Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Лекция Федотов В. П. Запорожский государственный медицинский университет


НазваниеЛекция Федотов В. П. Запорожский государственный медицинский университет
Дата20.11.2019
Размер0.5 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаsifilis-serdechno-sosudistoy-sistemy-klinicheskaya-lektsiya.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипЛекция
#65264
страница1 из 4
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
  1   2   3   4
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2017 94
ОБМЕН ОПЫТОМ
УДК 616.12-02:616.972
Сифилис сердечно-сосудистой системы.
Клиническая лекция
Федотов В. П.
Запорожский государственный медицинский университет
В лекции методично и последовательно разобраны современные данные о сифилисе сердечно-сосудистой системы, истории изучения, эпидемиологии и патогенезе этой патологии. Приведены данные о современных методах диагностики.
Ключевые слова: диагностика, клиническое проявление, сердечно-сосудистая система, сифилис.
Оглавление
Введение
1 Сифилитический аортит и его осложнения.
1.1 Патогенез и патологическая анатомия.
1.2 Классификация сифилитического аортита и эпидемиология.
1.3 Симптоматика неосложненного аортита.
1.4 Симптоматика сифилитического аортита, осложненного стенозом устьев венечных артерий.
1.5 Симптоматика сифилитического аортита, осложненного недостаточностью клапанов аорты.
1.6 Симптоматика сифилитической аневризмы аорты.
1.7 Некоторые гемодинамические показатели у больных сифилитическим аортитом.
1.8 Лабораторные методы диагностики сифилиса.
2 Нетрепонемные методы
2.1 Реакция связывания комплемента
2.2 Экспресс-диагностика сифилиса
2.3 Оценка диагностической ценности нетрепонемных тестов
3 Трепонемные тесты
3.1 Реакция иммобилизации бледных трепонем
3.2 Реакция иммунофлюоресценции
3.3 Иммуноферментный анализ
3.4 Реакция пассивной гемагглютинации
3.5 Тест на основе иммуноблотинга
3.6 Иммунохроматографический метод
3.7 Иммунохемилюминесцентный анализ
3.8 ИФА-диференс
4 Алгоритм обследования на сифилис.
5 Дифференциальный диагноз сифилитического аортита.
6 Течение и прогноз.
7 Поражение сердечной мышцы при сифилисе
7.1 Патогенез и патоморфология сифилитических поражений миокарда.
7.2 Клиника сифилитического миокардита.
8 Лечение и профилактика.
Литература.
Введение
Сифилис как инфекционное заболевание с первых дней своего проявления охватывает весь организм, поражая внутренние органы. Сифилис сердечно-сосудистой системы, в особенности поражение аорты, занимает первое место среди висцеральных проявлений этой инфекции.
Еще в 1575 г. Амбруаз Паре сообщал о своеобразном шуме, который определяется при исследовании аневризмы, и предупреждал об опасности хирургического вмешательства при этом.
В 1581 г. Фернелиус, описывая аневризму, говорил о расширении артерий в грудной клетке и о выбухании опухоли с болезненной пульсацией.
В 1738 г. Ландизи сообщил о «сифилитической аневризме», вызываемой сифилитической инфекцией; он же указал, что пульсации артерии
«предшествуют боли в суставах и костях».
Корвизар сообщал, что для развития аневризмы необходимо «особое предрасположение», а при ее росте разрушаются кости.
Отечественные клиницисты своими трудами открыли новую страницу в вопросах изучения сифилиса сердечно-сосудистой системы.
С. П. Боткин не только блестяще описал клинику аневризмы аорты, но и изучил патогенез ее, подчеркивая роль «нервных приборов сердца».
Г. А. Захарьин в сообщении «Люэс сердца с клинической стороны» (1887 г.) указал на бесспорное влияние сифилиса на сердечно-сосудистую патологию, особенно при поражении клапанов и устья венечных сосудов.
В последние 40-50 лет повсеместно наблюдается значительный рост заболеваемости заразными формами сифилиса. По данным ряда авторов,
1-4 2017 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
95
Федотов В. П. СИФИЛИС СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
ежегодно в мире регистрируется более 25 млн. больных сифилисом. Однако это количество не отражает истинной частоты заболеваемости, поскольку определенный контингент больных сифилисом выпадает из общегосударственного статистического учета или вообще не учитываются в некоторых странах. Так, в США, Австрии, Бельгии,
Франции, Швеции и др. сифилис по частоте занимает четвертое место среди всех инфекционных заболеваний. По данным отчета ВОЗ, проблема сифилиса относится к десяти важнейшим проблемам здравоохранения, для решения которых необходимы мероприятия международного уровня.
В вопросах организации борьбы с сифилисом большого внимания заслуживают своевременное выявление и лечение больных с поздними формами сифилиса внутренних органов и нервной системы, нередко приводящими к инвалидизации и даже смерти.
Отмечающийся в последние 40-50 лет рост заболеваемости заразным и скрытым сифилисом может повлечь за собой появление новых случаев позднего активного сифилиса с поражением сердечно-сосудистой системы. Принято считать, что сифилитический аортит и склерогуммозные миокардиты суть проявления третичного периода сифилиса. Однако последние исследования свидетельствуют о том, что «фундамент» этого поражения закладывается уже на ранних стадиях заболевания, когда бледная трепонема проникает в ткани.
Первоначальные сообщения о возможности поражения сердечно-сосудистой системы при сифилисе принадлежат Morgagni (1761).
В 1845 г. Rikor впервые обнаружил на секции гуммозные изменения в миокарде, Virchow в
1859 г. описал сифилитический интерстициальный миокардит, Sternberg (1860) и Heubner
(1874) установили специфическое поражение мозговых сосудов при сифилисе.
В 1903 г. сифилитический аортит был признан самостоятельной нозологической формой после выступления Chiari и Benda на VI съезде немецких паталогоанатомов с большим фактическим материалом. Они назвали его продуктивным мезаортитом или сифилитическим склерозом.
В дальнейшем обнаружение бледной трепонемы в пораженных тканях аорты и положительные серологические реакции были подтверждены специфичностью патоморфологических изменений. В дальнейшем в изучении этого вопроса большой вклад внесли М. Я. Брейтман, И. С. Попов, Д. Д. Плетнёв, Н. Schlesinger; однако большинство авторов связывали аортит с третичным периодом сифилиса. Но в начале ХХ столетия в литературе появились сообщения о случайных секционных находках, подтверждая специфичность поражения миокарда и сосудов в ранних стадиях сифилиса (Ю. А. Финкельштейн и соавт., П. С. Григорьев и К. Г. Ярышева). Это давало основание полагать, что начальные стадии сифилитического поражения сердечно-сосудистой системы возникают, вопреки существовавшему сифилису, когда они клинически неуловимы.
Несколько позднее, после введения в современную кардиологию клинико-инструментальных методов исследования было показано существование в ранних стадиях сифилиса специфического поражения аорты и острой токсико-инфекционной дистрофии миокарда.
1 Сифилитический аортит и его осложнения
1.1 Патогенез и патологическая анатомия.
Различают два типа сифилитического поражения артериальных сосудов:
- облитерирующий эндартериит с преимущественной пролиферацией внутренней оболочки, ведущей к сужению просвета сосудов
(вплоть до полной его облитерации);
- эктазирующий артериит с преимущественным поражением средней оболочки, выражающимся в атрофии ее и вторичным развитием соединительной ткани, вследствие чего наблюдаются утончение и растяжение стенки сосуда, подчас аневризматического характера.
Если первая форма чаще развивается в мелких артериях (мозговые сосуды), то вторая форма – в артериях среднего и крупного калибра.
Однако в последние годы установлено, что при поражении крупных артерий первоначальные изменения возникают в vasa vasorum. Поскольку за счет их осуществляется кровоснабжение наружных двух третей степени сосуда, то в этих случаях раньше всего поражается адвентиция и медиа с вторичным вовлечением в патологический процесс интимы. С этой точки зрения, термин
«мезаортит» не соответствует его смысловому значению, так как, по сути, при сифилитическом поражении аорты в патологический процесс вовлекаются все три ее оболочки. Поэтому более логичен термин «сифилитический аортит», которым в современных условиях пользуются в клинике.
По данным М. П. Фришмана (1946), сифилитический аортит развивается уже в ранние
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2017 96
ОБМЕН ОПЫТОМ
периоды сифилиса. Так, из 215 наблюдаемых больных сифилитическим аортитом, 164 (76 %) вообще не знали о своем заболевании и не болели сифилисом в прошлом. Поэтому можно утверждать, что сифилитические аортиты возникают уже спустя нескольких месяцев после заражения с возникновением облитерирующего эндартерита с поражением vasa vasorum. Поэтому они не стойки и исчезают полностью под влиянием специфической терапии. Без лечения процесс медленно прогрессирует с развитием поздних специфических изменений.
Было доказано, что сифилис внутренних органов возникает у лиц, не лечившихся или неполноценно леченных. По данным М. П. Фришмана
(1976), из 215 больных аортитом 164 отрицали заболевание в прошлом (Syphilis ignorata). Только у 51 больного имелись в анамнезе указание на перенесенный в прошлом сифилис, из них:
- только 4 больных лечились полноценно;
- у 42 больных лечение было неудовлетворительное;
- 5 больных вовсе не лечились.
По современным представлениям, возникновение и течение поздних форм сифилиса (в том числе и сифилитического аортита) зависит от состояния иммунного статуса организма и влияния на него ряда неблагоприятных факторов, отягощающих течение сифилитической инфекции (алкоголизм, профессиональные вредности, тяжелые интеркуррентные заболевания).
Итак, причинами развития сифилитического аортита являются:
- неведомый сифилис;
- неполноценное лечение заразных его форм;
- воздействие ряда неблагоприятных факторов, снижающих сопротивляемость организма.
Следует обратить особое внимание, что аневризмой аорты чаще страдали лица, профессия которых была связана с тяжелой физической нагрузкой, что объясняется гемодинамическим фактором (восходящая дуга аорты подвержена большей травматизации током крови).
Таким образом, развитие аортита определяется двумя факторами:
- особенностями течения сифилитической инфекции (иммунобиологическая реактивность и специфическое лечение больных);
- условиями гемодинамики.
Морфологическая картина сифилитического аортита – разрастания мелких сосудов в наружной оболочке, проникающие в среднюю оболочку с образованием воспалительных лимфоидных инфильтратов и грануляционной ткани. Местами имеется облитерация vasa vasorum с развитием некротических очагов в средней оболочке.
Происходит полное разрушение мышечных и эластических волокон с замещением рубцовой тканью. Постепенно воспаление переходит на интиму с гиперплазией. Новообразованная соединительная ткань склерозируется, вызывая появление рубцовых втяжений и выступающих складок, вследствие чего интима напоминает шагреневую кожу или лицо, изрытое оспой.
В измененной интиме рано развивается липоидоз с отложением извести и последующим образованием атеросклеротических бляшек.
Преимущественная локализация – в восходящей части аорты, тогда как у пожилых людей, не болевших сифилисом, преобладают атеросклеротические изменения в брюшном отделе аорты.
Частое сочетание сифилитического аортита с атеросклерозом существенно отягощает его течение. Аорта при этом поражается у ее клапанного кольца и в области отхождения венечных артерий; поэтому аортит часто осложняется:
- недостаточностью клапанов аорты;
- сужением устья венечных артерий (вплоть до их полной облитерации).
Оба эти осложнения приводят к поражению сердечной мышцы, приводящему к недостаточности кровообращения.
Последствием сифилитического аортита может быть развитие аневризм аорты, которые обычно имеют мешотчатую форму, но бывают и веретенообразные, и расслаивающие. Размеры – до детской головки. Возможны множественные аневризмы.
1.2 Классификация сифилитического аор-
тита и эпидемиология.Существует несколько классификаций сифилитического аортита; большинство из них основано на учёте анатомических изменений в аорте, не отражающих особенностей клинической картины заболевания. По нашему мнению, наиболее простой и в то же время отражающей клиническую характеристику сифилитического аортита является классификация G. Hubert (1918). Согласно этой классификации, основной формой сифилитического аортита является неосложненный аортит
(aortitis simplex), который может осложняться тремя основными формами:
- сужение устьев коронарных артерий;
- недостаточность аортальных клапанов;
- аневризма аорты.
Как любой хронический инфекционный
1-4 2017 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
97
Федотов В. П. СИФИЛИС СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
процесс, сифилис может протекать со сменой периодов латентного течения периодами более быстрого прогрессирования. Существенное влияние на течение сифилитической инфекции оказывает полноценное специфическое лечение.
Сифилитический аортит в настоящее время является сравнительно редким заболеванием.
Если в прежние годы (1920-1930 гг.) частота его была в пределах 10-20 % от общего числа больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы, то за последние 25-50 лет она снизилась до 1 % (И. В. Давыдовский, Н. Н. Аничков,
E. Romberg, E. Langer и др.).
Сифилитический аортит представляет собой наиболее частое проявление позднего сифилиса, и в клинике он встречается чаще, чем диагностируется. Это подтверждается тем фактом, что прижизненная диагностика его осуществляется примерно в
1
/
3
случаев. При врожденном сифилисе сифилитический аортит встречается крайне редко.
Интервал между первичным инфицированием и начальными клиническими проявлениями аортита у большинства больных колеблются в пределах 10-20 лет, хотя сроки эти могут варьировать от одного года до 50 лет. Возраст больных – преимущественно 40-60 лет, однако аортит встречается и в возрасте 11-19 лет. Несколько чаще аортит встречается у мужчин (3:1).
1.3 Симптоматика неосложненного аор-
тита.Неосложненный сифилитический аортит длительное время протекает без субъективных ощущений, подчас неожиданно выявляясь при случайном рентгенологическом исследовании грудной клетки или только на вскрытии. Для него характерно незаметное начало и неопределенная клиническая симптоматика на протяжении многих лет, по поводу чего уместен бытующий в литературе афоризм: «можно иметь болезнь и не быть больным». В связи с этим ряд авторов вообще отрицают возможность прижизненной диагностики начальных форм сифилитического аортита, хотя другие считают это вполне осуществимым на основании комплексного клиникорентгенологического обследования.
Одним из ранних и наиболее частых симптомов сифилитического аортита являются постоянные загрудинные боли – аортальгии, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс чувствительных нервов адвентиции аорты. Частота их колеблется от 18 до 67 %, а по данным М. П. Фришмана – 54 %. Многие авторы считают аортальгии характерным признаком сифилиса аорты.
Боли обычно – давящего или жгучего характера, постепенно усиливающиеся, но неинтенсивные и обычно в ночное время. Локализуются в верхней части грудины или в эпигастральной области. В отличие от стенокардических приступов, эти боли более продолжительны, не имеют характерной иррадиации и чёткой связи с физическим или нервно-психическим напряжением и не сопровождаются чувством страха смерти. У некоторых больных боли продолжаются несколько часов, у других – быстро исчезают, но возобновляются несколько раз в течение дня. Они не купируются применением сосудорасширяющих препаратов, но зато поддаются действию аналгетиков и седативных средств или исчезают после лёгкого отдыха.
Для неосложненного аортита приступы стенокардии не типичны. Они возникают в результате специфического поражения устьев венечных артерий – смешанная форма: аорталгия и стенокардия.
К ранним симптомам сифилитического аортита относят одышку, даже с приступами сердечной астмы (7,7-36 %), по данным ряда авторов. Приступы сердечной астмы развиваются вследствие недостаточности левого желудочка сердца. Лёгкая одышка при физическом или эмоциональном напряжении возникает вследствие снижения сердечного резерва.
Помимо загрудинных болей, для неосложненного аортита характерны три кардинальных симптома:
- расширение восходящего отдела аорты;
- систолический шум у устья аорты;
- акцент ІІ тона у устья аорты.
Расширение восходящей дуги аорты характеризуется притуплением перкуторного звука во ІІ-ІІІ межрёберных промежутках справа от грудины; оно лучше выявляется при запрокинутой назад голове. При небольшом расширении аорты этот симптом обычно отсутствует.
Весьма типичным и довольно частым симптомом является акцент ІІ тона на аорте с систолическим оттенком («звенящий ІІ тон», «тон листового железа», «барабанный или тимпанический тембр»). Это обусловлено уплотнением стенки аорты и полулунных клапанов. Он встречается, по данным разных авторов, в 26 - 85 % случаев. Этот симптом чётко определяется при вертикальном положении, с туловищем, наклоненным вперед, с задержкой дыхания на выдохе.
Важным симптомом является систолический шум на аорте, который определяется у 50-76 %
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2017 98
ОБМЕН ОПЫТОМ
больных сифилитическим аортитом. В генезе его основное значение придается расширению аорты и соприкосновению циркулирующей крови с шероховатой поверхностью интимы, пораженной специфическим процессом и присоединяющимся атеросклерозом.
По характеру этот шум – мягкий, дующий и нерезко выраженный, в отличие от скребущего систолического шума при стенозе устья аорты.
Его надо выслушивать внимательно, в полной тишине и лучше с приподнятыми руками (симптом Сиротинина–Куковерова).
Эти симптомы важны в возрасте до 40 лет, поскольку они бывают и у больных атеросклерозом аорты. Бывают больные сифилитическим аортитом, у которых эти симптомы отсутствуют, – «немые формы»; тогда решающее значение придаётся рентгенологическому исследованию (оправдано в 86 % случаев).
В диагностике сифилитического аортита важны следующие рентгенологические признаки:
- неровность контуров аорты вследствие периаортальных явлений, а также рубцовых втяжений и выбуханий стенки аорты;
- разница в ширине восходящего и нисходящего отделов аорты;
- нарушение параллельности контуров аорты;
- нарушение пропорциональности отношения ширины сосудистого пучка к поперечнику сердца;
- резкое преобладание высоты аорты над высотой сердца.
Самым характерным и частым рентгенологическим симптомом аортита считается ограниченное расширение восходящего отдела аорты, – в отличие от диффузного при атеросклерозе. Поэтому рентген необходимо проводить не только в дорсовентральном, но и в косом положении.
При ранних формах сифилитического аортита отмечается усиленная пульсация аорты; поэтому для исключения опухолей парааортальной локализации необходимо проводить рентгенокимографию.
В 1942 г. был описан ценный рентгенологический признак сифилитического аортита – линейное обызвествление в восходящей аорте. По данным М. П. Фришмана, этот признак встречается у 16 из 63 больных неосложненным аортитом.
На рентгенограммах обызвествление определяется обычно в стенке аорты наподобие скобок в виде тонких линейных пятен или в виде тонкой линии по контуру восходящей аорты. Этот симптом важен не только для диагностики сифилитического аортита, но и для дифференциальной диагностики его от ревматической недостаточности аортальных клапанов, аневризмы аорты и опухолей средостения.
Непостоянные признаки сифилитического аортита:
- систолическое раздвоение І тона на аорте;
- аорто-перикардиальный шум;
- разница в пульсе на обеих лучевых артериях;
- выраженная пульсация в яремной ямке;
- наличие паравертебральной зоны притупления, перкуторного звука на уровне І-ІІІ грудных позвонков;
- кожная гипералгезия справа у места прикрепления ІІ ребра к грудине;
- расширение кожных вен на груди;
- полулунное покраснение кожи над верхним краем грудины;
- смещение вверх правой подключичной артерии.
Симптомы общего характера при сифилитическом аортите:
- утомляемость, снижение работоспособности;
- нарушение сна и подавленное настроение;
- нервно-психическая депрессия;
- астенизация;
- нарушение ЦНС;
- преобладание инертного торможения;
- повышение температуры;
- лимфоцитоз;
- гиперэозинофилия;
- ускорение РОЭ.
Таким образом, основными признаками неосложненного сифилитического аортита являются:
- аорталгия;
- перкуторное и рентгенологическое расширение восходящего отдела или дуги аорты при относительно малых размерах сердца;
- систолический шум на аорте и своеобразный акцент ІІ тона с металлическим оттенком при нормальном артериальном давлении.
Диагноз аргументируется наличием:
- соответствующего анамнеза;
- других висцеральных проявлений сифилиса;
- положительных результатов серологических реакций.
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей