Методические указания для студентов по аудиторной работе. Методические рекомендации по составлению учебной истории болезни Курация пациентов с написанием истории болезни (инструкция), время

Методические указания для студентов по аудиторной работе
I.
Методические рекомендации по составлению учебной истории болезни

Курация пациентов с написанием истории болезни (инструкция), время
курации – 60 мин.
В терапевтической практике тщательное всестороннее исследование больного имеет решающее значение для правильной постановки диагноза. Это исследование состоит из изучения жалоб, анамнеза жизни больного, анамнеза болезни, еѐ развития, исследования состояния внутренних органов и систем, анализа лабораторных, инструментальных и других исследований. Такое всестороннее изучение больного требует от врача большой внимательности и чуткости к высказываниям и поведению больного, доброжелательности по отношению к нему, неторопливости в своих выводах, глубокого изучения индивидуальности обследуемого.
При написании истории болезни куратору необходимо помнить, что правильный подход к больному часто обеспечивает успех проводимого исследования. Неудачный вопрос, выраженное сомнение, снисходительная улыбка врача, могут подорвать его авторитет и затормозить больного в его высказываниях. Поэтому, для успешного изучения больного, куратор должен выработать определенную форму поведения, чтобы между ним и больным установился доверительный контакт, т.е. расположение к беседе. Для установления этого контакта следует руководствоваться некоторыми общими положениями:
1.
Привести свой внешний вид в соответствие с требованиями медицинской этики, деонтологии и правилами санэпидрежима лечебного учреждения. Курация проходит в терапевтических отделениях, при этом студенты должны быть в медицинских халатах, сменной обуви, наличие фонэндоскопа обязательно, можно брать с собой тетрадь и ручку. Остальные вещи следует оставлять в учебной комнате или в гардеробе.
2.
Знакомство с пациентом. Перед началом беседы необходимо представиться, сказать свое имя и отчество, а также получить согласие больного
«побеседовать». Помните, что обращаться к больному нужно только на «Вы», по имени и отчеству. Беседу следует вести в доброжелательном тоне, исследование не должно носить характер «допроса» или «экзамена». Ведите беседу неторопливо, спокойно, не пытайтесь сразу же разубеждать больного в его болезненных заблуждениях, но и не поощряйте болезненные суждения. Даже самые нелепые заявления и девиантное поведение больного не должны вызывать у куратора несерьезного отношения к нему. Следует помнить, что в ситуации клинического исследования можно смеяться только с больным, но не над
больным; старайтесь не обсуждать с больным его состояния, не дискутируйте в его присутствии с коллегами, не говорите при больном о найденных у него отклонениях; в случае обращения больного к куратору с какими-либо просьбами или вопросами по поводу его болезни, лечения, режима наблюдения, выписки и т.д., постарайтесь тактично отослать его к лечащему врачу; каким бы антисоциальным не было поведение больного - никогда не допускайте обвиняюще-осуждающий тон беседы;
3.
Сбор паспортных данных (
фамилия, имя, отчество; возраст; пол; время поступления (год, месяц, число); профессия и место работы; место постоянного жительства. Также из истории болезни пациента необходимо узнать - номер истории болезни; диагноз направившего лечебного учреждения; диагноз, с которым больной поступил).
Не начинайте клиническую беседу с расспросов о болезни, вначале обсудите обыденные обстоятельства жизни

пациента – его паспортные данные; это важно для формирования контакта и для понимания развития у него болезни;
4.
Сбор жалоб (
описываются жалобы больного, предъявляемые на момент начала курации, их характеристика
), анамнеза заболевания (
в этом разделе описывается история начала и развития заболевания со слов больного. Описание необходимо вести придерживаясь определѐнной последовательности: а) первые признаки болезни, еѐ симптомы (фиксируются сведения о тяжести и длительности проявления каждого симптома): когда и при каких условиях они появились, кем они были отмечены, в чем проявлялись, также указывается наличие или отсутствие обращения за медицинской помощью, проводившееся лечение, препараты, дозы, продолжительность, эффективность; б) дальнейшее развитие болезни с последовательным указанием появления новых симптомов или изменением интенсивности проявления уже имеющихся симптомов, их влияния на жизнедеятельность, работоспособность. Проводившееся лечение, препараты, дозы, продолжительность, эффективность, обстоятельства предшествующих госпитализаций с указанием состояния здоровья после выписки, видов поддерживающей терапии и состояния здоровья в это время, причин последующих обострений (при отсутствии предшествующих госпитализаций необходимо сделать в истории болезни соответствующую запись). Обстоятельства и причины настоящей госпитализации), анамнеза жизни.
5.
Общий осмотр и физикальное обследование по органам и системам (
по общепринятой схеме разработанной на кафедре пропедевтики внутренних болезней и ранее используемой студентами при курации
).
6.
Постановка предварительного диагноза и его обоснование (
предварительный диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни и результатов физикального обследования. Необходимо использовать лишь типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая их).
7.
Работа с историей болезни данного пациента (
расшифровка данных лабораторных и инструментальных методов исследования
).
8.
Постановка заключительного диагноза и его обоснование (
заключительный диагноз формулируется в следующей последовательности: основной диагноз, осложнение основного, сопутствующий. Основной диагноз должен быть как можно более развернутым, полным, с указанием степени тяжести течения заболевания, фазы течения заболевания. Например, не просто
«бронхит», а острый или хронический, простой или обструктивный, если хронический, то в фазе обострения или в фазе ремиссии. Обоснование заключительного диагноза проводят с использованием всех предыдущих разделов истории болезни, перечисляются все основные и необходимые для его постановки жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, также используются все данные этиологических, патогенетических и клинических методов обследования дающие основание поставить этот диагноз. Также необходимо помнить, что обоснованию подлежит каждое слово заключительного диагноза! Например, при наличии диагноза хронический обструктивный бронхит, среднетяжѐлого течения в фазе обострения, осложнѐнного дыхательной недостаточностью 1 степени необходимо обосновать как наличие хронического бронхита, так и его форму – обструктивный, а также степень тяжести – среднетяжѐлое течение, фазу заболевания – обострение и наличие осложнения - ДН 1 ст).
9.
Лечение и профилактика (
указывается, какие методы лечения в настоящее время применяются при данном заболевании; также указывается лечение в данном конкретном случае
(с указанием групп препаратов, примеров препаратов с необходимой дозировкой лекарственных средств) и его обоснование с учетом стадии и формы патологического процесса. Перечисляются профилактические мероприятия, предупреждающие рецидивы или прогрессирование заболевания у данного больного).
Также необходимо помнить, что студенты не должны сообщать родственникам больных и другим посетителям отделений лечебного учреждения какие-либо сведения о курируемых больных, должны сохранять в тайне фамилии больных, диагнозы, полученные анамнестические сведения и результаты обследований.

Осмотр тематических пациентов (инструкция) с последующим обсуждением в
группе (без написания истории болезни), время курации - 25 минут.
1.
Привести свой внешний вид в соответствие с требованиями медицинской этики, деонтологии и правилами санэпидрежима лечебного учреждения.

2.
Знакомство с пациентом. Сбор паспортных данных, жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни.
3.
Общий осмотр, физикальное обследование по органам и системам.
4.
Постановка предварительного диагноза и его обоснование.
5.
Работа с историей болезни данного пациента (расшифровка данных лабораторных и инструментальных методов исследования, медикаментозное лечение).
6.
Постановка заключительного диагноза и его обоснование.
7.
Лечение и его обоснование, профилактика.