, который длится до 2 -3 нед. Пораженные в это время особых жалоб не предъявляют. Однако при обследовании у них обнаруживаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: слабый частый пульс, нестойкое понижение артериального давления. В крови отмечается медленное уменьшение количества лейкоцитов. Стул неустойчивый. Период разгара заболевания продолжается 1,5— 3 нед. У больных наблюдаются понижение аппетита, понос, кровоизлияния в кожные покровы и видимые слизистые оболочки, выпадение волос. Количество лейкоцитов уменьшается до I—1,5-109/л, эритроцитов— до 1,5—3,5-1012/л, гемоглобин снижается до 50—60 г/л, СОЭ ускоряется до 20—35 мм/ч. В результате лечения симптомы лучевой болезни постепенно исчезают и наступает период выздоровления с медленным восстановлением всех нарушенных функций организма Исход при лучевой болезни II степени в большинстве случаев благоприятный. Рост волос возобновляется примерно через 1,5—2 мес. Период выздоровления нередко затягивается до 2—2,5 мес. Лучевая болезнь III степени развивается при дозах радиации 4—6 Гр. У пораженных в течение первого часа после облучения отмечается резко выраженная первичная реакция. Они жалуются на головную боль, тошноту, многократную часто неукротимую рвоту, общую слабость, жажду, сухость и горечь во рту, головокружение. Такая первичная реакция делаем пораженного, чаще всего вследствие многократной рвоты, совершенно недееспособным. Через 2—3 дня после облучения наступает скрытый период заболевания, который в зависимости от дозы радиации продолжается от нескольких часов до 1нед. В этот период самочувствие больных улучшается, тошнота и рвота постепенно ослабевают, а затем полностью прекращаются Больные жалуются на общую слабость, пониженный аппетит, быструю утомляемость, одышку при незначительных физических усилиях. Иногда отмечаются поносы. В крови происходит быстрое снижение количества лейкоцитов и других клеток крови. Продолжительность скрытого периода имеет большое значение в предсказании последующей и тяжести заболевания. Чем он короче, тем тяжело развивается лучевая болезнь в последующем. К концу скрытого периода общее состояние больного ухудшается, наступает период разгара заболевания. Его характерными признаками являются: сильная головная боль, повышенная температура тела (t39—40 °С), сонливость, резкое понижение аппетита жажда, желудочно-кишечные расстройства (тошнота рвота, понос), кровоточивость, выпадение волос. Серьезные изменения наблюдаются в деятельности сердечно-сосудистой системы: частый пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление. В крови отмечается резкое уменьшение количества лейкоцитов (до 0,5—0,4-109/л). Число тромбоцитов снижается до15 10-109/л, развивается малокровие, ускоряется СОЭ (30/40 мм/ч). Период выздоровления затягивается на продолжительное время (до 3—6 мес). Лучевая болезнь IV степени развивается при дозах радиации, превышающих 6 Гр. В основе патогенеза лежит депрессия кроветворения, но в клинической картине существенное место занимает также поражение желудочно-кишечного факта. Лучевая болезнь такой тяжести может быть охарактеризована как переходная форма от костномозговой к кишечной. Первичная реакция продолжается в течение 3—4 сут., возможны общая кожная эритема, жидкий стул. Смертельные исходы отмечается с конца 2-й недели. Кишечная форма лучевой болезни развивается начиная с доз облучения в диапазоне 10—20 Гр. первичная реакция тяжелая, длится 3—4 сут. Рвота возникает в первые 15—30 мин, появляются боли в животе, понос, озноб, лихорадка, артериальная гипотония. Возможно развитие эритемы кожи, а в первые 1 7 сут. изъязвление слизистых оболочек ротоглотки (1 5—8-х суток наступает резкое ухудшение: лихорадки (повышение температуры тела до 39—40 °С), (тяжелый изнурительный энтерит, обезвоживание, кровоточивость, инфекционные осложнения. Смерть наступает на 8—16-е сутки. Токсемическая (сосудистая) форма лучевой болезни развивается при облучении в диапазоне доз 30 80 Гр. Первичная реакция выражена, как при кишечной форме, возможно коллаптоидное состояние обычно без потери сознания. Начиная с первых суток развиваются тяжелые гемодинамические нарушения, интоксикация. Прогрессивно снижается артериальное давление, нарастают слабость, головные боли. Возникают расстройства сознания, олигоурия и др. Смерть наступает на 4—7-е сутки. Церебральная (мозговая) форма лучевой болезни развивается при облучении в дозе свыше 80 Гр. Непосредственно после воздействия излучения возможен коллапс с потерей сознания, длительность которого зависит от дозы (до десятков минут). Уже в первые минуты после облучения наблюдаются изнуряющая рвота и понос с кровью. Развивающееся вслед за этим состояние характеризуется нарушением сознания, признаками отека мозга, прогрессирующей гипотонией, анурией, нарушением статики и координации движений, судорогами. Смерть наступает на 1—3-й сутки. При небольших дозах однократного общего внешнего облучения (0,25—0,5 Гр) возможны некоторые изменения картины крови, но заболевание не развивается, трудоспособность не снижается. Примерно такой же эффект наблюдается, если человек получит I Гр за месяц, 2 Гр в течение 3 мес и 3 Гр в течение года. При многократном облучении по сравнению с однократным для получения одинакового эффекта требуется большая доза излучения. Это обусловлено тем, что в процессе многократного длительного облучения в организме одновременно с процессом повреждения происходит и процесс восстановления поврежденных клеток и тканей. Например, при дозе 3 Гр однократного облучения развивается лучевая болезнь II степени тяжести. Ведущим компонентом комбинированного поражения, т. е. компонентом, определяющим утрату трудоспособности человека, может явиться как механическое, термическое, так и радиационное поражение. Количество и характер комбинированных поражений существенно зависят от мощности и вида взрыва, а также условий расположения людей. Так, при взрывах средней мощности и открытом расположении людей чаще будут встречаться комбинации ожогов и скрытых травм (контузий, переломов) с лучевой болезнью, при взрывах малой и сверхмалой мощности — комбинации лучевой болезни с травмами, при взрывах большой мощности — в основном комбинации травм и ожогов. При нахождении людей в населенных пунктах у большого числа пораженных возникнут ожоги не только от непосредственного действия светового излучения, но и в результате пожаров. Кроме того, людям могут наносить различные травмы обломки разрушающихся зданий и осколки стекла. Если расположить множество травм в непрерывный ряд по мере нарастания тяжести повреждений, то условно можно выделить три качественно различающихся варианта: I — травма, вызывающая местные повреждения в точке приложения этиологического фактора и генерализованную нейроэндокринную стресс-реакцию с последующей мобилизацией специфических механизмов гомеостаза организма, с развитием транзиторных типовых метаболических сдвигов (нешокогенная травма); II — тяжелая травма, ведущими механизмами патогенеза которой на первый план выступают гиповолемия, системные нарушения капиллярной перфузии, тканевая гипоксия с прогрессирующими метаболическими расстройствами вторичного характера (шокогенная травма); III — травма, сопровожающаяся обширными повреждениями, которые абсолютно несовместимы с жизнью. Понятно, что III вариант травмы представляет наименьшую теоретическую и практическую значимость с точки зрения изучения патогенеза и совершенствования терапии, особенно при КРП. Медицинская помощь пострадавшим с такой травмой ограничивается «лечением из сострадания», поскольку все они вскоре погибают независимо от вида и срока оказания медицинской помощи. Объектом оказания медицинской помощи и лечения являются пострадавшие с травмами I—II типа Главным критерием, позволяющим отнести пострадавшего к тому или иному из названных вариантов, является наличии или отсутствие клинических проявлений шока. При одновременном воздействии на организм тяжелой травмы и проникающей радиации запускаются и в полной мере реализуются присущие патогенезу «чистых» травм (без облучения) пусковые механизмы шока. Дополнительное радиационное поражение в этих случаях способствует более (пестрому истощению механизмов гомеостаза в борьбе с чрезмерными по интенсивности экстремальными воздействиями и ускоряет наступление смерти. Прежде всего следует отметить, что травма или ожог оказывают неблагоприятное воздействие на течение лучевой болезни. Отягощающее влияние их выражается в сокращении скрытого периода лучевой болезни и в более тяжелом течении периода разгара. Лучевая болезнь в свою очередь оказывает резка неблагоприятное влияние на течение ожогов или травм. При комбинированных лучевых поражениях значительно возрастает частота травматического и ожогового шока, а течение его оказывается более тяжелым. В период разгара лучевой болезни отторжение некротических тканей в ране резко замедляется. Более часты случаи распространения некрозов или образования новых участков их. Наблюдается повышенная кровоточивость ран. Вследствие подавления иммунитета часто развиваются инфекционные осложнения (гнойная инфекция, анаэробная инфекция), протекающие очень тяжело и плохо поддающиеся обычным методам лечения. Грануляции в ране образуются медленно, характеризуется повышенной кровоточивостью. Процессы рубцевания и эпителизации также замедлены. Раны заживают с образованием грубых рубцов, склонных к изъязвлениям. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации Отсутствие у личного состава индивидуальных дозиметров для регистрации дозы радиационного воздействия затрудняет персоналу военно-медицинской службы на первых этапах диагностику степени тяжести лучевой болезни. Первичные реакции на облучение не содержат жизнеугрожающих состояний. Наличие или отсутствие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме доврачебной помощи. При угрозе попадания радиоактивных веществ вовнутрь - надевается противогаз. Мероприятия первой врачебной помощи проводятся в расширенном объеме. К обычному перечню добавляется: Квалифицированная и специализированная медицинская помощь. Все пораженные, поступившие из очага ядерного взрыва подвергаются дозиметрическому контролю. Всем поступающим необходимо сделать общий анализ крови. В случае чисто радиационного поражения уровень лимфоцитов может применяться в качестве «биологического дозиметра» в случае чисто радиационного поражения. Если число лимфоцитов снижается на 50%, значит пораженный получил значительную дозу излучения. Тяжелые ожоги и механические повреждения могут также сопровождаться лимфопенией, поэтому при КРП диагностическое значение уровня лимфоцитов снижается. В ходе первичной сортировки при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров бывает трудно установить развернутый клинический диагноз. Поэтому на этом уровне диагностики выделяются три группы пораженных с КРП: Тошнота и рвота у этих пораженных бывают постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникает кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги, кома). Эти пораженные должны получать симптоматическое лечение. Для подтверждения выделения пораженного в данную сортировочную группу необходим контроль за лимфоцитами в динамике. Поскольку, все приведенные клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой патологией, всех пострадавших с КРП при жизнеугрожающих механических поражениях первично следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия. Радиационное поражение в чистом виде (нейтронные и высокоэнергетические фотонные воздействия) не представляет риска для здоровья окружающего медицинского персонала. Поступающие в лечебное учреждение пораженные должны подвергаться дозиметрическому контролю и санитарной обработке. Снятие одежды с пораженных, подвергшихся радиационному загрязнению, обычно значительно снижает его уровень. Мытье открытых участков тела обеспечивает достаточное обеззараживание. При жизнеугрожающих повреждениях обеззараживание не должно задерживать срочной помощи, ориентироваться на завершение полного обеззараживания не следует. При организации работы с этой категорией пораженных необходимо предусмотреть замену медицинского персонала, исключить ингаляцию и заглатывание радиоактивных веществ. Патогенетически, по периодам развития КРП целесообразно проводить следующие мероприятия. На протяжении первого периода (периода лучевых и нелучевых реакций) при радиационно-механических поражениях основные усилия направляются на ликвидацию последствий повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения, обезболивание, иммобилизацию. При тяжелых повреждениях с травматическим шоком проводят противошоковую терапию, включающую (когда это необходимо и возможно) хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Поскольку операционная травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения оперативные вмешательства должны быть минимальными по объему и проводиться под надежным анестезиологическим обеспечением. В тех случаях, когда у раненых с КРП проявляются признаки первичной реакции на облучение, показано их купирование соответствующими препаратами. Во втором периоде (периоде преобладания нелучевых компонентов) задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран, а также проведены все другие мероприятия квалифицированной хирургической помощи. Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может применяться лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3-5% поверхности тела); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее - в IV периоде. Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в первом - втором периодах КРП существенно не меняются. Поэтому практически все необходимые медикаменты, обеспечивающие хирургическую помощь, могут применяться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства, применяемые при общей анестезии. Установлено, что при КРП возможно повышение специфической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопентал-натрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия с осторожностью следует применять аналептики, стимулирующие дыхательный и сосудодвигательные центры (этимизол, сульфокамфокаин и др.) и строфантин. Основные усилия в третьем периоде КРП (периоде преобладания лучевого компонента) должны быть сосредоточены на лечении ведущего, то есть лучевого компонента поражения. Основной хирургический аспект мероприятий этого периода - борьба с геморрагическим синдромом, профилактика и лечение раневой инфекции и сепсиса. В третьем периоде возможна парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические аналгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуется применять в уменьшенных дозах. Хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям (внутреннее кровотечение, перфорация полых органов и др.). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении) и повышения свертывания крови (введение кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, витамина К, прямые переливания донорской крови и др.) В IV периоде (периоде восстановления после КРП) осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение реактивности организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у ранее облученных чаще, чем обычно, сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения вмешательства. В этом периоде проводят оперативное лечение глубоких ожогов - пластическое замещение кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.). Особое место занимает хирургическое лечение пораженных с КРП, имеющих раны, зараженные радиоактивными веществами (РВ). При высоком уровне загрязнения ран часть РВ вследствие плохой их растворимости и всасываемости в организм длительное время находится в ране, а часть РВ, попавших в рану, весьма быстро всасывается в организм. Поэтому такие пораженные должны выделяться в отдельный поток. Целесообразно в составе отделения специальной обработки иметь перевязочную, где производится смена загрязненных РВ повязок. Лечение этих пораженных проводят в отдельных помещениях с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения больных и медицинского персонала. Подготовка операционного поля проводится протиранием влажными тампонами с антисептиками. Операционный стол, на котором производится обработка ран, загрязненных РВ, должен быть покрыт клеенкой. Лучше выделить для таких раненых отдельную операционную. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это осуществляется одеванием длинных фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, восьмислойных масок и специальных очков. После окончания работы медперсонал проходит дозиметрический контроль и, в случае надобности, санитарную обработку. Хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, помимо профилактики раневой инфекции преследует не менее важную цель - максимальное удаление РВ из раны. Своевременно и радикально проведенная первичная хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, приводит к более гладкому заживлению, уменьшению опасности инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения РВ. Техника хирургической обработки имеет некоторые особенности: иссечение следует проводить в пределах жизнеспособных тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм, если это не ведет к потере органов. В случае, если хирургическая обработка не привела к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, следует провести дополнительное иссечение зараженных тканей. Рана рыхло тампонируется гипертонической или адсорбирующей повязкой. С раневым отделяемым из раны выделяются и РВ. В дальнейшем накладывается отсроченный первичный или вторичный шов. Если загрязнение ран РВ не превосходит допустимый уровень, то есть имеются небольшие уровни загрязнения, то хирургическая обработка ран выполняется по обычным принципам. Весь загрязненный РВ перевязочный материал, удаленные во время операционных вмешательств ткани собирают и закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой в двух сосудах, протирают шариками, смоченными 0,5% теплым раствором уксусной или соляной кислоты, а затем промывают в воде и вытирают насухо. Для углубленной разработки вопросов оказания помощи и лечения потребуется ввести ряд уточнений: 1) первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная, специализированная помощь при КРП; 2) хирургическая и (или) терапевтическая помощь при КРП; 3) полный, сокращенный объем помощи при КРП; 4) комплексное лечение КРП; 5) лечение последствий КРП. Комбинированные химические поражения. Химическое оружие, отравляющие вещества и средства их боевого применения (ракеты, артиллерийские снаряды, мины, авиационные бомбы, химические фугасы, ручные химические гранаты, ядовито-дымные шашки). Поражающее действие Х. о. основано на токсичных свойствах химических соединений, которые, находясь в парообразном, жидком или аэрозольном состоянии, могут проникать в организм через органы дыхания, кожные покровы, слизистые оболочки, пищевой тракт. Х. о. - оружие массового поражения. Оно предназначено для уничтожения живой силы; может быть использовано и для заражения местности, вооружения, боевой техники и различных тыловых объектов; обладает рядом боевых свойств, отличающих его от др. видов оружия. Отравляющие вещества (ОВ) способны распространяться в больших объёмах воздуха на значительных площадях, проникать в различные укрытия и сооружения, не оборудованные в противохимическом отношении, а также в танки и др. боевые машины. ОВ сохраняют поражающее действие от нескольких десятков минут (нестойкие ОВ) до нескольких часов и суток (стойкие ОВ). Впервые ОВ применила Германия в 1-ю мировую войну 1914-18. В районе г. Ипр (Бельгия) 22 апреля 1915 года из баллонов выпустили 180 т хлора; в результате атаки было поражено 15 000 чел., из них 5000 погибло. Большие потери от сравнительно малотоксичного хлора были вызваны отсутствием средств защиты, первые образцы которых появились почти год спустя. Дальнейшие поиски новых ОВ были направлены в основном на создание веществ, способных преодолевать средства защиты. Кроме того, совершенствовались и способы применения ОВ. В течение войны Германия и страны Антанты применили более 50 различных токсичных соединений; наиболее эффективными оказались фосген, дифосген, хлорпикрин, иприт, дифенилхлорарсин и дифенилхлорцианин Применение Х. о. было запрещено Женевским протоколом (1925), который ратифицировали (или присоединились к нему) многие государства, в том числе и СССР. Однако некоторые государства нарушали этот протокол (например, Италия использовала Х. о. в войне против Эфиопии в 1935-36). Во время 2-й мировой войны 1939-45 фашистская Германия широко развернула подготовку Х. о., ежегодная мощность её химической промышленности (к 1943) составляла 180 тыс. т ОВ. Однако, опасаясь ответного удара, она не решилась его применить. После войны, несмотря на запрещение Х. о., в капиталистических странах были найдены высокотоксичные ОВ, во много раз превышающие по своей токсичности ОВ периода 1-й мировой войны. США применяли Х. о. во Вьетнаме. По характеру токсического действия на организм ОВ делятся на следующие группы. 1. ОВ нервно-паралитического действия. К ним относятся фосфорорганические вещества: табун, зарин, зоман, V-газы. 2. ОВ кожно-нарывного действия (иприт, азотистый иприт, люизит). 3. ОВ токсического действия (синильная кислота, хлорциан, мышьяковистый водород, фосфористый водород, фторорганические соединения и др.). 4. ОВ удушающего действия (фосген, дифосген, трифосген, фосгеноксим). 5. ОВ, временно выводящие личный состав из строя (психотомиметики — диэтиламид лизергиновой кислоты — LSD-25, BZ и др.). 6. Раздражающие и слезоточивые ОВ (адамсит, СS, хлорацетофенон, бромбензилцианид и др.). За рубежом принята и тек называемая тактическая классификация, в которой предусмотрено распределение ОВ на три группы в соответствии с их боевым применением. 1. Смертельнодейетвующие ОВ, предназначенные для уничтожения живой силы (зарин, V-газы, иприт, люизит, фосген, синильная кислота и др.). 2. Раздражающие ОВ — слезоточивые [хлорацетофенон, бромбензилцианид, СиЭС (CS) и др- и раздражающие дыхательные пути (адамсит). По взглядам командования ряда армий они могут быть применены с целью заставить войска противника длительное время находиться в противогазах и тем самым ослабить его боеспособность. 3. Вещества, временно выводящие личный состав из строя (психотомиметики). Комбинированные химические поражения возникают в результате одновременного или последовательного воздействия на организм отравляющих веществ, механической или термической травм. При различных ситуациях отравляющие вещества (ОВ) могут попадать в организм не только через рану, но и через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожные покровы. Во всех случаях развиваются комбинированные химические поражения, имеющие существенные отличия от течения изолированной травмы или острой интоксикации ОВ. Организация помощи таким раненым имеет принципиальные особенности, которые влекут за собой изменения как в медицинской сортировке, так и в лечении. При всех химических поражениях развиваются симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического агента, которые зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка тела, пути и скорости проникновения ОВ. При попадании в рану ОВ из группы фосфоро-отравляющих веществ (ФОВ) помимо общерезорбтивного действия последние оказывают и местное воздействие. Оно проявляется фибриллярными подергиваниями вокруг раны и повышенной кровоточивостью. Фибрилляции начинаются с первых минут после заражения и продолжаются несколько часов. Раневой процесс при острой интоксикации ФОС характеризуется значительными деструктивными изменениями, крайне вялыми репаративно-пролиферативными процессами, а также большим количеством осложнений раневой инфекцией. При резорбции ФОВ через рану развивается характерная клиническая картина интоксикации. Барьерная роль раневого канала, которая имеет определенное значение при всасывании через рану некоторых ОВ, теряет свое значение при применении ФОВ. Скорость резорбции этих ОВ через раневой канал такая же, как при внутривенном введении. С первых минут после поражения возникают резкое возбуждение, одышка, некоординированные движения. Затем развиваются гиперсаливация, клокочущее дыхание, судороги вначале тонического характера, постепенно перерастающие в клонические, генерализованные. Развивается бронхоспазм, ларингоспазм, цианоз. Быстро наступает коматозное состояние и смерть. Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках, склонностью к раннему развитию тяжелых форм раневой инфекции, вялой регенерацией и длительностью процесса заживления. Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности: Ткани приобретают вид «вареного мяса», мышцы перестают кровоточить, не сокращаются, легко рвутся. Поверхность раны тусклая, в последующем выполняется бледными грануляциями. Рана окружена омозоленой кожей, вокруг образуются гнойные затеки. Заживление раны протекает медленно, с образованием обширных, спаянных с подлежащими тканями, склонных к изъязвлению рубцов, пигментацией кожи вокруг них. Поражение кости проявляется некротическим оститом и длительно текущим остеомиелитом с образованием поздно отторгающихся секвестров. Поражение суставов сопровождается некрозом суставных хрящей и околосуставных тканей. Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда вызывает ее некроз, развивается тромбоз в месте поражения. В случае развития раневой инфекции возможно вторичное кровотечение. При попадании ОВ кожно-нарывного действия в рану с повреждением костей черепа развиваются некрозы твердой мозговой оболочки и подлежащих участков мозга. Быстро развиваются тяжелые жизнеугрожающие осложнения: менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга. При поражении ОВ ран грудной и брюшной стенки вследствие глубокого некроза тканей возможно развитие эмпиемы плевры или перитонита даже при непроникающих ранениях. Химическая проба на содержание ОВ кожно-нарывного действия в ране может быть положительной в течение 48 часов. Взятие материала для пробы проводится следующим образом: иссекают кусочек ткани или снимают тампоном отделяемое из раны и помещают в пробирку. Добавляют в нее 2 мл этилового спирта и взбалтывают 2 мин. Экстракт фильтруют. Дальнейшее определение проводится по отработанной методике. Обнаружение в ране ОВ нервно-паралитического действия с помощью химической индикации невозможно в связи с быстрой резорбцией этих ядов из раны. Следует рекомендовать рентгенологический метод как для первичной диагностики кожно-резорбтивных ОВ, так и в качестве контроля за полноценностью проведенной хирургической обработки ран (кожно-нарывные ОВ являются рентгенконтрастными веществами). Объем помощи на этапах медицинской эвакуации Оказание помощи раненым с комбинированными химическими поражениями включает в себя все мероприятия, необходимые при поражениях соответствующими ОВ, а также сопутствующих ранениях, ожогах, травмах. Этим пораженным помощь оказывается в максимально короткие сроки, чтобы прервать резорбтивное действие ОВ на организм. При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазацию зараженных тканей. Поражения ФОВ требуют первоочередных лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию проявлений интоксикации и восстановление жизненно важных функций организма. Первая врачебная помощь: Первая врачебная помощь: Квалифицированная и специализированная медицинская помощь раненым с комбинированными химическими поражениями заключается прежде всего в хирургической обработке ран. Лучший результат достигается после оперативных пособий, выполненных в первые часы после поражения, но хирургическая обработка показана и в поздние сроки. Оперативное вмешательство противопоказано при наличии отека легких, выраженной асфиксии, судорогах, снижении артериального давления ниже 80 мм рт.ст. и тахикардии более 120 ударов в минуту. При тяжелом общем состоянии, обусловленном резорбтивным действием ОВ, оперативное пособие должно быть отсрочено до стабилизации состояния на фоне проведения интенсивного лечения. При лечении раненых с комбинированными химическими поражениями выделяется специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами. Для пораженных КХП следует выделять отдельную перевязочную и операционную с набором инструментария, перевязочных материалов и медикаментов. В операционную эти раненые должны поступать уже без повязок, которые снимают в отдельной перевязочной, где также проводят частичную санитарную обработку, вводят антидоты, средства премедикации. Вопрос о хирургическом лечении ран при поражении ФОВ может ставиться только в случаях легкой степени интоксикации. В остальных случаях требуется неотложная помощь, направленная на ликвидацию интоксикации и восстановление нарушенных жизненно важных функций. Перед началом хирургической обработки производится дегазация кожи вокруг раны. Полость раны промывается струей 5% водного раствора хлорамина или содержимым ИПП-10. Операционное поле обрабатывается обычным способом. Промывание ран зараженных ФОВ, нецелесообразно в связи с быстрой сорбцией этого яда из раны. Все манипуляции во время операции нужно производить с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции следует протирать 5-10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток их немедленно снять, обработать руки дегазирующей жидкостью и надеть новые перчатки. Необходимо соблюдать правила «токсикологической асептики». Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна проводиться в возможно ранние сроки, в строго установленной последовательности. Кожные края раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку иссекают особенно тщательно, поскольку она может длительно удерживать ОВ. Иссечение мышц также должно быть достаточно радикальным. Костная ткань хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны следует удалять не только свободнолежащие в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, спиливают в пределах здоровых тканей. Стенки сосудов высокочувствительны к воздействию ОВ. Их перевязывают за пределами действия ОВ (магистральные артерии допустимо сохранять). Нервные стволы относительно устойчивы к воздействию ОВ, их нужно обработать полидегазирующим раствором из ИПП-10 и прикрыть здоровыми тканями. Рану рыхло тампонируют тканевыми сорбентами. В случае отсутствия таковых используют салфетки, смоченные полидегазирующим раствором из ИПП-10. Основной компонент препарата 3-этиленг-ликоль обеспечивает высокий гидрофильный и сорбционный, а также бактерицидный эффект. Наложение первичного шва во всех случаях недопустимо. Лечебная иммобилизация является обязательной. В то же время, применение циркулярных гипсовых повязок в первые дни после операции противопоказано. После операции инструментарий обезвреживают тщательным промыванием бензином, а затем кипятят в течение 20-30 минут в 2% растворе гидрокарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки, перевязочный материал, хирургическое белье сбрасывают по ходу операции в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем уничтожают. Хирургическая обработка зараженных ОВ ран с повреждением внутренних органов имеет ряд особенностей. Хирургическая обработка зараженной раны черепа должна сопровождаться промыванием раны 2% водным раствором хлорамина. Края кожной раны иссекают в пределах здоровых тканей, зараженные ОВ костные отломки удаляют, костную рану расширяют. С помощью резинового баллона промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором риванола и изотоническим раствором натрия хлорида рану мозга в случае ее заражения ОВ. При хирургической обработке ран груди следует учитывать, что легочная ткань относительно устойчива к воздействию ОВ кожно-нарывного действия. Зараженные инородные тела, попавшие в ткань легкого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибринозно-гнойное воспаление с образованием соединительнотканной капсулы вокруг них. Хирургическая обработка ран груди производится по общим правилам обработки ран, зараженных ОВ. Швы на кожу не накладывают. При проникающих и непроникающих ранениях живота, зараженных ОВ, рану брюшной стенки иссекают в пределах здоровых тканей. Паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки) относительно устойчивы к воздействию ОВ, в связи с этим хирургическая обработка ран этих органов производится по обычным методикам. Операцию на органах брюшной полости следует заканчивать адекватным дренированием для последующего промывания антисептиками и введения антибиотиков. Первичную хирургическую обработку проникающих ран суставов, зараженных ОВ, следует проводить так же радикально, как и обработку костных ран. Полость сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, антибиотиками, затем надежно дренируют для последующего промывания. Конечности иммобилизируют. Лечение раненых с комбинированными химическими поражениями должно быть комплексным. Наряду с хирургической обработкой ран необходимо проводить антидотную терапию, а также интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и дезинтоксикацию. 8. Контрольные вопросы: Основная: Дополнительная литература 10. Подпись автора методической разработки Минасов Б.Ш. Исламов С.А профессор Б.Ш. Минасов доцент И.Э. Нигамедзянов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
перейти в каталог файлов