методичка контрастные 2. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы и селезёнки, спинного и головного мозга
 Скачать 5.34 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Кафедра общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы и селезёнки, спинного и головного мозга (методические рекомендации для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов) г. Владикавказ, 2009 г. Составители: Доцент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава к.м.н. Е.Т. Олисаева Профессор кафедры общей хирургии лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава С.Г. Георгиади Ассистент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава З.Р. Созаонти Ассистент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава к.м.н. И.Х. Кораева Рецензенты: Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского Государственного Университета им. Х.М. Бербекова, д.м.н., профессор А.А. Эльгаров Доцент кафедры поликлинической терапии с внутренними болезнями педиатрического и стоматологического факультетов и фтизиопульмонологии ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Л.В.Осипова Тема: Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы и селезёнки, спинного и головного мозга. Цель занятия:________________________________________________ Изучить лучевую анатомию поджелудочной железы, спинного и головного мозга; способы и возможности их лучевого исследования. Конкретные цели занятия: Уметь:_______________________________________________________
Знать:_______________________________________________________
База проведения и материальное оснащение:____________________
Литература:_________________________________________________
Блок информации:____________________________________________ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕЛЕЗЕНКИ Рентгенологический метод Нативное рентгенологическое исследование. Обзорные рентгенограммы живота у больных с признаками острого заболевания органов брюшной полости («острого живота») в некоторых случаях позволяют визуализировать рентгенологические симптомы, свидетельствующие о наличии патологии поджелудочной железы или селезенки. Поэтому, несмотря на свою низкую информативность, обзорная рентгенография органов живота не потеряла своей актуальности. На обзорных рентгенограммах обращают внимание на видимые патологические образования; состояние паренхиматозных и полых органов; выявление свободного газа и жидкости в полости брюшины; наличие различных обызвествлений и конкрементов; состояние костных структур; изменения жировых прослоек и мягких тканей брюшной стенки. При проведении рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки можно выявить признаки патологии и поджелудочной железы или селезенки. К ним можно отнести: смещение газового пузыря желудка медиально, смещение и вдавления на большой кривизне антрального отдела и задней стенке желудка, стеноз привратника, отек и воспалительную реакцию слизистой оболочки. Могут наблюдаться расширение и разворот подковы двенадцатиперстной кишки, неравномерная зазубренность или выпрямленность внутреннего ее контура, ригидность стенки и стойкое сужение просвета. К функциональным изменениям относятся замедление или ускорение эвакуации из желудка, усиление его перистальтики, дуоденостаз, длительная задержка взвеси сульфата бария, обусловленная парезом тонкой кишки. Однако выявляемые изменения желудка и ДПК не патогномоничны и встречаются при других заболеваниях. Значительно больше информации удается получить при использовании специальных методик рентгенологического исследования: эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография, ангиография поджелудочной железы, фистулография, спленопортография. Другие рентгеновские методики, такие, как исследование поджелудочной железы в условиях ретропневмоперитонеума, в настоящее время используются редко и представляют больше исторический интерес. Эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография - одна из самых информативных методик. Под контролем эндоскопа производится катетеризация большого дуоденального соска и вводится в протоковую систему поджелудочной железы и желчные протоки контрастное вещество. После этого проводят рентгенографию области печени и поджелудочной железы. С помощью этого метода выявляют анатомическое соотношение желчных и панкреатических протоков, их деформацию, наличие стриктуры, локализацию и форму конкрементов. Методика позволяет получить изображение мелких панкреатических протоков второго-третьего порядка, чего почти невозможно добиться при использовании других методов лучевой диагностики. При обнаружении патологии во время этого исследования можно провести лечебные мероприятия (папиллотомию, удаление камня). При невозможности катетеризации большого дуоденального соска применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию с дренированием и без дренирования желчных протоков. При этом исследовании через кожу в желчные протоки вводят тонкую иглу и получают их изображение, после чего образовавшийся канал может быть расширен для введения дренажной трубки через проводник. Эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография относится к числу инвазивных процедур. Иногда она сопряжена с осложнениями в виде развития острого панкреатита, вследствие раздражающего действия контрастного вещества на поджелудочную железу, а также введения препаратов в протоки под избыточным давлением. Ангиография поджелудочной железы и селезенки Непосредственное введение контрастного вещества в артерии поджелудочной железы неосуществимо в связи с анатомическими особенностями ее кровоснабжения. При аортографии сосуды малого калибра заполняются недостаточно, и их изображение перекрывается крупными сосудистыми стволами близ лежащих органов. Поэтому применяют селективное зондирование чревного ствола с последующим его контрастированием. При этом отдают предпочтение дигитальной субтракционной ангиографии, поскольку она позволяет сразу получить изображение и обладает большим контрастным разрешением. Выполняя ангиографию, производят целую серию снимков, на которых последовательно получают отображение три фазы прохождения контрастного вещества: артериальная, паренхиматозная и венозная. Пик накопления контрастного вещества при этом наблюдается в артериях, капиллярах, венах поджелудочной железы соответственно. В отдельных случаях при исследовании венозной системы поджелудочной железы или селезенки используют спленопортографию или возвратную портографию. При этом определяют ход и проходимость основных венозных стволов, а также состояние их стенки. Осложнение - внутрибрюшное кровотечение, поскольку для его выполнения необходима пункция селезенки. Ультразвуковой метод При ультразвуковом исследовании ПЖ выявляется в эпигастральной области кпереди от магистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и позвоночного столба. Маркерами расположения и границ ПЖ являются, прежде всего, сосуды брюшной полости – нижняя полая вена, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела ПЖ, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задней поверхности хвоста ПЖ, и гастродуоденальная артерия. Визуализация тела и головки и ПЖ удается в 90%, хвоста в 50% случаев. В норме при ультразвуковом исследовании поджелудочная железа имеет подковообразную форму, четкие контуры. Нормальные переднезадние размеры головки поджелудочной железы составляют 22-24 мм, тела 14-18 мм, хвоста 18-22мм. Структура паренхимы определяется как равномерная, однородная и имеет мелкозернистый характер. Форма, размеры и структура поджелудочной железы зависят от возраста, пола и конституции пациентов. Панкреатический проток в норме удается визуализировать только у трети пациентов. Обычно он визуализируется в виде тонкой, не превышающей 2 мм линейной структуры, определяемой в области головки и тела поджелудочной железы. Селезенка расположена в верхнем этаже брюшной полости под куполом диафрагмы, серповидной формы, с четкими контурами и эхогенностью паренхимы незначительно превышающей эхогенность печени. Однако оценка различных показателей при ультразвуковом исследовании до настоящего времени, остается довольно субъективной и зависит от конституциональных особенностей пациента, технических характеристик аппарата, условий окружающей среды; поэтому обычно результаты ультразвукового исследования стараются подтвердить другими методами лучевой диагностики. Рентгеновская компьютерная томография Компьютерная томография приобретает все большее значение в обследовании больных с симптомами заболеваний поджелудочной железы или селезенки. На спиральных и мультиспиральных компьютерных томографах исследование проводится быстро, хорошо переносится больными и дает большой объем полностью воспроизводимой информации. В диагностике некоторых состояний (травма, острый панкреатит) компьютерная томография стала методом выбора. Более высокая скорость сбора проекционных данных на современных компьютерных томографах также позволила снизить лучевую нагрузку, несмотря на значительно более тонкие срезы (1-2,5 мм), которые при этом используются. Перед исследованием предварительно перорально вводят 200-400 мл 3% водорастворимого контрастного вещества для контрастирования просвета желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок. Сканирование осуществляют в спиральном режиме от уровня купола диафрагмы до верхних передних остей подвздошных костей, а в случае необходимости, до уровня лобкового симфиза. При стандартной методике используют срезы с толщиной 5-8 мм. Однако, на многосрезовом компьютерном томографе желательно использовать более тонкие срезы (1-2,5 мм), так как при этом повышается чувствительность компьютерной томографии, особенно для выявления образований небольшого размера. Для повышения контрастной разрешающей способности метода внутривенно пациенту вводят 40-50 мл рентгеноконтрастного вещества, а затем проводят сканирование по стандартной методике. Значительно больше информации при компьютерной томографии можно получить при использовании болюсного внутривенного введения контрастного вещества с помощью автоматического инъектора. При этом, контрастное вещество в количестве 100 мл вводят внутривенно с помощью автоматического инъектора со скорость 3-5 мл\сек. Сканирование выбранной области начинают через 25-30 сек и проводят в несколько фаз. Наилучшая визуализация артерий достигается в раннюю артериальную фазу, изображение паренхимы поджелудочной железы и вен системы воротной вены получают в портальную фазу. Иногда для оценки динамики изменений накопления контрастного вещества в патологическом очаге производят отсроченное сканирование. Магнитно-резонансная томография Этот метод лучевой диагностики получает все большее распространение при исследовании органов брюшной полости, особенно при исследовании на магнитно-резонансных томографах со средней и высокой напряженностью магнитного поля (0,5-3 Тл). Для визуализации верхних отделов живота необходимо получение Т1- и Т2-взвешенных изображений. При этом, на Т2-ВИ более отчетливо визуализируются любые патологические образования, особенно содержащие жидкость, а Т1-ВИ больше соответствуют особенностям анатомического строения. Необходимо отметить, что МРТ с применением контрастного усиления основано на изучении динамики изменений до и после введения контрастного вещества (препаратов на основе соединений гадолиния) именно на Т1-ВИ, что проявляется изменением интенсивности сигнала от патологических образований за счет укорочения времени Т1. Часто для получения изображения органов живота применяют импульсную последовательность HASTE. Она не восприимчива к двигательным и дыхательным артефактам, обеспечивает высокую разрешающую способность и контрастность паренхимы, мягких тканей. На полученных томограммах хорошо визуализируются печень, желчный пузырь, ворота печени, внутри- и внепеченочные желчные протоки, подкова двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, главный панкреатический проток, селезенка. Особого рассмотрения требует методика бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, которая относится к поколению проекционных магнитно-резонансных изображений билиарного тракта и протоков поджелудочной железы. В основу получения изображений при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии положен тот факт, что желчь в желчных протоках и желчном пузыре, а также панкреатический секрет в протоке поджелудочной железы являются практически неподвижными жидкостями и имеют длительное время поперечной (спин-спиновой) релаксации - Т2. Паренхиматозные органы (печень, поджелудочная железа) имеют значительно более короткое время Т2, поэтому использование импульсных последовательностей для магнитно-резонансной холангиопанкреатографии с получением Т2 взвешенных изображений обеспечивает достаточно высокое пространственное разрешение, при этом желчный пузырь и протоки на томограммах выглядят как области высокой интенсивности сигнала на фоне сигнала крайне низкой интенсивности от паренхиматозных органов и текущей крови. В случае необходимости, как второй этап исследования, проводят магнитно-резонансное сканирование в условиях динамического введения контрастного вещества. Динамическое контрастное усиление основано на последовательном получении изображений одной и той же зоны интереса по мере прохождения через нее контрастного вещества через короткие промежутки времени, что обеспечивает ее визуализацию в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы. Парамагнитное контрастное вещество при этом вводят мануально или с помощью автоматического инъектора в дозе 0,1 ммоль\кг веса или 0,2 мл\кг, но не более 20 мл. Радионуклидный метод Однофотонная эмиссионная компьютерная томография Для диагностики заболеваний поджелудочной железы используют сцинтиграфию либо однофотонную эмиссионную томографию с метионином, меченным Se. В поджелудочной железе в норме активно протекают процессы синтеза различных белковых соединений, поэтому данный радиофармпрепарат активно накапливается в ней. При воспалительных процессах происходит значительное угнетение функций синтеза ферментов, что сопровождается пониженным накоплением радиофармпрепарата. Аналогичные изменения наблюдаются и при новообразованиях. Помимо сцинтиграфии поджелудочной железы с применением Se-метионина, существует еще целый ряд радионуклидных методов исследования, позволяющих косвенно судить об ее состоянии по изменению секреции панкреатических ферментов и определению экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы. При этом определяют всасывание жиров, содержание гастроинтестинальных гормонов. Лейкоциты, меченные 99mTc или In, используют для диагностики абсцесса или инфильтративной псевдокисты поджелудочной железы, так как они могут накапливаться в зоне воспалительного очага. Для выявления гормонально активных опухолей и уточнения их локализации применяют октреотид, меченный In. Позитронно-эмиссионная томография В последнее время стала активно использоваться в клинической практике позитронно-эмиссионная томография. Являясь частью радионуклидной диагностики, этот метод обладает уникальными возможностями определения регионарного метаболизма естественных биологически активных веществ. Использование этого метода для исследования поджелудочной железы еще практически мало изучено. Для проведения дифференциальной диагностики выполняют позитронно-эмиссионную томографию в динамическом режиме, для чего используют бутират натрия, меченный C. При этом оценивают степень и равномерность накопления радиофармпрепратов тканью поджелудочной железы, а также динамику накопления радиофармпрепарата. При определении степени накопления радиофармпрепарата активность в патологическом образовании сравнивают с активностью ткани печени, здоровой части паренхимы поджелудочной железы или окружающей парапанкреатической клетчатки. Лучевая семиотика заболеваний поджелудочной железы Хронический панкреатит. Рентгенологическое исследование: косвенные признаки панкреатита могут быть получены при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки. Увеличение поджелудочной железы при хроническом панкреатите приводит к раздвиганию отдельных сегментов двенадцатиперстной кишки. На медиальной стенке двенадцатиперстной кишки появляются вдавления, ригидные участки. Эластичность стенки кишки в этом месте исчезает, складки слизистой оболочки принимают поперечный ход. Сращения поджелудочной железы и желудка сказываются в ограничении смещаемости последнего в заднепереднем направлении. КТ: диффузное увеличение поджелудочной железы, отложения извести в паренхиме и протоках поджелудочной железы, неоднородность денситометрических показателей паренхимы, наличие множественных кист в паренхиме поджелудочной железы. КТ контрастная: при внутривенном введении контрастного вещества усиление паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите может быть пониженным и неоднородным. Эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография: изменения протоковой системы в виде неравномерного расширения главного панкреатического протока и его ветвей. Ангиография: расширение верхних и нижних панкреато-дуоденальных артерий, дорсальной и большой панкреатических артерий. Отдельной формой является псевдотуморозный панкреатит, который при ультразвуковом исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографиях выглядит как локальное увеличение части органа, чаще головки. Дифференциальная диагностика этой формы панкреатита с опухолью поджелудочной железы остается сложной. Часто окончательный диагноз устанавливается только после длительного динамического наблюдения или с помощью повторных биопсий. Острый панкреатит. Обзорная рентгенография живота позволяет исключить наличие свободного газа в брюшной полости, оценить характер и степень выраженности пареза тонкой кишки, который часто сопутствует панкреатиту. Можно обнаружить симптом «отсеченной ободочной кишки», появление которого, вероятно, связано с воспалением ободочно-диафрагмальной связки. Этот симптом на рентгенограмме проявляется в виде резкого обрыва столба газа в раздутой поперечной ободочной кишке на уровне селезеночного изгиба, при этом газ в нисходящей ободочной кишке не обнаруживается. УЗИ: эхогенность поджелудочной железы чаще снижается из-за отека интерстиция. Наблюдается локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы. Скопление жидкости в сальниковой сумке или жировая инфильтрация при ультразвуковом исследовании (когда они выражены в значительной степени) позволяют заподозрить наличие очагов некроза в поджелудочной железе. Собственно забрюшинная клетчатка может резко контрастировать с околопочечной, которая вовлекается в процесс реже. Иногда выявляются утолщение фасции Герота. я КТ: легкое течение острого панкреатита может протекать без каких-либо проявлений; иногда наблюдается незначительное увеличение ее размеров и невыраженное повышение плотности окружающей железу клетчатки. КТ контрастная: при использовании внутривенного болюсного введения контрастного вещества появляется возможность выявлениаваскулярных некротических участков в паренхиме. При компьютерной томографии возможна детальная оценка распространения инфильтративных изменений в клетчатке, которые могут быть весьма обширными и достигать клетчатки малого таза, и заднего средостения. Семиотика острого панкреатита при магнитно-резонансной томографии в общем схожа с таковой при компьютерной. Опухоли поджелудочной железы Лучевая диагностика злокачественных новообразований поджелудочной железы основывается на выявлении очагового поражения с изменением структуры, увеличением отдельной ее части. Минимальный размер образования, которое при этом может быть выявлено, составляет 1-1,5 см. Рентгеноскопия и рентгенография: при контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляется изменение контуров желудка и двенадцатиперстной кишки, ригидность стенок, исчезновение характерной складчатости и прорастание стенок. Ангиография: изменение хода сосудов, оттеснение основных сосудистых стволов, а также наличие патологических сплетений и разрывов по периферии очагового образования. УЗИ: опухоль проявляется как очаг гипо-, гетеро- или гиперэхогенной структуры с неровными контурами. При этом кроме прямых признаков опухоли могут выявляться и косвенные. К ним относят: изменение состояния желчного пузыря, расширение внутрипеченочных желчных протоков, инфильтративный рост опухоли в соседние органы, асцит, метастазы в регионарные лимфатические узлы, метастатическое поражение печени. КТ, МРТ: локальное увеличение органа и изменение контура железы. Часто при локализации опухоли в области головки наблюдаются признаки атрофии тела и хвоста поджелудочной железы.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |