[MedBooks-Медкниги]vasilenko_l_v_rogozhina_i_e_akusherskaya_propedevtika_operat. Л. В. Василенко И. Е. Рогожина Акушерская пропедевтика, оперативные пособия и родоразрешения Издательство Саратовского медицинского 3 университета 2006 удк книга

2
Л. В. Василенко
И.Е. Рогожина
Акушерская пропедевтика, оперативные пособия и родоразрешения
Издательство Саратовского медицинского

3 университета
2006
УДК
Книга посвящена важной теме - акушерской пропедевтике, оперативным пособиям и родоразрешениям. Работа широко иллюстрирована рисунками. В книге отражены основные виды оперативных пособий и родоразрешений, так как этот труд рассчитан на студентов медицинских вузов, врачей-интернов и клинических ординаторов.
Рецензенты:
Рекомендовано к изданию экспертной комиссией и Ученым Советом СГМУ.
Текст печатается в авторской редакции.
© Л. В. Василенко, И .Е. Рогожина
© Саратовский медицинский университет, 2007

4
План
Введение……………………………………………………………………………..6
Глава 1. Таз с акушерской точки зрения………………………………………..8 1.1. Измерение таза………………………………………………………………….12 1.2. Малый таз……………………………………………………………………….16
Глава 2. Головка плода……………………………………………………..…….19 2.1. Положение головки в родовом канале………………………………………..22
Глава 3. Механизмы родов при переднем виде затылочного вставления…30
Глава 4. Ручное пособие при головном предлежании («защита промежности»)…………………………………………………………..40
Глава 5. Механизм родов при заднем виде затылочного вставления……...42
Глава 6. Аномалии костного таза……………………………………………….44 6.1. Классификация узкого таза……………………………………………………46 6.2. Диагностика узкого таза во время беременности……………………………51 6.3. Диагностика узкого таза в родах………………………………………………54
Глава 7. Механизмы родов при узких тазах……………………………………59 7.1. Механизм родов при общеравномерносуженном тазе……………………….59 7.2. Механизм родов при поперечносуженном тазе………………………………60 7.3. Механизм родов при плоскорахитическом тазе………………………………61 7.4. Механизм родов при простом плоском тазе…………………………………..62 7.5. Механизм родов при общесуженном плоском тазе…………………………..62
Глава 8. Разгибательные вставления головки плода………………………....63 8.1. Переднеголовное вставление головки………………………………………...63 8.2. Лобное вставление головки……………………………………………………66 8.3. Лицевое вставление головки…………………………………………………..67 8.4. Высокое прямое стояние головки……………………………………………..70 8.5. Низкое поперечное стояние головки………………………………………….70
Глава 9. Разновидности асинклитизма………………………………………….71
Глава 10. Кесарево сечение……………………………………………………….74
Глава 11. Акушерские щипцы……………………………………………………79
Глава 12. Тазовые предлежания плода………………………………………….92 12.1. Механизм родов при тазовом предлежании…………………………………96 12.2. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании…………99
Глава 13. Извлечение плода за тазовый конец………………………………..103

5
Глава 14. Разрывы матки………………………………………………………..106
Глава 15. Клинически узкий таз………………………………………………...112
Заключение…………………………………………………………………….......114
Литература…………………………………………………………………………115

6
Введение
С нашей точки зрения, акушерской пропедевтике уделяется мало должного внимания. Даже в специальной литературе для учащихся вузов этот раздел акушерства освещен недостаточно.
Четкие данные по акушерской пропедевтикеосвещены в учебниках по акушерству под редакцией Е. Т. Михайленко и соавт., Э. К. Айламазяна.
Иногда акушер, ведущий роды, не может определить, где точно находится головка плода в родовом канале. Если роды протекают без осложнений, то это не существенно. Но иногда необходимо производить экстренное оперативное родоразрешение по различным показаниям. Ошибочно определив, что головка большим сегментом во входе в малый таз, производится попытка вакуум-экстракции плода. А попытка часто бывает безуспешной, ибо головка плода находилась в первой плоскости таза. В таком случае было необходимо произвести абдоминальное родоразрешение. Роды заканчиваются потерей плода. А если бы удалось извлечь плод, головка которого находилась в первой плоскости таза? Ближайший и отдаленный прогноз для таких детей неутешителен. Мы наблюдали развитие детей до
9-летнего возраста жизни, которых извлекли с помощью вакуум-экстрактора. Среди них страдали детскими церебральными параличами 3,5% детей. Вот почему эта операция в настоящее время практически не используется. И это правильно.
Но бывают и другие крайности. Ошибочно определив, что головка находится в первой плоскости таза, производят кесарево сечение. Открыв матку, извлечь плод не возможно. Акушерка, введя руку во влагалище, толкает плод вверх, а хирург извлекает через абдоминальный путь. При этом извлекают ребенка, как правило, с черепно-мозговой травмой. Младенец погибает через несколько часов. Аутопсия подтверждает диагноз черепно-мозговой травмы. Нанесена травма матери и получен мертвый плод.
А как часто ставится диагноз узкого таза? В историях родов размеры таза на титуле определены и записаны акушеркой. Производится попытка измерить диагональную конъюгату. И никаких других измерений нет. А в родах можно получить много данных при вагинальном исследовании, которые помогут установить и форму сужения таза, и степень, позволят получить данные о крупном плоде. Часто истории родов пишут по трафарету, не сознавая почему так написано. Главное оправдание: - Все так пишут.

7
Особенно знания пропедевтики нужны для молодых врачей. Даже та терминология, которая существует, не дает четкого понятия – где головка в родовом канале? А для экстренного родоразрешения женщины это нужно знать. Акушер может ошибиться на 1 см, но не на плоскость. Публикации Л. С. Персианиова, Н. С.
Бакшеева, Е. Т. Михайленко, Э. К. Айламазяна отвечают на этот вопрос. А если вникнуть в суть предложений этих акушеров, то все кажется просто, надо лишь знать.
Часто память возвращается в институтские годы, где учили пропедевтику внутренних болезней целый год, сдавали экзамен. Ну почему же акушер должен знать акушерскую пропедевтику хуже, чем терапевт терапевтическую? Понимая важность этой проблемы, решено написать это пособие. Без знаний акушерской пропедевтики не может быть эрудированного акушера. Этот труд вызовет много споров и, возможно, претензий, обид. Но все, что написано, проверено почти сорокалетним практическим опытом работы. За критику и возможные нападки благодарны заранее.
Хочу высказать признательность моим учителям Н. С. Бакшееву, Г. К. Степанковской,
Е. Т. Михайленко, Л. В. Тимошенко, А. А. Лакатошу. Рисунки, использованные в пособии, взяты у И. Ф. Жорданиа и В. И. Бодяжиной.

8
Студентам-медикам, нашей достойной смене посвящается.
Автор
Глава 1. Таз с акушерской точки зрения
Таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищными костями, передняя – лобковыми костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в три раза длиннее передней
(рис. 1).
Малый таз имеет вход, полость и выход. В полости различают широкую и узкую части. Соответственно различают четыре плоскости малого таза.
Первая – плоскость входа в малый таз.
Вторая – плоскость широкой части полости таза.
Третья – плоскость узкой части полости малого таза.
Четвертая – плоскость выхода из малого таза.
Рис. 1. Женский таз. Вид сверху. Видны четыре плоскости малого таза.
1 – плоскость входа; 2 – плоскость широкой части; 3 – плоскость узкой части; 4 – плоскость выхода.

9
Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей, с боков – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки.
Различают три размера во входе в малый таз.
Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. Это истинная конъюгата, она равна 11 см.
Анатомическая конъюгата это расстояние от мыса до средины верхнего края симфиза.
Анатомическая конъюгата на 0,5 см больше акушерской.
Поперечный размер входа в малый таз – расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий – 13 см.
Правый и левый косые размеры равны 12 см. Правый косой размер это расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лобкового возвышения; левый – аналогично, но наоборот.
Плоскость широкой части полости малого таза имеет границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место сочленения П и Ш крестцовых позвонков. В этой плоскости различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер – от соединения П и Ш крестцовых позвонков до средины внутренней поверхности симфиза – 12,5 см.
Поперечный размер – между серединами вертлужных впадин – 12,5 см. В этом месте таз не образует сплошного костного кольца, поэтому косых размеров нет.
Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением.
Прямой размер – от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза – 11 см.
Поперечный размер – между остями седалищных костей – 10,5 см.
Плоскость выхода их малого таза имеет спереди нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушку копчика (рис. 2)..
Прямой размер выхода таза – от верхушки копчика до нижнего края симфиза – 9,5 см.
В родах при прохождении предлежащей части копчик отклоняется кзади, увеличивая прямой размер выхода из таза на 1,5-2 см.

10
Рис. 2. Измерение прямого размера выхода таза
Поперечный размер выхода из таза это расстояние между седалищными буграми – 11 см. (рис. 3).
Рис. 3. Измерение поперечного размера выхода таза

11
Если соединить средины прямых размеров всех плоскостей таза, получится вогнутая кпереди линия, напоминающая рыболовный крючок. Эта линия называется проводной осью таза (рис. 4).
Рис. 4. Женский таз. Сагиттальный распил.
1 – анатомическая конъюгата; 2 – истинная конъюгата; 3 – диагональная конъюгата; 4
– прямой размер узкой части малого таза; 5 – прямой размер выхода при обычном положении копчика; 6 – прямой размер выхода при отогнутом кзади копчике; 7 – проводная линия таза.
Наклонение таза. При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса, истинная конъюгата образует с плоскостью горизонта угол, равный в норме 55-60
о
. Отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости называют наклонением таза.

12
Форма и величина лобковой дуги свидетельствуют о величине таза и форме его сужения. При нормальном тазе лобковая дуга имеет, примерно, прямой угол, при общеравномерносуженном тазе – острый, при плоских тазах – тупой. На рис. 5 представлен нормальный таз.
Рис. 5. Определение формы и величины лобковой дуги.
1.1. Измерение таза
При измерении таза большое значение необходимо придавать крестцовому ромбу
Михаэлеса. Ромб Михаэлеса представляет собой площадку на задней поверхности крестца.
Верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний – верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц.
Наружные размеры таза (рис. 6, 7):
Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей
– 25-26 см. (рис. 6).
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей – 28-29 см.

13
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей –
30-31 см. (рис. 7).
В норме разница между Distantia cristarum и Distantia spinarum равняется 3 см.
Conjugata externa – прямой размер таза. Это расстояние от средины верхнего края симфиза к надкрестцовой ямке (верхний угол крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. (рис. 8).
Рис. 6. Измерение distantia spinarum
Рис. 7. Измерение distantia cristarum (слева) и distancia trochanterica (справа)

14
Рис. 8. Измерение conjugata externa.
По наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Для этого из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональная конъюгата это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. В норме диагональная конъюгата составляет 12,5-13 см.
Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. При индексе Соловьева 15 см и более вычитают 2 см, при меньших размерах индекса –
1,5 см. При большем индексе Соловьева кости таза более массивные и размеры полости меньше, поэтому вычитают 2 см. (рис. 9 а и б).

15
Рис.9. Измерение диагональной конъюгаты: а –первый момент; б- второй момент
Индекс Соловьева определяется так (рис. 10).
Рис. 10. Измерение окружности в области лучезапястного сустава (индекс
Соловьева)

16
Прямой размер выхода таза представляет собой расстояние от средины нижнего края симфиза до верхушки копчика. Из полученной величины, измеренной тазомером, вычитают
1,5 см, учитывая величину тканей.
Поперечный размер выхода таза представляет собой расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. После измерения этого расстояния к полученной величине необходимо прибавить 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.
Определение формы лобкового угла. В норме лобковый угол составляет 90-100
o
Меньшие размеры лобкового угла встречаются при общеравномерносуженных тазах, большие – при плоских.
При кососуженных тазах необходимо измерять косые размеры таза. Это расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны; от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей; от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей. Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
1.2. Малый таз
Представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищными костями, передняя – лобковыми костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в три раза длиннее передней.
Малый таз имеет вход, полость и выход. В полости различают широкую и узкую части. Соответственно различают четыре плоскости малого таза.
Первая – плоскость входа в малый таз.
Вторая – плоскость широкой части полости таза.
Третья – плоскость узкой части полости малого таза.
Четвертая – плоскость выхода из малого таза.
Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей, с боков – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки.
Различают три размера во входе в малый таз.
Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. Это истинная конъюгата, она равна 11 см.

17
Анатомическая конъюгата это расстояние от мыса до средины верхнего края симфиза.
Анатомическая конъюгата на 0,5 см больше акушерской.
Поперечный размер входа в малый таз – расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий – 13 см.
Правый и левый косые размеры равны 12 см. Правый косой размер это расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лобкового возвышения; левый – аналогично, но наоборот (рис. 11).
Рис. 11. Размеры входа в таз: 1 –прямой размер; 2- поперечный; 3- левый косой; 4 – правый косой размер.
Плоскость широкой части полости малого таза имеет границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место сочленения П и Ш крестцовых позвонков. В этой плоскости различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер – от соединения П и Ш крестцовых позвонков до средины внутренней поверхности симфиза – 12,5 см.

18
Поперечный размер – между серединами вертлужных впадин – 12,5 см. В этом месте таз не образует сплошного костного кольца, поэтому косых размеров нет.
Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением.
Прямой размер – от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза – 11 см.
Поперечный размер – между остями седалищных костей – 10,5 см.
Плоскость выхода их малого таза имеет спереди нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушку копчика.
Прямой размер выхода таза – от верхушки копчика до нижнего края симфиза – 9,5 см.
В родах при прохождении предлежащей части копчик отклоняется кзади, увеличивая прямой размер выхода из таза на 1,5-2 см.
Поперечный размер выхода из таза это расстояние между седалищными буграми – 11 см. (рис. 12).
Рис. 12. Размеры выхода таза: 1 – прямой размер; 2 – поперечный размер.

19
Если соединить средины прямых размеров всех плоскостей таза, получится вогнутая кпереди линия, напоминающая рыболовный крючок. Эта линия называется проводной осью таза.
Наклонение таза. При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса, истинная конъюгата образует с плоскостью горизонта угол, равный в норме 55-60
о
. Отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости называют наклонением таза.
Глава 2. Головка плода
Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соединены прочно.
Кости черепной части головки соединены швами – фиброзными перепонками. Эти швы дают возможность костям черепа смещаться по отношению друг друга. Небольшие пространства в местах пересечения швов называются родничками. Швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга, что наблюдается в родах при продвижении головки плода по родовому каналу. Кости черепа легко гнутся и изменяют свою конфигурацию при прохождении головкой родового канала.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве большое значение имеют следующие швы.
1). Стреловидный (сагитальный) шов. Он соединяет правую и левую теменные кости.
Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый.
2). Лобный шов находится между лобными костями, имеет такое же направление, как и стреловидный шов.
3). Венечный шов соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.
4). Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.
В области соединения швов располагаются роднички. Это пространства, свободные от костной ткани. Практическое значение имеют большой и малый роднички.
Большой родничок находится на месте соединения сагитального, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди – лобный, кзади – стреловидный, вправо и влево – соответствующие отделы венечного шва.

20
Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму, от него отходят три шва: кпереди – стреловидный, вправо и влево – соответствующие отделы ламбдовидного шва.
На головке есть следующие бугры: затылочный, два теменных и два лобных.
Размеры головки зрелого плода
1). Прямой размер – от надпереносья (глабелы), до затылочного бугра 12 см.
Окружность головки, соответствующая прямому размеру, 34 см.
2). Большой косой размер – от подбородка до затылочного бугра 13-13,5 см.
Окружность головки, соответствующая этому размеру, 40 см.
3). Малый косой размер – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру, 32 см.
4). Средний косой размер – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба
10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 33 см.
5). Вертикальный размер – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области
9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см. (рис. 14).
6). Большой поперечный размер – наибольшее расстояние между теменными буграми
9,5 см.
7). Малый поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см. (рис. 13).
Размеры туловища: поперечник плечевого пояса 12 см; окружность плечевого пояса
35 см; поперечный размер ягодиц 9,5 см; окружность ягодиц 28 см.

21
Рис. 2.1. Череп новорожденного (вид сверху).
1. Большой поперечный размер; 2 – малый поперечный размер.
Рис. 2.2. Череп новорожденного (вид сбоку).
1 – прямой размер; 2 – большой косой размер; 3 – малый косой размер;
4 – вертикальный размер.

22
Рис. 2.3. Череп новорожденного. Окружности головки:
1 – прямая; 2 – малая косая; 3 – большая косая; 4 – вертикальная.
2.1. ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВКИ В РОДОВОМ КАНАЛЕ
При прохождении головки в родах по родовому каналу различают следующие ее положения. Головка подвижная над входом таза (рис. 16).
1). Головка прижата к входу в малый таз. Третьим и четвертым приемами Леопольда выявляют, что головка прижата к входу таза, не двигается и вся головка находится над лоном.
При влагалищном исследовании при проходимой для пальцев шейки матки определяется нижний полюс головки на 4 см выше линии interspinalis. Пальцами или пальцем головка легко отталкивается и при этом она становится подвижной над входом таза, но быстро возвращается в первоначальное положение. При этом достигается мыс, если таз анатомически сужен.

23
Рис. 2.4. Головка подвижная над входом в малый таз (пальцы обеих рук акушера проникают между головкой и плоскостью входа в малый таз).
2). Головка малым сегментом во входе в малый таз. При использовании третьего и четвертого приемов Леопольда находят головку плода, плотно фиксированную к входу в малый таз. Большая часть головки пальпируется через стенку живота беременной. При влагалищном исследовании находят нижний полюс головки на уровне интерспинальной линии или до 4 см выше ее. Головка пальцами акушера отталкивается с трудом, и тот час возвращается назад. При значительных сужениях таза мыс может быть достигнут согнутым пальцем (рис. 17).

24
Рис. 2.5. Головка находится малым сегментом во входе в малый таз (скользящие по головке кисти рук акушера расходятся).
3). Головка большим сегментом во входе в малый таз. Под большим сегментом головки понимают наибольшую ее окружность при данном ее вставлении. Окружность большого сегмента головки будет различной при различном ее вставлении. Так, при затылочном вставлении окружность большого сегмента равна 32 см (при нормальных размерах таза), при лобном вставлении эта окружность будет составлять 40 см.
При исследовании беременной третьим и четвертым приемами Леопольда сверху будет определяться примерно половина головки, а половина будет в малом тазу. При влагалищном исследовании нижний полюс головки (родовая опухоль, если она есть, не учитывается) будет на 4 см ниже интерспинальной линии. Примерно половина крестцовой впадины выполнена головкой. Головку оттолкнуть вверх невозможно (рис. 18, 19, 20, 21, 22).

25
Рис. 2.6. Головка находится большим сегментом во входе в малый таз
(скользящие по головке кисти рук акушера сходятся).
Рис. 2.7. Большой сегмент головки при затылочном предлежании (при вагинальном осмотре).

26
Рис. 2.8. Большой сегмент головки при первой степени ее разгибания (находится во входе в малый таз).
Рис. 2.9. Большой сегмент головки при лобном вставлении.

27
Рис. 2.10. Большой сегмент головки при лицевом вставлении
4). Головка в полости малого таза. При исследовании третьим и четвертым приемами Леопольда над лоном пальпируется небольшая часть головки. При влагалищном осмотре вся крестцовая впадина выполнена головкой. Нижний полюс головки на 7 см ниже интерспинальной линии, spinae ischii достигаются с трудом. Приемом Пискачека можно достичь головку.
5). Головка на тазовом дне. При наружном исследовании третьим и четвертым приемами Леопольда головка сверху не определяется («провалилась»). При влагалищном исследовании крестцовая и копчиковая впадины выполнены головкой.
6). Головка врезывается. Во время потуги головка частично появляется из половой щели и вне потуги прячется (рис. 23).

28
Рис. 2.11. Период изгнания. Головка врезывается.
7). Головка прорезывается. Во время потуги головка появляется из половой щели и вне потуги назад не возвращается (рис. 24)..
Рис. 2.12. Период изгнания. Головка прорезывается.
Мы считаем нецелесообразным указывать положение стреловидного шва и родничков по плоскостям таза, ибо это зависит от вида вставления головки. При затылочных вставлениях стреловидный шов с началом родов будет в одном из косых размеров, с полости таза до тазового дна перейдет в прямой размер выхода таза. У рожениц с плоскими тазами стреловидный шов с начала родов и до опущения головки плода на тазовое дно бывает в поперечном размере таза.
Отношение головки к плоскостям таза показано на рис. 25.

29
Рис. 2.13. Отношение головки плода к плоскостям таза. А – головка плода над входом в малый таз; Б – головка малым сегментом во входе в малый таз; В – головка большим сегментом во входе в таз; Г – головка в широкой части полости таза; Д – головка в узкой части полости таза; Е – головка на тазовом дне.

30
Глава 3. Механизмы родов при переднем виде затылочного вставления
Движения, совершаемые плодом при прохождении через родовой канал называют механизмом (биомеханизмом) родов. Примерно в 96% случаев родов наблюдается головное предлежание. Затылочное предлежание (сгибательный вид) наблюдается, примерно, в 95% случаев родов. При этом позвоночник плода немного согнут кпереди, ручки скрещенные располагаются на груди, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В конце беременности головка стоит над входом таза в слегка согнутом состоянии. Стреловидный шов находится в одном из косых размеров таза в зависимости от позиции, в правом косом – при первой позиции, в левом косом – при второй позиции.
У первородящих обычно накануне родов головка прижата к входу таза. У повторнородящих, как правило, головка подвижная над входом в малый таз. В первом периоде родов головка у повторнородящих часто находится над входом в малый таз. В конце первого периода родов, при отхождении околоплодных вод наблюдается быстрое продвижение головки по родовому каналу.
В биомеханизме родов различают 4 момента.
Первый момент - сгибание головки, при котором происходит ее вращение вокруг поперечной оси. Позвоночник у плода соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку. Из-за этого образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, на конце длинного – лоб. Под влиянием сокращений матки позвоночник давит на короткое плечо рычага, головка сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничек становится проводной точкой (рис. 26а).
Проводной точкой называется такая, которая находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди и первой показывается из половой щели.
Обычно проводная точка идет по проводной линии таза. Если все прямые размеры таза разделить по центру и через эти точки провести линию, то это будет проводная линия таза. Точка, идущая по проводной линии таза, и будет ведущей точкой.
В результате сгибания головки она входит в таз малым косым размером (9,5 см).
Этим размером головка проходит через все плоскости таза. Окружность головки по малому косому размеру составляет 32 см.
Но на практике все это немного не так. Рассчитаем математически окружность головки, если ее диаметр (малый косой размер) равен 9,5 см.

31
S = 2ПR; 2R = Д или 9,5 см (малый косой размер); тогда S = 9,5 × 3,14 (П) = 29,83 см. Сотыми можно пренебречь и посчитать, что окружность головки равна 30 см, но не 32 см.
На практике, когда костный таз анатомически не сужен, происходит некоторое разгибание головки, из-за этого ее окружность увеличивается до 32 см. Создается впечатление, что природа создала определенный «запас прочности», то есть таз по размерам достаточен для прохождения плода при несколько увеличенных его размерах за счет незначительного разгибания головки.
Как это проявляется клинически? Это видно по тому, что малый родничек не строго по проводной линии таза определяется, а ближе к лону. Это свидетельствует о некотором разгибании головки, что приводит к тому, что ее окружность будет 32 см.
А когда же будет максимальное сгибание головки? И как это проявится клинически. Максимальное сгибание головки будет при узком тазе анатомически, при крупном плоде и при сочетании этих состояний. Клинически это видно по тому, что малый родничек определяется строго по проводной линии таза. Это состояние получило название «Редереровский асинклитизм».
Если акушер в первом периоде родов при отошедших водах определяет состояние
Редереровского асинклитизма, то это свидетельствует, в первую очередь, об анатомически узком тазе, о крупном плоде, или сочетании этих осложнений. Практически это определить легко, нужно лишь помнить об этих диагностических критериях.

  1   2   3   4   5   6   7   8